Cellulite di origine dentale.
- Definizione: La cellulite è un’infiammazione del tessuto adiposo cellulare del viso e degli spazi parafaringei a seguito di un’infezione.
Questo tessuto costituisce il tessuto di riempimento del viso. Svolge inoltre una funzione di scorrimento, consentendo movimenti funzionali della muscolatura facciale.
- Promemoria anatomico:
2.1. Tessuto cellulare:
2.1.1. Costituzione: è un tessuto lasso, composto da fibre collagene, fibre elastiche, cellule libere, grandi cellule adipose che delimiteranno le zone adipose suddivise del tessuto connettivo fibroso, piccoli vasi linfatici e sanguigni che rimangono ben legati al tessuto connettivo.
Tutti questi elementi saranno immersi in un gel mucopolisaccaridico.
- Distribuzione del tessuto cellulare cervicofacciale:
Il tessuto cellulare o cellulo-adiposo occupa le seguenti regioni del viso:
- Poggia mento
- Labiale
- Parotide
- Genitourinario e naso-labiale
- Masseterina
- Commessura intermascellare
- Velo del palato
- Pavimento buccale (/ in 2 dal miloioideo)
È assente a livello di
- La gengiva (si parla di ascesso parulico o parulia)
- Dal palato duro (ascesso sottoperiosteo).
- Posizione del dente
- A livello della mandibola
Gli apici degli incisivi, dei canini e del primo PM sono situati più vicini al tavolo esterno. Gli apici del 2° PM , 1° molare sono in posizione mediana. Gli apici degli ultimi 2 molari sono più vicini al tavolo interno.
- A livello della mascella superiore
Solo l’apice dell’incisivo laterale e le radici palatali del primo PM e dei molari sono vicini al tavolo interno. Tutti gli altri vertici sono situati più vicini al tavolo esterno.
- Eziologie:
3.1. Determinazione delle cause:
– Mortificazione della polpa dentaria :
* Per carie (infezione diffusa nello spazio desmodontale)
* I traumi dentali spesso danno luogo a un esito poco rumoroso.
– Infezione parodontale :
* La malattia parodontale distrugge lo spazio desmodontale e alla fine mortifica la polpa dentale ” un retro ”.
* Pericoronite da eruzione o disinclusione (in particolare DDS mandibolare).
– Gesti terapeutici (origine iatrogena):
* Otturazione canalare
* Chirurgia parodontale
* Estrazione dei denti infetti
* Traumatologia – ortopedia – chirurgia implantare…
* Trattamento ODF (necrosi della polpa a basso rumore)
* Puntura settica soprattutto durante l’anestesia (tronco +++ ).
3.2. Cause contribuenti:
– Modifica della flora orale endogena (secchezza delle fauci, ecc.).
– Indebolimento delle difese dell’organismo:
Questo indebolimento può essere collegato a:
* Fattori fisiologici:
🡪Età.
🡪Gravidanza (soprattutto l’ultimo trimestre)
🡪Nutrizione (carenze di proteine e vitamine).
* Fattori ambientali: traumi fisici e/o psicologici.
* Fattori immunitari congeniti o acquisiti AIDS,…
– prescrizione di farmaci 🡨🡪Prescrizioni inappropriate:
🡪 Uso eccessivo di antinfiammatori,
🡪 O addirittura antibiotici inadatti che selezioneranno i germi.
- Batteriologia
Non ci sono germi specifici. Può essere incriminata tutta la flora orale. I germi più comuni riscontrati sono:
* Gram + aerobi : stafilococchi, streptococchi
* anaerobi: actinomiceti, fusiformi.
- Patogenesi
Si realizza a partire dal focus infettivo iniziale:
– per via osseoperiostea: dallo spazio desmodontale, l’infezione attraverserà l’osso, staccherà il periostio, lo romperà e colonizzerà le parti molli del periostio.
– per via ematogena (venosa e linfatica): fattore di diffusione precoce dell’infezione.
6. Studio clinico
La cellulite può essere classificata in base a diversi parametri:
1- Gravità: secondo la prognosi:
– Cellulite circoscritta comune (prognosi favorevole).
– Cellulite maligna (prognosi riservata).
Cellulite di origine dentale.
2- Modalità evolutiva : li classifichiamo in 4 gruppi:
– Cellulite acuta
– Cellulite subacuta.
– Cellulite cronica.
– Cellulite maligna acuta.
3- Topografia
– Forme perimascellari
– Forme perimandibolari.
6.1. Forme evolutive
6.1.1. Cellulite acuta
6.1.1.1. Cellulite sierosa acuta
La cellulite sierosa è lo stadio iniziale, puramente infiammatorio.
