Chirurgia parodontale Obiettivi-Indicazioni-Controindicazioni-Classificazioni
Piano
INTRODUZIONE
- STORICO
- DEFINIZIONE DI CHIRURGIA PARODONTALE
- POSTO DELLA TERAPIA CHIRURGICA NEL TRATTAMENTO PARODONTALE
- OBIETTIVI DELLA CHIRURGIA PARODONTALE
- INDICAZIONI PER LA CHIRURGIA PARODONTALE
- CONTROINDICAZIONI DELLA CHIRURGIA PARODONTALE
- CLASSIFICAZIONI DELLA CHIRURGIA PARODONTALE
7.1. CLASSIFICAZIONE KRAMER 1966
7.2. CLASSIFICAZIONE TECUCIANU 1976
7.3. CLASSIFICAZIONE SATO 2002
8. PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PER LA CHIRURGIA PARODONTALE
9. STRUMENTI E MATERIALI PER LA CHIRURGIA PARODONTALE
10. CONSIGLI E CURE POST-OPERATORIE
11. INCIDENTI E COMPLICAZIONI DELLA CHIRURGIA PARODONTALE
12. GUARIGIONE
13. MANUTENZIONE
CONCLUSIONE
BIBLIOGRAFIA
Chirurgia parodontale
Introduzione :
Dopo il completamento del trattamento parodontale non chirurgico, che consiste nell’educazione del paziente sul controllo del biofilm, nella disinfezione accurata e nella detersione delle superfici radicolari, le aree parodontali interessate vengono rivalutate. Talvolta, nella seconda fase del trattamento parodontale, è necessario un trattamento aggiuntivo sotto forma di intervento chirurgico, quando è necessario un migliore accesso per una levigatura radicolare completa o quando è necessaria la correzione di difetti anatomici o morfologici. L’inserimento degli impianti dentali può far parte di questa fase chirurgica del trattamento.
- La fase del trattamento chirurgico:
Questa fase ha lo scopo di migliorare la prognosi dei denti e migliorarne l’estetica. In molti casi, per raggiungere questi obiettivi vengono combinate diverse terapie oppure una sola terapia può raggiungere più obiettivi, come la gengivectomia per migliorare l’estetica e ridurre la profondità delle tasche.
- STORIA:
In passato, gli obiettivi principali della chirurgia parodontale erano la rimozione delle tasche più profonde di 3 mm e la creazione di contorni ottimali per i processi alveolari e la gengiva. È stato dimostrato che entrambi questi obiettivi non hanno alcun valore per il futuro mantenimento di denti sani e funzionanti. Complicano il trattamento parodontale a causa dell’esposizione sfavorevole delle radici e del disagio, e non possono più essere considerati obiettivi praticabili. La chirurgia parodontale in sé non ha alcuna utilità se non è seguita da un adeguato controllo della placca.
Pertanto, la storia della chirurgia parodontale può essere suddivisa in due grandi periodi, entrambi focalizzati sul sintomo della malattia: la tasca parodontale. La prima è stata dominata dall’eliminazione (o riduzione) della tasca, con l’impiego di tecniche resettive. la seconda, è il tentativo di rigenerare il supporto parodontale perduto che era l’idea essenziale.
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- DEFINIZIONE DI CHIRURGIA PARODONTALE:
La chirurgia è “una disciplina medica specializzata nel trattamento mediante interventi manuali e strumentali sul corpo”. È anche definita come l’arte di curare malattie o ferite usando le mani.
Sembra quindi che quasi tutti i trattamenti parodontali possano essere considerati, per definizione, “chirurgici”. Tuttavia, il termine “chirurgia parodontale” sembra definire tutti i tipi di manipolazione dei tessuti parodontali duri e/o molli, inclusa un’incisione con o senza sollevamento di un lembo.
3- POSTO DELLA TERAPIA CHIRURGICA NEL TRATTAMENTO
PARODONTALE:
La chirurgia parodontale è solo una parte del trattamento parodontale.
Se necessario, l’intervento viene effettuato solo in una seconda fase (correttiva) del trattamento, dopo una rivalutazione dei risultati ottenuti. Il paziente deve essere motivato e deve essere garantito un adeguato controllo della placca.
