Classificazione e forme cliniche delle malattie parodontali
I-Introduzione:
La malattia parodontale, a causa della complessità del biofilm e dei batteri che lo compongono e dei numerosi fattori modificatori e aggravanti, è una malattia multifattoriale che rende più difficile la diagnosi.
Il nostro approccio terapeutico, guidato da una classificazione delle malattie parodontali e supportato da un’anamnesi completa e da ulteriori esami, ci consente di arrivare a una diagnosi, un piano di trattamento e una prognosi specifici per ogni caso clinico.
II- Promemoria
- La gengiva è saldamente attaccata alle strutture sottostanti
- Colore rosa pallido
Secondo PAGE e SHROEIDER:
Da un punto di vista istologico; i tessuti connettivi sono infiltrati principalmente da PN.
Secondo LISTGARDEN :
La flora microbica compatibile con la salute parodontale è composta essenzialmente da cocchi e filamenti aerobici Gram+.
III- Gli obiettivi della classificazione:
- Caratterizzare e differenziare le malattie parodontali in base a:
⮲La loro eziologia ⮲La loro storia naturale ⮲La loro progressione ⮲La loro risposta al trattamento.
- Definire le diverse forme cliniche delle malattie parodontali in base a:
⮲ elementi clinici ⮲ elementi radiologici ⮲ esami batterici ⮲ esami medici
- È essenziale per realizzare studi epidemiologici o clinici, rendendo i risultati confrontabili tra loro.
IV – Criteri di classificazione:
- Processo patologico
Infiammatorie: Parodontite, Gengivite
Degenerative: Parodontosi, Gengivosi
Neoplastico: Parodontoma, Gengivoma
- Modalità evolutiva
a – Modalità acuta:
– Apparizione improvvisa e brusca
-Molto doloroso
-Di breve durata
b- Modalità cronica:
-Apparizione lenta
-Nessun dolore
– Bassa evoluzione del rumore
c- Modalità subacuta: riscaldamento della modalità cronica ma meno grave della modalità acuta.
d- Modalità ricorrente: la lesione ricompare dopo un trattamento inadeguato; o curata con successo, ma che, a causa della mancanza di cure di supporto, innesca nuovamente un processo di distruzione
e- Modalità refrattaria: la lesione non risponde al trattamento
- La lesione elementare
a- Eritema: corrisponde ad un cambiamento di colore della gengiva dovuto a vasodilatazione e proliferazione capillare.
– Infiammazione:
* Acuto: Colore rosso vivo
* Cronaca: Comparsa di una componente bluastra
b- Edema: aumento del volume della gengiva dovuto all’aumento della permeabilità capillare con il test della coppetta (+).
c- Erosione: perdita di sostanza che interessa il tessuto epiteliale.
d- Ulcerazione: perdita di sostanza che interessa il tessuto connettivo.
e- Cistifellea: rilievo emisferico riempito di liquido sieroso limpido con diametro < 3 mm.
f- Bolla: superficie più grande della vescicola.
g- Necrosi : mortificazione di una parte della gengiva.
h- Gangrena : mortificazione che colpisce l’osso alveolare.
i- Ipertrofia : 🡭di volume per 🡭 di dimensione cellulare.
j- Iperplasia : 🡭 in volume per🡭 nel numero di cellule.
- Criteri anatomici
a- Sede centrale:
Papillare
- Gengivite marginale
Allegato
Superficiale
- Parodontite profonda
Terminale
b- Ambito:
- Localizzato: un dente o un gruppo di denti.
- Generalizzato: un arco o la cavità orale.
- Fattori eziologici : triade di Weski.
- Fattori locali
- Fattori generali
- Fattori costituzionali
- A seconda dello stato della lesione:
- Lesione pura
- Lesione combinata: nel caso di PCHA associata a gengivite ipertrofica.
Classificazione e forme cliniche delle malattie parodontali
V-Classificazioni delle malattie parodontali:
1-Classificazione TECUCIANU: in base ai criteri di classificazione.