Troviamo segni funzionali e segni fisici.
* Segni funzionali: troviamo i segni della desmododontite acuta: dolore violento, spontaneo, esacerbato dal contatto con il dente opposto (sensazione di dente lungo) e dal decubito.
*Segni fisici: Deformazione facciale dovuta alla presenza di un gonfiore scarsamente circoscritto, che riempie le depressioni o i solchi del viso, la pelle opposta è tesa, liscia, rosea, aderente all’osso sottostante, dolente con aumento del calore locale, elastica e senza formazione di fossette; il segno della formazione di fossette si dice negativo. (Il segno della coppa si dice positivo quando la pelle conserva l’impronta del dito dopo aver esercitato la pressione).
*All’esame intraorale: si riscontra mucosa sollevata e rossa accanto al dente interessato; il test di vitalità è negativo.
6.1.1.2. Cellulite suppurativa acuta
Segue la fase sierosa non trattata o trattata male nei giorni successivi (circa 2 o 3 giorni): questa è la fase dell’ascesso caldo.
* Compaiono i segni generali: il paziente dorme poco e mangia male. Troviamo: trisma, pallore, stanchezza e febbre.
* Segni funzionali: il dolore diventa pulsante, continuo, con mal di testa e radiazioni.
*All’esame endoscopico orale : la pelle è rossa, calda e lucida. La palpazione dolorosa mostra che il gonfiore è limitato, fa parte dell’osso e la pelle assume l’aspetto di una fossetta.
Si può riscontrare anche una fluttuazione.
*All’esame intraorale: Spesso ostacolata dalla limitazione dell’apertura orale, la gengiva è sollevata, rossa e molto dolente, e riempie il vestibolo opposto al dente interessato; alitosi e ipersalivazione.
6.1.1.3. Cellulite gangrenosa acuta: correlata a fenomeni anaerobici e all’attività dei germi anaerobi
* I segni funzionali (dolore e gonfiore) sono importanti.
* Segnali generali: sono molto marcati, la temperatura è elevata (40°); si nota astenia, il viso è pallido e grigiastro.
* Segni fisici: sono un rigonfiamento ricoperto di pelle violacea. La palpazione talvolta rivela crepitio gassoso (segno di necrosi tissutale e anaerobiosi).
La puntura produce pus brunastro, dall’odore insopportabile e dalla presenza di gas.
* Evoluzione: spesso molto grave, in assenza di un trattamento rapido e adeguato, si assisterà ad un prolungamento della perdita di sostanza.
Cellulite di origine dentale.
6.1.2. Cellulite subacuta e cronica
Questi 2 tipi sono clinicamente simili:
- In seguito alla cellulite mal trattata:
– Terapia antibiotica inappropriata o insufficiente
– Persistenza della causa
- Poiché possono evolvere immediatamente in una forma cronica o subacuta (germi non molto virulenti).
Clinicamente si tratta più spesso di un nodulo arrotondato o ovale che sporge dalla pelle, indolore, duro e senza calore.
I segni concomitanti (funzionali, generali) sono discreti o addirittura inesistenti, il paziente in genere consulta per una ragione estetica
- Casi particolari di cellulite cronica con un germe specifico:
- Cellulite actinomicotica: è un’infezione cronica di origine endogena causata da batteri Gram+ filamentosi e ramificati denominati attinomiceti ( Actinomyces Israeli ).
Clinicamente: il gonfiore è particolare, su una placca dura sulla quale i rigonfiamenti si depositeranno successivamente uno accanto all’altro, dando all’insieme un aspetto mammario.
A livello dell’incisione troviamo pus con caratteristici granuli gialli.
- Cellulite lignea: la sclerosi dei tessuti è così grave che conferisce al gonfiore una durezza lignea (dura come il legno). Si tratta di una forma clinica divenuta eccezionale.
- Forme topografiche
La sede dipende dalle fenditure anatomiche della zona interessata.
7.1. Cellulite circoscritta
7.1.1: Cellulite perimandibolare
7.1.1.1. Cellulite genitale (bassa)
La sintomatologia è dominata dal trisma, tanto più marcato quanto più il dente è posteriore. All’esame intraorale si riscontra un rilievo della mucosa di fronte al dente responsabile.
Cellulite di origine dentale.
Peron J.-M., Mangez J.-F. Cellulite e fistole di origine dentale. EMC (Elsevier Masson SAS, Parigi), Stomatologia/Odontoiatria, 22-033-A-10, 2002, Medicina orale, 28-405-G-10, 2008.
