Chirurgia endodontica

Chirurgia endodontica

1. Introduzione :

La chirurgia endodontica è una disciplina imprescindibile da una buona conoscenza della pratica dell’endodonzia ortograda. In effetti, una serie di situazioni cliniche

richiedono l’uso di quest’ultimo l’accertamento dell’indicazione dell’atto chirurgico e la

Il rispetto del protocollo chirurgico determina il successo e il progresso verso la guarigione delle lesioni iniziali.

2. Definizioni:

La chirurgia endodontica non può essere definita come chirurgia orale nel senso tradizionale del termine; piuttosto, viene definita come un vero e proprio “trattamento endodontico mediante riflessione di un lembo chirurgico”.

• La chirurgia apicale può essere definita come l’accesso all’apice mediante mezzi chirurgici a fini terapeutici.

3. Scopo della chirurgia endodontica:

Lo scopo della chirurgia endodontica è quello di sigillare l’endodonto, a qualsiasi livello accessibile della radice di un dente, e di completarlo, se necessario, mediante curettage del

periapice e/o una zona latero-radicolare, al fine di liberarli da un corpo estraneo, da un frammento di apice, da tessuto granulare o cistico.

4. Indicazioni e controindicazioni alla chirurgia endodontica:
5. Indicazioni:

La chirurgia endodontica è indicata principalmente nei casi:

• persistenza dei sintomi (intervento chirurgico esplorativo)
• fallimento radiologico del trattamento ortogrado adeguato
• perforazione iatrogena – strumenti fratturati non accessibili con mezzi convenzionali
• eccesso iatrogeno con persistenza dei sintomi
• di canali impermeabili con LIPOE b- Controindicazioni :

1. Controindicazioni locali:

Sono legati al valore intrinseco del dente. I criteri sfavorevoli sono:

• un collasso coronarico totale
• cattive condizioni del parodonto
• lunghezza insufficiente della radice residua
• una frattura verticale e orizzontale elevata

2. Controindicazioni regionali:

Essendo le condizioni essenziali accessibilità e visibilità, qualsiasi evento che possa ostacolare questi due imperativi è una controindicazione. Ciò include:

• a livello cutaneo: cicatrice…;
• a livello muscolare: tono eccessivo dei muscoli orbicolari, microstomia
• a livello patologico: cheilite cronica, sclerodermia;
• a livello osseo: notevole spessore delle corticali (palato osseo, linea obliqua esterna);
• a livello orale: intervallo di apertura della bocca limitato, sfavorevole all’accesso alle radici.

3. Controindicazioni generali:

• Per i pazienti che rientrano nella categoria delle controindicazioni mediche severe
  • paziente a rischio di endocardite infettiva di categoria A,
  • paziente sottoposto a irradiazione cervicofacciale,
  • paziente che assume bifosfonati,
  • ipertensione maligna)

L’intervento chirurgico è severamente controindicato, poiché rischia di mettere a repentaglio la salute generale.

• Per le controindicazioni mediche Relative: In pratica il rischio verrà valutato dal dentista durante la visita e in accordo con i medici interessati. Nella maggior parte dei casi l’intervento chirurgico può essere eseguito su questi pazienti con precauzioni specifiche per ogni situazione (profilassi antibiotica)

5. chirurgia periapicale:

Protocollo operativo:

1. Anestesia:

L’ anestesia ha una sola particolarità, è periapicale e sottoperiostea per facilitare il passaggio successivo: lo scollamento del lembo a tutto spessore:

• la soluzione anestetica contiene un vasocostrittore (adrenalina 1/100.000);
• la cartuccia viene riscaldata prima dell’uso
• l’iniezione è lenta
• l’infiltrazione è tracciante per lesioni significative

2. L’incisione:

Le regole da seguire sono:

• il tipo di incisione viene scelto in base a:
  • della sede e della natura dell’intervento
  • lo stato della fibromucosa (spessore, cheratinizzazione)
  • dello stato del parodonto
  • possibilità di sutura
• il bisturi è orientato perpendicolarmente o leggermente obliquamente rispetto al tavolo osseo; mantiene sempre il contatto osseo
• è necessario evitare di tornare a un’incisione
• l’incisione deve essere preferibilmente effettuata nella gengiva cheratinizzata
• bisogna seguire un percorso in una depressione (tra due radici) e non su una eminenza ossea (rilievo della radice, fenestrazione)
• l’incisione deve poter essere modificata durante l’operazione

3. Schema dell’incisione:

Incisione triangolare:

Il contorno è composto da due linee

• un’incisione orizzontale, che può essere intra- o extrasulculare
• un’incisione di scarico verticale, tra i rilievi di due acinari e rispettando la papilla.

