CELLULITE CERVICO-FACCIALE DI ORIGINE DENTALE
INTRODUZIONE, DEFINIZIONE : La cellulite cervicofacciale odontogena (di origine dentale) è un’infezione degli spazi cellulo-adiposi (cellulo-adiposi o congiuntivo-cellulari) della regione perimascellare e del collo, propagata da un’inoculazione settica la cui eziologia causale è un dente. Si tratta di infezioni dei tessuti molli, caratterizzate dalla loro localizzazione, gravità e progressione . Costituiscono di gran lunga la prima complicanza dei focolai infettivi dentali e rappresentano la principale emergenza in Medicina Odontoiatrica .
Certamente la causa più frequente di queste patologie rimane il dente, tuttavia esistono anche altre cause non odontogene che contribuiscono a crearle e addirittura a scatenarle.
Clinicamente le forme circoscritte (limitate) sono le più frequenti, tuttavia, sebbene rare, le forme diffuse e diffuse (maligne) possono compromettere la prognosi vitale.
La diagnosi si basa principalmente su domande ed esame clinico.
La prevenzione resta il modo migliore per combattere questa malattia, ma la comparsa e il progresso degli antibiotici hanno cambiato completamente il profilo di queste condizioni.
La cura di questa patologia può essere possibile e completa solo attraverso un’adeguata terapia medico-chirurgica: rapida, sintomatologica ed eziologica.
La cellulite può colpire entrambi i sessi e tutte le età, ma è molto più comune nei bambini e nei giovani adulti.
I. BASI E DATI ANATOMICI : il tessuto cellulare-adiposo occupa le zone di minor resistenza in spazi diversi, delimitati dalle inserzioni muscolo-o osteo-aponeurotiche sulle corticali ossee mascellari e mandibolari. Occupa la superficie dei tessuti sottocutanei e sottomucosi.
1. Composizione del tessuto cellulare-adiposo : questo tessuto facciale è formato da tessuto connettivo lasso e da vasi sanguigni e linfatici che costituiscono diversi lobuli e compartimenti anatomici, comunicanti tra loro.
2. Distribuzione del tessuto cellulare-adiposo : i diversi spazi cellulari possono comunicare tra loro, rendendo possibile la diffusione dell’infezione; sono suddivisi in diverse regioni:
regione nasale, orbitale, labiale, del mento, sottomentale, giugale (geniale), vestibolare, fossa zigomatica, temporale, masseterico, pavimento della bocca, sopra e sottomiloioidea), faringo-mandibolare, parotide, retrofaringea.
La regione palatina non contiene tessuto adiposo cellulare, ma tra l’osso e la fibromucosa possono svilupparsi ascessi sottoperiostei.
3. Rapporti degli apici dei denti con le strutture anatomiche vicine:
3.1. rapporti degli apici con le tavole ossee : la situazione degli apici dentari rispetto alle tavole e alle inserzioni muscolo-aponeurotiche determina la localizzazione delle celluliti. Exp: l’apice dell’incisivo laterale superiore è più vicino al tavolo palatale, da qui l’elevata frequenza di ascessi sottoperiostei causati da quest’ultimo.
3.2. relazioni degli apici con le inserzioni muscolari sulle ossa mascellari: in senso verticale, la lunghezza della radice e la posizione dell’apice rispetto alle inserzioni muscolari giocano un ruolo molto importante nel determinare la diffusione dell’infezione.
Le radici rizate dei denti transitori e le radici riassorbite dei denti permanenti causano spesso ascessi localizzati nelle gengive, chiamati parulie.
II. BATTERIOLOGIA : i germi solitamente coinvolti nelle infezioni orofacciali di origine dentale sono molteplici (infezione multibatterica) e riflettono generalmente la flora orale presente.
1. La flora orale commensale : è composta in media per il 70% da batteri aerobi o aerobi-anaerobi. La stragrande maggioranza di questi germi si trova nella placca dentale, dove vivono insieme in perfetta simbiosi e coerenza fisiologica, costituendo parte dell’ecosistema orale.
2. La flora riscontrata nel processo della cellulite : durante la cellulite, il rapporto fisiologico tra i batteri della flora orale si inverte. Osserviamo poi la maggioranza dei batteri strettamente anaerobici; Tra i germi aerobi predominano gli streptococchi.
La flora responsabile del processo della cellulite è quindi polimicrobica e il più delle volte mista aerobica-anaerobica, anche se a volte vengono evidenziati solo batteri strettamente anaerobici o solo batteri aerobici.
