CHIRURGIA DENTARIA E PRESCRIZIONI DI TRATTAMENTO E INTERAZIONI FARMACOLOGICHE NEGLI ANZIANI
PIANO
Introduzione
- Richiamo degli aspetti farmacocinetici e farmacodinamici
- Aspetto farmacocinetico
- Vie di somministrazione
- Assorbimento e biodisponibilità
- Trasporto e distribuzione
- Biotrasformazione
- Escrezione
- Aspetto farmacodinamico
- Impatto della senescenza sulla farmacocinetica
- Assorbimento
- Trasporto e distribuzione
- Biotrasformazione
- L’eliminazione
- Impatto della senescenza sulla farmacodinamica
- Interazioni farmacologiche e iatrogenesi con farmaci comunemente prescritti in medicina orale
- Definizione di interazione farmacologica
- Definizione di iatrogenesi indotta da farmaci
- Farmaci più prescritti agli anziani
- Farmaci più frequentemente prescritti in medicina orale
- Principali interazioni farmacologiche e Odontostomatologia
- Regole di prescrizione per gli anziani
- Relativo al paziente
- Collegato alla molecola prescritta
Conclusione
Introduzione :
Gli anziani non sono vittime solo dell’invecchiamento fisiologico, ma spesso anche di molteplici patologie.
Questa combinazione modificherà la farmacocinetica e la farmacodinamica dei farmaci, con un aumento dei rischi di tossicità, effetti avversi e interazioni.
Per comprendere meglio il problema delle prescrizioni ai pazienti geriatrici, ci sembra essenziale definire chiaramente il concetto di persona anziana. In altre parole, quali sono i criteri presi in considerazione per qualificare un soggetto come “anziano”?
- Promemoria sugli aspetti farmacocinetici e farmacodinamici:
Una buona comprensione delle diverse fasi farmacocinetiche e dei principali meccanismi farmacodinamici dei farmaci è un prerequisito essenziale per comprendere meglio gli effetti della senescenza su queste diverse fasi e le conseguenze sulla prescrizione e sulla scelta delle molecole nella nostra pratica quotidiana.
- Aspetto farmacocinetico:
La farmacocinetica può essere definita come il destino di un farmaco nell’organismo, dal sito di somministrazione al sito di escrezione. Questo sviluppo comprende le seguenti fasi: vie di somministrazione, assorbimento e biodisponibilità, trasporto e distribuzione, biotrasformazione ed escrezione.
- Vie di somministrazione:
Sono molteplici. Distinguiamo:
– Percorsi sistemici; Sono quelli in cui il principio attivo passa attraverso il flusso sanguigno prima di raggiungere il bersaglio. Tra loro:
*Vie enterali: per os, sublinguale e rettale;
*Vie parenterali: endovenosa, intramuscolare, sottocutanea, polmonare.
– Vie topiche o locali : il principio attivo agisce nel sito di somministrazione. Distinguiamo: la via cutanea, vaginale, orofaringea e congiuntivale.
- Assorbimento e biodisponibilità:
– Il sito di assorbimento dipende dalla via di somministrazione. Durante questo assorbimento per raggiungere la circolazione sistemica. Tra queste barriere possiamo notare: la mucosa digestiva, la barriera alveolocapillare.
– La biodisponibilità è la quantità di principio attivo che raggiunge la circolazione sistemica. Dipende essenzialmente dalla qualità dell’assorbimento, dai primi passaggi epatico, enterocitario e polmonare.
1.1.3. Trasporto e distribuzione:
Questa distribuzione dipende da un lato dalle proprietà fisico-chimiche (liposolubilità, idrosolubilità) del principio attivo e dall’altro dalla composizione dei diversi tessuti (presenza di recettori, trasportatori, contenuto di acqua, lipidi e proteine).
1.1.4. Biotrasformazione:
È la trasformazione del principio attivo. Ciò avviene principalmente nel fegato, ma anche nei polmoni e nei reni. Resta strettamente legato al corretto funzionamento di questi diversi organi.