Le caratteristiche specifiche dell’incisione intrasulculare sono le seguenti:

• permette di correggere una leggera recessione gengivale
• permette di regolarizzare un contorno crestale alveolare
• consente l’avvio della rigenerazione tissutale guidata (GTR).

Le particolarità del lembo di Luebke-Oshenbein con incisione extrasulculare sono:

• rispetta i possibili limiti cervicali protesici, quando sono corretti

; quando non ci sono sufficienti spazi tra i singoli denti protesici.

• Questo tipo di incisione è delicata e richiede un attento esame parodontale per

per valutare la profondità del solco e la presenza di tasche, rivelando deiscenze patologiche

• L’incisione orizzontale si trova ad almeno 1 mm dal solco, nella gengiva

cheratinizzato ed è smerlato, cioè segue un percorso parallelo al contorno gengivale a livello

4. Distacco del lembo:

Sono adatti tutti i distaccatori utilizzati in chirurgia

5. Gestione dei flap

Il lembo viene caricato su un retrattore. Ce ne sono moltissimi, di forme e dimensioni diverse. Tutto dipende dalla dimensione del lembo da sottoporre a manutenzione. Tutti questi retrattori derivano dal retrattore Farabeuf, più o meno miniaturizzato.

6. Trapanazione transossea:

Questa è la fase più delicata in termini di risparmio di tessuto e rischio di errore di destinazione.

1. Dove effettuare la trapanazione?

• Per quanto riguarda i marcatori patologici:
• quando la lesione ha iniziato la perforazione del tavolo osseo, interna o esterna, la

Questo spesso rende più facile individuare la lesione: la lesione assottiglia la corteccia, che assume un colore scuro.

• Per quanto riguarda i punti di riferimento anatomici:
• la corteccia può rivelare il rilievo della radice, un rapporto della lunghezza della radice interessata sull’osso determina l’apice
• quando la corteccia ossea è intatta

Questa situazione rende ovviamente l’approccio più difficile.

La radiografia consente di stimare la lunghezza del dente e di stimare:

• la posizione degli apici;
• il livello di resezione degli apici richiesto.
• La trapanazione può essere eseguita utilizzando una fresa perforante rotonda, la cui dimensione dipende dalle dimensioni della lesione, sotto irrigazione con siero fisiologico e contemporanea aspirazione. È possibile utilizzare anche una fresa Zeckreya chirurgica, con estremità attiva, montata su turbina.

Si possono utilizzare una serie di frese chirurgiche: Le tre frese principalmente utilizzate sono:

• la fresa a sfera, montata su un manipolo (fresa chirurgica diametro 06 o 08, in carburo di tungsteno)
• la fresa 1171 montata su un manipolo chirurgico
• le frese L 151 e L 151-L che consentono sia l’osteotomia che la resezione apicale.

7. Raschiamento della lesione:

Esistono molti tipi diversi di curette, che variano per forma e dimensione. È meglio usare curette piatte piuttosto che curette cave (Hemingway).

Le curette di Gracey e gli escavatori dentali, disponibili in diverse forme e dimensioni, consentono di raggiungere anche le aree difficili.

8. Sezione dell’apice: resezione apicale

• L’apice può essere sezionato all’altezza desiderata utilizzando una fresa Zeckrya oppure ridotto dall’apice al livello previsto utilizzando la fresa Zeckrya o una fresa rotonda di diametro appropriato.
• Sempre sotto irrigazione e aspirazione simultanea.
• Il piano di sezione, per ragioni biomeccaniche, è il più possibile perpendicolare all’asse della radice

1. Ispezione della cavità ossea:

• Assenza di apice: consente di verificare i seguenti elementi:

• l’assenza di tessuto patologico residuo;
• l’assenza di detriti (minerali, metallici, organici)
• la presenza di uno o più forami
• la presenza di un istmo
• aiuta a controllare l’emorragia

9. Cavità di otturazione apicale:

La forma della cavità apicale dipende dal materiale inserito, dall’accessibilità all’apice, dalla possibilità tecnica di creare questa cavità e di riempirla.