PARTE III FISIOPATOLOGIA : il punto di ingresso della cellulite perimascellare è molto spesso un’infezione dentale (gangrena pulpare) che porta a una complicazione periapicale . La penetrazione dell’infezione nel tessuto adiposo sottocutaneo, sottomucoso o nei compartimenti cervico-facciali avviene principalmente per via osteoperiostea, linfatica, ematogena o diretta. La cellulite così sviluppata ha quindi la particolarità di essere un’infezione profonda, originata da una lesione periapicale, che si diffonde secondariamente ai tessuti cellulo-adiposi del viso.
La localizzazione o topografia dell’infezione dipende principalmente da cinque fattori: il dente causale, lo spessore dell’osso alveolare, la lunghezza delle radici, la situazione dell’apice rispetto alle tavole ossee e il rapporto tra la sede della fenestrazione ossea e le varie inserzioni muscolari della mascella e della mandibola.
L’infezione dentale o peridentale raggiunge il tessuto cellulare attraverso diverse vie:
1. Via osteo-periostea: è la principale via di diffusione dell’infezione, i microrganismi che hanno raggiunto il periapice attraversano l’osso ed il periostio per raggiungere i tessuti cellulari bucco-facciali.
2. La via diretta : durante l’anestesia, l’ago e/o l’anestetico possono introdurre germi nei tessuti cellulari. Lo stesso vale per i traumi maxillo-facciali accompagnati da ferite.
3. Via linfatica e venosa : si riscontra nelle forme gravi, ad esempio nella cellulite diffusa e nella tromboflebite.
IV. EZIOPATOGENESI DELLA CELLULITE
1. Eziologia dentale : corrisponde alla necrosi pulpare. Le origini possono essere molteplici.
1.1. Origine cariata
1.2. Origine traumatica (trauma accidentale e occlusale)
1.3. Origine iatrogena : corrisponde a tutte le manovre del professionista che possono portare a un’infiammazione irreversibile della polpa: ad esempio il taglio aggressivo dei denti e l’uso di alcuni biomateriali nocivi (conduttori termici, reazione esotermica o tossica di presa), l’anestesia e le estrazioni dentarie e persino le cure endodontiche e parodontali.
2. Eziologia peridentale :
2.1. Durante l’eruzione dentale : si tratta essenzialmente di pericoronite del dente del giudizio mandibolare in cui l’infezione può diffondersi alle logge cellulo-adipose circostanti.
2.2. parodontite, in particolare parodontite profonda
3. Fattori che favoriscono la diffusione dell’infezione : i fattori scatenanti la cellulite sono i batteri della flora orale, ma esistono fattori locali e/o generali che favoriscono la diffusione di questa infezione:
3.1. Fattori locali : per un dato dente, la posizione dell’infezione è determinata da due fattori principali:
* la posizione dell’apice rispetto al tavolo osseo;
* la situazione degli apici rispetto alle inserzioni muscolo-aponeurotiche
3.2. Fattori generali :
3.2.1. Il terreno fisiologico : l’età non sembra giocare un ruolo importante nella cellulite, tuttavia la gravidanza con i cambiamenti ormonali che provoca può favorire il processo infettivo (pH acido della saliva e immunodepressione).
3.2.2. Il terreno patologico : tutte le patologie che portano a una deficienza immunitaria favoriscono la comparsa o lo sviluppo della cellulite cervico-facciale: diabete e AIDS.
3.2.3. Farmaci : alcuni farmaci somministrati per patologie generali o alcuni trattamenti istituiti quando compare la cellulite possono aggravare il processo di diffusione della cellulite cervico-facciale.
* Terapia antibiotica: può infatti favorire la diffusione dell’infezione quando è assente o quando non è indicata.
* Terapia con corticosteroidi e immunosoppressori
* Farmaci antinfiammatori non steroidei
* Chemioterapia contro il cancro
3.2.4. Malnutrizione
3.2.5. Tossicodipendenza
CELLULITE CERVICO-FACCIALE DI ORIGINE DENTALE
V. CLASSIFICAZIONE DELLA CELLULITE : La cellulite è classificata in base alla forma clinica:
*a seconda dell’evoluzione e della gravità
*a seconda della topografia (del posto)
*a seconda dell’estensione (circoscritta o diffusa)
A. CELLULITE CIRCUMSCRITTA
1. IN BASE ALL’EVOLUZIONE E ALLA GRAVITÀ : riflette l’evoluzione della patologia e comprende la cellulite acuta, subacuta e cronica, non grave e grave.