È in questa sede che descriviamo l'”ascesso migratorio o buccinatomascellare di Chompret e L’Hirondel” che si raccoglie in questa regione dopo che il pus dall’alveolo del dente del giudizio ha percorso il solco buccinatomascellare. Poiché il gonfiore non si estende mai oltre la commessura, la pressione sul gonfiore provoca l’emissione di pus di fronte al DDS (segno patognomonico).
7.1.1.2. Cellulite delle labbra e del mento:
La raccolta si sviluppa sul lato del tavolo esterno dove gira attorno alle inserzioni dei muscoli quadrato e ciuffo del mento; sopra c’è quello superficiale, vestibolare, che dà l’aspetto di un grande labbro; al di sotto è profondo e si sviluppa nell’eminenza mentale o regione sottomentale.
L’eziologia della mortificazione degli incisivi è classica.
Cellulite di origine dentale.
Peron J.-M., Mangez J.-F. Cellulite e fistole di origine dentale. EMC (Elsevier Masson SAS, Parigi), Stomatologia/Odontoiatria, 22-033-A-10, 2002, Medicina orale, 28-405-G-10, 2008.
- Cellulite dei massetere:
È raro. Nella maggior parte dei casi si tratta di un incidente su un dente del giudizio incluso o incluso in posizione vestibolare. Il quadro è dominato da un trisma molto contratto e da un dolore intenso che rende difficile l’esame. Il gonfiore viene premuto contro la faccia esterna dell’angolo mandibolare; Bisogna fare attenzione che il gonfiore non si estenda alla superficie interna o alla parte posteriore del pavimento della bocca, perché ciò potrebbe modificare il grado di urgenza. Questa cellulite può svilupparsi e diffondersi attraverso l’incisura sigmoidea verso la regione paratonsillare e quella infratemporale.
- Cellulite sottomiloioidea o sottomandibolare:
Il rigonfiamento forma un corpo con il margine basilare del ramo orizzontale e si estende nello spazio sottoioideo laterale, per evolvere verso il collo (regione cervicale).
Peron J.-M., Mangez J.-F. Cellulite e fistole di origine dentale. EMC (Elsevier Masson SAS, Parigi), Stomatologia/Odontoiatria, 22-033-A-10, 2002, Medicina orale, 28-405-G-10, 2008.
7.1.1.5. Cellulite sopramiloioidea:
Si tratta di cellulite del pavimento della bocca: il rischio è la progressione verso le vie aeree 🡪 asfissia. Spesso la causa è il dente del sesto anno. Il rigonfiamento è attaccato alla tavola interna del ramo orizzontale opposto al dente causale, evolverà verso il pavimento della bocca.
Questa è un’emergenza; l’edema aumenta rapidamente e la lingua viene spinta indietro verso il lato opposto 🡪 difficoltà nella fonazione e nella deglutizione.
Cellulite di origine dentale.
Peron J.-M., Mangez J.-F. Cellulite e fistole di origine dentale. EMC (Elsevier Masson SAS, Parigi), Stomatologia/Odontoiatria, 22-033-A-10, 2002, Medicina orale, 28-405-G-10, 2008.
7.1.1.6. Cellulite posteriore:
* Cellulite juxta-tonsillare dell’escat:
Troviamo trisma teso, disfagia e forte otalgia. L’esame orale, molto difficile, consente l’identificazione del molare mandibolare (DDS++). Si può riscontrare il rigonfiamento del pilastro anteriore del velo e della tonsilla.
7.1.2. Cellulite perimascellare
7.1.2.1. Cellulite labiale e naso-labiale
- La raccolta origina da un incisivo centrale e circonda il muscolo mirtiforme, posizionandosi o al di sopra di esso, oltre la soglia della narice, o al di sotto di esso e toccando il labbro superiore. Il canino è responsabile di una raccolta vestibolare e naso-labiale che può essere associata a edema diffuso a livello della palpebra inferiore.
7.1.2.2. Cellulite genitale (superiore)
La raccolta è giugale e si estende verso la palpebra inferiore, chiudendo l’occhio.
7.1.2.3 Ascesso sottoperiosteo
Si sviluppano nelle zone in cui la mucosa orale aderisce al periostio senza uno strato intermedio di tessuto cellulare (a livello del palato e della gengiva aderente).
Cellulite di origine dentale.
Peron J.-M., Mangez J.-F. Cellulite e fistole di origine dentale. EMC (Elsevier Masson SAS, Parigi), Stomatologia/Odontoiatria, 22-033-A-10, 2002, Medicina orale, 28-405-G-10, 2008.
