Chirurgia parodontale: Obiettivi-indicazioni-controindicazioni-classificazione
Piano :
-Introduzione
1-Definizione
2-Storia
3-Obiettivi
4-Principi generali
5-Classificazione
6-Indicazioni
7-Controindicazioni
8-Strumentazione
9-Bendaggio
10-Consigli post-operatori
11-Complicazioni
-Conclusione
-Bibliografia
Introduzione : L’importanza della chirurgia parodontale è cresciuta costantemente con il miglioramento delle nostre conoscenze sulla patogenesi e sull’eziologia delle malattie parodontali e delle nostre possibilità diagnostiche e terapeutiche.
1-Definizione di chirurgia parodontale : la chirurgia parodontale comprende i trattamenti chirurgici eseguiti sui tessuti molli parodontali e sull’osso alveolare sottostante.
2-Storia : le prime tecniche sono state descritte da ROBiCSEK, la gengivectomia nel 1884, il lembo nel 1862 e attualmente stiamo migliorando le vecchie tecniche e creandone di nuove sulla base della ricerca clinica e di laboratorio. Nel corso di questo secolo sono state descritte e utilizzate numerose tecniche, alcune sono state abbandonate perché i loro effetti collaterali erano troppo significativi, altre hanno finalmente visto la luce, sulla base di solidi dati clinici sperimentali.
Le tecniche chirurgiche si sono evolute da un approccio sottrattivo a uno più conservativo, portando oggi ad approcci minimalisti in termini di accesso e/o utilizzo di prodotti di ingegneria tissutale. Anche il principio di gestione della decontaminazione della superficie radicolare è cambiato nel tempo, passando dalla rimozione aggressiva del cemento “necrotico” alla delicata strumentazione della superficie radicolare contaminata. Inizialmente venivano descritti solo metodi di escissione dei tessuti molli infiammatori. Successivamente, sono state sviluppate procedure di escissione dell’osso considerato “necrotico”, con l’intento di preservare il tessuto osseo residuo sano. Successivamente, gli interventi hanno cercato di preservare le componenti del complesso mucogengivale, in particolare l’altezza della gengiva aderente.
3-Obiettivi : la chirurgia parodontale ha un posto predominante nel trattamento parodontale completo e deve soddisfare diversi obiettivi:
-creare una via di accesso per la rimozione del tartaro e la levigatura radicolare.
-Eliminare i tessuti patologici che mantengono e aggravano la distruzione dei tessuti parodontali.
-Eliminare le tasche gengivali e parodontali che favoriscono la progressione della malattia, favorendo e proteggendo l’accumulo di depositi microbici e alimentari e rendendo impossibile una completa cura parodontale personale.
-Ricreare una morfologia tissutale fisiologica e funzionale correggendo le deformazioni gengivali e ossee, al fine di ripristinare un ambiente parodontale sano e mantenibile dal paziente, evitando recidive e consentendo eventuali restauri protesici.
– Ricostruire i tessuti parodontali superficiali e profondi.
-facilitare la rigenerazione dell’ancoraggio parodontale distrutto dalla malattia.
4-Principi generali : sebbene le tecniche siano numerose e ogni caso richieda cure chirurgiche specifiche, esistono un certo numero di principi comuni a tutte le procedure di chirurgia parodontale.
- L’intervento chirurgico deve sempre essere inserito nel contesto del trattamento.
- Sceglieremo sempre la tecnica più semplice che darà il risultato migliore.
- Eventuali controindicazioni temporanee o permanenti, locali o generali all’intervento chirurgico saranno ricercate mediante un esame clinico completo.
- Per essere eseguita correttamente, la chirurgia parodontale richiede condizioni operative specifiche.
Chirurgia parodontale: Obiettivi-indicazioni-controindicazioni-classificazione
5-Classificazione delle tecniche di chirurgia parodontale : sono state descritte diverse classificazioni. FRIEDMAN N e LEVINE L (1964), KRAMER G e KOHN D (1966), GOLDMAN H e COHEN W (1968), CALANDRIELLO e BAR (1969), SPIRGI e TECUCIANU JF (1971).
Si basano sulla regione anatomica interessata (intervento distale, lembo palatale), sulla natura delle lesioni da trattare (ipertrofia gengivale) o sul tipo di tessuto interessato (gengiva, mucosa alveolare, osso) e infine sulla natura della ferita chirurgica (prima o seconda intenzione) e dei lembi (mucosi o mucoperiostei). Ogni tecnica ha un carattere predominante che può essere classificato come: riduttiva, correttiva, conservativa, ricostruttiva.
