Chirurgia mucogengivale

Chirurgia mucogengivale

INTRODUZIONE

• La chirurgia mucogengivale riguarda lo sviluppo morfologico del parodonto superficiale, degradato da condizioni anatomiche sfavorevoli o da malattia parodontale o in un contesto di sviluppo tissutale. 
• Le tecniche chirurgiche qui utilizzate permettono di migliorare la qualità dei tessuti visibili e, in linea generale, di compensare e prevenire difetti antiestetici delle gengive.
•  Mira inoltre a impedire che l’epitelio della tasca attraversi la linea mucogengivale, il che porterebbe al fallimento dell’attacco. 

1-Definizione

• La chirurgia mucogengivale è un intervento di chirurgia plastica che mira a correggere la morfologia, la posizione e la qualità del tessuto gengivale che confina con il dente. 
• Si tratta di un intervento chirurgico sottrattivo o additivo che ha lo scopo di correggere difetti nei tessuti mucogengivali che complicano le malattie parodontali e che possono ostacolare il successo della terapia parodontale. 

 2-OBIETTIVI

• Aumentare la superficie della gengiva aderente quando è insufficiente.
• Stabilizzare la progressione della malattia parodontale.
• Rimuovere la tensione e la trazione sul bordo della gengiva libera.
• Sufficiente approfondimento del fondo del vestibolo per consentire uno spazzolamento efficace e una buona deviazione del cibo durante la masticazione
• Combattere l’ipersensibilità dentinale
• Ricreare un ambiente favorevole per l’odontoiatria operativa.
• Tentare la copertura delle radici. 

3.Indicazioni

3.1. Indicazioni funzionali:

• Riposizionare il frenulo e le fasce muscolari che interferiscono a livello della gengiva libera.
• Espandere l’area di gengiva aderente o creare una nuova area di gengiva aderente.
• Recessione gengivale
• Chirurgia preprotesica.
• Disposizione dei tessuti prima del trattamento ortodontico. 

3.2. Indicazioni estetiche:

• Recessione gengivale, in particolare nella mascella, nei pazienti con sorriso gengivale.
• Quando i limiti dei supporti protesici sono diventati sopragengivali. 

4. Controindicazioni

Controindicazioni assolute:  

• Nei pazienti affetti da gravi malattie cardiache o emofilia maligna.
• Nei pazienti a rischio di emorragia: pazienti in terapia con anticoagulanti o con gravi disturbi emorragici (emofilia, malattia di WILLBRAND)
• Nei pazienti con meccanismi di difesa ridotti contro le infezioni batteriche (AIDS, leucemia acuta, ecc.)
• Rifiutare qualsiasi intervento su pazienti con igiene orale assente, difettosa o insufficiente 

Controindicazioni relative: 

• Nelle donne in gravidanza, l’intervento chirurgico dovrebbe essere evitato durante il primo ^trimestre (rischio di aborto) e l’ultimo trimestre (rischio di parto prematuro)
• Nei soggetti affetti da diabete o nefrite cronica è necessario chiedere il consenso del medico curante e procedere sotto copertura antibiotica.
• Quando i denti presentano una distruzione avanzata dovuta a carie (coronale o radicolare), è necessaria l’estrazione.

Chirurgia mucogengivale

5. I diversi interventi chirurgici

5.1. Innesti gengivali

5.1.1. Innesto peduncolato

• Lembo spostato lateralmente

1. Definizione

• Si tratta di una tecnica chirurgica volta a coprire e/o stabilizzare le denudazioni radicolari progressive e antiestetiche.
•  Il sito donatore è rappresentato dalla gengiva adiacente lateralmente al sito da trattare. 

2. Indicazione

• Riprendersi dalle recessioni.
• Aggiunta di tessuto gengivale a un dente che ne ha poco o niente, per ripristinare il complesso mucogengivale.
• Fornitura di tessuto cheratinizzato al sito dell’impianto.
• Il rilascio del canino incluso nella posizione vestibolare.