- Escrezione:
È l’eliminazione del principio attivo dall’organismo. Ciò avviene principalmente nel fegato (dotti biliari) e nei reni. Rimane strettamente correlato alla clearance epatica e renale.
- Aspetto farmacodinamico:
È lo studio dei meccanismi d’azione del principio attivo o dei suoi metaboliti a livello della cellula bersaglio che permettono di ottenere l’effetto farmacologico desiderato.
A livello delle cellule bersaglio (cellule del corpo o agenti patogeni come batteri, virus, funghi).
- Impatto della senescenza sulla farmacocinetica:
- Assorbimento:
La senescenza è responsabile dei seguenti cambiamenti: diminuzione della motilità gastrointestinale, aumento del pH gastrico, diminuzione della concentrazione delle proteine responsabili del trasporto attivo, diminuzione della superficie di assorbimento. Tutte queste modifiche portano alle seguenti conseguenze farmacocinetiche :
– Modifica del grado di ionizzazione degli acidi deboli e delle basi deboli;
– Rallentamento dello svuotamento gastrico;
– Diminuzione dell’assorbimento tramite trasporto attivo.
- Trasporto e distribuzione:
L’invecchiamento provoca una diminuzione dell’albumina sierica e una modifica dei diversi compartimenti dell’organismo, tra cui un aumento della massa grassa e una diminuzione della massa proteica e del volume di acqua corporea.
TABELLA – MODIFICAZIONE DEI DIVERSI COMPARTIMENTI DELL’ORGANISMO A CAUSA DELLA SENESCENZA
- Biotrasformazione:
Essenzialmente epatica, la biotrasformazione è quindi soggetta a modificazioni epatiche dovute alla senescenza. Questi cambiamenti includono: diminuzione della massa epatica, diminuzione del numero di epatociti funzionali, diminuzione dell’attività enzimatica con diminuzione dell’ossidazione e diminuzione del flusso sanguigno epatico. Come conseguenza ultima, una diminuzione della clearance epatica dei farmaci con un elevato coefficiente di estrazione epatica. Quindi un aumento del rischio di tossicità.
- Eliminazione:
L’eliminazione dei farmaci avviene principalmente attraverso i reni. Le alterazioni funzionali dovute alla senescenza renale sono: diminuzione del flusso sanguigno renale, diminuzione della filtrazione glomerulare, diminuzione della secrezione glomerulare. Le conseguenze farmacocinetiche sono: ridotta eliminazione dei farmaci o dei loro metaboliti e accumulo di farmaci con eliminazione tubulare. Questi farmaci richiedono un aggiustamento del dosaggio in base alla clearance renale.
- Impatto della senescenza sulla farmacodinamica:
La senescenza può portare ad una modifica dei diversi bersagli cellulari (in particolare i recettori o i bersagli intracellulari) del principio attivo. Ciò comporta o una maggiore sensibilità a determinati farmaci con la comparsa di maggiori effetti collaterali o l’inefficacia del farmaco stesso.
Questo impatto sulla farmacodinamica è ancora più importante quando si verifica una polimedicazione. Da qui l’interesse nel valutare il rischio geriatrico prima di ogni prescrizione nei soggetti con più di 65 anni.
- Interazioni farmacologiche e iatrogenesi con farmaci comunemente prescritti in medicina orale:
4.1. Definizione di interazione farmacologica:
L’interazione farmacologica si verifica quando due farmaci A e B, somministrati simultaneamente a un paziente, il farmaco A (chiamato precipitante) interferisce con la farmacocinetica e/o la farmacodinamica del farmaco B (chiamato oggetto), determinando così una modifica degli effetti clinici del farmaco.
Questi cambiamenti clinici includono:
– Un aumento dell’efficacia clinica;
– Una diminuzione dell’effetto clinico;
– Un aumento degli effetti collaterali noti;
– La comparsa di nuovi effetti collaterali.
