CHIRURGIA MUCOGENGIVALE
- INTRODUZIONE :
I difetti mucogengivali rappresentano un motivo di consultazione abbastanza frequente per la comparsa di segni clinici o di danni estetici, anche se il più delle volte non viene messa in discussione la durata dei denti in arcata, da qui la necessità di una terapia per porvi rimedio. L’obiettivo di questa terapia è ricreare le condizioni di salute parodontale.
- DEFINIZIONE DI CHIRURGIA MUCCO-GENGIVALE:
- Secondo l’Accademia Americana di Parodontologia nel 1977:
È l’insieme delle tecniche di chirurgia plastica volte a correggere o modificare difetti di morfologia, posizione e qualità del tessuto gengivale che circonda il dente.
- Si definisce “insieme delle tecniche chirurgiche parodontali volte a correggere difetti di morfologia, posizione e/o quantità delle gengive”.
La chirurgia mucogengivale riguarda i rapporti tra la gengiva aderente e la mucosa alveolare, cioè la giunzione mucogengivale, il frenulo e l’osso alveolare.
- LE DIVERSE LESIONI MUCOGENGIVALI:
- Assenza di gengiva aderente:
Si tratta di un difetto anatomico e non di una lesione mucogengivale. Per molti anni la gengiva aderente è stata considerata un elemento fondamentale per il mantenimento della salute parodontale.
Se l’altezza gengivale viene valutata tramite una sonda parodontale, la qualità di un tessuto e in particolare il suo spessore risultano più difficili da quantificare.
Per caratterizzare questo spessore, possiamo utilizzare uno dei 4 tipi descritti da Maynard e Wilson (1980):
- Tipo 01: processi alveolari spessi, gengiva cheratinizzata spessa e larga (03-05mm)
- Tipo 02: processi alveolari sottili, gengiva cheratinizzata sottile e ridotta (inferiore a 02 mm)
- Tipo 03: processi alveolari sottili, gengiva cheratinizzata spessa e larga
- Tipo 04: processi alveolari sottili, gengiva cheratinizzata sottile e ridotta
CHIRURGIA MUCOGENGIVALE
- Ipertrofia gengivale:
È un segno di infiammazione gengivale caratterizzata da un aumento di volume (spessore o altezza) ad eziologia locale diretta (biofilm batterico) o sistemica .
- Recessioni:
Si tratta di una denudazione della radice per cui la sommità della gengiva si trova apicalmente rispetto alla giunzione smalto-cemento; questo ritiro si verifica più spesso sulla superficie vestibolare, più raramente su quella buccale ed è frequentemente caratterizzato da uno stato clinico non infiammatorio.
- GLI OBIETTIVI DELLA CHIRURGIA MUCCO-GENGIVALE:
- Ripristinare l’architettura gengivale deflessiva preservando o creando un’altezza adeguata della gengiva aderente.
- Rimuovere eventuali frenuli o briglie dai bordi gengivali
- Combattere l’ipersensibilità dentinale
- Tentativo di copertura delle radici (recessioni)
- Facilitare l’igiene dando al vestibolo una profondità normale
- INDICAZIONI PER LA CHIRURGIA MUCCO-GENGIVALE:
- Prima del trattamento ODF: se può modificare la posizione vestibolare dei denti e se esiste già un’anomalia mucogengivale
- In caso di inserzione patologica di un frenulo o di una briglia che impedisca l’igiene
- Persistenza, nonostante il controllo ottimale della placca batterica da parte del paziente, di un’infiammazione con progressiva distruzione del sistema di attacco che porta alla recessione gengivale
- Quando il danno estetico o il dolore causato dalla lesione sono intollerabili
- CONTROINDICAZIONI DELLA CHIRURGIA MUCCO-GENGIVALE:
Ecco le controindicazioni per tutti gli interventi chirurgici: controindicazioni assolute: paziente non motivato; controindicazioni relative: paziente con patologie generali.