3. Tecnica

• Si preparano i bordi della recessione: si rinfresca con la lama il bordo più lontano dalla zona donatrice, tracciando una bisellatura esterna, in modo da esporre il tessuto connettivo.
• Lo schema di incisione prevede un’incisione intrasulculare sul dente donatore e un’incisione orizzontale alla base delle papille, per rimuovere un lembo almeno una volta e mezza più largo della recessione.
• L’incisione di scarico è verticale fino alla linea mucogengivale, poi obliquamente verso la recessione della mucosa alveolare.
• Un’ulteriore incisione nella mucosa, nel prolungamento della recessione, libera il lembo.
•  Il tessuto gengivale viene sollevato mediante distacco a tutto spessore.
•  Il lembo viene quindi spostato lateralmente e provato.
•  Il lembo viene infine suturato con un punto sospensivo e punti separati sul bordo esterno.

4. Vantaggi

• Relativamente facile e veloce da eseguire
• L’integrazione dei tessuti dopo la guarigione è buona
• Esiste una sola area operatoria, con il sito donatore e il sito chirurgico situati a contatto tra loro.

5. Svantaggi

• Permette il trattamento di una sola recessione
• Necessità della presenza di una significativa qualità tissutale in prossimità della lesione
• Lembo bipapillare 

1. Definizione

Tecnica descritta da NELSON nel 1987, associata o meno all’utilizzo di un innesto connettivo, consente il recupero di una recessione unitaria, con un unico sito chirurgico.

2. Indicazione

CL1 e 2 di MILER con presenza di grandi papille su entrambi i lati della recessione.

3. Tecnica

• Dissezione a metà spessore delle 2 papille su entrambi i lati della recessione, i due lembi rimangono peduncolati e vascolarizzati dalla loro base apicale.
• Dopo la dissezione, vengono spostati lateralmente in modo da coprire la lesione. 
• Suturarli tra loro e ai bordi laterali. 

4. Vantaggi

• Buona integrazione estetica che dà buoni risultati clinici.

5. Svantaggi

• Tecnica meticolosa, la sutura delle due papille è delicata e presenta un punto debole alla base.
• Indicazioni limitate perché richiede la presenza di papille grandi e spesse su entrambi i lati della recessione. 
• Lembo spostato coronalmente 

1. Definizione

Si tratta di una procedura di chirurgia mucogengivale che consiste nello spostamento del tessuto gengivale presente apicalmente al sito da trattare in direzione coronale.

2. Indicazioni  

• Per il recupero delle recessioni di classe MILLER 1.
•  Nella chirurgia parodontale rigenerativa: rivestimento di una membrana, rivestimento di un’otturazione con osso o biomateriali.
• Nella chirurgia della cresta: copertura con una membrana o un innesto osseo, oppure copertura di un’otturazione alveolare con biomateriali.
• Nella chirurgia implantare la copertura del sito è allo stadio 1. 

3. Tecnica 

• De-epitelizzazione delle papille
• Due incisioni di scarico verticali
• Incisione orizzontale situata al limite della zona de-epitelizzata delle papille e associata ad un’incisione intrasulculare a livello della recessione
• Distacco del lembo, quest’ultimo deve essere in grado di coprire completamente la recessione senza costrizioni
• Una volta posizionato, il lembo viene suturato a livello delle papille disepitelizzate e sui lati. 

4. Vantaggi 

• Tecnica semplice, unico sito chirurgico, con soddisfacente integrazione estetica.

5. Svantaggi

• Non ispessisce né aumenta l’altezza delle gengive
• Dopo la guarigione potrebbero essere visibili le 2 incisioni verticali di scarico. 
• Lembo semilunare

Si tratta di una variante del lembo dislocato coronalmente, descritto da TARNOW nel 1986.

1. Indicazione

• Recessione MILLER CL1, singola o multipla.
• È fondamentale che apicalmente alla recessione da trattare vi sia tessuto cheratinizzato relativamente spesso.

2. Tecnica 

• Incisione intrasulculare completata da un’incisione arcuata a livello del LMG
• Dall’incisione intrasulculare si esegue una dissezione a mezzo spessore con una lama fino all’incisione semilunare.
• In questo modo si libera un lembo peduncolato e vascolarizzato non dalla sua parte apicale, ma dai suoi bordi laterali.
• Il lembo viene tirato coronalmente e applicato sulla recessione, quindi protetto da una medicazione.  