Queste interazioni sono classificate in 5 categorie di gravità decrescente
CHIRURGIA DENTARIA E PRESCRIZIONI DI TRATTAMENTO E INTERAZIONI FARMACOLOGICHE NEGLI ANZIANI
TABELLA – CLASSIFICAZIONE ORCA (CLASSIFICAZIONE OPERATIVA DELLE INTERAZIONI TRA FARMACI)
4.2. Definizione di iatrogenesi indotta da farmaci:
Per quanto riguarda la iatrogenesi farmacologica, si tratta dell’insieme delle conseguenze negative sullo stato di salute di un paziente causate dalla prescrizione di farmaci anche in assenza di errore prescrittivo.
Soprattutto negli anziani (oltre i 65 anni), è spesso la conseguenza di tre fattori principali:
– L’esistenza di un’interazione farmacologica non presa in considerazione al momento della prescrizione. (Questo è il caso più comune dovuto alla polimedicazione).
– Mancato adattamento dei dosaggi ai diversi cambiamenti fisiologici dovuti alla senescenza. Mancata osservanza delle terapie farmacologiche non raccomandate per gli anziani.
– Mancata considerazione dell’esistenza di una condizione patologica (comorbilità)
– L’esistenza di ipersensibilità.
4.3. Farmaci più prescritti agli anziani (tutte le specialità combinate):
Secondo l’indagine ESP del 2000 condotta dall’HAS, le classi di farmaci più frequentemente prescritte (tutte le specialità combinate) nei soggetti di età superiore ai 65 anni sono:
– Farmaci cardiovascolari: anticoagulanti, antipertensivi, ipolipemizzanti, antiaritmici, vasodilatatori nitrici;
– Farmaci del sistema nervoso centrale e psicotropi: stabilizzatori dell’umore, antidepressivi, farmaci serotoninergici o adrenergici;
– Farmaci dell’apparato digerente: lassativi, miorilassanti;
Farmaci dell’apparato locomotore: analgesici, farmaci antinfiammatori non steroidei, glucocorticoidi;
– Antidolorifici: tutti i livelli.
È quindi essenziale che ogni professionista abbia familiarità con le interazioni tra i farmaci comunemente prescritti in odontostomatologia e le diverse classi di farmaci.
4.4. Farmaci più frequentemente prescritti in medicina orale:
CHIRURGIA DENTARIA E PRESCRIZIONI DI TRATTAMENTO E INTERAZIONI FARMACOLOGICHE NEGLI ANZIANI
TABELLA – FARMACI PIÙ COMUNEMENTE PRESCRITTE NELLA MEDICINA ORALE
4.5. Principali interazioni farmacologiche e Odontostomatologia:
CHIRURGIA DENTARIA E PRESCRIZIONI DI TRATTAMENTO E INTERAZIONI FARMACOLOGICHE NEGLI ANZIANI
- Regole di prescrizione per gli anziani:
Una buona prescrizione nei soggetti anziani deve puntare all’efficacia terapeutica e alla non nocività. Per fare questo è fondamentale analizzare un certo numero di parametri prima di qualsiasi prescrizione.
- . Relativo al paziente:
Questi diversi parametri vengono raccolti durante un esame clinico completo e approfondito, seguito, se necessario, da analisi biologiche e radiologiche.
– Diagnosi precisa e concisa: ogni prescrizione deve essere giustificata. Questa è la base stessa per la scelta di un corso terapeutico.
– Lo stato di idratazione del paziente. Qualsiasi disidratazione comporta il rischio di tossicità renale ed epatica e di sovradosaggio.
– Stato nutrizionale del paziente: l’alimentazione ha un impatto diretto sulle proteine plasmatiche (principalmente albumina) coinvolte nel trasporto delle molecole e quindi sulla frazione libera. La malnutrizione può portare ad un aumento della frazione libera del farmaco e quindi ad un aumento del rischio di sovradosaggio e tossicità.
– Funzione renale: valutata dalla clearance della creatinina, è essenziale nel caso di scelta di una molecola ad estrazione renale o con un margine terapeutico ristretto. Potrebbe essere necessario un aggiustamento specifico del dosaggio.
– Funzionalità epatica: valutata attraverso la misurazione degli enzimi epatici, permette di adattare il dosaggio di molecole ad alto metabolismo o di estrazione epatica.