Classificazione di Tecucianu JF 1976:
- Tecniche di riduzione:
Tessuto gengivale: gengivectomia
Tessuto mucoso: frenulectomia
Tessuto gengivale e mucoso: lembo mucoperiosteo
Tessuto osseo: osteotomia
Tessuti gengivali, mucosi, ossei e dentali: trattamento delle lesioni pulpo-parodontali
- Tecniche conservative:
Tessuto gengivale: curettage parodontale
Tessuto gengivale e mucoso: lembo riposizionato
Tessuto osseo: curettage di lesioni ossee a 1 o 2 pareti e forcazioni
- Tecniche correttive:
Tessuto gengivale: gengivoplastica
Tessuto mucoso: frenotomia
Tessuto osseo: osteoplastica
- Tecniche ricostruttive:
Mucogengivale: lembo scorrevole, innesto gengivale
Congiuntivo-periosteo: innesto congiuntivo-periosteo
Osso: innesto osseo
Impianto: impianto osseo
Classificazione di Bouchard : gli interventi parodontali possono essere classificati in diversi tipi:
– Chirurgia diagnostica (intervento su un soggetto malato) : questa chirurgia ha lo scopo di fornire gli elementi che contribuiscono alla diagnosi. La procedura chirurgica solitamente prevede il lembo di accesso, che in tal caso dovrebbe essere chiamato: lembo esplorativo. (Es: identificazione di un difetto anatomico). La procedura di esplorazione chirurgica è quasi sempre seguita immediatamente dall’eliminazione chirurgica della tasca. Data la qualità delle immagini, oggi non c’è più motivo di prendere in considerazione la chirurgia diagnostica per valutare l’entità o la gravità dei difetti parodontali.
-chirurgia curativa (intervento su un soggetto malato) : ha lo scopo di curare la malattia e guarire il paziente, cioè eliminare le tasche parodontali e arrestare la perdita di attacco. L’approccio classico è la chirurgia resettiva e la chirurgia rigenerativa.
-chirurgia profilattica (intervento su soggetti sani a rischio) : interviene a scopo preventivo per evitare la comparsa o lo sviluppo di una malattia o di una lesione parodontale. La chirurgia profilattica è essenzialmente mucogengivale (rimozione dei frenuli e delle briglie). In questa categoria rientrano gli interventi volti a promuovere l’accesso all’igiene mediante la creazione di un ambiente tissutale favorevole.
– chirurgia restaurativa e ricostruttiva (intervento su soggetti sani che sono stati malati e presentano postumi) : i trattamenti parodontali, generalmente chirurgici, generano importanti postumi estetici e funzionali. La chirurgia ricostruttiva può porre rimedio a questi effetti collaterali e quindi alle conseguenze della malattia. Questo intervento chirurgico aiuta anche a porre rimedio agli effetti collaterali non causati dai trattamenti parodontali. (endodontico, ortodontico, protesico ecc.)
-chirurgia palliativa (intervento su soggetto malato) : aiuta a preservare i denti affetti da parodontite grave. È indicato nei casi di perdita persistente dell’attaccamento dopo un trattamento non chirurgico. In genere è costituito da un semplice sportello di accesso. Aiuta a mantenere un comfort orale soddisfacente per il paziente. Indicato negli anziani, nei disabili o con parodonto ridotto.
6-Indicazioni:
– Accessibilità insufficiente che ostacola l’esecuzione della rimozione del tartaro e della levigatura radicolare
– Accessibilità insufficiente che ostacola il controllo della placca effettuato dal paziente.
Chirurgia parodontale: Obiettivi-indicazioni-controindicazioni-classificazione
7-Controindicazioni:
– Collaborazione del paziente: poiché l’esistenza di un controllo ottimale della placca durante il periodo postoperatorio è determinante per il successo del trattamento parodontale, un paziente che non riesce a collaborare durante la terapia eziologica non deve sottoporsi al trattamento chirurgico.