3. Vantaggi

• Tecnica semplice e rapida, utilizzabile per recessioni CL1 moderate singole o multiple, principalmente nel settore mascellare anteriore.

4. Svantaggi

• Possibilità di bande cicatriziali nella mucosa alveolare, nel sito dell’incisione semilunare.
• Necessità di tessuti spessi
• Lembo spostato apicalmente 

Questo intervento si basa su tecniche di chirurgia ossea resettiva nel trattamento delle lesioni ossee indotte dalla parodontite. 

 L’obiettivo del trattamento è quello di creare, mediante resezione, un’architettura ossea vicina a quella osservabile in stato sano, tenendo conto che essa condiziona la morfologia gengivale.

1. Indicazioni 

– Allungamento coronario 

– Aumento gengivale 

– Liberazione chirurgica di denti ritenuti o in via di eruzione nella mucosa alveolare.

– Chirurgia plastica perimplantare.

 2. Tecnica chirurgica

• Incisione intrasulculare a tutto spessore fino alla linea mucogengivale e a spessore parziale oltre la linea mucogengivale
• Due incisioni verticali di rilascio mesiali e distali per aumentare la mobilità del lembo.
• Distacco del lembo a tutto spessore.
• Osteotomia-osteoplastica.
• Posizionare il lembo apicalmente e suturare.

5.1.2. Innesto libero

• Innesto di tessuto epiteliale-connettivo

1. Definizione:

•  Innesto di tessuto epiteliale-connettivo o innesto a tutto spessore.
•  L’innesto prelevato è totale: epitelio cheratinizzato + tessuto connettivo.
•  Tecnica che consiste nel prelevare un innesto e fissarlo successivamente in un sito chirurgico appositamente predisposto.

2. Indicazioni 

• Aumento del tessuto cheratinizzato.
• Copertura delle radici.
• Disposizione delle creste senza denti.
• Pianificazione perimplantare.
• Assistenza in chirurgia maxillo-facciale.
• Associazione con lembi spostati lateralmente o coronalmente.

 3. Controindicazione

 -scarsa qualità del tessuto del donatore. 

 – Recessioni di classe 3 o 4 di MILLER. 

 -un ampio diametro mesio-distale a livello della radice esposta. 

 4. Tecnica chirurgica

• È possibile prendere un’impronta per realizzare una placca palatale in resina che protegga la zona donatrice durante la prima settimana postoperatoria.
• Sia la zona ricevente che quella donatrice vengono anestetizzate.
•  Il sito donatore è solitamente il palato, in un’area compresa tra il primo e il secondo molare, ma può anche essere una tuberosità o a livello di una cresta edentula.
• La preparazione della radice può essere completata mediante demineralizzazione con acido citrico, per esporre la struttura collagenica della dentina e consentirne la fusione con le fibre connettive dell’innesto.

L’intervento prevede tre sequenze: 

•  Preparazione del sito ricevente: 

• Il letto ricevente si estende lateralmente e apicalmente alla denudazione.
• Per una migliore nutrizione dell’innesto, il sito viene preparato dandogli la forma di un trapezio con una piccola base cervicale.
• Con una lama n. 15 diretta perpendicolarmente alla gengiva, vengono eseguite due incisioni verticali e un’incisione orizzontale alla base piccola del trapezio.
• Una pinza sottile con più cruentés solleva la mucosa alveolare e si introduce un bisturi con la lama rivolta verso il dente e si esegue la dissezione a spessore parziale della gengiva fino all’incisione intrapapillare orizzontale.
• Un lembo a spessore parziale viene quindi rilasciato nella sua parte cervicale e inclinato in direzione apicale.
• Il lembo viene rilasciato fino all’estensione apicale desiderata e poi suturato al periostio nella parte inferiore del vestibolo (ciò riduce il sanguinamento e il dolore postoperatorio).
• Da un foglio di latta o da una lastra di cera viene ritagliato il modello delle dimensioni del letto.
•  Raccolta di innesti

• Il tessuto prelevato è sovradimensionato di 1/3 rispetto al modello, per compensare la retrazione dell’innesto deve avere uno spessore di almeno 1 mm per avere una fascia di tessuto connettivo sottostante. 
• Protezione del sito donatore con un foglio emostatico, una medicazione e una placca palatale.
•  Posizionamento dell’innesto 

• Applicazione e sutura dell’innesto sul sito ricevente: esso deve essere perfettamente immobilizzato per consentire la formazione di un coagulo fine e regolare tra il letto ricevente e la faccia congiuntivale interna dell’innesto.
• Applicazione di una medicazione chirurgica.

