Chirurgia parodontale

Chirurgia parodontale.

1. Introduzione :

La maggior parte delle forme di malattia parodontale sono disturbi legati al biofilm batterico, per cui il trattamento chirurgico può essere considerato solo come complemento alla terapia eziologica. Pertanto, i vari metodi chirurgici dovrebbero essere valutati in base alla loro capacità di contribuire al controllo della placca e alla conservazione a lungo termine del parodonto.

2. Promemoria sul parodonto sano
3. Salute parodontale: secondo CLAUD BERNARD “Stadio stabile nel tempo di ciascuno dei quattro tessuti parodontali che aderiscono e/o si fissano all’intera superficie della radice dentaria”.

NB: qualsiasi condizione parodontale che si discosti da questa definizione può essere considerata patologica.

2. Malattia parodontale: le malattie parodontali comprendono tutte le condizioni che colpiscono il parodonto superficiale e profondo.

Gengivopatie: sono condizioni che colpiscono la “gengiva” parodontale superficiale senza distruzione delle strutture parodontali profonde. (Tasca finta).

Malattia parodontale: è una patologia che colpisce il parodonto profondo, provocando la distruzione irreversibile dei tessuti di supporto del dente. (Tasca reale).

3. Eziologie delle malattie parodontali: triade di Weski. (fattori locali, costituzionali, generali).
4. Informazioni generali sulla chirurgia parodontale:
5. Definizione di chirurgia parodontale:

Per chirurgia parodontale si intende qualsiasi procedura chirurgica che coinvolga i tessuti molli parodontali e l’osso alveolare. 

2. Posizione della chirurgia parodontale nel piano di trattamento:

La chirurgia parodontale occupa un posto prezioso nel piano di trattamento. Dopo la terapia iniziale e l’igienizzazione del cavo orale, seguita da una fase di rivalutazione, si deciderà se passare alla terapia chirurgica in fase correttiva.

3. Classificazione della chirurgia parodontale:

• Classificazione KRAMER:

• Area cheratinizzata: curettage parodontale, gengivectomia, gengivoplastica.
• Area mucosa: frenulectomia, lembi, innesti gengivali.
• Area ossea: osteotomia, osteoectomia, osteoplastica, innesti ossei, sostituzioni.
• A SECONDA DEL TIPO DI INTERVENTO: 

• Restaurativo tramite incisione.
• Riduttivo per escissione.
• SECONDO LA CRONOLOGIA TERAPEUTICA:

Caldo immediato o dopo trattamento eziologico.

• A SECONDA DEL TIPO DI GUARIGIONE

• Riattacco tramite riparazione: epitelio giunzionale lungo, aderenza del tessuto epiteliale o connettivo, nessun neocemento o neolegamento, potrebbe essere osso nuovo; solco gengivodentale più profondo del normale.
• Nuovo attacco per rigenerazione: epitelio giunzionale corto, neocemento, neolegamento, nuovo osso, solco gengivodentale corto.

4. Obiettivi della chirurgia parodontale:

• Migliore accesso alle superfici delle radici nelle tasche profonde, soprattutto dove l’infiammazione persiste dopo il trattamento parodontale iniziale.
• Rigenerazione del sistema parodontale distrutto dalla malattia parodontale
• Correzione pre-protesica dei siti parodontali per lo sviluppo di un ambiente compatibile con le procedure di odontoiatria restaurativa e le ricostruzioni protesiche 
• Correzione degli atti iatrogeni.
• Estetica migliorata 

5. Indicazioni per la chirurgia parodontale:

• Creazione di un migliore accesso per la levigatura radicolare 
• Aree di difficile accesso per HBD (danni interradicolari, peculiarità gengivali).
• preparazione parodontale prima del restauro protesico, chirurgia pre-protesica 
• Correzione di alcuni atti iatrogeni
• Problemi muco-gengivali (frenulo ipertrofico, ipertrofia gengivale).