4-OBIETTIVI DELLA CHIRURGIA PARODONTALE:
Con Sato (2002), possiamo riassumere gli obiettivi della chirurgia parodontale come segue:
• accessibilità degli strumenti alle superfici delle radici e all’osso sottostante
• eliminazione dell’infiammazione;
• creazione di un ambiente orale che consenta un controllo efficace della placca:
– mediante l’eliminazione delle tasche parodontali;
– correggendo i difetti gengivali e la morfologia ossea che possono ostacolare il controllo della placca
– effettuando amputazioni radicali o trattamenti idonei a facilitarne la manutenzione;
– creando feritoie accessibili per l’igiene;
• rigenerazione delle lesioni indotte dalla malattia parodontale.
5-INDICAZIONI PER LA CHIRURGIA PARODONTALE:
-Eliminare o ridurre le tasche parodontali.
– Correggere le anomalie mucogengivali: frenulo, briglie, insufficienza o assenza di gengiva aderente.
– Correggere anomalie estetiche: ipertrofia gengivale, recessioni.
-Eliminare le lesioni interradicolari.
-Preparazione dell’ambiente tissutale per l’inserimento della protesi, ad esempio l’allungamento coronale.
6-CONTROINDICAZIONI DELLA CHIRURGIA PARODONTALE:
- Controindicazioni assolute:
– Nei pazienti affetti da gravi malattie cardiache o emofilia maligna.
– Nei pazienti a rischio di emorragia: pazienti in terapia con anticoagulanti o con gravi disturbi emorragici (emofilia, malattia di WILLBRAND)
– Nei pazienti con meccanismi di difesa ridotti contro le infezioni batteriche (AIDS, leucemia acuta, ecc.)
-Radioterapia cervico-facciale.
- Controindicazioni relative :
-Rifiutare qualsiasi intervento su pazienti con igiene orale assente, difettosa o insufficiente.
– Nelle donne in gravidanza, l’intervento chirurgico deve essere evitato durante il primo trimestre (rischio di aborto) e l’ultimo trimestre (rischio di parto prematuro).
– Nei soggetti affetti da diabete, nefrite cronica, è necessario chiedere il consenso del medico curante ed effettuare l’intervento sotto copertura antibiotica dopo la stabilizzazione.
-Quando i denti presentano una distruzione avanzata dovuta a carie (coronale o radicolare), malattia parodontale avanzata che richiede l’estrazione.
È necessario ricercare l’accordo del medico curante. Nel caso in cui la malattia presenti un rischio di infezione, l’intervento deve essere eseguito sotto copertura antibiotica.
Aree tissutali critiche nella terapia della tasca:
La scelta della tecnica chirurgica parodontale nella terapia delle tasche dipende dalla valutazione di quattro diverse aree tissutali critiche che compongono la tasca parodontale:
. Zona 1: Parete della tasca dei tessuti molli
. Zona 2: superficie del dente
. Zona 3 osso sottostante
. Zona 4: gengiva aderente.
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7-CLASSIFICAZIONI DELLA CHIRURGIA PARODONTALE :
7.1*CLASSIFICAZIONE KRAMER 1966:
-A seconda dei tessuti interessati:
Area cheratinizzata:
*curettaggio parodontale
*gengivectomia
*gengivoplastica
Zona mucosa:
*Frenectomia
*Braciole
*Innesti gengivali
Zona ossea:
*Osteotomia/Osteotomia
*osteoplastica
*innesto osseo
*sostituzioni
-A seconda del tipo di intervento:
*Riparativo tramite incisione
*Riduzione mediante escissione
-A seconda della cronologia terapeutica:
*Intervento immediato a caldo (ascesso)
*Intervento dopo trattamento eziologico
-A seconda del tipo di guarigione:
*Riattacco tramite riparazione:
Epitelio giunzionale lungo
Adesione epiteliale o del tessuto connettivo
Nessun nuovo cemento, nuovo legamento, forse nuovo osso
SGD più profondo del normale
*Nuovo allegato tramite rigenerazione:
Epitelio giunzionale corto
Neo-cemento, neo-legamento, un nuovo osso
SGD in calo.
7.2* CLASSIFICAZIONE TECUCIANU 1976:
-Tecniche di riduzione:
-gengivectomia del tessuto gengivale
-frenectomia del tessuto mucoso
-tessuto gengivale e mucoso, lembi mucoperiostei.
-osteotomia del tessuto osseo
-trattamento gengivale, mucoso e dei tessuti dentali delle lesioni pulpo-parodontali.