1. Materiali necessari:

inserti di varie forme, diametri e lunghezze per far fronte a un gran numero di situazioni. La loro superficie può essere liscia, ruvida o ricoperta di particelle di diamante.

2. Metodo:

I forami, gli istmi dritti o curvi (canale a forma di C) vengono avvicinati utilizzando tre movimenti

:

• un movimento assiale, lungo il canale per 3-4 mm, appoggiandosi sulle sue pareti
• un movimento avanti e indietro nel caso degli istmi
• un movimento circolare.

Questi tre movimenti permettono di ottenere una cavità omotetica alla cavità iniziale (rotonda, a forma di 8, ovale, rettilinea o curva)

3. Evidenziando il sistema dei canali:

Dopo aver resecato la parte apicale del dente, viene rivelato il sistema dei canali radicolari. La superficie della resezione viene esaminata al microscopio operatorio utilizzando una sonda 17 e un microspecchio

10. Emostasi:
    1. Attraverso processi chimici:

• tamponamento della cavità ossea mediante vasocostrittore (anestetico adrenalina 1/100.000).
• Utilizzo di una soluzione contenente solfato ferrico che assicura una migliore emostasi, ma richiede la pulizia della cavità ossea

2. Mediante processi meccanici, quali:

• l’impacco imbevuto di vasocostrittore lasciato in situ,
• cellulosa con o senza fibrina,
• cera chirurgica (Bone Wax®),
• Coalgan® composto da alginato di calcio.

11. Materiale di riempimento:

L’applicazione del materiale da otturazione è una fase cruciale della chirurgia endodontica. È infatti fondamentale posizionare una barriera fisica per impedire il passaggio dei batteri e delle loro endotossine verso il periapice.

IRM® (De Trey), Super-EBA® (Bothworth) e MTA (ProRoot MTA®, Dentsply Maillefer; MTA Angelus®, Angelus) che sembrano soddisfare meglio i requisiti della moderna chirurgia endodontica.

1. IRM® e Super-EBA®:

• IRM® è composto da una polvere (ossido di zinco + 2% di polimetacrilato e idrossiapatite) e da un liquido (eugenolo e acido acetico).
• Super-EBA® è anch’esso una miscela di una polvere (ossido di zinco rinforzato con ossido di alluminio e resine naturali) e di un liquido (eugenolo e acido etossibenzoico).

2. MTA:

MTA (ProRoot MTA® e MTA Angelus®) è una polvere la cui composizione è simile a quella del cemento Portland.

• È costituito da fini particelle idrofile di ossidi minerali e ossido di bismuto per migliorarne la radiopacità.
• I componenti principali sono silicati tricalcici, alluminati tricalcici, ossidi tricalcici e ossidi di silicato.

3. Posizionamento del ripieno:
   1. Per l’MTA:

l’esecuzione è più delicata e il protocollo differisce dalla preparazione del materiale:

• durante la miscelazione, le proporzioni liquido/polvere devono essere precise;
• il tempo di macinazione dovrebbe essere più lungo, 2-3 minuti
• il composto ottenuto non è omogeneo, assume l’aspetto dello zucchero o della sabbia bagnata;
• il tempo di stagionatura è molto lungo;
  • il prodotto viene posizionato nella cavità utilizzando la pistola mancante, che funge da porta amalgama
  • l’MTA viene poi calpestata e poi ripulita utilizzando un batuffolo di cotone imbevuto di siero fisiologico
• La pulizia della cavità ossea è delicata e deve essere fatta con attenzione perché il materiale, che si indurisce nel giro di diverse ore, può essere facilmente rimosso durante la toelettatura.

2. Materiale per la riparazione delle radici (RRM) stucco:

• RRM Putty utilizzato in chirurgia endodontica dal 2007, è composto principalmente da silicato di calcio, fosfato di calcio e ossido di zirconio
• L’idrossiapatite, un prodotto della reazione di presa, forma legami chimici con la dentina garantendo l’eliminazione di qualsiasi spazio residuo tra il cemento e le pareti della dentina .
• Idratazione del materiale tramite la penetrazione di nanoparticelle idrofile

l’interno dei tubuli dentinali consente un’espansione dell’ordine dello 0,2%, con conseguente tenuta stagna .

