Chirurgia plastica parodontale (o chirurgia mucogengivale ):
- INTRODUZIONE:
I problemi mucogengivali rappresentano una delle principali cause di consultazione per la comparsa di segni clinici o di danni estetici, anche se, il più delle volte, non viene messa in discussione la durata dei denti sull’arcata. Negli ultimi 30 anni le tecniche di chirurgia mucogengivale si sono evolute notevolmente.
Una perfetta conoscenza delle tecniche, delle loro indicazioni e dei loro limiti è essenziale per stabilire, di fronte ad una data lesione, gli obiettivi del trattamento e i risultati ottenibili alla luce della letteratura scientifica attuale.
- GENERALITÀ
- Definizione:
Per chirurgia mucogengivale si intende “tutte le tecniche chirurgiche parodontali volte a correggere difetti di morfologia, posizione e/o quantità della gengiva”.
- Promemoria anatomici
Il parodonto è costituito da quattro componenti: la gengiva, il legamento parodontale, l’osso alveolare e il cemento.
Quando si verifica la denudazione della radice, tutti gli elementi costitutivi vengono alterati, con conseguente esposizione del cemento radicolare, distruzione dell’osso alveolare e delle fibre circostanti.
- Le diverse lesioni mucogengivali:
- Assenza di gengiva aderente.
- Ipertrofia gengivale.
- La recessione.
- Gli obiettivi della chirurgia mucogengivale
La chirurgia mucogengivale viene eseguita in aggiunta alle normali procedure di rimozione delle tasche o come intervento indipendente con lo scopo di:
1-Aumentare la superficie della gomma attaccata quando è insufficiente;
2-Stabilizzare la progressione della malattia parodontale
3-Rimuovere la tensione e la trazione sul bordo della gomma libera
4-Un approfondimento sufficiente del fondo del vestibolo per consentire un’efficace spazzolatura dei denti e una buona deviazione del cibo durante la masticazione
5-Combattere l’ipersensibilità dentinale
6-Ricreare un ambiente favorevole per l’odontoiatria operativa
7-Provare la copertura delle radici.
- Indicazioni e controindicazioni alla chirurgia mucogengivale:
- Le indicazioni:
-Indicazioni funzionali:
-Riposizionare il frenulo e le fasce muscolari che interferiscono a livello della gengiva libera;
-Espandere l’area di gengiva aderente o creare una nuova area di gengiva aderente;
-copertura delle recessioni gengivali;
-Chirurgia pre-protesica;
-Sviluppo dei tessuti prima del trattamento ortodontico;
-Indicazioni estetiche:
– Recessione gengivale soprattutto nella mascella nei pazienti con sorriso gengivale;
-Quando i limiti dei supporti protesici sono diventati sopragengivali.
- Controindicazioni:
-Igiene personale non acquisita;
-Condizioni generali:
Dobbiamo sapere se lo stato di salute del paziente ci consente di intervenire oppure no.
-Malattie cardiovascolari: infarto del miocardio o trattamento anticoagulante.
-Malattie ematologiche: leucemia acuta, agranulocitosi, anemia grave;
– Malattie ormonali: diabete sbilanciato; pazienti sottoposti a immunosoppressori.
-HIV;
-Pazienti irradiati.
-Controindicazioni locali:
– Nel caso di lesioni consolidate, non stabilizzate, progressive;
-Nel caso di denti troppo vestibolari.
- Tecniche chirurgiche:
PRINCIPI GENERALI:
La chirurgia mucogengivale può essere eseguita solo dopo una sequenza di terapie eziologiche volte a sopprimere l’infiammazione e ad abbassare la carica batterica.
- TECNICHE DI RICERCA:
- Gengivectomia (vedere il corso sulla gengivectomia).
- Frenulumectomia:
. Obiettivo
Limitare la trazione muscolare sulla gengiva. Questo intervento riguarda principalmente i frenuli labiali mediali mascellari e mandibolari, ma anche i frenuli laterali e il frenulo linguale.
· Indicazioni
– In caso di frenulo iperplastico e/o che determini una significativa trazione e mobilizzazione dei tessuti gengivali.
– Nei casi di diastema interincisivo mascellare con inserzione del frenulo a livello palatale nella regione della papilla retroincisiva.