- LE DIVERSE TECNICHE DI CHIRURGIA MUCCO-GENGIVALE
- Principi generali:
La chirurgia mucogengivale può essere eseguita solo dopo una sequenza di terapia eziologica volta a sopprimere l’infiammazione e ad abbassare la carica batterica
B-Frenotomia-frenoectomia:
- Definizione del freno :
Un frenulo è una piega di mucosa contenente fibre muscolari che collega le labbra e le guance alla mucosa alveolare e/o alla gengiva e al periostio sottostanti. Un frenulo è considerato patologico quando ha un’inserzione alta o bassa; può quindi tirare o esercitare una trazione sul margine gengivale sano e favorire l’accumulo di sostanze irritanti, può staccare la parete di una tasca e aggravarne la gravità oppure può ostacolare la guarigione post-terapeutica, impedire il corretto adattamento della gengiva e portare alla formazione di tasche, o addirittura correggere lo spazzolamento dentale .
- Definizione di frenulo: il frenulo è la rimozione completa del frenulo, compresa la sua attaccatura all’osso sottostante, come può essere necessaria per correggere un diastema interincisivo superiore.
- Definizione di frenotomia : la frenotomia rappresenta l’ablazione parziale del frenulo (senza distacco fibrillare), quest’ultimo sufficiente a spostare l’attacco del frenulo per creare una zona di gengiva aderente tra la gengiva marginale e il frenulo e soddisfare quindi le esigenze parodontali.
- Obiettivi della frenulumectomia:
- Obiettivo ortodontico: eliminare l’eziologia delle anomalie e delle malformazioni secondarie e prevenire le recidive
- Creare un’area di gengiva aderente tra la gengiva marginale e il frenulo
- Migliorare l’igiene
- Favorisce la guarigione e questo favorisce un migliore adattamento della gengiva alla parete dentale
- Estetico
5- La tecnica
– Asepsi del campo operatorio
-Anestesia su entrambi i lati del frenulo.
– Allungamento delle labbra
– afferrare il frenulo con la pinza emostatica nella parte inferiore del vestibolo
-incisione su entrambi i lati della pinza a V (lato gengivale, lato labiale e base del frenulo).
– rimuovere la parte triangolare del frenulo, che esporrà l’attacco fibroso sottostante all’osso.
-se il vestibolo a questo livello è poco profondo, deve essere approfondito mediante incisioni laterali.
-disinserimento delle fibre con uno stripper.
-pulire la ferita.
– emostasi.
– applicazione di una medicazione parodontale che verrà rinnovata dopo una settimana.
-consulenza post-operatoria
5- Guarigione:
- Nella parte inferiore del vestibolo: si chiama prima intenzione dove il contatto della mucosa sul parodonto profondo elimina quasi del tutto la fase di detersione
- A livello del triangolo: si tratta di seconda intenzione, dove la fase di riparazione è ritardata da una detersione significativa e la sua durata dipende dalle caratteristiche della ferita: superficie, profondità, ecc.
- L’epitelizzazione avviene in 1 settimana
C-VESTIBULOPLASTICA/APPROFONDIMENTO DEL VESTIBOLO:
1- Definizione:
La vestiboloplastica consiste nell’aumentare la profondità di un vestibolo poco profondo per eliminare qualsiasi tensione sulla gengiva marginale e ottenere un’altezza adeguata e sufficiente della gengiva aderente, facilitando così lo spazzolamento e l’igiene orale.
2-Indicazioni :
– brevità vestibolare
-presenza di uno o più freni o muscoli con inserzione anormalmente alta.
-assenza di gengiva aderente su un’intera area.
3-TECNICA DI ROBINSON 1963:
-Asepsi, anestesia locale
-Creazione di un lembo mucoso tracciato a partire dalla linea muco-gengivale con la lama
N. 15 Lasciare il periostio aderente all’osso.
-la dissezione viene effettuata utilizzando un bisturi tenuto parallelo al tavolo esterno.
– Spingere indietro le fibre apicalmente utilizzando uno stripper
– Una fenestrazione periostale esporrà una striscia di osso di circa 0,5 mm.
-Il lembo viene suturato nella parte inferiore del vestibolo.
– Applicare una medicazione chirurgica che verrà rinnovata dopo una settimana per proteggere la ferita.