2-Classificazione di Page e Schroeder1982:
Include l’età, gli aspetti clinici, radiologici, la risposta dell’ospite e microbiologici:
a-Malattia dentale con localizzazione parodontale esclusiva:
– Parodontite
– Parodontite cronica negli adulti
– Parodontite giovanile
– Parodontite prepuberale
– Parodontite rapidamente progressiva
-GIOCO DI GIOCHI DI GIOCO E PISTOLA
b-Sintomi generali della malattia parodontale:
– Farfalla Lefèvre
– Ipofosfatasia
– Acatalasia
– FATTO
– Leucopenia
– Chidiak Higashi
– Acrodinia
– Sindrome di Down
– Istiocitosi X
3-Classificazione di SUZUKI e Jacques CHARONE 1982:
Gengivite:
– PISTOLA
– G . associato a disturbi ormonali
– G. associato all’assunzione di farmaci
– G. associato a disturbi nutrizionali
– G. desquamativo
Parodontite
– Associazione degli Stati Uniti per la Protezione dell’Ambiente (PCHA)
– Esordio precoce P.: PPP; PJ-vestito; PPR
4- Classificazione American Academy of Periodontology 1986:
I- Parodontite giovanile
- Prepuberale
- Minorenne localizzato
- Giovanile generalizzato
II- Parodontite dell’adulto
III- Gengivite / parodontite ulcero-necrotica
IV- Parodontite refrattaria
5-Workshop mondiale di parodontologia clinica 1989
Gengivite
– Gengivite infiammatoria di origine batterica
– Gengivite e cambiamenti ormonali
– Gengivite e interferenza farmacologica
– Gengivite desquamativa
– Gengivite associata a malattia sistemica
Parodontite
1-Parodontite dell’adulto
2-Parodontite precoce
- Parodontite prepuberale
1-localizzato
2-generalizzato
B- parodontite giovanile
1.localizzato
2.generalizzato
C- parodontite rapidamente progressiva
III- parodontite associata a malattie sistemiche
IV- parodontite ulcerativa-necrotica
V- periodontite refrattaria
6- Classificazione RANNEY 1992
I- Parodontite dell’adulto
- Con la partecipazione sistemica
- Senza partecipazione sistemica
II- Parodontite precoce
A. Localizzato (giovanile)
B. generalizzato (rapidamente progressivo)
C. associato a malattie sistemiche
III- Parodontite ulcero-necrotica
collegato al virus dell’AIDS
correlati a disturbi nutrizionali
Origine non ancora specificata
7- Workshop Internazionale 1999 ARMITAGE:
Nel 1999, l’AAP ha convocato un workshop internazionale e ha stabilito una nuova classificazione che includeva le seguenti modifiche:
- Non tiene più conto dell’età del paziente
- Le forme precoci sono oggi chiamate parodontiti aggressive.
- La parodontite dell’adulto è oggi chiamata parodontite cronica.
- La parodontite refrattaria scompare come entità
- Specifica la classe delle “malattie gengivali”
- Sviluppa e identifica meglio le caratteristiche della parodontite associata a malattie sistemiche
- Ha introdotto il termine “malattie parodontali necrotizzanti”
- L’ascesso parodontale compare nella classificazione
- Anche le lesioni endo-parodontali fanno parte della classificazione
- Alcune condizioni sono classificate come “condizioni sfavorevoli innate o acquisite” in cui vengono presi in considerazione i difetti mucogengivali.
I – MALATTIE GENGIVALI
a- Malattia gengivale indotta da placca
– Gengivite associata a placca da sola
– Malattie gengivali modificate da fattori generali
– Malattie endocrine
– Malattie ematopatologiche
– Malattie gengivali indotte da farmaci
– Malattie gengivali modificate da malnutrizione
b- Malattia gengivale non indotta da placca
– Malattia gengivale batterica specifica
– Malattia gengivale virale
– Malattia gengivale fungina
– Malattia gengivale genetica
– Manifestazione gengivale di condizioni sistemiche
– Sindrome cutaneo-mucosale
– Allergie
– Lesioni traumatiche
– Reazione da corpo estraneo
– Senza altra specificità
II – PARODONTITE CRONICA
– Localizzata
– Generalizzata
III – PARODONTITE AGGRESSIVA
– Localizzata –
Generalizzata
IV – PARODONTITE COME MANIFESTAZIONE DI MALATTIA SISTEMICA
– Associata a disturbi ematologici
– Associata a disturbi genetici
– Senza altre specificità
V- MALATTIE PARODONTALI NECROTICHE
– Gengivite necrotica ulcerativa
– Parodontite ulceronecrotica
VI- ASCESSO PARODONTALE
– Ascesso gengivale
– Ascesso parodontale
– Ascesso pericoronarico
VII- PARODONTITE ASSOCIATA A LESIONI ENDODONTICHE VIII- DIFETTI GENIOSI O ACQUISITI a- Fattori dentali modificatori o predisponenti b- Difetti mucogengivali – Recessioni gengivali – Assenza di gengiva cheratinizzata – Profondità ridotta del vestibolo – Posizione aberrante di un frenulo – Tessuto gengivale in eccesso – Colore anomalo c – Difetto delle creste edentule d – Trauma occlusale
8- Workshop internazionale marzo 2018:
L’obiettivo di questo workshop era quello di allineare e aggiornare il sistema di classificazione per adattarlo alle attuali conoscenze sulle malattie e sulle condizioni parodontali e perimplantari.