Questa procedura viene spesso eseguita da sola o in combinazione con un innesto gengivale.
· Benefici
Tecnica semplice e rapida con ridotti effetti post-operatori.
· Inconveniente
Esiste il rischio di recidiva se la dissezione del frenulo non viene eseguita completamente.
. Tecnica chirurgica:
- Asepsi del campo operatorio.
- Anestesia periapicale su entrambi i lati del frenulo.
- Afferrare il freno utilizzando una pinza emostatica.
- Vestiboloplastica:
-Definizione :
Consiste nell’aumentare la profondità di un vestibolo poco profondo, al fine di eliminare la tensione a livello della gengiva marginale e di ottenere un’altezza adeguata e sufficiente della gengiva aderente, facilitando una buona deviazione del cibo nonché un’adeguata igiene e spazzolatura.
-Indicazioni:
– presenza di uno o più freni o flange con inserimento anormalmente alto;
-assenza di gomma aderente su un intero sestante;
-brevità vestibolare;
Esistono due tecniche: la tecnica di Robinson e la tecnica della fenestrazione periostale.
- TECNICA FLAP
Gli innesti gengivali peduncolati vengono classificati in base allo spostamento del lembo:
1- Lembo ruotato lateralmente o spostato: – riposizionato lateralmente o trasposto,
-bi papillare;
2- Lembo spostato o riposizionato senza rotazione o spostamento laterale: lembo spostato coronalmente e lembo semilunare.
Tutte queste tecniche richiedono una levigatura meccanica delle radici attenta e non aggressiva. La preparazione delle radici può essere completata mediante lucidatura con un agente chimico.
La scelta della tecnica:
Dovrebbe essere guidato dal desiderio di prevedere al meglio l’esito ma anche di ridurre al minimo il numero di interventi chirurgici:
– Altezza e larghezza della recessione: maggiore è la superficie da ricoprire, migliore deve essere il supporto vascolare del tessuto innestato, da qui l’interesse per l’innesto peduncolato o interrato;
– Altezza del tessuto cheratinizzato a livello della recessione e dei denti adiacenti: questo tessuto può, se di buona qualità, essere tirato coronalmente o lateralmente;
-La profondità del vestibolo: se il vestibolo è poco profondo, la tecnica di copertura chirurgica deve anche ricreare un complesso muco-gengivale compatibile con un buon controllo della placca;
– Numero di recessioni: per evitare di moltiplicare il numero di interventi, in un’unica seduta si tratta il maggior numero di recessioni.
- TECNICHE DI INNESTO:
- innesto gengivale libero: innesti non interrati o epiteliali-connettivi.
Si tratta del trapianto autogeno di tessuto mucoso da un sito donatore a un sito ricevente.
Indicazioni
1- Aumento del tessuto cheratinizzato
2- Copertura delle radici;
3- Lo sviluppo di creste dentate e l’aumento del loro volume;
4- Pianificazione perimplantare;
5- La medicazione biologica: riempimento di un alveolo dopo l’estrazione;
6- Complemento alla chirurgia maxillo-facciale: correzione delle palatoschisi o dei postumi dell’operazione;
7- Associazione con lembi spostati lateralmente.
Controindicazioni
-Medico;
– Estetica: nella copertura radicolare dei denti anteriori superiori, soprattutto se si tratta di un sorriso gengivale;
– Parodontale: in presenza di tasche o recessioni isolate è preferibile creare un lembo posizionato apicalmente. Quando la gengiva adiacente alla recessione è infiammata;
-Tecnico:
– a livello dei secondi molari mandibolari, la linea obliqua esterna può costituire un ostacolo;
-a livello dei settori molari mascellari, accesso e visibilità limitati e presenza di trazione del muscolo buccinatore.
· Obiettivi
Si possono ricercare due obiettivi principali:
– aumento dell’altezza e dello spessore gengivale;
– copertura delle recessioni parodontali di classe I e II di Miller.
· Indicazioni
In ambiti senza particolari implicazioni estetiche. Permette il trattamento di recessioni singole o multiple e di rialzi verticali delle creste.
Tecnico
Descritto da Bjorn nel 1963, consiste nel posizionare un innesto epiteliale-connettivo prelevato dal palato nella zona da trattare.