6. Controindicazioni della chirurgia parodontale:

• Paziente non collaborativo.
• Controindicazioni relative

• Malattie cardiovascolari a medio o basso rischio: ipertensione, angina pectoris, terapia con anticoagulanti (parere favorevole del medico curante)
• disturbi ematologici: forme moderate o compensate di anemia
• disturbi ormonali
• Diabete mellito: pazienti sbilanciati (dieta irregolare, trattamento insulinico inadeguato)
• Controindicazioni assolute 

•  malattie cardiovascolari ad alto rischio (protesi valvolari, valvulopatie – cardiopatie congenite)
•  patologie ematologiche (leucemia acuta – agranulocitosi-linfogranulomatosi)
•  disturbi neurologici (sclerosi multipla – Parkinson). Radioterapia cervicofacciale.

7. Principi generali della chirurgia parodontale:

La preparazione durante la terapia iniziale deve essere completata: 

• Un esame del sangue
• Preparazione psicologica del paziente
• Preparazione medica
• Rispetto delle norme di asepsi

I principi generali delle diverse tecniche chirurgiche sono:

• Anestesia: locale o locoregionale (con o senza vasocostrittore)
• Incisione.
• distacco: delicatamente (rischio di strappo)
• Perfetta rimozione dei tessuti patologici   
• Suture: nessuna trazione o lacerazione dei tessuti 
• Utilizzo di medicazione parodontale (protezione delle ferite)
• prescrizione di farmaci 
• Consigli post-operatori.

8. Diversi tipi di interventi chirurgici:

1. Chirurgia della tasca:
2. Curettage parodontale:

Debridement ed escissione mediante curette del tessuto di granulazione che costituisce la parte interna della parete gengivale della tasca, nonché dell’epitelio giunzionale e del tessuto connettivo sopracrestale infiammato. Il curettage è accompagnato da levigatura radicolare. 

Indicazioni: Diventare raro

• Tasche poco profonde (estensione della levigatura radicolare)
• Preparazione per interventi chirurgici più approfonditi in casi complessi 
• In caso di ascesso parodontale, il curettage accelera la guarigione.   

Controindicazioni:

• Tasche profonde 
• Gomme di consistenza fibrosa 

2. Gengivectomia:

È la tecnica chirurgica più antica, il cui obiettivo principale è quello di rimuovere i tessuti molli che costituiscono le pareti della tasca parodontale. La gengivectomia ha lo scopo di rimodellare la gengiva per conferirle una morfologia estetica e funzionale. 2 tipi di gengivectomia a seconda del tipo di incisione: GBE-GBI.

 Indicazioni:

• Iperplasia e ipertrofia gengivale (infiammatoria-ormonale-farmaco-respiratoria-congenita)
• Iperplasie associate a tasche parodontali sopraaborali poco profonde.

Controindicazioni:

• Tasche infraossee 
• Tasche sopraossee che si estendono oltre la linea mucogengivale
• Gengiva aderente insufficiente 
• Gengive morbide 
• Difetti ossei.

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3. ENAP (PROCEDURA DI NUOVA ATTREZZATURA ESCISSIONALE):

DEFINIZIONE:

• Curettage parodontale eseguito con lama di bisturi (descritto da YUKNA 1976)
• Intermedio tra il curettage cieco e quello aperto 

Indicazione  

• Tasche poco profonde soprattutto nel settore anteriore (limita le recessioni).

4. INTERVENTI FLAP:

DEFINIZIONE:

La chirurgia del lembo prevede il sollevamento di un lembo di tessuto rilasciato tramite incisioni per accedere alle strutture radicolari e ossee sottostanti; la sua base rimane attaccata ai tessuti sottostanti e garantisce l’irrorazione vascolare.  

• Può interessare l’epitelio, il corion e il periostio e si parlerà di lembo mucoperiosteo (a tutto spessore)
• Oppure può essere sezionato nello spessore del tessuto connettivo e viene quindi chiamato lembo mucoso o a spessore parziale. 

Indicazioni:

• Avere sufficiente accessibilità alle superfici delle radici per eseguire un corretto debridement 
• Eliminazione delle tasche di dimensioni superiori a 5 mm che non rispondono in modo adeguato al trattamento iniziale
• Tasche infraossee
• Ispessimento significativo del bordo osseo (trattamento delle lesioni ossee)
• Emisezione dentale con trattamento delle strutture adiacenti (trattamento delle lesioni interradicolari.