Dal workshop del 1999 sono emerse nuove informazioni importanti dagli studi sulla popolazione, dalle indagini scientifiche di base e dalle prove provenienti da studi prospettici che hanno portato al workshop del 2017.
Classificazione e forme cliniche delle malattie parodontali
- Nel 2018 la parodontite fa parte di un capitolo intitolato “Parodontite”
- Sono classificati in diverse fasi e diversi gradi
Bisogna ricordare quattro categorie principali:
– malattie parodontali e gengivali sane;
– parodontite;
– altri disturbi parodontali;
– condizioni peri-implantari sane e patologiche.
VI-Forme cliniche delle malattie parodontali:
- Secondo Page e Schroeder
A/ Malattia parodontale con localizzazione parodontale esclusiva:
1- Parodontite: Secondo Chaput: è un’atrofia parallela di tutti gli elementi del parodonto
Clinicamente: -È raro nella sua forma pura.
-Colpisce gli adulti e gli anziani.
– Assenza di segni infiammatori.
-Radici nude con alveolisi orizzontale regolare generalizzata su tutta la dentatura
2-Parodontite:
A- Parodontite cronica abituale nell’adulto (PCHA):
Si stabilizza lentamente, si verifica intorno ai 30-35 anni e può essere superficiale o profondo. Si evolve in modo irregolare attraverso una successione di fasi di remissione e fasi attive.
- Aspetto clinico e radiologico:
-Genule rosso scuro o violaceo con volume (edema)
– Tasche parodontali, più o meno profonde, talvolta purulente.
-Recessioni, mobilità e migrazioni secondarie (a seconda del grado di lisi ossea).
-L’infiammazione è correlata alla quantità di PB e acido ( correlazione tra la quantità di PB e l’infiammazione).
-Alveolisi orizzontale (parodontite semplice), verticale (parodontite complessa).
- Eziologia: placca batterica e cofattore
- Microbiologia: (una flora polimorfica) La popolazione batterica secondo LINDHE 1980 è:
-28,4% cocchi e filamenti.
-5,9% fusiforme.
-17,6% bastoncini curvi e mobili.
-55,3% spirochete.
- La sua evoluzione:
Ciclico: alternanza di periodi di riposo di durata variabile e fasi di riacutizzazione.
B-PARODONTITE GIOVANILE (PJ): descritta per la prima volta da GOTTLIEB nel 1923 con il nome di “atrofia alveolare diffusa”. – CHAPUT 1967: parla di desmodontosi o parodontite. Giovanile acuta.
Si manifesta negli adolescenti dai 12 ai 26 anni, l’esordio è subdolo e spesso passa inosservato, raggiunge l’apice nella pubertà, si distinguono due forme:
B-1 Parodontite giovanile localizzata (LJP):
- Si verifica negli adolescenti sani di età compresa tra 12 e 26 anni circa con presenza di anomalie ereditarie.
- Colpisce simmetricamente i molari e/o gli incisivi (nozione di sede preferita)
- Gomma rosa libera da infiammazione
- Bassa placca e tartaro e Bassa carie
– tasche parodontali profonde
– Alveolisi verticale in rapida evoluzione a livello degli incisivi e/o dei molari (primi) che danno un’immagine speculare. Distruzione non correlata alla quantità di PB (non correlazione)
- Recessioni, mobilità dentale, migrazioni secondarie
- Microbiologia: AAC (ACTINOBACILLUS ACTINOMYCETEM COMITANS)
-I bacilli anaerobi Gram (-) costituiscono il 59% della flora specifica
- La sua evoluzione: l’evoluzione avviene secondo diversi schemi
-remissione spontanea
– forma localizzata che continua ad evolversi fino alla caduta dei denti interessati
– evoluzione verso la forma generalizzata.