INTERVENTI D-FLAP: FLAP DI SPOSTAMENTO:
1-Definizione:
-un lembo parodontale è una porzione di gengiva e/o mucosa che è stata chirurgicamente staccata dai tessuti sottostanti per fornire la visibilità e l’accesso diretto necessari per il trattamento.
-i lembi parodontali si dicono a tutto spessore o mucoperiostei quando comprendono il periostio staccato dall’osso sottostante e a spessore parziale quando vengono sezionati liberamente al di sopra, lasciando il periostio con una parte del tessuto connettivo contiguo attaccato all’osso
– il lembo semplice (lembo non riposizionato) che viene riposizionato nella sua posizione pre-operatoria al termine dell’operazione.
– il lembo riposizionato che viene riposizionato in una nuova posizione al termine dell’intervento.
2- FLAP SPOSTATO CORONARICAMENTE:
- Avere 1965
a-Indicazioni:
– U, V, recessione breve, singola o multipla nella mascella superiore di classe I e II di Miller.
b-Controindicazioni :
– insufficienza della gengiva aderente
– Vestibolo poco profondo
-Recessione di classe III e IV di Miller
- Lembo dislocato coronalmente di BERNI MOULIN 1975 :
Si tratta di una variante del lembo di Harvey, studiato per coprire una o più recessioni.
- Il lembo semilunare (a mezzaluna)
a-Indicazioni:
Nelle recessioni di Classe I di Miller, singole o multiple, è fondamentale che vi sia tessuto cheratinizzato relativamente spesso nella zona apicale della recessione da trattare.
b-controindicazioni:
A livello dei denti anteriori mandibolari, il lembo non può essere spostato coronalmente a causa della ristrettezza del diametro mesiodistale
c-la tecnica :
– lembo a mezzaluna a spessore parziale, l’incisione sarà obliqua e concava in direzione coronale situata a pochi millimetri dal margine gengivale
-distacco del lembo.
-incisione intrasulculare che va verso la prima incisione.
-spostamento coronale del lembo e sua intima applicazione sulla superficie dentaria.
-applicazione di una medicazione chirurgica.
3 – IL FLAP DI SPOSTAMENTO LATERALE:
a-Definizione:
Questa tecnica è stata descritta da GRUPE e WAREN nel 1956 e consiste nello spostamento laterale di una porzione di gengiva cheratinizzata, a condizione che vi sia sufficiente quantità e qualità di gengiva cheratinizzata nel sito donatore.
b- obiettivi :
Questa tecnica consente di coprire una recessione localizzata e di aumentare l’altezza del tessuto cheratinizzato grazie a un lembo peduncolato da un sito adiacente alla recessione. La gengiva viene spostata (movimento rotatorio) e suturata sulla zona da trattare.
c-Indicazioni:
Quando il sito donatore ha uno spessore e un’altezza gengivali significativi, per consentire una dissezione dello spessore parziale.
Le aree edentule o i denti in posizione linguale sono buoni siti donatori perché in queste zone è più spesso disponibile tessuto gengivale spesso.
d-Controindicazioni :
– Gengiva prossimale aderente di scarsa qualità
-Affezione dei setti interdentali.
e-Tecnica mista:
Preparazione del sito ricevente:
-rimozione dell’epitelio per circa 3 mm sul lato opposto al sito donatore mediante un’incisione esterna smussata.
-un’incisione interna smussata sul lato adiacente al sito donatore.
-le due incisioni si uniscono apicalmente sulla linea mucogengivale.
– levigatura radicolare meccanica e chimica.
Preparazione del sito donatore:
– Incisione situata a circa due denti dal sito ricevente, questa incisione è verticale fino alla linea mucogengivale; è superficiale e parallela all’incisione smussata interna del sito ricevente, rispettando l’integrità delle papille gengivali e prosegue nella mucosa alveolare con un’incisione angolare e obliqua dal lato dello spostamento.
-incisione intrasulculare seguendo il bordo marginale gengivale.
– distacco del lembo: il lembo sarà misto, la metà adiacente alla recessione sarà un lembo mucoperiosteo, mentre l’altra sarà a spessore parziale.
La parte mucoperiostea coprirà la zona ricevente e la superficie ossea della zona donatrice rimarrà protetta dal periostio.
