Complicanze e fallimenti in implantologia

Complicanze e fallimenti in implantologia

L’implantologia orale è una disciplina che offre grande affidabilità. Come tutte le terapie, anche i trattamenti implantari presentano rischi di complicazioni e di insuccesso.
Queste complicazioni possono essere classificate in base al momento in cui si verificano:

• Complicanza intraoperatoria;
• Complicanza post-operatoria.

Ed è importante distinguere tra i diversi tipi di fallimento:

• Fallimento dell’impianto:  compromette la vitalità dell’impianto. Esistono due tipi di fallimenti nella differenziazione:
  • fallimento primario o precoce:  si verifica prima del carico dell’impianto, durante il periodo di osteointegrazione;
  • fallimento secondario o tardivo:  si verifica dopo il carico degli impianti.
• Fallimenti protesici:  mettono solo a repentaglio la ricostruzione protesica.
• Fallimenti terapeutici:  sono fallimenti nella progettazione del progetto chirurgico e protesico.

2) Criteri di successo per il trattamento implantare:

Il successo dell’impianto è definito come un impianto che svolge la sua funzione per molti anni, senza sintomi patologici, garantendo il massimo comfort al paziente.

❖  Criteri per il successo biologico dell’impianto:

• mancanza di mobilità clinica;
• assenza di immagine radiotrasparente peri-implantare;
• stabilità del livello osseo perimplantare;
• assenza di dolore, infezione, disturbi sensoriali o sensoriali;
• impianto utilizzabile protesicamente.

❖  Criteri di successo protesico:

• assenza di fessurazioni o fratture della ceramica, frattura della struttura, svitamento o altre complicazioni dei componenti protesici;
• perfetta integrazione della protesi: fonetica, estetica e funzionale;
• progettazione protesica che consenta una buona igiene e una buona manutenzione da parte del paziente.

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3) Complicanze intraoperatorie:

3.1) Sanguinamento:

L’emorragia può verificarsi quando:

• da un’incisione sui tessuti molli:  il posizionamento improprio delle incisioni, oltre il vestibolo, provoca un’emorragia significativa.
• preparazione ossea del sito implantare:  l’emorragia si verifica a seguito della perforazione della corteccia linguale durante la perforazione nella zona anteriore della mandibola e può causare la sezione dell’arteria sottolinguale, che è un ramo dell’arteria linguale, o dell’arteria sottomentale, che è un ramo dell’arteria facciale.
• Prevenzione:
  • effettuare un’anamnesi completa del paziente e verificare la presenza di possibili disturbi della coagulazione del sangue;
  • una tecnica chirurgica appropriata e atraumatica;
  • conoscere l’anatomia della regione per non danneggiare:
    • nella mandibola, le arterie sottolinguale, miloioidea e alveolare inferiore;
    • nella mascella, nelle arterie nasopalatine e palatine maggiori;
  • limitare il più possibile le incisioni al tessuto cheratinizzato;
  • effettuare un approccio ampio per visualizzare e proteggere le aree a rischio.

3.2) Lesioni neurologiche:

Danni gravi ai nervi si riscontrano solo nella mandibola; Possono interessare il nervo alveolare inferiore, il nervo mentale o il nervo linguale.

• nervo alveolare inferiore:  per evitare ciò, è necessario rispettare una zona di sicurezza di 2 mm al di sopra del canale alveolare inferiore. Se si osserva un’effrazione, la posizione dell’impianto deve essere modificata;
• nervo linguale:  che può verificarsi durante un sollevamento traumatico dei tessuti molli, a livello della corteccia interna nella regione mandibolare.
• Prevenzione:
  • Esame radiologico attento e utilizzo di guide chirurgiche;
  • Maneggiare con delicatezza i tessuti molli, soprattutto a livello della corteccia interna della mandibola e all’ingresso del nervo mentoniero.
  • Utilizzare fermi di sicurezza durante la foratura.

3.3) Dolore:

Il dolore può essere dovuto a:

• Trauma osseo eccessivo durante la preparazione del sito implantare;
• Manipolazione aggressiva dei tessuti molli che induce necrosi tissutale;
• Frattura della radice dei denti adiacenti;
• Lesione parziale o totale di un nervo.
• Prevenzione:
  • Analisi radiografica e utilizzo di una guida chirurgica;
  • Dopo aver superato l’esercitazione pilota, effettuare una radiografia;
  • Scelta dell’impianto.

3.4) Danno osseo (riscaldamento/necrosi ossea):

Uno dei principali fattori di questa necrosi è il riscaldamento dell’osso dovuto alla perforazione. Uno studio ha dimostrato che dopo 1 minuto di esposizione a una temperatura di 53°C si verificano danni ossei irreversibili. A temperature superiori a 60°C, l’osso necrotizza.