B-2 Parodontite giovanile generalizzata (GJP):
– intensa infiammazione gengivale
– Grande quantità di PB
– Alveolisi in rapido sviluppo a livello degli incisivi e dei molari (1°) con coinvolgimento degli altri denti
– La lisi ossea è più avanzata a livello degli incisivi e dei molari (1°) rispetto agli altri denti
MICROBIOLOGIA: Predominanza di PORPHYROMONAS GINGVALIS e EIKENELLE CORRODENS
C- parodontite rapidamente progressiva: PPR
Si verifica più spesso nei giovani adulti di età compresa tra 20 e 25 anni, a volte prima dopo la pubertà o più tardi all’età di 30-35 anni,
- Clinicamente: intensa infiammazione gengivale, color lampone.
-sanguinamento gengivale spontaneo e suppurazione.
-la quantità di PB è importante
– tasche parodontali profonde
– mobilità dentale.
– distruzione ossea grave e rapida, profonda, generalizzata e irregolare
-tutti i denti sono interessati senza alcuna predilezione.
- Microbiologia: dominata da:
-porphyromonas gingivales -bacteroides forsythus Spirochete e filamenti e fusiformi
- Evoluzione: ciclica con fasi di attività che possono protrarsi fino alla perdita dei denti. Le fasi di riposo sono più brevi e variano da individuo a individuo.
D-Parodontite prepuberale (PPP)
Si manifesta durante o immediatamente dopo l’eruzione dei denti da latte e può manifestarsi all’età di 4-5 anni.
È più comune nelle ragazze, esiste una predisposizione familiare (concetto ereditario).
Esistono due forme:
-forma localizzata
– colpisce alcuni denti senza una sede preferita
– infiammazione discreta
Batteriologia: PREVOTELLA INTERMEDIA, CAPNOCYTOPHAGA
– forma generalizzata
– danni ai denti temporanei e/o permanenti non appena erompono
-grave infiammazione gengivale con emorragie spontanee
-Recessione parodontale
-Riassorbimento osseo irregolare generalizzato molto rapido
– infezioni frequenti delle vie respiratorie e delle orecchie (disturbi generali)
- Microbiologia : è ricco di germi molto patogeni: AAC, PI (PREVOTELLA INTERMEDIA), Pg (porphyromonas gingivalis), FN (fusobacterium nucleatum), Bacilli G- anaerobi
B- Malattia parodontale sintomo di malattie generali: un certo numero di malattie generali sono accompagnate da lesioni parodontali, in certi casi questi segni possono essere rivelatori e permettere la diagnosi della malattia.
1-Sindrome di Papillon Lefèvre (ipercheratosi palmoplantare): si tratta di una condizione genotipica recessiva, caratterizzata da:
Cheratoderma dei palmi delle mani e delle piante dei piedi con grave distruzione parodontale. Dopo l’eruzione dei denti temporanei, la gengiva è eritematosa ed edematosa, sono presenti profonde tasche parodontali, suppurazione, alitosi, significativa alveolisi. Dai 4 ai 5 anni ⇨ perdita totale dei denti
I denti permanenti vengono espulsi in base alla cronologia della loro eruzione ⇨intorno ai 15 anni il bambino è sdentato
8- acrodinia: è una malattia rara, che si manifesta generalmente nei bambini prima dei 2 anni, ed è dovuta all’avvelenamento da mercurio. Si nota ipersalivazione
La gengiva diventa dolorante; a volte ulcerato, perdita dei denti
La pelle delle mani, dei piedi, del naso, delle orecchie, delle guance diventa rossa e fredda al tatto
Presenza di prurito e artralgia
9- leucopenia: numero di leucociti < 4000 /mm3 Ulcere gravi
Forse ereditaria, infettiva o dovuta a insufficienza del midollo osseo.
Classificazione e forme cliniche delle malattie parodontali
- FORME CLINICHE SECONDO ARMITAGE NEL 1999:
Malattie gengivali:
1-Malattie gengivali causate dalla placca dentale:
Questa è la forma più comune di gengivite, è clinicamente caratterizzata da rossore, edema
Gengive sanguinanti, la gengiva è dolorante e sensibile.