• Questo tipo di materiale ha rivoluzionato la chirurgia apicale grazie al suo carattere altamente idrofilo che gli consente di aderire alle pareti delle radici.
• Inoltre, ora sono possibili otturazioni di diversi millimetri poiché il tempo di presa è ampiamente compatibile, iniziando dopo 10 minuti e terminando dopo 24 ore.
• Questi materiali vengono commercializzati in forma premiscelata, in una versione in pasta ad alta viscosità, che li rende più facili da maneggiare rispetto all’MTA.

3. Per MRI ed EBA
   • il materiale viene preparato mescolando la polvere e il liquido in modo da ottenere una pasta di consistenza solida
   • una piccola porzione di impasto viene modellata in un cono alto 2-3 mm;
   • il cono viene posizionato su una spatola per la bocca, con la base contro la spatola
   • il cono viene introdotto, con la punta, nella cavità apicale poi applicato con la spatola
   • il materiale così inserito viene compattato tramite micro pestello una volta indurito, dopo 1-2 minuti, viene levigato con brunitoio
   • il piano di sezione dell’apice viene rifinito utilizzando una fresa Zekrya, ruotando a bassa velocità, per ottenere la continuità della superficie
4. Pulizia della cavità ossea:

la cavità ossea viene pulita, tamponata utilizzando una compressa imbevuta di Betadine®

• le pareti ossee non sanguinanti devono essere stimolate prima della sutura;

13. Suturare:

Per punti separati

14. Controllo radiografico:

Permette di controllare la qualità dell’otturazione

15. Cure post-operatorie:

Le cure post-operatorie includono:

• terapia antibiotica ad ampio spettro in base al profilo medico del paziente
• un trattamento antinfiammatorio , basato su farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) il cui dosaggio e indicazione variano sempre in base al profilo medico del paziente. Gli analgesici non sono necessari, i FANS alla dose prescritta sono analgesici.
• Tuttavia, in caso di dolore persistente, il paracetamolo può essere prescritto fino a 1-3 g/giorno.
• Vengono prescritti collutori e uno spazzolino di tipo chirurgico.
• La rimozione dei punti di sutura può essere eseguita dall’ottavo al decimo giorno dopo l’intervento. È meglio non mettere i punti di sutura troppo tardi.
• Visite di controllo vengono programmate ed effettuate a 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno per verificare i progressi del paziente verso la guarigione.

6. Processo di guarigione:

• Durante la procedura vengono manipolati sia i tessuti molli che quelli duri
• Tessuti molli (periostio, gengiva, legamento parodontale e mucosa alveolare)
• Tessuti duri (dentina, cemento e osso)

a)  Guarigione dei tessuti molli: comprende diversi meccanismi

• Coagulazione del sangue: il meccanismo di coagulazione è importante perché si basa sulla conversione del fibrinogeno in fibrina. Sotto una certa pressione, il coagulo appare come uno strato sottile.
• infiammazione
• La guarigione del tessuto connettivo, insieme alla maturazione e al rimodellamento, consiste nella formazione di una barriera composta da strati di cellule epiteliali.
• Questo strato migra lungo tutta la superficie della fibrina fino a entrare in contatto con le cellule epiteliali sul bordo opposto della ferita, formando così un ponte epiteliale
• I componenti del tessuto connettivo hanno origine dai fibroblasti che derivano dalla differenziazione delle cellule ectomesenchimali e vengono attratti dal sito della ferita
• I vasi sanguigni adiacenti forniscono nutrienti ai fibroblasti e ai loro precursori per produrre inizialmente collagene di tipo III, seguito da collagene di tipo 1

b) Guarigione dei tessuti duri:

• La risposta dei tessuti duri si basa sulla presenza di cellule come fibroblasti, osteoblasti e cementoblasti che producono la sostanza fondamentale e contribuiscono alla formazione della matrice ossea
• La deposizione del neocemento da parte dei cementoblasti inizia 12 giorni dopo l’intervento chirurgico.
• La dentina esposta agisce come una forza induttiva per la formazione del cemento dalla periferia al centro
• La guarigione ossea inizia con la proliferazione delle cellule endostali all’interno del coagulo del sito della ferita
• Dopo 12-14 giorni compaiono il trabecolato e gli osteociti, che portano alla maturazione precoce della matrice di collagene, intorno al 30° giorno.
• Questo processo avviene dall’interno verso l’esterno e termina con la formazione di osso lamellare maturo, visibile radiologicamente

7. Guarigione in chirurgia endodontica:

La guarigione, ricordiamolo, è il ritorno alla normalità della funzione del dente, il silenzio clinico e l’immagine radiografica che mostra la ricostruzione delle quattro strutture (cemento, desmodonte, lamina dura e osso), anche se queste immagini, come alcuni autori ritengono, non riflettono una realtà istologica.