-Malattie cardiovascolari: l’ipertensione e l’angina pectoris non impediscono l’intervento chirurgico. I pazienti con una storia di infarto del miocardio non devono sottoporsi a intervento chirurgico entro mesi dal ricovero ospedaliero e, oltre questo periodo, solo per fondati motivi e in collaborazione con il medico curante. Il trattamento anticoagulante porta a una maggiore tendenza al sanguinamento. La chirurgia parodontale dovrebbe essere programmata dopo aver consultato il medico. I salicilati non dovrebbero essere usati per combattere il dolore nel periodo postoperatorio poiché c’è una maggiore tendenza al sanguinamento. La presenza di endocardite reumatica, lesioni cardiache congenite di protesi valvolari e vascolari implica rischi di innesto batterico a livello dei tessuti cardiaci durante la batteriemia che consegue alla manipolazione delle tasche parodontali. Il trattamento di questi pazienti deve essere preceduto da un collutorio con soluzione antisettica di clorexidina allo 0,2% e deve essere prescritta un’adeguata terapia antibiotica, da iniziare alcune ore prima della procedura.
– disturbi ematologici: i pazienti con leucemia acuta, agranulocitosi e linfogranulomatosi non devono sottoporsi a trattamento chirurgico. Le forme moderate o compensate di anemia non impediscono il trattamento chirurgico. Le forme più gravi e meno compensate possono portare a una diminuzione della resistenza alle infezioni e a una maggiore tendenza al sanguinamento. In questi casi, il trattamento chirurgico deve essere eseguito solo dopo aver consultato il medico curante.
– disturbi ormonali: il diabete mellito comporta una diminuzione della resistenza alle infezioni, una tendenza alla guarigione ritardata e una predisposizione all’arteriosclerosi. I pazienti equilibrati possono sottoporsi all’intervento chirurgico, a condizione che vengano prese le dovute precauzioni per non alterare la dieta o il fabbisogno di insulina.
-la funzionalità surrenale può essere bloccata nei pazienti che hanno assunto dosi elevate di corticosteroidi per un lungo periodo di tempo. Ciò implica una riduzione della resistenza allo stress fisico e psicologico; Talvolta è necessario modificare le dosi dei corticosteroidi durante il periodo del trattamento chirurgico. È opportuno consultare il medico curante.
– disturbi neurologici: l’epilessia viene spesso curata con la fenitoina che può (nel 50% dei casi) favorire la comparsa di iperplasia gengivale. Questi pazienti possono sottoporsi a trattamento chirurgico senza particolari restrizioni. La sclerosi multipla e il morbo di Parkinson possono, nelle forme gravi, rendere impossibile il trattamento chirurgico ambulatoriale. La presenza di paresi, riduzione della funzionalità muscolare, tremore e riflessi incontrollabili può richiedere un trattamento in anestesia generale.
8-Preparazione del paziente per la chirurgia parodontale : ogni intervento chirurgico è preceduto da:
Da un esame clinico e radiografico
Esami del sangue (FNS, glicemia, TP)
Da una preparazione iniziale che comprende i seguenti passaggi
-motivazione igienica
– ablazione del tartaro e lucidatura delle superfici dentali
-estrazione di denti irrecuperabili
-cura dei denti cariati
-rimozione di otturazioni e protesi iatrogene
– realizzazione di protesi temporanee funzionali
-trattamento dell’occlusione
Premedicazione sedativa se necessario.
9-Strumentazione: gli strumenti devono essere conservati in scatole o vassoi sterilizzati “pronti all’uso”.
-specchio da bocca
-pinzette
-sonda parodontale
– manici per bisturi monouso (manico Bard-Parker, manico Blake con serraggio a vite)
– coltelli chirurgici
-distaccatori
-pinze emostatiche
– pinze taglia gomma, pinze sgorbie
-scaler e curette-forbici per gengive
– forbici per gomma
-forbici e lime per ossa
– forbici da sutura
– fragole
-pinza porta filo di sutura e porta ago
-spatola a bocca.
-siringa per irrigazione
-cannula di aspirazione
Materiale aggiuntivo:
-Campi
-guanti sterili
-Siero fisiologico
-siringa per anestesia locale
– comprime
-aspirazione chirurgica.
Chirurgia parodontale: Obiettivi-indicazioni-controindicazioni-classificazione
10-Medicazione : la medicazione chirurgica protegge la zona operata e garantisce il sostegno della gengiva. Deve essere posizionato bene per non danneggiare i tessuti.
11-Consigli e cure postoperatorie : a seconda della procedura eseguita, verranno prescritti antibiotici, antidolorifici e antinfiammatori. Durante le visite di controllo postoperatorie, le zone operate verranno pulite e il paziente verrà istruito sulla cura parodontale personale (spazzolatura, stimolazione, massaggio).