1.1. SECONDO L’EVOLUZIONE
1.1.1. Forme comuni con germi comuni
1.1.1.1. Cellulite acuta
* Cellulite sierosa acuta
* Cellulite suppurativa acuta
* Cellulite gangrenosa acuta (grave)
1.1.1.2. cellulite subacuta
1.1.1.3. cellulite cronica
1.1.2. Forme germinali specifiche: sono generalmente subacute o croniche.
1.1.2.1. Cellulite actinomicotica
1.1.2.2. Cellulite legnosa
1.2. IN BASE ALLA GRAVITÀ: ci sono:
* forme non gravi: cellulite soprattutto circoscritta;
* forme gravi: cellulite gangrenosa e cellulite diffusa o diffusa (che si diffonde dalla cellulite circoscritta).
2. SECONDO LA TOPOGRAFIA : la cellulite perimascellare è più rara e meno grave della cellulite perimandibolare.
2.1. Nella mascella : ogni dente comunica con più compartimenti anatomici, questi ultimi danno quindi origine alla cellulite in diversi settori. L’infezione può progredire sia verso il lato vestibolare che verso quello palatale.
2.1.1. Evoluzione palatale : l’apice dell’incisivo laterale, la radice palatale del 1° PM e i 3 molari sono situati più vicini alla volta palatale. L’infezione proveniente da questi apici si diffonde quindi attraverso la tavola ossea alveolare e finisce direttamente sotto la fibromucosa (regione povera di tessuto cellulare) creando ascessi sottoperiostei.
2.1.2. Evoluzione vestibolare : l’incisivo centrale e le radici vestibolari degli altri denti sono vicini alla tavola esterna, l’infezione si diffonderà quindi, sia per via vestibolare, sia per via naso-labiale nella regione anteriore. La cellulite prende quindi il nome dalla zona infetta.
2.1.2.1. Per l’incisivo centrale : l’infezione attraversa il tavolo vestibolare e progredisce verso il labbro superiore, dando origine a cellulite labiale superiore o cellulite sottonasale.
2.1.2.2. Per l’incisivo laterale: nella piccola percentuale in cui l’apice di questo dente è più vicino al tavolo vestibolare, l’infezione è naso-labiale e l’edema riempie la piega naso-labiale.
2.1.2.3. Per il canino : a causa della lunghezza della radice, l’infezione colpisce e riempie la piega naso-labiale e perfino la regione sottopalpebrale (dente dell’occhio).
2.1.2.4. Per i premolari e i molari : per le radici vestibolari ci sono due casi:
* se gli apici si trovano al di sotto dell’inserzione superiore del buccinatore , vera e propria barriera alla diffusione dell’infezione, avremo una cellulite vestibolare superiore . La guancia si gonfia, cancellando così il solco vestibolare. Il vestibolo opposto al dente causale appare di colore rosso opaco.
* se gli apici di questi denti si trovano sopra l’inserzione del buccinatore , l’infezione progredisce verso il tessuto cellulare sottocutaneo, avremo quindi una cellulite geniale alta che può diffondersi verso il basso sovrapponendosi a quella geniale bassa.
2.2. Nella mandibola
2.2.1. Sviluppi linguistici
2.2.1.1. Cellulite sottomiloioidea o sottomandibolare : è interessata principalmente la parte laterale della zona sottomiloioidea (spazio sottomascellare). Si manifesta con una tumefazione aderente al margine basilare e alla tavola interna rispetto ai molari responsabili. La guancia viene risparmiata mentre la regione sottolinguale risulta edematosa.
All’esame endorale il vestibolo è libero, il pavimento della bocca è duro e infiltrato e il trisma è ancora presente.
2.2.1.2. Cellulite sopramiloioidea o sottolinguale : l’infezione si sposta verso lo spazio sottolinguale, ricco di tessuto cellulare. I segnali funzionali sono molto più importanti e gli conferiscono un certo grado di serietà.
Il dolore è intenso e si irradia verso l’angolo mandibolare, verso il ramo ascendente o verso l’orecchio. Il trisma è intenso fin dall’inizio.
Questa forma di cellulite si manifesta con un rigonfiamento duro e doloroso, che preme contro la tavola interna e spinge la lingua verso il lato opposto, limitandone tutti i movimenti. La fonazione e la deglutizione sono disturbate.