Tre categorie permettono ora di definire i criteri di successo sulla base dell’analisi radiografica e clinica:

• guarigione , cioè assenza di segni clinici e scomparsa della lesione alla radiografia;
• guarigione , cioè assenza di segni clinici accompagnata da una riduzione delle dimensioni della lesione;
• fallimento , sia persistenza della lesione o segni clinici

• Dopo 12-14 giorni compaiono il trabecolato e gli osteociti, che portano alla maturazione precoce della matrice di collagene, intorno al 30° giorno.
• Questo processo avviene dall’interno verso l’esterno e termina con la formazione di osso lamellare maturo, visibile radiologicamente

8. Intervento chirurgico correttivo:

Progettato per correggere situazioni patologiche o iatrogene

• Indicazioni:

1. perforazione della radice (durante la preparazione della cavità di accesso, di un canale o durante la preparazione di un canale radicolare)
2. Perforazioni successive al riassorbimento
3. Amputazione della radice, emisezione e trasformazione dei molari in premolari
   1. Amputazione della radice:

• È la resezione di una o più radici di un dente pluriradicolato
• La radice o le radici colpite vengono tagliate all’incrocio tra la radice e la corona
• Si esegue con una sezione orizzontale per separare la radice dalla corona
• L’integrità della corona viene preservata e il segmento radicolare viene estratto

2. Emisezione della radice:

• È la divisione chirurgica di un dente multiradicolato.
• La divisione dei molari mandibolari è vestibololinguale a livello della biforcazione radicolare
• La divisione dei molari mascellari è mesiodistale alla biforcazione con la radice palatale
  • Si procede quindi all’estrazione della radice o delle radici difettose oppure di quella con il parodonto interessato e della relativa porzione coronale.
  • Consiste nel taglio verticale del dente dalla corona alla regione interradicolare, con conseguente separazione dei due emidenti (corona e radice sostenuta dall’arcata).

3. Indicazioni e controindicazioni all’amputazione o all’emisezione della radice:
   1. Indicazioni:

• Malattia parodontale che provoca una grave perdita ossea attorno alle radici o alle aree interradicolari che non può essere recuperata con la chirurgia parodontale
• Trattamento radicolare compromesso contenente uno strumento fratturato, perforazioni, lesioni cariose, riassorbimenti, frattura verticale della radice o canali calcificati
• Conservazione di una (o più) radici con la loro corona strategicamente importante

2. Controindicazioni:

• Supporto osseo insufficiente
• Fusione o vicinanza delle radici che impediscono qualsiasi separazione
• Necessità di un pilastro del ponte robusto
• Impossibilità di eseguire il trattamento canalare nella radice rimanente

4. La trasformazione di un molare in un premolare:

• È in genere la divisione chirurgica di un molare mandibolare mantenendo entrambe le metà della corona e della radice
• Consiste in una sezione verticale attraverso la corona fino alla regione interradicolare mediante una fresa a fessura
• Il risultato è la separazione completa delle radici e la creazione di due corone separate

1. Indicazioni e controindicazioni alla trasformazione di un molare in un premolare:
   1. Indicazioni:

• Perforazione della regione interradicolare
• Malattia parodontale nella regione interradicolare
• Carie cervicale vestibololinguale o frattura nella regione interradicolare

2. Controindicazioni:

• La distanza tra il pavimento della camera pulpare e la superficie esterna della regione inter-radicolare è significativa (pavimento spesso)
• Un emidente non può essere restaurato
• Malattia parodontale
• Impossibilità di eseguire il trattamento canalare in ogni emidente
• Fusione di radici
• grave malattia parodontale

10. Conclusione:

L’estrazione del dente rimane l’ultima risorsa in caso di fallimento dei trattamenti endodontici ; la chirurgia endodontica può compensare i casi di fallimento.

Il processo di guarigione è lungo, ma il successo dipende dal mantenimento del dente nell’arcata.

Chirurgia endodontica

  I denti del giudizio possono causare infezioni se non vengono rimossi in tempo.
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Chirurgia endodontica