• Prevenzione:
  • La punta del trapano: deve essere affilata e avere la massima efficienza di taglio.
  • Rispettando le sequenze di perforazione si evita un riscaldamento inutile del sito.
  • Tecnica di perforazione corretta.
  • Irrigazione sufficiente con siero.
  • Velocità di perforazione: non ha un impatto significativo sul riscaldamento dell’osso se vengono prese tutte le precauzioni precedenti e se vengono rispettate le norme di utilizzo dell’attrezzatura.

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4) Complicanze post-operatorie:

4.1) Complicanze cellulari e vascolari:

4.1.1) Edema:

Gli interventi di implantologia dentale sono spesso associati alla comparsa di edema postoperatorio localizzato. L’edema è proporzionale al trauma causato dalla procedura: più breve è il trauma tissutale e più breve è la procedura, minore è l’edema postoperatorio. L’edema può anche sforzare i punti di sutura, il che in alcuni casi può lacerare il lembo.

L’edema locale può essere prevenuto o ridotto somministrando sistemicamente farmaci antinfiammatori e/o infiltrando localmente alcuni cc di cortisone [Solu-Medrol®] a livello della mucosa.

4.1.2) Ematomi e contusioni:

Corrispondono alla stasi del sangue nei tessuti e si manifestano nei soggetti con fragilità capillare. La manipolazione traumatica dei tessuti molli e i lembi di grandi dimensioni ne favoriscono l’insorgenza.

Possono presentarsi sul viso, sulle tempie e sulle guance e possono estendersi fino alla base del collo.

L’applicazione di compresse di garza umide sulla zona operata può prevenire questa complicazione postoperatoria.

4.2) Complicazione nervosa (disturbi della sensibilità):

Danno parziale o totale del nervo alveolo-dentale inferiore;

• Prevenzione:
  • A distanza dal canale dentale deve essere rispettato un margine di sicurezza di 2 mm;
• Trattamento :
  • Analisi radiologica (TC), rimozione dell’impianto o suo spostamento in direzione coronale in caso di compressione del canale.
  • In presenza di una lesione parziale, invece, i disturbi sensoriali regrediscono spontaneamente nel giro di qualche mese.

4.3) Complicanza infettiva:

Un’infezione del sito, accompagnata da dolore, gonfiore, rossore e pus, può verificarsi alcuni giorni o settimane dopo la procedura a causa di:

• contaminazione esterna (mancanza di asepsi);
• una precedente infezione del sito implantare (cisti, granulomi, lesioni endodontiche o parodontali);
• dimenticando i punti di sutura.

Non si verificano quasi mai a causa di un accumulo di batteri nella flora orale.

• prevenzione:
  • preparazione parodontale prima dell’intervento;
  • collutori antisettici preoperatori;
  • rigorosa aderenza al protocollo chirurgico;
  • copertura antibiotica sistematica.
• trattamento :
  • Drenare l’ascesso, pulire la ferita [H2O2 – clorexidina al 2% – Betadine] e somministrare antibiotici sistemici.

Nella maggior parte dei casi, questo tipo di infezione porta ad una riduzione delle possibilità di osteointegrazione dell’impianto, ad un riassorbimento osseo più o meno importante e quindi, in ultima analisi, alla perdita dell’impianto.

4.4) Complicanze dei seni:

• In un seno sano, una penetrazione dell’impianto da 1 a 3 mm rimane asintomatica se vengono rispettate le condizioni asettiche.
• D’altro canto, la rottura della membrana di Schneider può causare dolore, sinusite, emosinusite, fistole o comunicazioni oro-sinusali.
• prevenzione:
  • Richiede un’analisi attenta del volume osseo disponibile,
  • rispetto dell’asepsi durante l’intervento chirurgico,
  • una visita otorinolaringoiatrica per escludere qualsiasi patologia dei seni paranasali prima della procedura.
  • Se viene identificata una patologia dei seni nasali, questa deve essere gestita da uno specialista otorinolaringoiatra.

4.5) Complicanze delle mucose:

• Esposizione della vite di copertura:  chiusura non corretta del sito chirurgico o interramento insufficiente dell’impianto.
• Ascesso gengivale:  spesso è dovuto allo svitamento della vite o del moncone di guarigione. Questo spazio che si forma con l’impianto favorisce la comparsa di un ascesso che può compromettere l’osteointegrazione dell’impianto.
• Un controllo radiografico può prevenire questa complicazione.

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5) Complicanze post-impianto:

5.1) Fallimento biologico: fallimento dell’osteointegrazione:

Il fallimento dovuto alla mancanza di osteointegrazione può verificarsi durante il periodo di sepoltura o al momento della messa in servizio.

Tradotto clinicamente: mobilità o significativa perdita ossea perimplantare.