Le parulie sono piccoli ascessi; Si tratta principalmente di denti temporanei.
7.2- Cellulite diffusa
Si tratta di una cellulite maligna acuta e diffusa fin dall’inizio a differenza della cellulite diffusa che rappresenta l’evoluzione della cellulite circoscritta.
Vengono anche chiamate flemmone diffuso del viso o “fascite necrotizzante”.
La cellulite diffusa provoca quadri clinici di infezione tossica con necrosi estesa dei tessuti infetti.
Sono temibili perché causano la morte.
7.2.1. Studio clinico
In generale, i sintomi dello shock infettivo li riscontriamo con:
– febbre, brividi
– viso pallido e respiro superficiale,
– diarrea profusa, vomito
– pressione bassa, urine rare e scure
– polso rapido (tachicardia)
– segni meningei e polmonari
Localmente all’inizio: rigonfiamento morbido e non fluttuante, che molto rapidamente si diffonde e diventa legnoso. La pelle che la ricopre è pallida e tesa. Trisma molto forte. La suppurazione vera e propria si manifesta solo intorno al 5° o 6° giorno. . Il pus è inizialmente poco abbondante, gassoso e di odore fetido, poi diventa molto abbondante e di colore verdastro.
L’estensione è verso i muscoli e le aponeurosi. L’ascesso può ulcerarsi e causare emorragie improvvise. L’infezione si diffonderà alla base del cranio o al mediastino.
7.2.2. Forme topografiche
7.2.2.1. Angina di Gensoul-Ludwig
Si tratta di un flemmone del pavimento sopramiloioideo della bocca: 🡨🡪 Rischio di asfissia per rigetto della lingua.
7.2.2.2. Flemmone diffuso di Lemaître e Ruppe
Coinvolge la regione sottomiloioidea. Rischio di estensione sopraclaveare e mediastinica.
7.2.2.3. Angina del senatore: flemmone perifaringeo
Spesso associata a una DDS bassa, la prognosi è sfavorevole perché vi è invasione del collo e del mediastino.
- Flemmone diffuso di Petit-Dutaillis-Leibovici e Lattès
Cellulite maligna del viso che inizia nel punto giugale e si estende verso la regione del masseterino. Rischio di invasione della fossa infratemporale e della base cranica
- Diagnosi
- La diagnosi positiva si basa su
– l’interrogatorio
– esame clinico
– Esame radiografico
2) Diagnosi differenziale
Verrà effettuato in base alla regione topografica e alle strutture anatomiche ivi presenti.
- Regione genitale e naso-labiale: con cisti sebacea superinfetta, dacriocistite.
- Regione labiale: macrocheilia (allergica o altra, patologia delle ghiandole salivari accessorie.
- Zona sotto il mento: follicolite dei peli della barba (sicosi).
- Regione sottomiloioidea: adenoflegmone, patologie delle ghiandole sottomandibolari.
- Regione sopramiloioidea: cisti del pavimento della bocca, infiammazione del canale di Warthon
- Regione del palato: cisti dentale, tumore mascellare benigno, tumori salivari.
9. Trattamento
9.1. Trattamento preventivo
Il trattamento della cellulite cervicofacciale è soprattutto profilattico, agendo sulle diverse eziologie. Il ripristino del cavo orale, il trattamento di tutte le potenziali fonti infettive (carie, malattia parodontale, ecc.) rappresenta il mezzo più efficace per combattere la cellulite di origine dentale. Questo è il dente di 6 anni +++.
Sigillatura di fosse e fessure.
Fluorizzazione:
- 0,3 mg/l F senza fluorizzazione
- < 0,3 mg/l fluorizzazione:
- Da 6 mesi a 3 anni F in gocce (0,25 mg/giorno)
- 3-6 anni supp (0,50 mg/giorno) + 500 ppm dentifricio
- 6-12 anni supp (1mg/giorno) + dentifricio 1000-1500 ppm
- 12 anni di soli dentifrici al fluoro
[Società canadese di pediatria, AFSSAPS (Francia)].
9.2. Trattamento curativo
Si basa sul trattamento medico, sul trattamento chirurgico e sul trattamento eziologico
9.2.1. Trattamento medico
Gli antibiotici sono il pilastro della terapia farmacologica.
In caso di dolore potrebbero essere necessari antidolorifici.
L’uso di antinfiammatori è pericoloso date le reazioni che possono provocare.