-trasferimento e riposizionamento del lembo:
Il lembo viene posizionato contro la superficie della radice e suturato sui lati mesiale e distale del periostio.
L’intera area chirurgica verrà coperta con una medicazione parodontale che verrà rinnovata dopo otto giorni.
4-IL LEMBO BI-PAPILLARE (COHEN e ROSS 1968)
a-Definizione:
Si tratta di un lembo a doppia traslazione laterale, che consente di spostare e suturare due papille situate ai lati di una recessione, se sono alte e perfettamente cheratinizzate.
b-Indicazioni:
Recessione di classe I e II di Miller con presenza di grandi papille su entrambi i lati della recessione.
c-La tecnica:
-preparazione del sito ricevente:
– Si effettuano due incisioni: una con bisello esterno, la seconda con bisello interno in modo da sovrapporre due tessuti connettivi con una superficie di contatto sufficiente quando le due papille si uniscono.
Queste due incisioni si estendono fino alla linea mucogengivale e rimangono superficiali (membrana mucosa).
-rimozione del tessuto di granulazione
-affioramento delle radici.
– preparazione del sito donatore:
– verranno effettuate due incisioni verticali, distali alle due papille adiacenti, prolungate da due incisioni oblique che riducono ogni tensione a livello dei lembi.
– i lembi a spessore parziale vengono staccati lasciando il periostio e il tessuto connettivo sull’osso alveolare.
-l’avvicinamento e la coaptazione dei lembi viene effettuata sulla superficie radicolare ad un’altezza leggermente più coronale rispetto al limite osseo.
-Le suture.
-applicazione di una medicazione chirurgica che verrà rinnovata dopo una settimana.
3- guarigione:
Grazie alla doppia vascolarizzazione ottenuta con questo tipo di intervento, i tempi di guarigione sono più brevi rispetto al lembo di traslazione laterale.
CHIRURGIA MUCOGENGIVALE
CHIRURGIA MUCOGENGIVALE
E- INNESTO GENGIVALE LIBERO (innesto epitelio-congiuntivale)
1-Definizione:
È il trapianto autogeno di tessuto mucoso da un sito donatore a un sito ricevente (BJORN 1963, KINJ e PANNEL)
2-Indicazioni:
-altezza insufficiente o assente della gengiva aderente, che determina una mancanza di profondità del vestibolo, complicata dall’inserimento anomalo di un frenulo o di flange, creando così una tasca parodontale.
-presenza di retrazione gengivale accompagnata da esposizione più o meno significativa della superficie radicolare con ipersensibilità dentinale e danno estetico.
-gengiva aderente insufficiente o troppo sottile prima della creazione di un restauro protesico
-aumento dell’altezza della gengiva aderente in prima istanza, consentendo il riposizionamento del lembo coronalmente o lateralmente in seconda istanza (BERNIMOULIN 1975).
3- controindicazioni:
– estetico: nella copertura radicolare dei denti anteriori superiori, soprattutto se si tratta di un sorriso gengivale
-parodontale: in presenza di tasche parodontali
-tecnico: a livello dei secondi molari mandibolari, la linea obliqua esterna può costituire un fastidio
A livello dei settori molari mascellari, l’accesso e la visibilità limitati e la presenza di trazione del muscolo buccinatore
Nelle regioni ligulari degli incisivi mandibolari, la stabilizzazione e la vascolarizzazione sono precarie.
– controindicazioni specifiche sono: scarsa qualità del tessuto donatore; recessione di classe III o IV di Miller; un diastema mesiodistale della radice esposta maggiore delle dimensioni orizzontali dei tessuti interprossimali.
4-La tecnica:
-Preparazione del sito ricevente: si esegue un’incisione interna a bisello a livello del margine gengivale lungo tutto il perimetro della recessione, in modo da eliminare l’epitelio, la porzione superficiale del tessuto connettivo e le fibre muscolari.
– scelta dell’innesto: il campione può essere prelevato in qualsiasi punto in cui sia presente tessuto cheratinizzato, in particolare sul palato o sulle creste edentule.
– preparazione del sito donatore:
– è necessario utilizzare una dima realizzata con una lastra di stagno applicata sul sito ricevente e trasferita sul sito donatore.