Il controllo della placca e la rimozione dei fattori di ritenzione del PB determinano il ritorno alla linea di base
B- malattie gengivali modificate da fattori sistemici ( endocrini ed ematologici)
C- Malattie Gengivali Modificate da Trattamenti Farmacologici (Ciclosporine – Idontoinati – Nifedipina)
D- malattie gengivali modificate da malnutrizione (vedi corso malattie generali)
2 – malattia gengivale non indotta dalla placca
Origine virale/origine fungina/origine genetica/origine sistemica/lesioni traumatiche/reazione a corpi estranei (vedere decorso generale della malattia)
II-Parodontite cronica:
È la forma più comune di parodontite, ha una progressione da lenta a moderata e colpisce persone di tutte le età.
La prevalenza e l’estensione della distruzione parodontale aumentano con l’età e con un’igiene inadeguata.
La parodontite cronica può essere associata a fattori e cofattori locali, sistemici e ambientali
- La flora microbica è variabile (Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens, Campylobacter rectus) con presenza di tartaro sottogengivale
La classificazione si basa sull’estensione della lesione.
- Oltre il 30% dei siti interessati 🡺 generalizzati
- Meno del 30% dei siti raggiunti 🡺 localizzati
D’altra parte, sulla gravità della malattia
- Perdita di attacco tra 1 e 2 mm🡺 principiante
- Perdita di attacco tra 3 e 4 mm 🡺 moderata
- Perdita di attacco ≥ 5mm 🡺 grave
III-Parodontite aggressiva: si tratta di un’entità specifica a sé stante rispetto alla Parodontite Cronica; distinguiamo due forme cliniche
- Parodontite aggressiva localizzata:
Colpisce principalmente il 1° M e il settore INC con perdita di attacco prossimale su almeno due denti permanenti tra cui un 1° M, l’alveolisi non può interessare più di due denti diversi dal 1° M e dall’INC
- Parodontite aggressiva generalizzata:
Lesioni interprossimali che coinvolgono almeno tre denti permanenti diversi dagli incisivi e dai primi molari
- Caratteristiche comuni di PAL e PAG:
– perdite di attaccamento e alveolisi che sono rapide
-il soggetto che gode di buona salute generale
-una componente familiare (nozione di ereditarietà)
-La flora microbica specifica
IV-parodontite, manifestazioni sistemiche
- Parodontite associata a disturbi ematologici
2- Parodontite associata a malattie genetiche
Malattia parodontale necrotica V GUN e PUN
VI-Ascessi parodontali:
-Ascesso gengivale ( coinvolgimento della gengiva marginale e/o della gengiva papillare)
-Ascessi parodontali (danni al legamento dentale e all’osso alveolare)
-Ascesso pericoronale localizzato su un dente in fase di eruzione ,
In bocca osserviamo un gonfiore della gengiva, rossa e liscia, il dente mobile e dolente presenta pressione dall’adenopatia e febbre, presenza di suppurazione.
VII-Lesioni endo-parodontali
Secondo HARRINGTON nel 1979 una vera lesione endo-parodontale è definita da tre condizioni:
- Il dente interessato è necrotico (perdita di vitalità della polpa)
- Si verifica una perdita di attacco (lisi ossea) e un difetto osseo che può estendersi fino all’apice del dente.
- Sono necessarie terapie endodontiche e parodontali combinate.
Classificazione e forme cliniche delle malattie parodontali
Classificazione e forme cliniche delle malattie parodontali
VIII-Anomalie orali e dentali acquisite o congenite correlate a malattie parodontali (vedere fattori locali diretti che favoriscono l’accumulo di PB)
- Trauma occlusale primario: è il risultato di forze occlusali traumatiche su un parodonto sano.
- Trauma occlusale secondario : è il risultato di forze occlusali fisiologiche o traumatiche su un parodonto indebolito dalla malattia parodontale.
CONCLUSIONE:
- Tutte le classificazioni descritte presentano vantaggi e svantaggi.
- L’obiettivo di ogni classificazione è quello di optare per un sistema convenzionale utilizzato dal maggior numero possibile di parodontologi, in modo che possano parlare la stessa lingua.
Classificazione e forme cliniche delle malattie parodontali
I denti rotti possono essere curati con tecniche moderne.
Le malattie gengivali possono essere prevenute spazzolando correttamente i denti.
Gli impianti dentali si integrano con l’osso per una soluzione duratura.
I denti gialli possono essere sbiancati professionalmente.
Le radiografie dentali rivelano problemi invisibili a occhio nudo.
I denti sensibili traggono beneficio dall’uso di dentifrici specifici.
Una dieta povera di zuccheri protegge dalla carie.