I diversi orari di funzionamento sono:
– preparazione del sito ricevente: per consentire la vascolarizzazione dell’innesto
– creazione di un template per registrare le dimensioni del sito da trattare;
– a livello palatino, il sito donatore è generalmente localizzato a livello del premolare/primo molare per rispettare il percorso dell’arteria palatina.
– il tessuto prelevato è sovradimensionato di un terzo rispetto al modello, in modo da compensare la retrazione dell’innesto legata alla contrazione delle fibre
– protezione del sito donatore mediante suture e posizionamento di una medicazione chirurgica o di una grondaia termoformata;
– a livello palatino, il sito donatore è generalmente localizzato a livello del premolare/primo molare per rispettare il percorso dell’arteria palatina
– il tessuto prelevato è sovradimensionato di un terzo rispetto al modello, in modo da compensare la retrazione dell’innesto legata alla contrazione delle fibre
– protezione del sito donatore mediante suture e posizionamento di una medicazione chirurgica o di una grondaia termoformata;
– applicazione e sutura dell’innesto sul sito ricevente: esso deve essere perfettamente immobilizzato mediante suture laterali e periostali, in modo da consentire la formazione di un coagulo di fibrina fine e regolare tra il letto periostale e la superficie connettivale interna dell’innesto;
– applicazione di una medicazione chirurgica.
Chirurgia plastica parodontale (o chirurgia mucogengivale ):
- Innesti di tessuto connettivo interrati
Tecnico
Fu descritto da Langer nel 1985.
· Indicazioni
Permette il trattamento di recessioni multiple di classe I e II di Miller.
Obiettivi
Sono triplici: copertura radicolare, aumento dell’altezza e dello spessore della gengiva .
– Benefici :
Tecnica utilizzabile per recessioni multiple di classe Miller I e II.
– Svantaggi :
Grazie alla presenza di incisioni di scarico verticali, la vascolarizzazione laterale della zona operatoria risulta ridotta.
- TECNICHE AVANZATE
Rigenerazione tissutale guidata:
· Obiettivi
La rigenerazione tissutale guidata mira a ricostituire l’intero sistema di attacco, a differenza di altre tecniche che promuovono la riparazione, con la creazione di un lungo epitelio di giunzione a contatto con la superficie della radice.
· Indicazioni
L’uso della membrana limita questa tecnica alle recessioni singole, in presenza di tessuti spessi che possono essere tirati coronalmente. L’obiettivo è quindi duplice: rigenerazione del sistema di attaccamento e recupero della recessione.
· Benefici
Rigenerazione del sistema di attacco.
· Svantaggi
– Costo.
– Tecnica operatoria difficile.
– Cure post-operatorie restrittive + monitoraggio.
– Difficoltà nel trattamento di più recessioni
Precauzioni e consigli postoperatori:
Subito dopo la procedura, al paziente viene prescritto un antidolorifico. Viene assunto al bisogno, non appena si manifesta il dolore. Si consiglia al paziente di ripetere l’applicazione durante il giorno.
La terapia antibiotica di copertura non sembra necessaria, a meno che non sia indicata dal punto di vista medico.
È essenziale adottare precauzioni durante l’alimentazione.
L’ideale sarebbe astenersi dal fumo per una settimana.
Chirurgia plastica parodontale (o chirurgia mucogengivale ):
- CONCLUSIONE
La domanda di cure si è evoluta, orientandosi sempre di più verso un’aspettativa di risultati estetici. È pertanto opportuno privilegiare tecniche chirurgiche che consentano di ottenere un’integrazione tissutale ottimale. La chirurgia mucogengivale perimplantare soddisfa generalmente i criteri per le indicazioni parodontali. Resta ancora molto da fare per definirne limiti e indicazioni.
Chirurgia plastica parodontale (o chirurgia mucogengivale ):
I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
Le corone in ceramica imitano perfettamente l’aspetto dei denti naturali.
Una regolare cura dentale riduce il rischio di problemi gravi.
I denti inclusi possono causare dolore e richiedere un intervento.
I collutori antisettici aiutano a ridurre la placca.
I denti fratturati possono essere riparati con tecniche moderne.
Una dieta equilibrata favorisce la salute di denti e gengive.