 5. Vantaggi

• Fornitura di tessuto (altezza e spessore) in grande quantità.
• Affidabilità del trapianto.
• Sequele non dolorose nel sito ricevente. 
• Semplicità di esecuzione

6. Svantaggi

• Aspetto sgradevole.
• Guarigione per seconda intenzione della zona donatrice.
• Doloroso periodo post-operatorio nella zona donatrice.
• Rischio di complicazioni.

Chirurgia mucogengivale

• Innesto di tessuto connettivo interrato

1. Definizione

Si tratta di un trapianto autogeno di tessuto essenzialmente connettivo, prelevato da un sito donatore a un sito ricevente.

2. Indicazione

• Copertura delle radici 
• Riempimento della cresta 
• Ispessimento gengivale pre-protesico 
• Trattamento della discromia gengivale 
• Creazione delle papille gustative 
• Chirurgia plastica perimplantare 
• Creazione di tessuto cheratinizzato.  

3. Tecnica chirurgica

• Preparazione della superficie della radice:
  • Meccanico: appiattire la convessità della superficie della radice con frese diamantate in modo che l’intera recessione sia a stretto contatto con l’innesto.
• Chimico: acido citrico, cloridrato di tetraciclina, EDTA, permette la decalcificazione della superficie e quindi libera le fibre di collagene dalla dentina che si legheranno alle fibre connettive.
• Raccolta dell’innesto di tessuto connettivo 
• Tecnica della trappola

• Apertura di una trappola di tessuto epiteliale-connettivo mediante dissezione.
• Prelievo di un innesto di tessuto connettivo contenente anche tessuto adiposo.
• Chiusura della ferita.
• Tecnica di innesto epiteliale-connettivo de-epitelizzato

• Dopo aver effettuato un GEC come nell’innesto epiteliale-connettivo, si procede con la de-epitelizzazione:
• Prima del campionamento, sbucciando l’intero epitelio con una fresa rotonda 
• Dopo il prelievo, sul tavolo operatorio con la lama parallela alla superficie dell’innesto 

3.1. Tecnica di innesto di tessuto connettivo sepolto associata a lembo dislocato coronalmente. LANGER E LANGER 1985

• Incisione orizzontale alla giunzione smalto-cemento
• Incisione verticale fino alla mucosa alveolare
• Elevazione del lembo a spessore parziale
• Prelievo di innesto di tessuto connettivo dal palato
• Copertura della lesione con l’innesto fino alla CGUE
• Copertura parziale dell’innesto con il lembo.

3.2. Tecnica di innesto di tessuto connettivo sepolto associata a lembo spostato lateralmente 

• Tecnica NELSON

• Incisione orizzontale a livello del JEC
• Incisioni di scarico verticali
• Prelievo di un innesto di tessuto connettivo dal palato.
• Copertura della lesione con l’innesto.
• Copertura dell’innesto mediante spostamento laterale del lembo.
• Tecnica HARRIS 1992

• Incisione orizzontale a livello della JEC.
• Scarico verticale e incisioni interradicolari mesiali e distali ai denti da coprire.
• Formazione di un lembo diviso
• Prelievo di innesto di tessuto connettivo dal palato.
• Coprire le recessioni con l’innesto.
• Unire le punte dei lembi sopra le recessioni.

3.3. Tecnologia dell’involucro (tunnel) ALLEN 1994

• Nessuna incisione verticale
• Incisione intrasulculare a spessore parziale
• Formazione di un lembo a spessore parziale “involucro sottoepiteliale”
• Prelievo di innesto di tessuto connettivo dal palato
• Posizionamento dell’innesto nell’involucro sottoepiteliale
• Suture

Chirurgia mucogengivale

5.2. frenulectomia-frenotomia

1.Promemoria 

• Il frenulo è una piega della mucosa solitamente contenente fibre muscolari che collega le labbra e le guance alla mucosa alveolare e alla gengiva e al periostio sottostanti.
• Un frenulo inizia a causare problemi quando il suo attacco è troppo vicino alla gengiva marginale e potrebbe essere necessario rimuoverlo o riposizionarlo durante gli interventi chirurgici.