– Tutti i trattamenti attuali: la polimedicazione è molto comune nei soggetti anziani con un aumentato rischio di iatrogenesi farmaco-correlata. È quindi più che necessario elencare chiaramente tutte le molecole assunte (incluse quelle automedicate) prima di qualsiasi aggiunta di molecole, per evitare interazioni farmacologiche e quindi iatrogenesi.
– Patologie associate: È ovvio che l’esistenza di un terreno patologico oltre ai fenomeni di senescenza comporta metodi di prescrizione specifici. Ciò comporta la ricerca di condizioni a lungo termine (malattia renale cronica, ipertensione, diabete, ecc.).
– Abilità cognitive: necessarie per la conformità, la gestione e la comprensione delle istruzioni terapeutiche.
- Relativo alla molecola prescritta:
– Via di eliminazione predominante: in caso di eliminazione renale, adattare il dosaggio in base alla clearance della creatinina. Tuttavia, per quanto riguarda il metabolismo e l’escrezione epatica, il dosaggio dipenderà dai test di funzionalità epatica e dall’eventuale assunzione di inibitori o induttori epatici.
– La durata d’azione del farmaco: è importante conoscere l’emivita di ogni molecola prescritta perché consente di determinare il numero di dosi giornaliere. Nei soggetti anziani è consigliabile utilizzare molecole con emivita breve.
– La natura idrofila o lipofila della molecola: infatti, nei soggetti anziani, la massa grassa aumenta a scapito del comparto dei liquidi, determinando così un rischio di sovradosaggio da farmaci lipofili. Pertanto è fondamentale ridurre la dose dei farmaci lipofili.
– Il margine terapeutico della molecola: (differenza tra la dose efficace e la soglia di tossicità). Bisogna fare attenzione alle molecole con un basso margine terapeutico perché aumentano il rischio di tossicità.
– Effetti avversi farmacologici (noti) e controindicazioni: tenere sempre in considerazione queste caratteristiche quando si sceglie la molecola più adatta al paziente.
– La prestazione medica resa: tiene conto del rapporto beneficio/rischio, della gravità della patologia trattata e del posto delle molecole nella strategia terapeutica.
CHIRURGIA DENTARIA E PRESCRIZIONI DI TRATTAMENTO E INTERAZIONI FARMACOLOGICHE NEGLI ANZIANI
Trattamento farmacologico dell’anziano secondo il rapporto beneficio-rischio
– La forma galenica: La forma orale è sempre da preferire, salvo casi di gravi disturbi della deglutizione.
– L’appropriatezza o meno della molecola: alcune molecole sono sconsigliate nei pazienti anziani perché i rischi superano di gran lunga i benefici.
Una volta analizzati questi diversi parametri, verrà prescritta la molecola più idonea in base alle raccomandazioni e verrà attivato un monitoraggio clinico e/o biologico fino alla sospensione del farmaco.
Conclusione:
La medicina è una benedizione per i pazienti anziani. Per prescrivere bene un farmaco è necessario conoscere il paziente per poterlo curare bene. Il medico prescrittore deve coordinare la prescrizione con i colleghi curanti. Una maggiore vigilanza da parte del medico prescrittore riguardo al rischio iatrogeno e una migliore educazione del paziente anziano possono certamente ridurre il rischio iatrogeno ed evitare interazioni ed effetti avversi.
CHIRURGIA DENTARIA E PRESCRIZIONI DI TRATTAMENTO E INTERAZIONI FARMACOLOGICHE NEGLI ANZIANI
I denti del giudizio possono causare dolore se sono posizionati male.
Le otturazioni composite sono estetiche e durevoli.
Le gengive sanguinanti possono essere un segno di gengivite.
I trattamenti ortodontici correggono i disallineamenti dentali.
Gli impianti dentali forniscono una soluzione fissa per i denti mancanti.
La detartrasi rimuove il tartaro e previene le malattie gengivali.
Una buona igiene dentale inizia lavandosi i denti due volte al giorno.