2.2.1.3. Cellulite del dente del giudizio inferiore ad evoluzione linguale : diversi tipi di cellulite sono legati al dente del giudizio mandibolare, sia durante la sua eruzione, sia dopo la mortificazione della sua polpa. Distinguiamo:
* cellulite della base della lingua
* Cellulite pterigomandibolare ESCAT
* cellulite pterigofaringea
2.2.2. Sviluppi vestibolari : gli apici degli incisivi, dei canini e del 1° PM sono molto vicini al tavolo esterno. La cellulite associata a questi denti si sviluppa sempre sul lato vestibolare.
2.2.2.1. Cellulite nella regione incisivo-canina : è l’anatomia dei muscoli del ciuffo e del quadrato del mento a determinare le diverse forme di cellulite in questa regione labio-mentale. In questa regione è frequente la mortificazione pulpare di origine traumatica .
2.2.2.2. Cellulite correlata a PM e M: la prima PM provoca più frequentemente cellulite vestibolare, mentre la seconda provoca infezioni vestibolari e del pavimento della bocca con una frequenza pressoché uguale.
La lunghezza delle radici, la posizione dei denti posteriori avranno un’importanza fondamentale nello sviluppo del colletto suppurativo.
* cellulite dei genitali inferiori : la raccolta si sviluppa al di sotto del buccinatore e si localizza a livello sottocutaneo. All’esame eso-orale si osserva una piccola tumefazione che deforma la regione geniale e che raggiunge ma non supera il margine basilare della mandibola. I tegumenti sono spesso rossi ed edematosi e la palpazione è molto dolorosa.
Il vestibolo opposto al dente causale è spesso riempito con una cresta dura e dolorosa. Il pavimento orale e il tavolo osseo interno non sono interessati.
* cellulite vestibolare inferiore : la raccolta migra verso il lato del tavolo osseo mandibolare esterno e sopra l’inserzione del buccinatore . Isolato, si manifesta all’esame intraorale con un semplice sollevamento della mucosa vestibolare opposta al dente interessato e ai denti adiacenti.
2.2.2.3. Complicazioni dello sviluppo del dente del giudizio inferiore : gli incidenti infettivi del dente del giudizio inferiore sono i più frequenti. Oltre agli sviluppi linguali sopra descritti, queste infezioni possono svilupparsi anche a livello vestibolare.
Quando è coinvolta la tavola esterna, l’infezione invade lo spazio virtuale tra l’osso e il massetere nel pannicolo adiposo sottocutaneo: avremo quindi una cellulite del massetere. L’evoluzione può estendersi anche alla regione temporale, dando origine alla cellulite temporale.
Ascesso buccinato-mascellare di CHOMPRET e cellulite di HIRONDEL o geniana (con sviluppo vestibolare): si tratta di un ascesso migratorio del vestibolo inferiore. Fu descritto per la prima volta nel 1925 da Chompret e l’ Hirondel . È una conseguenza della pericoronite suppurativa del dente del giudizio inferiore . Si trova nella parte posteriore del vestibolo, davanti al massetere. Il punto di partenza della raccolta è a livello del sacco pericoronale del dente del giudizio. Il pus poi “scivola” lungo la faccia esterna del corpo della mandibola e si raccoglie di fronte ai premolari. Dopo alcuni episodi di dolore retromolare, si forma un basso gonfiore geniale. L’esame intraorale rivela una tumefazione rossa, limitata posteriormente dal muscolo massetero, anteriormente dal muscolo depressore dell’angolo della bocca (muscolo triangolare delle labbra), superiormente dal bordo del buccinatore e inferiormente dal bordo basilare della mandibola. Questo quadrilatero di minor resistenza è in contatto diretto con il tessuto cellulare della regione geniale. L’ascesso riempie il vestibolo e assume la forma allungata di una clava la cui estremità è attaccata alle facce mesiale e vestibolare del cappuccio del dente in questione. La parte terminale rigonfia si trova a livello del PM. La mucosa del dente del giudizio è costantemente rossa e dolente al minimo tocco. La pressione esercitata dal rigonfiamento del dente del giudizio inferiore provoca la fuoriuscita di pus da sotto la mucosa del dente del giudizio interessato. Questo è un segno patognomonico di questo ascesso migratorio. L’evoluzione classica di questo ascesso è verso la fistolizzazione spontanea della mucosa, che porta ad una regressione transitoria dei sintomi.
B: CELLULITE DIFFUSA : si tratta di cellulite maligna (grave), si tratta di patologie rare ma che restano gravi nonostante gli antibiotici e i moderni metodi di rianimazione. Provocano sindromi tossico-infettive generali con estesa necrosi tissutale.