Controindicazioni:

• Gonfiore e iperplasia gengivale 
• Resoconto clinico coronaro-radicolare molto sfavorevole
• Denti allentati con significativa perdita di attacco
• Accesso difficile

5. LEMBO RIPOSIZIONATO APICAMENTE:

L’incisione è smussata internamente e spostata apicalmente rispetto alla sua posizione iniziale. Le suture vengono eseguite sulla cresta ossea o leggermente coronalmente.

 Indicazione: Altezza della gengiva cheratinizzata uguale o inferiore a 3 mm; Tasche parodontali poco profonde.

Controindicazioni:

• Tasche parodontali nei settori estetici 
• Difetti intraossei profondi 
• Pazienti ad alto rischio di carie 
• Iperestesia grave 
• Denti con notevole mobilità e perdita di attacco
• Referto clinico coronaro-radicolare molto sfavorevole NEUMANN FLAP (1926)

6. LEMBRE DI ACCESSO AL PALATO 

Interessa il blocco incisivo-canino superiore e mira a fornire accesso alle lesioni palatali molto frequenti a questo livello. Le incisioni vestibolari e interdentali intrasulculari e le incisioni semilunari palatali consentono il sollevamento del tessuto gengivale interdentale.

2. CHIRURGIA MUCCO-GENGIVALE:

DEFINIZIONE: La chirurgia mucogengivale è definita come “tutte le tecniche chirurgiche parodontali volte a correggere difetti nella morfologia, posizione e/o quantità del tessuto gengivale che confina con il dente”. 

1. Frenotomia/frenotomia:

Definizione 

   La frenulumectomia è la rimozione totale del frenulo seguita dal distacco delle fibre muscolari.  

  La freinotomia è la rimozione parziale del frenulo, ovvero la dissezione del frenulo dall’apice alla base.

2. Vestiboloplastica: 

Definizione:

Aumento della profondità di un vestibolo poco profondo per eliminare qualsiasi tensione sulla gengiva marginale e ottenere un’altezza sufficiente della gengiva aderente, facilitando così l’igiene e uno spazzolamento adeguato.

Indicazioni:

• Praticata esclusivamente nel settore incisivo-canino inferiore e talvolta estesa ai premolari
• Vestibolo corto associato a una brevità generalizzata del sistema di attacco senza significativa esposizione delle radici.
• TECNICHE FLAP:

1. Lembo spostato lateralmente:

Definizione: tecnica chirurgica volta a coprire e/o stabilizzare le esposizioni delle radici. La gengiva viene spostata (movimento rotatorio) e suturata alla zona da trattare 

Indicazione:

• Danni estetici
• Iperestesia
• Lesione progressiva 
• Mancanza di gengiva aderente

Controindicazioni:

• Presenza di infiammazione 
• Igiene non corretta 
• Nessun problema estetico 
• Assenza di iperestesia 

2. Lembo bipapillare:

Definizione: Tecnica descritta da Nelson nel 1987, 

Si tratta di un lembo a doppia traslazione laterale associato o meno all’utilizzo di un innesto connettivo.

3. Lembo spostato coronalmente:

Definizione:

Intervento che consiste nello spostamento in direzione coronale del tessuto gengivale presente apicalmente alla sede da trattare.

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4. Lembo semilunare:

Definizione:

Questa tecnica è stata descritta da Tarnow nel 1986. È una variante del lembo dislocato coronalmente.

• TECNICHE DI INNESTO:
  1. INNESTI EPITELIOCONGIUNTIVI:

Definizione :

Si tratta del trapianto autogeno di tessuto mucoso da un sito donatore a un sito ricevente. Tecnica descritta da BJORN nel 1963 che consiste nel posizionare un innesto epiteliale-connettivo prelevato dal palato nella zona da trattare.

2. INNESTI CONGIUNTIVI TROVATI:

Definizione :

Intervento chirurgico che consiste nel prelievo di un innesto dallo spessore del palato o dalla tuberosità mascellare, che verrà fissato sotto un lembo. Tecnica basata sulla specificità e sull’induzione proprie del tessuto connettivo.

Storicamente, l’uso di innesti di tessuto connettivo è stato proposto per migliorare i risultati estetici degli interventi rispetto a quelli ottenuti con innesti di tessuto epiteliale-connettivo.