-Tecniche conservative:
-curettage parodontale del tessuto gengivale
– tessuto gengivale e lembi mucosi riposizionati
– curettage del tessuto osseo di lesioni ossee a 1 o 2 pareti e forcazioni.
-Tecniche correttive :
-gengivoplastica dei tessuti gengivali
-frenectomia del tessuto mucoso
-osteoplastica del tessuto osseo
-Tecniche ricostruttive:
-tessuto mucogengivale: lembo scorrevole, innesto gengivale.
-lembo di rotazione del tessuto connettivo-periosteo-osso, innesto osseo, impianti.
7.3* CLASSIFICAZIONE SATO 2002:
1. Raschiamento cieco.
2. Gengivectomia.
3. Patta:
ha. Raschiamento aperto.
B. Resezione ossea:
* Osteoplastica.
* Osteotomia.
C. Innesto osseo.
D. rigenerazione tissutale guidata (GTR):
* RTG con innesto osseo.
* RTG senza innesto osseo.
4. Chirurgia mucogengivale:
ha. Aumento dell’altezza gengivale aderente:
* Autoinnesti gengivali gratuiti.
* Innesti gengivali peduncolati.
* Lembo spostato apicalmente.
B. Copertura delle radici.
* Innesti gengivali peduncolati.
* Lembi crescenti spostati apicalmente.
* Autoinnesti gengivali gratuiti.
* Innesti di tessuto connettivo interrati
*RTG.
C. Intervento chirurgico ai freni.
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5. Combinazione di diversi approcci chirurgici.
8-PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PER L’INTERVENTO CHIRURGICO
PARODONTALE :
Ogni intervento chirurgico è preceduto da:
*un esame clinico e radiologico;
*esami di laboratorio di routine (FNS, TP, glicemia);
*di una preparazione iniziale che comprende i seguenti passaggi:
– Motivazione all’igiene e all’insegnamento della cura parodontale personale;
– Decalcificazione e lucidatura delle superfici dentali;
– Estrazione di denti ritenuti non recuperabili;
– Cura delle carie dentali;
-Rimozione di otturazioni e protesi iatrogene;
– Realizzazione di protesi temporanee funzionali profilattiche;
-Trattamento dell’occlusione.
*di una preparazione medicinale che consiste nella preparazione di una premedicazione sedativa soprattutto nei soggetti emotivi.
9-STRUMENTI E MATERIALI PER LA CHIRURGIA PARODONTALE:
La strumentazione utilizzata nella chirurgia parodontale è specifica: deve essere affilata, sterilizzata e adattata alla procedura.
Gli strumenti elencati di seguito si trovano spesso in un vassoio:
*pinzette
*specchio per la bocca
*sonda esplorativa
*sonda parodontale graduata
*strumenti per la disincrostazione (curette, raschietti, ecc.).
*manico per bisturi monouso.
*Bisturi: Esistono due tipi:
Manuali: con diverse tipologie di lame (11, 12,15)
Elettrico: per chirurgia plastica gengivale
– lame di bisturi:
- N. 15 e N. 15c, i più utilizzati
- N. 12, per le regioni tuberose o le superfici distali dei denti posteriori.
- N. 11, consigliato per il drenaggio degli ascessi, utile per il prelievo di un innesto connettivo
*forbici per gomma.
*pinze emostatiche.
*forbici da sutura.
*fili di sutura: 3/0, 4/0, 5/0, 6/0.
– fili: ricordiamo che esistono diverse categorie di fili di sutura; assorbibili o non assorbibili, a filo singolo o intrecciati
I fili assorbibili, indipendentemente dal materiale, vengono assorbiti tramite idrolisi. Esistono sia con riassorbimento normale (circa 35 giorni, per cui è necessaria la loro rimozione) sia con riassorbimento rapido (tra 10 e 14 giorni).
-gli aghi: la curvatura dell’ago sarà scelta in base all’accessibilità del sito.
*morsetto porta-aghi.
*suture: le suture rappresentano l’ultimo passaggio operativo del nostro intervento chirurgico, fondamentale per la sostenibilità di tutto ciò che è avvenuto prima.
*comprimere
*siero fisiologico.
*medicazione parodontale per proteggere la ferita chirurgica.
NB: La chirurgia parodontale mininvasiva è possibile grazie ad apparecchiature più specifiche che comprendono:
*strumenti microchirurgici
*microscopi
*lenti d’ingrandimento.