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VI. FORME CLINICHE E DIAGNOSI DELLA CELLULITE
1. L’approccio diagnostico
In odontoiatria , come in qualsiasi altra disciplina medica, l’ osservazione clinica del paziente è sempre una necessità assoluta ; Questa è la consueta consultazione da cui scaturirà tutto il resto.
Fare una diagnosi significa riconoscere la malattia sulla base dei sintomi manifestati dal paziente e osservati dal medico durante l’esame clinico.
Quando si esamina un paziente affetto da cellulite perimascellare, l’osservazione principale si basa sull’esame fisico. Colore e calore della pelle, flessibilità o durezza del gonfiore, suo aspetto circoscritto o diffuso, se le condizioni generali sono compromesse o meno. Per raggiungere questo obiettivo è necessario un piano di guida generale:
* l’interrogatorio
* esame esobuccale : ispezione e palpazione
* l’esame intermedio : specifica il grado di apertura della bocca (presenza o assenza di trisma)
* l’esame intraorale : in particolare l’esame del dente causale, del vestibolo e del pavimento della bocca opposto.
Importante: la percussione del dente interessato è sempre dolorosa se la cellulite è acuta.
* la valutazione paraclinica (esame complementare): è importante per arrivare alla diagnosi ma non è sempre essenziale e obbligatoria. È radiologico e biologico.
1. valutazione biologica : comprende emocoltura, campionamento batteriologico, antibiogramma, conta delle cellule che mostra iperleucocitosi (aumento dei neutrofili polimorfonucleati), VES e talvolta proteina C-reattiva (PCR).
2. valutazione radiologica : la diagnosi della cellulite è generalmente clinica.
– La radiografia retro-alveolare e l’ecografia panoramica non forniscono la diagnosi di cellulite, ma quella della sua origine dentale.
– La tomografia computerizzata o iniettabile , costituisce un esame di seconda linea. Permette di effettuare una valutazione completa dell’estensione, di ricercare il punto di ingresso, di caratterizzare le lesioni elementari quali ascessi, celluliti, fasciti, miositi e necrosi tissutali. Lo scanner iniettabile è l’esame ottimale per la diagnosi della cellulite, soprattutto quella diffusa.
– In casi eccezionali possono essere richiesti anche risonanza magnetica ed ecografia .
L’esame clinico porta alla diagnosi, cioè a riconoscere le malattie, il loro tipo in base alla modalità evolutiva, la loro topografia e la loro causa dopo aver eliminato le diverse diagnosi differenziali.
2. DESCRIZIONE E FORME CLINICHE DELLA CELLULITE
A. CELLULITE CIRCUMSCRITTA
1. FORME EVOLUTIVE
1.1. Forme acute
1.1.1. Cellulite sierosa : è lo stadio iniziale dell’infiammazione del tessuto cellulare.
Sintomi: le manifestazioni esterne della patologia sono facilmente individuabili nonostante l’assenza di segni generali. Il dolore è pulsante e lancinante e viene alleviato dagli analgesici.
Dopo un episodio odontoiatrico o in seguito ad esso, si forma un rigonfiamento recente che riempie i solchi del viso, cancellando le zone piatte e ricoprendo una pelle tesa e rosata.
Alla palpazione eso-buccale notiamo che il contatto è leggermente doloroso, la tumefazione è elastica, mobile, calda. La pressione esercitata sulla lesione non lascia alcuna depressione.
All’esame intraorale , il gonfiore solleva la mucosa che può essere congestionata nella regione in cui è localizzata la cellulite; è molto doloroso al tatto; possiamo riconoscere il dente causale che non risponde ai test di vitalità. La percussione è troppo dolorosa.
Se il trattamento è ben eseguito, la progressione è verso la sedazione, altrimenti la condizione può progredire verso la suppurazione.
Diagnosi differenziale : i segni dentali concomitanti permettono di escludere:
* linfoadenite
* osteite (aumento della mobilità dei denti)
* sialiti
* l’unica diagnosi delicata è quella della cellulite suppurativa, clinicamente caratterizzata dalla limitazione della tumefazione e dalla fossetta positiva; Inoltre, l’intensità del dolore, il calore locale e l’importanza dei segni generali sono a favore di quest’ultima. Una foratura può essere utile.
Diagnosi positiva: come per tutti i tipi di cellulite, si baserà sulla valutazione clinica. Deve essere topografico e deve specificare soprattutto la modalità evolutiva dell’infezione. La ricerca dell’eziologia è più che essenziale.