– l’innesto verrà effettuato con la lama n° 15 o con l’epitomo di KLEWANSKY o con il mucotomo a seconda della scelta del medico.
-l’altezza del modello deve essere maggiore di quella dell’innesto per compensare la contrazione post-operatoria del tessuto dell’innesto.
-il suo spessore deve essere di 2-3 mm o inferiore, a seconda della zona interessata e dell’area adiacente al sito ricevente.
– si raccomanda di utilizzare suture sull’innesto prima di separarlo dal sito donatore poiché ciò può facilitarne il trasferimento al sito ricevente al fine di immobilizzare l’innesto.
– i punti devono essere posizionati nel periostio o nella gengiva adiacente.
– prima di applicare la medicazione chirurgica, si posiziona un foglio di stagno sull’innesto.
– la medicazione dovrà essere rinnovata dopo una settimana e verrà rimossa la settimana successiva insieme ai punti di sutura.
Nota:
Per la tecnica BERNIMOULIN o innesto gengivale in due tempi:
Ciò comporta che si inizia con un innesto libero nella parte inferiore del vestibolo e, dopo la guarigione, si deve realizzare un lembo spostato coronalmente.
F- L’INNESTO CONNETTIVO INTERRATO:
Questa tecnica è stata messa in luce già a partire dal 1985 da RAETZKE, LANGER ma la più utilizzata è quella di NELSON (1987); si tratta di un innesto di tessuto connettivo ricoperto da un lembo bipapillare in modo che la parte di tessuto connettivo che ricopre la denudazione della radice venga vascolarizzata tramite bypass e riceva anch’essa un apporto vascolare dal lembo di rivestimento.
1-Vantaggi:
-Risultati molto prevedibili.
– L’innesto è altamente vascolarizzato dalla faccia interna del lembo e dal tessuto connettivo periostiale del letto ricevente.
-Dopo il prelievo, il sito donatore palatale del tessuto connettivo viene chiuso. L’emostasi risulta quindi facile e la guarigione è rapida. La guarigione avviene con meno disagio e meno reazioni dolorose per il paziente.
– L’innesto si adatta molto bene ai tessuti circostanti e i risultati estetici sono migliori.
-Metodo applicabile a più recessioni adiacenti.
2-Svantaggi:
-Tecnica difficile.
-L’innesto è spesso, quindi anche il tessuto innestato lo è; la gengivoplastica può essere necessaria per migliorare l’aspetto estetico del sito chirurgico .
3-Indicazioni:
Copertura delle radici esposte mediante recessioni parodontali di classe I e II di Miller
4-Controindicazioni:
– Spessore insufficiente del tessuto donatore:
– L’innesto di tessuto connettivo per la copertura della radice deve avere uno spessore di 1,5-2 mm e lo spessore del lembo palatale deve essere di 1,5-2 mm dopo il prelievo dell’innesto per evitare la necrosi.
Pertanto, nel sito donatore sono necessari almeno 3 mm di spessore di tessuto molle palatale.
CHIRURGIA MUCOGENGIVALE
CHIRURGIA MUCOGENGIVALE
G- Il RTG
Ciò comporta l’interposizione di una membrana di rigenerazione tra l’innesto e la radice esposta , qualunque sia la tecnica di copertura radicolare (lembo traslazionale laterale, lembo dislocato coronalmente, ecc.) e ciò aumenta le possibilità di rigenerazione di tutti i tessuti parodontali.
VIII- CONCLUSIONE:
Lo scopo dell’intervento chirurgico è correggere la morfologia della posizione e/o la qualità del tessuto gengivale, da qui la sua indicazione, e trattare le recessioni gengivali e le recessioni.
Una buona igiene orale è essenziale per prevenire carie e malattie gengivali.
Una pulizia regolare dal dentista aiuta a rimuovere la placca e a mantenere una bocca sana.
L’inserimento di impianti dentali è una soluzione a lungo termine per sostituire un dente mancante.
Le radiografie dentali aiutano a diagnosticare problemi invisibili a occhio nudo, come la carie.
Si consiglia una visita dal dentista ogni sei mesi per un monitoraggio preventivo e personalizzato.