9.2.2. Trattamento chirurgico
Ha lo scopo di aprire la raccolta purulenta (incisione) per evacuare il pus che si è accumulato (drenaggio) e rompere l’anaerobiosi
L’incisione:
- Disinfezione della zona da incidere
- Anestesia di contatto o di infiltrazione superficiale*
- incisione di 2 cm
- Prelievo di campione di pus per esame citobatteriologico + antibiogramma
- Drenaggio della raccolta purulenta
- Lavaggio
- Installazione di uno scarico
- Cambiare il drenaggio ogni giorno finché il pus non si sarà asciugato.
9.2.3. Trattamento eziologico
Conservativo o meno del dente causale.
9.3. Indicazioni terapeutiche
9.3.1. Cellulite acuta:
9.3.1.1. Cellulite circoscritta
9.3.1.1.1. Cellulite sierosa acuta
– se il dente può essere conservato: trapanazione canalare + trattamento endodontico
– se il dente deve essere estratto: estrazione il giorno stesso altrimenti terapia antibiotica ad ampio spettro (esempio: amoxicillina 3 g/die per 5-8 giorni + estrazione il 2° dopo l’inizio della terapia antibiotica).
9.3.1.1.2. Cellulite suppurativa acuta
– Campionamento per ECB di pus + antibiogramma
– In attesa dei risultati dell’ECB, prescrizione di terapia antibiotica ad ampio spettro preferibilmente per via parenterale, eventualmente modificata dopo i risultati dell’antibiogramma (resistenza). Questa terapia antibiotica deve essere continuata per almeno 7 giorni o più.
– Se si riscontra una fluttuazione il primo giorno: incisione + drenaggio della raccolta purulenta, altrimenti attendere la fluttuazione (1-2 giorni)
– Trattamento eziologico il più precoce possibile, spesso non conservativo (eso).
9.3.1.1.3. Cellulite gangrenosa acuta
– Terapia antibiotica massiva: combinazione di 2 o 3 ATB somministrati per via endovenosa (ospedalizzazione) per almeno 15 giorni
Esempio: amoxicillina + gentamicina + metronidazolo
– Incisione + drenaggio + lavaggio abbondante con acqua ossigenata e siero fisiologico
– È necessaria l’estrazione del dente o dei denti causali.
9.3.1.2. Cellulite diffusa o diffusa
– Ricovero d’urgenza ( terapia intensiva ) , otorinolaringoiatria, malattie infettive, chirurgia toracica, ecc.)
– Intubazione nasotracheale o addirittura tracheotomia se necessario (insufficienza respiratoria)
– Monitoraggio delle costanti cliniche e biologiche
– Terapia antibiotica massiccia.
– Terapia corticosteroidea (flash) in caso di problemi respiratori (asfissia)
– Anticoagulanti per prevenire la trombosi (eparina)
– Nutrizione parenterale
– Drenaggio in anestesia generale
– Ossigenoterapia iperbarica
– Rimozione del focolaio dentale il prima possibile (trisma +++ ).
9.3.2. Cellulite subacuta e cronica
9.3.2.1. Forme comuni
– Trattamento eziologico fin dalla prima visita (pochi segni funzionali)
– Terapia antibiotica prolungata (almeno 15 giorni)
– Incisione e drenaggio se necessario
– Correzione della cicatrice (appiattimento della fistola dopo 6 mesi).
9.3.2.2. Forme specifiche: cellulite actinomicotica
– Penicilloterapia per diverse settimane anche dopo la scomparsa dei segni infiammatori, a volte anche terapia antibiotica in situ (fibrosi significativa che impedisce la diffusione dell’antibiotico)
– Drenaggio
– Trattamento dell’infezione dentale (estrazione).
CONCLUSIONE
Non sottolineeremo mai abbastanza l’importanza del trattamento preventivo, che deve iniziare nei primi anni di vita.
È particolarmente degno di nota il fatto che il dente di sei anni sia il primo a cariarsi nella cavità orale.
L’educazione all’igiene orale, la profilassi contro la carie, il trattamento di tutti i focolai infettivi orali e infine il trattamento eziologico precoce, l’abolizione dell’uso di antinfiammatori e un’adeguata terapia antibiotica sono le uniche armi che abbiamo per combattere queste terribili malattie che possono rivelarsi fatali.
Cellulite di origine dentale.
I denti rotti possono essere curati con tecniche moderne.
Le malattie gengivali possono essere prevenute spazzolando correttamente i denti.
Gli impianti dentali si integrano con l’osso per una soluzione duratura.
I denti gialli possono essere sbiancati professionalmente.
Le radiografie dentali rivelano problemi invisibili a occhio nudo.
I denti sensibili traggono beneficio dall’uso di dentifrici specifici.
Una dieta povera di zuccheri protegge dalla carie.