❖  Fattori di fallimento dell’osteointegrazione:

• Riscaldamento dell’osso;
• Contaminazione esterna o infezione pregressa del sito dell’impianto;
• Compressione ossea eccessiva;
• Mancanza di vascolarizzazione dell’osso;
• Bloccaggio insufficiente dell’impianto;
• Carico prematuro dell’impianto.

5.2) Guasti funzionali:

5.2.1) Fonazione:

Tali patologie si riscontrano principalmente nella mascella superiore nelle protesi fisse supportate da impianti.

La pronuncia di alcune lettere (in particolare S e T) è molto difficile.

Spesso è sufficiente un periodo di adattamento fonetico di 3 mesi. Se i disturbi persistono dopo questo periodo, è necessaria una modifica sintetica.

5.2.2) Posizione della lingua:

I pazienti potrebbero avvertire un fastidio temporaneo quando inseriscono una protesi supportata da impianti dopo un’edentulia non compensata di lunga durata.

5.2.3) Ritenzione alimentare:

L’accesso allo spazzolamento può essere limitato da alcune strutture sintetiche. Le gengive finte e/o la vicinanza degli impianti possono rendere difficile un controllo efficace della placca.

5.3) Complicazioni e guasti meccanici:

5.3.1) Nella protesi di rivestimento:

❖  Frattura della base sintetica:

• Nella mandibola, gli impianti sono posizionati nella regione anteriore, dove la base sintetica è più stretta.
• Il collegamento degli elementi femmina dell’attacco richiede la creazione di cavità in questa posizione, indebolendo ulteriormente la base sintetica che presenterà ripetute crepe e fratture.
• Prevenzione:
  • Il rinforzo della base sintetica deve essere sistematico quando si collegano gli attacchi femminili nella protesi rimovibile che vogliamo stabilizzare.

❖  Frattura della protesi antagonista:

• La frattura della protesi mascellare opposta è piuttosto comune nei casi in cui un ponte supportato da impianti viene posizionato nella mandibola.
• Prevenzione:
  • Il rinforzo sistematico della protesi antagonista deve essere effettuato mediante una placca fusa inclusa nella resina.

5.3.2) Nella protesi fissa:

❖  Frattura del telaio:

• Frattura dei ponti supportati da impianti Brânemark.
• Frattura a livello della campata => grave difetto di fusione.
• Frattura a livello dell’estensione del telaio => estensione troppo lunga.
• Prevenzione:
  • Le estensioni della mandibola non devono superare la lunghezza di 15 mm.
  • Evitare elementi di estensione in caso di ricostruzione parziale di protesi dentarie di piccole dimensioni.

❖  Frattura della vite della protesi:

• Questa complicazione è segnalata più comunemente perché la vite della protesi è l’anello debole del sistema implantare sintetico.

❖  Frattura delle viti della protesi MOVI:

• La frattura delle viti del moncone all’interno dell’impianto è una complicazione importante.
• Gestire la frattura della vite del moncone all’interno dell’impianto è una procedura difficile; la mancata estrazione comporta la perdita dell’impianto.

❖  Frattura del materiale cosmetico:

• Questa complicazione si verifica principalmente quando l’occlusione è mal bilanciata o quando il pozzetto di accesso della vite si trova vicino al bordo occlusale. Se la frattura del materiale cosmetico rappresenta un piccolo frammento di ceramica, è possibile procedere alla sua sostituzione con una resina composita specifica.
• Se invece si è fratturata una parte importante del materiale estetico, è indispensabile sostituire la protesi.

❖  Svitamento della vite del moncone:

• Nel caso di una protesi avvitata, svitare la vite del moncone non rappresenta un problema. Infatti, dopo aver rimosso il composito che ricopre la vite e averla svitata, la protesi viene rimossa e la vite del moncone accessibile può essere facilmente serrata.
• Nel caso di una protesi sopraimplantare cementata, la manovra è un po’ più complicata.

❖  Svitamento della vite della protesi:

• Nel caso di protesi avvitate, la vite della protesi viene ricoperta con una resina composita per scopi estetici. Per facilitare l’accesso alla vite se questa è allentata, è consigliabile posizionare un batuffolo di cotone sulla testa della vite e poi ricoprirla di resina.
• In questo modo sarà più facile accedere alla testa della vite senza rischiare di danneggiarla.
• Si esegue quindi una radiografia retroalveolare per rilevare eventuali difetti di connessione, quindi si posiziona nuovamente un batuffolo di cotone e lo si ricopre con la resina composita incollata.

❖  Deterioramento della filettatura interna dell’impianto:

• Ciò si verifica quando una vite di guarigione o una vite del moncone sono mal inserite nell’asse dell’impianto e forzate.
• Questa complicazione può essere gestita se il sistema implantare è dotato di un maschio adattato alla filettatura interna dell’impianto.