Esempio : cellulite sierosa circoscritta, naso-labiale, causata da 13
1.1.2. Cellulite suppurativa : è la spiacevole conseguenza della fase precedente. Si tratta dello stadio dell’ascesso, caratterizzato da un’infiammazione suppurativa circoscritta del tessuto cellulare, che dà origine ad un ascesso raccolto e caldo.
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Sintomatologia:
* segni generali : febbre alta, affaticamento (astenia), pallore, mal di testa, ecc.
* segni funzionali : sono caratterizzati da dolore che diventa pulsante, resistente agli analgesici con diverse irradiazioni, associato ad insonnia.
* segni fisici : anche questi sono importanti. Il paziente il cui viso riflette lo stato febbrile, presenta un gonfiore più o meno significativo coperto da tessuti congestionati. Questi tessuti sono compatti, lucidi e di colore rosso-viola. La palpazione è troppo dolorosa; la massa aderisce ai piani superiore e inferiore, lascia percepire una fluttuazione e trattiene la tazza (persistenza per un momento di una depressione nel punto di pressione).
L’apertura della bocca , che può essere ostacolata dal trisma, mostra un sollevamento più o meno significativo del tavolo esterno o interno del vestibolo opposto al dente causale con infiltrazione del pavimento della bocca.
Evoluzione : se non curata o gestita male in questa fase, la condizione si evolve molto spesso in una fistolizzazione spontanea della pelle o delle mucose oppure diventa cronica e talvolta persino diffusa.
Nel complesso, la diagnosi non è difficile da fare.
Diagnosi differenziale : a seconda della localizzazione della cellulite, si discuterà con:
*una cisti radicolo-dentale infetta
* osteite
* una litiasi del canale W*
* parotite
* un ascesso sottoperiosteo nei bambini
* un adenoflegmone
* sinusite mascellare
Diagnosi positiva: si basa sulla valutazione clinica. La radiografia intraorale ed extraorale può essere utile per evidenziare il dente responsabile. In caso di dubbio, è opportuno effettuare una puntura.
1.1.3. Cellulite gangrenosa : è una lesione acuta rara. In questa forma la necrosi è molto marcata.
1.2. Cellulite subacuta e cronica
1.2.1. Per i germi comuni : il punto di partenza è una cellulite acuta circoscritta, sviluppatasi spontaneamente o dopo un trattamento mal condotto fino alla fibrosi o alla sclerosi.
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Sintomatologia
I segni generali e funzionali sono zero. Sono preoccupazioni estetiche, ripetuti infortuni durante la rasatura (uomini) o il riscaldamento a spingere il paziente a rivolgersi al centro.
*All’ispezione : si osserva un nodulo sporgente sotto la pelle, di forma arrotondata, ovale o policiclica, delle dimensioni di una noce. I tegumenti di rivestimento sono sottili e violacei.
* Alla palpazione : non c’è né dolore né calore; il nodulo è duro con zone puntiformi a volte più flessibili, aderisce ma resta mobilizzabile nonostante la presenza di un cordone duro che lo collega alla zona interessata.
* Apertura della bocca : la mucosa gengivo-giugale è sollevata da una massa allungata, renitente o fluttuante, premuta contro l’osso. Il tetano è assente.
* Evoluzione :
Spontaneamente la lesione non ha tendenza a migliorare, anzi può peggiorare:
si può fare verso il riscaldamento, è il ritorno al tavolo acuto; oppure il passaggio alla cronicità con la percezione da parte del paziente di un nucleo nella guancia, poi insidiosamente si forma una fistola. L’orifizio di uscita è generalmente unico e dà origine episodicamente a poche gocce di pus.
* Diagnosi differenziale : si fa con l’adenite genito-sottomascellare, con germi comuni o specifici (tubercolosi), con le cisti sebacee, con i foruncoli e con la cellulite con germi specifici come la cellulite actinomicotica.
1.2.2. Germi specifici: cellulite actinomicotica
La cellulite actinomicotica è una rara varietà di cellulite facciale che rimane difficile da diagnosticare. È causata da alcuni attinomiceti, saprofiti della bocca, che penetrano nel corpo attraverso una carie o perforando la mucosa. Infine, il più delle volte l’actinomicosi inizia con incidenti infiammatori di origine dentale.
* Sintomatologia : le lesioni iniziano generalmente nel tessuto cellulare perimascellare e, qualunque sia la localizzazione della lesione, i sintomi e l’evoluzione rimangono più o meno gli stessi.