Può quindi:

•  Tirando o esercitando una trazione sul margine gengivale sano e favorendo l’accumulo di sostanze irritanti, 
• Distaccare la parete di una tasca parodontale e peggiorarne la gravità 
• Ostacolano la guarigione post-terapeutica, impediscono il corretto adattamento della gengiva e portano alla formazione di tasche o addirittura impediscono il corretto spazzolamento dei denti   
• L’inserimento basso del frenulo mediano mascellare potrebbe richiedere la sua rimozione o il suo riposizionamento durante gli interventi chirurgici.  

Classificazione topografica

• DEWEL nel 1946
  • Il frenulo si unisce alla papilla interdentale 
  • Il frenulo non raggiunge la papilla dentale
•    POSTOK 

• Attacco mucoso: l’inserzione del frenulo labiale appartiene alla mucosa alveolare ed è situata al limite della linea mucogengivale                                  
• Attacco gengivale: le inserzioni inferiori del frenulo labiale sono incastonate nella gengiva aderente                                                                             
• Attacco papillare: il frenulo labiale viene inserito nella gengiva papillare 
• Attacco interdentale: il frenulo labiale superiore si unisce alla sommità del setto gengivale e si fonde con la papilla bunoidica.                                 

2.Definizione

• Frenulectomia: consiste nella rimozione completa del frenulo dalla sua inserzione vestibolare alla papilla palatina o linguale.
• Frenotomia: consiste nell’asportazione parziale del frenulo, con dissezione dall’apice alla base.

3.Indicazione

• Freno che tira la gengiva marginale
• Freno anormalmente grande
• Freno correlato a recessione o diastema
• Freno disarmonico per l’estetica durante un sorriso gengivale
• Frenulo ipertrofico associato alla chiusura ortodontica di un diastema interincisivo.
• Frenulo linguale corto.

Chirurgia mucogengivale

4.Tecnica operativa

4.1. Frenulectomia 

• Anestetizzare la zona.
• Afferrare il frenulo inserendo una pinza emostatica nella parte inferiore del vestibolo.
• Praticare un’incisione lungo la superficie superiore della pinza emostatica, estendendosi oltre la punta.
•  Praticare un’incisione simile lungo la parte inferiore dell’emostato.
• Rimuovere la parte triangolare del frenulo che è stata resecata utilizzando la pinza emostatica, esponendo così l’attacco fibroso sottostante l’osso.
• Praticare un’incisione orizzontale per separare le fibre, quindi sezionarle delicatamente fino a staccarle.
• Pulire il campo chirurgico e coprire con compresse fino all’arresto dell’emorragia.
• Suture
• Coprire con medicazione parodontale.
•  Dopo una settimana si rimuove la medicazione; il riattacco del frenulo nella nuova posizione è visibile dopo un mese dall’operazione.

4.2. Frenotomia 

• La dissezione viene eseguita a V sul lato gengivale o mucoso e le fibre vengono rimosse all’altezza dell’inserzione.

4.3. Frenulectomia linguale 

• L’intervento deve consentire un allungamento sufficiente del frenulo linguale o la sua rimozione. 
• Richiede un’attenzione particolare perché interessa numerose strutture anatomiche nobili come le vene renali, l’arteria linguale, il nervo linguale, i dotti salivari. 
• Dopo l’anestesia linguale paraapicale retroincisiva, la base della lingua viene infiltrata in superficie.
• Se il frenulo è sottile, potrebbe essere sufficiente un’incisione orizzontale alla base.
• Se il frenulo è spesso e la lingua è attaccata al pavimento della bocca; Consiste nell’esecuzione di una frenulectomia a forma di diamante.  
• La tecnica 

• La lingua viene allungata verso l’alto e all’indietro con l’ausilio dell’ausilio chirurgico o di una sonda scanalata.
• Il frenulo viene sezionato a partire dalla zona retro-incisale, delimitando così un diamante.
• Verranno rimossi tutti i tessuti del diamante.
• I bordi della ferita vengono uniti e suturati con un punto continuo o con punti semplici. 