-Prescrizione di analgesici : l’analgesico di scelta sembra essere il paracetamolo alla dose di 20-30 mg/kg/die. l’acido acetilsalicilico è sconsigliato a causa del suo effetto antipiastrinico, che può causare emorragia ed ematoma post-operatorio. Allo stesso modo, è meglio evitare di prescrivere la noramidopirina e i suoi derivati (Visceralgin) come trattamento di prima linea a causa del rischio di sviluppare agranulocitosi immunoallergica, che risulta fatale nel 10% dei casi. Per le stesse ragioni allergiche, si dovrebbero evitare i derivati della glafenina. L’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei ad alto dosaggio a scopo analgesico (niflumico o ibuprofene) deve essere evitato a causa del rischio di prolungamento di un possibile processo settico. Come seconda opzione, viene prescritta la combinazione paracetamolo-codeina.
-L’edema è estremamente comune nelle cure odontoiatriche post-operatorie. Sebbene non sia possibile evitarlo, prevenirlo o evitarlo completamente, è possibile limitarne l’importanza. Il metodo più semplice è quello di applicare un impacco di ghiaccio (evitando di bruciare la pelle). Vengono comunemente prescritti farmaci antinfiammatori non steroidei, talvolta terapia corticosteroidea per via endovenosa per un breve periodo, nel suo interesse (in assenza di controindicazioni mediche, di eventuali focolai infettivi e sotto copertura antibiotica) metilprednisolone, solumedrol R alla dose di 0,5-1 mg/KG/die per un periodo non superiore alle 48-72 ore.
-igiene orale : è essenziale per una buona guarigione. Comprende lo spazzolamento dopo ogni pasto e gli sciacqui con la bocca, che verranno iniziati il giorno successivo all’intervento, associato all’uso del filo interdentale in seta.
– Alimentazione : se possibile, può iniziare la sera stessa dell’operazione. Si dovrebbero evitare cibi solidi, liquidi caldi o acidi e cibi speziati, ma si consigliano le bevande ghiacciate.
-Antibiotico : il trattamento antibiotico postoperatorio non è sistematico. L’antibiotico di scelta è l’amoxicillina alla dose di 2-3 g/die.
-Tabacco : è molto importante astenersi dal fumo per almeno una settimana.
12-Complicazioni:
– emorragia postoperatoria : una semplice pressione applicata per alcuni minuti sulla zona interessata è generalmente sufficiente per ottenere l’emostasi . In caso di emorragie più gravi è necessario legare i vasi mediante suture. Per gli innesti verrà realizzata una grondaia prima dell’operazione. Se è interessata l’arteria palatina, iniettare un anestetico locale nel canale palatino maggiore ed esercitare pressione sulla ferita.
-edema : non è preoccupante, scompare spontaneamente in pochi giorni, si può prevenire applicando del ghiaccio entro 6 ore dall’operazione.
-sensibilità alla pressione : scompare spontaneamente nel giro di qualche giorno
– mobilità dentale : scompare pochi giorni dopo l’intervento.
– Conclusione : l’importanza delle malattie parodontali sta crescendo nelle preoccupazioni dei professionisti che devono diagnosticare queste condizioni e trattarle. Il ruolo della chirurgia parodontale nel trattamento delle malattie parodontali sta aumentando parallelamente alle migliori conoscenze sulla patogenesi e sui fenomeni cicatriziali. Ma è interessante solo un trattamento completo in cui il parodontologo, il protesista e il paziente uniscono i loro sforzi per un successo reale e duraturo.
” Sebbene la chirurgia parodontale non rappresenti l’intera parodontologia, non esiste un trattamento parodontale completo senza intervento chirurgico ”
Bibliografia:
-Francois Vigouroux Guida pratica alla chirurgia parodontale Elsevier MASSON
-Jan Lindhe Manuale di Parodontologia Clinica cdp edition
-JFTECCUCIANU Chirurgia parodontale EMC Parigi, Stomatologia, 6-1978,23602 A-10
-L Chikhani, F Guilbert cure postoperatorie in stomatologia e chirurgia maxillo-facciale EMC 22-091-p-10
-OTTO ZUHR MARC HÜRZELER chirurgia plastica ed estetica in parodontologia e implantologia: un approccio microchirurgico.
-Philipe Bouchard Parodontologia implantologia volume 2-terapia chirurgica Lavoisier Scienze della medicina
Una buona igiene orale Detartrasi regolare dal dentista Inserimento di impianti dentali Raggi X dentali Sbiancamento dei denti Una visita dal dentista Il dentista utilizza l’anestesia locale per ridurre al minimo il dolore