• TECNICHE AVANZATE:

1. RIGENERAZIONE GUIDATA DEI TESSUTI:

Obiettivi:

La rigenerazione tissutale guidata mira a ricostituire l’intero sistema di attacco, a differenza di altre tecniche che promuovono la riparazione, con la creazione di un lungo epitelio di giunzione a contatto con la superficie della radice.

Indicazioni:

L’uso della membrana limita questa tecnica alle recessioni singole, in presenza di tessuti spessi che possono essere tirati coronalmente. L’obiettivo è quindi duplice: rigenerazione del sistema di attaccamento e recupero della recessione.

3. CHIRURGIA OSSEA:

 1. Definizione: Con il termine chirurgia ossea si intendono gli interventi chirurgici eseguiti sull’osso allo scopo di rimodellarlo o ripristinarlo; si mira a correggere lesioni ossee causate da malattie parodontali o da deformazioni anatomiche.

2. Obiettivi della chirurgia ossea:

Interventi chirurgici sull’osso, ricercando un’architettura ossea ideale che determini un’anatomia fisiologica dell’osso e anche dei tessuti gengivali, oltre a una drastica riduzione della profondità delle tasche, un migliore controllo dell’igiene orale personale.

3. Diverse tecniche terapeutiche:
4. TECNICA DI SOTTRAZIONE (CHIRURGIA OSSEA RESETTIVA):

•  Le tecniche resettive includono l’osteoplastica e l’osteotomia, che comportano il rimodellamento dell’osso alveolare con la rimozione o l’eliminazione dell’osso di supporto, 
• a differenza dell’osteoplastica che non richiede la rimozione dell’osso e quindi consente l’armonizzazione dei contorni risparmiando il tessuto osseo.

2. TECNICHE DI RICOSTRUZIONE O RIEMPIMENTO:

Senza contributo  : le tecniche rigenerative comportano la rimozione e il curettage delle lesioni.

   PRICHARD dimostrò che alcune lesioni ossee potevano rigenerarsi senza intervento chirurgico, ma semplicemente mediante il curettage della lesione.

Con contributo  : Il principio consiste nel depositare, dopo il curettage della lesione, un materiale di otturazione in grado di aumentare il potenziale di rigenerazione dei tessuti parodontali al fine di favorire la ricostituzione ossea e la formazione di un nuovo attacco .

** Associazione RTG + innesto osseo:

• Prevenire il collasso della membrana nella lesione 
• mantenendo uno spazio cicatriziale significativo. 
• la formazione di nuovo osso potrebbe essere migliorata 

**Rigenerazione ossea guidata (GBR):

Nella tecnica ROG, i difetti ossei vengono ricoperti da una membrana realizzata su misura per la superficie ossea. Sono escluse le cellule non ossee. Gli osteoblasti provenienti dal periostio e dall’osso vengono trasportati sulla superficie ossea per facilitare la formazione di nuovo osso.

4. le suture:

Definizione: 

La sutura è il mezzo con cui il filo passa da un punto all’altro, punto in cui l’ago entra in contatto con il tessuto perforandolo (Pasqualini e Gallini, 1989)

I suoi obiettivi sono:

• ricoprire l’osso alveolare, interdentale o crestale con tessuti molli
• avvicinare le mucose per favorire la guarigione e ridurre le complicazioni postoperatorie 

5. guarigione: Secondo Bouchard e Etienne 1993: La guarigione di una ferita è rappresentata dall’insieme dei fenomeni biologici che portano alla riparazione del tessuto interessato, al raggiungimento della sua continuità, con restituzione della sua morfologia e della sua funzione. 

Chirurgia parodontale.

5. Conclusione:

I medici devono essere consapevoli delle diverse indicazioni e controindicazioni delle tecniche chirurgiche per poter decidere l’approccio migliore da seguire per ogni caso ed evitare insuccessi nei casi sfavorevoli.

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  I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
Le corone in ceramica imitano perfettamente l’aspetto dei denti naturali.
Una regolare cura dentale riduce il rischio di problemi gravi.
I denti inclusi possono causare dolore e richiedere un intervento.
I collutori antisettici aiutano a ridurre la placca.
I denti fratturati possono essere riparati con tecniche moderne.
Una dieta equilibrata favorisce la salute di denti e gengive.
 

Chirurgia parodontale