Si riscontra negli uomini in più della metà dei casi e in particolare nei soggetti giovani con scarsa igiene orale.
Nella maggior parte dei casi la lesione ha un aspetto infiammatorio evidente: è purulenta, si estende verso la cute e non verso le mucose, con ulcerazioni e fistole che secernono un liquido sieropurulento con granuli giallastri.
Si riscontrano i cinque segni classici caratteristici dell’actinomicosi : dolore, trisma, gonfiore, fistole e pus contenente granuli gialli. Le condizioni generali sono tardivamente alterate.
* diagnosi positiva : l’esame diretto è delicato, classicamente la presenza di granuli gialli nel pus è patognomonica. Talvolta le colture sono necessarie per individuare gli attinomiceti e determinarne la varietà.
2. FORME TOPOGRAFICHE : a seconda del punto di esordio o della regione di diffusione della malattia, il quadro clinico assume localmente forme particolari e denominazioni diverse.
Distinguiamo quindi diversi tipi di cellulite.
2.1. Cellulite perimandibolare
2.1.1. Cellulite labiomentoniera : se l’infezione si sviluppa sotto i muscoli mentali e del labbro inferiore, si ha l’immagine di un ascesso del mento che può aprirsi nella pelle. Se si diffonde al di sopra di questi muscoli, si forma un ascesso labiale inferiore che può aprirsi intraoralmente, a livello del vestibolo inferiore.
2.1.2. Cellulite vestibolare inferiore : la raccolta è migrata verso il lato della corteccia ossea mandibolare esterna e sopra l’inserzione del muscolo buccinatore. Isolato, si manifesta all’esame intraorale con una semplice curvatura della mucosa vestibolare opposta al dente responsabile e ai denti adiacenti. Può accompagnare altre forme di cellulite (labbro inferiore, labbro inferiore o mento).
2.1.3. Cellulite genita bassa : la raccolta si sviluppa al di sotto del buccinatore e si localizza nel sottocute. All’esame eso-buccale si osserva una bassa tumefazione che deforma la regione geniale e raggiunge, senza oltrepassarla, il margine basilare della mandibola. La deformazione è notevole e solleva i tegumenti spesso rossi ed edematosi. La palpazione, molto dolorosa, rivela facilmente una fluttuazione. Spesso viene otturato anche il vestibolo opposto al dente causale. Il pavimento della bocca e la superficie ossea interna della mandibola sono liberi.
2.1.4. Cellulite del pavimento orale : bisogna distinguere tra cellulite sopramiloioidea e cellulite sottomiloioidea.
2.1.4.1. cellulite sopramiloioidea o cellulite sottolinguale o angina di Ludwig: è tipica. Corrisponde alla diffusione dell’infezione sopra il muscolo miloioideo; l’infezione si sposta verso lo spazio sublinguale. I segnali funzionali sono molto più importanti. Il dolore intenso si irradia all’angolo mandibolare, al ramo orizzontale o all’orecchio. Il trisma è intenso fin dall’inizio. Il solco corticolinguale (pelvilinguale) viene cancellato. Il rigonfiamento è aderente alla corteccia interna. La lingua è deviata verso il lato opposto.
Questa cellulite, pur essendo limitata inferiormente al muscolo miloioideo, può tuttavia estendersi alla regione sottomandibolare.
2.1.4.2. cellulite sottomiloioidea o cellulite sottomandibolare : corrisponde all’infezione della cellula omonima. Il trisma è immediatamente significativo e interferisce con l’esame clinico e l’alimentazione. L’esame eso-buccale evidenzia una tumefazione sotto il bordo mandibolare, aderente ad esso, e alla corteccia mandibolare interna nella sua parte inferiore. All’esame intraorale il vestibolo è libero.
2.1.5. Cellulite del 38 e 48 : ascesso buccinato-mascellare migratorio di Chompret e Hirondel : vedere sopra.
2.2. Cellulite perimascellare
2.2.1. Ascesso palatino: a causa dell’assenza di tessuto cellulare, l’infezione provoca immediatamente una raccolta purulenta sottoperiostea, con distacco della fibromucosa. Quest’ultima, poco estensibile, spiega la natura molto dolorosa e precoce di questo ascesso.
All’esame intraorale è stato riscontrato un rigonfiamento palatale a forma di lente d’orologio di fronte al dente responsabile.