Chirurgia mucogengivale

5.4. Vestiboloplastica

1.Definizione

Consiste nell’aumentare la profondità di un vestibolo poco profondo, in modo da eliminare la tensione a livello della gengiva aderente, facilitando una buona deviazione del cibo e un’adeguata igiene e spazzolatura.

2.Indicazione

• Presenza di uno o più freni o flange con inserimento anormalmente elevato
• Assenza di gomma attaccata su un intero sestante
• Brevità vestibolare. 

3. Protocollo operativo

3.1. Tecnica di dissezione della mucosa

• Si tratta di un lembo mucoso ricavato dall’LMG.
• La dissezione viene eseguita utilizzando una lama di bisturi, mantenendola parallela al tavolo osseo e lasciando il periostio aderente all’osso (lembo a spessore parziale).
• Una volta raggiunta la profondità desiderata, il lembo viene suturato al periostio. 
• Applicazione della medicazione chirurgica. 

3.2. Tecnica della finestra “ROBINSON1963”

• Si tratta di un lembo mucoso ricavato anch’esso dall’LMG.
• Il lembo viene staccato e gradualmente abbassato fino al fondo del vestibolo.
• Alla base dell’incisione , facciamo una prima incisione orizzontale profonda, cioè Arrivando fino al contatto con l’osso, ^si esegue una seconda incisione orizzontale parallela alla prima, nelle stesse condizioni, a 2 mm dalla ^prima. 
• Utilizzando una curette e partendo da un’estremità, si solleva un lembo di periostio, lasciando scoperto l’osso: “questa è la fenestrazione”.

• Il lembo viene suturato al periostio apicalmente alla fenestrazione, il che impedirebbe il sollevamento coronale del lembo mucoso.
• Viene applicata una medicazione che viene poi rinnovata dopo 8 giorni.

6- Fattori che influenzano l’esito della chirurgia mucogengivale 

– Tensione dovuta alle fasce muscolari alte 

– Scarso allineamento dei denti 

– Occlusione disturbata  

-Linea mucogengivale  

-Dopo l’eliminazione dell’infiammazione il tessuto tende a contrarsi e ad attrarre la linea mucogengivale verso la corona, riducendo la distanza tra la linea mucogengivale e la giunzione smalto-cemento. 

7-Cure postoperatorie 

• Rimozione della medicazione e dei punti dopo una settimana 
• Consigli post -operatori  :

• Evitare che la ciotola del cibo entri in contatto con la zona da operare.
• Astenersi dal fumare per una settimana.
• Durante le prime due settimane; evitare di spazzolare la zona operata, è prescritto il collutorio due volte al giorno.
• Dalla 3a ^settimana ; Il paziente inizia a spazzolare la zona con una spazzola chirurgica molto morbida.
• Dopo un mese; vengono ripristinate le misure igieniche in tutte le sale giochi.
• Prescrizione di farmaci:

• Subito dopo l’intervento viene prescritto un antidolorifico.
• La terapia antibiotica non è sistematica, a meno che non sia indicata dal punto di vista medico.

Chirurgia mucogengivale

Conclusione

Negli ultimi anni, le indicazioni per gli interventi sulla gengiva cheratinizzata e aderente sono diventate più limitate e specifiche.

Non tutte le recessioni gengivali richiedono un trattamento, ma in alcune situazioni è necessario intervenire.

È opportuno sottolineare che l’esperienza del professionista è un importante fattore di successo in questo tipo di intervento. 

Chirurgia mucogengivale

  I denti del giudizio possono causare dolore se sono posizionati male.
Le otturazioni composite sono estetiche e durevoli.
Le gengive sanguinanti possono essere un segno di gengivite.
I trattamenti ortodontici correggono i disallineamenti dentali.
Gli impianti dentali forniscono una soluzione fissa per i denti mancanti.
La detartrasi rimuove il tartaro e previene le malattie gengivali.
Una buona igiene dentale inizia lavandosi i denti due volte al giorno.
 

Chirurgia mucogengivale