❖  Allentamento delle protesi sigillate:

• La causa principale dell’allentamento è la bassa altezza dei falsi monconi (3-4 mm) nei settori posteriori.

5.4) Complicanze estetiche:

5.4.1) Posizionamento errato

❖  Asse di foratura errato:

Questa è la complicazione più comune riscontrata nelle protesi singole. Se l’asse dell’impianto è molto diverso dall’asse ideale, si tratterà di un fallimento implantare e l’unico modo per gestirlo è rimuovere l’impianto e reimpiantarlo nell’asse corretto. Tuttavia, l’uso di monconi angolati può talvolta correggere gli assi degli impianti. Questo ricorso rimane una soluzione di compromesso, perché con questi pilastri l’estetica non viene ripristinata completamente.

❖  Livello di sepoltura dell’impianto inadeguato:

Il successo estetico dipende dalla posizione della giunzione protesi-moncone, che deve essere situata tra 0,5 mm (su parodonto ridotto) e 3 mm (parodonto spesso) sotto la gengiva. Quando le condizioni anatomiche non consentono di posizionare l’impianto nella posizione ideale, sarà preferibile eseguire prima una tecnica di aumento del volume delle creste indentate.

❖  Collo gengivale mal posizionato:

Il problema della posizione del collo è particolarmente dannoso nei soggetti con sorriso gengivale e/o biotipo gengivale sottile. Se il volume gengivale disponibile non garantisce un risultato estetico soddisfacente, sarà preferibile ricorrere a tecniche mucochirurgiche prima di qualsiasi procedura implantare.

5.4.2) Impianto posizionato a livello delle feritoie:

L’emergenza dell’impianto, per un risultato estetico ottimale, deve essere posizionata di fronte ad un elemento protesico. Se l’impianto viene posizionato a livello di un’embrasure, cioè tra due corone protesiche, il risultato estetico sarà scadente.

• Se l’impianto si trova al centro dello spazio interdentale, la protesi può essere mascherata con resina rosa.

5.4.3) La papilla interdentale:

La perdita delle papille nel settore anteriore determina la formazione di “buchi neri”, un vero e proprio danno estetico. Ecco perché la loro conservazione dopo l’estrazione, o la loro nuova formazione in caso di edentulia di lunga durata, rappresenta una vera sfida nella terapia implantare.

❖  Gestione:

Oltre alle tecniche mucochirurgiche per aumentare il volume dei tessuti a livello delle papille, il medico può utilizzare alcuni accorgimenti per mascherare un difetto della mucosa:

• L’uso di gomme finte in ceramica rosa aiuta a compensare la perdita delle papille gustative. Fissato alla corona protesica.
• Un punto di contatto più apicale consente di chiudere l’apertura interdentale, dando così l’illusione di avere una papilla interdentale dalla forma ideale.

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5.5) Complicanze batteriche:

❖  Mucosite:

La mucosite è un’infiammazione reversibile dei tessuti molli dovuta a contaminazione batterica senza perdita di tessuto osseo. Nella maggior parte dei casi, la mucosite si evolve gradualmente in perimplantite. La diagnosi viene effettuata mediante sondaggio perimplantare per verificare la presenza di suppurazione o sanguinamento.

❖  Perimplantite:

Si tratta di un processo infiammatorio che si verifica attorno all’impianto. È caratterizzata dall’infiammazione dei tessuti molli e dalla progressiva perdita di tessuto perimplantare. Spesso è  preceduta da mucosite.

L’eziologia è infiammatoria, è causata da una scarsa igiene del paziente o dal cemento non completamente rimosso durante la sigillatura protesica.

La diagnosi di perimplantite si basa sui seguenti segni:

• sanguinamento al sondaggio spesso associato a suppurazione;
• tasca profonda > 4 mm;
• perdita del supporto osseo di almeno 3 giri (circa 2 mm).

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Conclusione:

Il modo migliore per gestire un fallimento è evitarlo, e questo si ottiene applicando misure preventive che comprendono una valutazione pre-impianto completa, un piano di trattamento attentamente ponderato, una buona formazione del professionista e la sua capacità di valutare con la massima accuratezza il proprio livello di competenze, nonché una manutenzione rigorosa.

La colpa ricade sul professionista che, di fronte a una complicazione, non sa come gestire la situazione. Appare quindi fondamentale saper gestire gli imprevisti e aver valutato con il paziente, fin dal piano di cura iniziale, una soluzione alternativa.

Infine, vi ricordiamo che è importante mettere le cose nella giusta prospettiva, perché il fallimento terapeutico resta raro.

Complicanze e fallimenti in implantologia

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Le gengive sanguinanti durante lo spazzolamento dei denti possono indicare una gengivite.
Brevi trattamenti ortodontici correggono rapidamente piccoli disallineamenti.
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