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10-CONSIGLI E CURE POST-OPERATORIE:
Nella chirurgia parodontale, le prescrizioni e le raccomandazioni postoperatorie sono:
seguente:
Assumere un antidolorifico di classe 1 ogni 4 ore per 48 ore, quindi secondo necessità
di dolore.
Preparare collutori con clorexidina. Iniziare 24 ore dopo la procedura e continuare al mattino, a mezzogiorno e alla sera per 7 giorni.
Applicare ghiaccio sul viso opposto alla zona chirurgica per 20 minuti,
Immediatamente postoperatorio, aiuta a bloccare la reazione infiammatoria.
Non interrompere lo spazzolamento.
Massaggiare la zona chirurgica con uno spazzolino postoperatorio con setole
7/100.
Astenersi dal fumo per almeno una settimana.
Preferisci cibi caldi e morbidi ed evita cibi acidi come il limone o
aceto.
La terapia antibiotica non è indicata a meno che il paziente non abbia indicazioni mediche.
11-INCIDENTI E COMPLICAZIONI DELLA CHIRURGIA PARODONTALE:
-Emorragie:
Piccole quantità di sanguinamento si attenueranno con una semplice pressione digitale.
In caso di emorragia significativa, è necessario rimuovere la medicazione e cospargere la ferita con trombabase prima di applicare un’altra medicazione.
-Edema :
Non è preoccupante, scompare spontaneamente nel giro di qualche giorno, ma è possibile prevenirlo applicando del ghiaccio entro 6 ore dall’operazione.
– Sensibilità alla pressione :
cede spontaneamente nel giro di pochi giorni.
– Complicanze cellulari e febbre postoperatoria :
Ordinare terapia antibiotica, la rimozione della medicazione sarà riservata esclusivamente all’eventuale drenaggio .
-Iperestesia dentale:
dopo la rimozione della medicazione , è frequente, non è una complicazione ma una semplice reazione al curettage del cemento.
– Danni estetici :
La recessione gengivale post-chirurgica, ovvero lo spazio interdentale vuoto, deve essere prevista e controllata.
12- GUARIGIONE :
-la cicatrizzazione comporta la guarigione di una ferita.
-si manifesta attraverso il ripristino mediante rigenerazione sotto forma di riattacco o nuovo attacco.
-la guarigione è diversa a seconda dello stato patologico o fisiologico dei tessuti interessati e a seconda della natura degli interventi effettuati.
13-MANUTENZIONE:
È importante che il paziente sappia che il risultato a lungo termine della terapia parodontale dipende principalmente dalla sua collaborazione.
In realtà, tale mantenimento consisterà quindi in rivalutazioni sistematiche, in una rinnovata motivazione del paziente e nel rafforzamento delle tecniche di igiene orale da parte del paziente.
La mancata esecuzione del trattamento di mantenimento comporterà il fallimento di qualsiasi terapia parodontale.
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CONCLUSIONE:
Parallelamente alla migliore conoscenza della patogenesi e dei fenomeni cicatriziali, aumenta anche l’importanza della chirurgia parodontale nel trattamento delle malattie parodontali.
La chirurgia parodontale si ottiene al meglio tramite un trattamento completo in cui il parodontologo, il protesista e il paziente uniscono i loro sforzi per un successo reale e duraturo.
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BIBLIOGRAFIA :
- Newman.MG Fondamenti di parodontologia clinica di Newman e Carranza. Elsevier. 2022.
- Parodontologia clinica di Glickmann. Edizioni Cdp Parigi 1983.
- Italiano: Manuale di parodontologia clinica. EdizioniCdp; 1986
- Bercy.Tenenbaum;Parodontologia dalla diagnosi alla pratica De Boeck.University
- Mattout.p e Mattout.c: terapie parodontali e implantari; Quintessence International, .2003.
- Sato.N.Atlante clinico di chirurgia parodontale,Quintessence International;2002.
- Waite-Strahan. Atlante di parodontologia.
I denti del giudizio possono causare dolore se sono posizionati male.
Le otturazioni composite sono estetiche e durevoli.
Le gengive sanguinanti possono essere un segno di gengivite.
I trattamenti ortodontici correggono i disallineamenti dentali.
Gli impianti dentali forniscono una soluzione fissa per i denti mancanti.
La detartrasi rimuove il tartaro e previene le malattie gengivali.
Una buona igiene dentale inizia lavandosi i denti due volte al giorno.