2.2.2. Cellulite vestibolare superiore : le radici corte dei molari si trovano sotto l’inserzione superiore del buccinatore, vera e propria barriera alla diffusione dell’infezione. Il danno al tessuto connettivo situato tra la superficie interna del buccinatore e la mucosa orale definisce quindi la cellulite vestibolare superiore. La diagnosi si effettua con l’occhio e con il dito. La guancia è gonfia nella parte mediana, il solco vestibolare è cancellato, con presenza di un ispessimento più o meno fluttuante a seconda dell’evoluzione. La mucosa opposta al dente interessato è rossa.
2.2.3. Cellulite naso-labiale alta e cellulite naso-labiale : il PM e il canino hanno le loro radici sopra l’inserzione del muscolo buccinatore. L’infezione poi progredisce verso il tessuto cellulare sottocutaneo. Solleva la mucosa giugale, fenomeno che viene chiamato cellulite giugale alta. Il canino, a causa della lunghezza della sua radice e della sua posizione, provoca la cellulite naso-labiale. La cellulite può estendersi fino alla palpebra inferiore, da qui il nome “dente dell’occhio”.
2.2.4.: Labbro superiore e cellulite sottonasale : sono correlati agli incisivi centrali.
2.2.5. Cellulite del 18 o 28 : la necrosi o la pericoronite del dente del giudizio superiore può evolvere in cellulite vestibolare superiore, cellulite geniale alta o ascesso palatino sottoperiosteo, ma anche in cellulite pterigomascellare che si sviluppa dietro la tuberosità.
2.3. Complicanze della cellulite circoscritta
2.3 . 1. Complicanze locoregionali
2.3.1.1. Tromboflebite facciale : la tromboflebite facciale e cerebrale costituisce una complicanza estremamente rara ma molto grave del processo infettivo dentale.
NOTA BENE Le antiestetiche fistole cutanee costituiscono una complicanza locoregionale cronica successiva alla cellulite.
2.3.1.2. Osteite, sinusite, adenoflegmone, meningite ecc.
2.3.2. Le complicanze generali sono dominate dalla sepsi o setticemia : per definizione la sepsi è uno stato settico generalizzato la cui eziologia può essere dentale o trombotica.
Tutti i focolai dentali e parodontali a contatto con il flusso sanguigno possono causare batteriemia e quindi setticemia.
Dal punto di vista clinico si possono verificare due situazioni distinte:
2.3.2.1. Sepsi acuta : in questo caso il primo segno che compare è la temperatura, spesso molto alta ( 40°C e oltre), accompagnata da brividi. Talvolta si riscontra ipotermia.
Mal di testa, sonnolenza a volte intervallata da episodi di eccitazione e tachicardia indicano rapidamente la progressione.
Il verificarsi di un simile stato di shock ha una prognosi infausta, anche oggi con i vari antibiotici disponibili.
2.3.2.2. Sepsi-pioemia : anche in questo caso l’esordio è molto rapido e brutale. I picchi febbrili corrispondono a microemboli infettivi rilasciati nella circolazione. In secondo luogo sono responsabili di numerose patologie sistemiche e locali:
** Endocardite infettiva OSLERIANA
** manifestazioni reumatologiche
** manifestazioni oftalmologiche
** manifestazioni neurologiche
** manifestazioni polmonari ecc…
CELLULITE CERVICO-FACCIALE DI ORIGINE DENTALE
B. CELLULITE DIFFUSA
La cellulite diffusa o maligna può essere secondaria a una cellulite circoscritta e in questo caso si parla di cellulite diffusa o diffusa fin dall’inizio. A causa del suo rapido sviluppo, provoca precocemente complicazioni molto gravi che determinano uno shock settico tossico-infettivo generalizzato con necrosi estesa dei tessuti localmente infetti. Data la sua natura di emergenza, richiede un rapido trattamento ospedaliero.
1. Segni clinici
1.1. In generale : è caratterizzata da un’infezione tossica. L’esordio è rapido, si tratta di un vero e proprio shock infettivo ( sepsi ). Dopo la comparsa dei brividi, il paziente diventa coperto di sudore. Il viso è pallido, il respiro è superficiale e la pressione sanguigna è bassa. Nel giro di poche ore si manifesta diarrea con vomito ripetuto. L’urina è rara e scura (oliguria). Si instaura un subittero. Il viso diventa terroso, gli occhi sono infossati. Conoscenza preservata. Possono essere aggiunti segni meningei e pleuropolmonari. In questa fase è possibile la morte per collasso cardiorespiratorio, sincope riflessa o coma epatico.
1.2. Localmente : la cellulite diffusa è caratterizzata da una necrosi tissutale rapida ed estesa. Inizialmente si avverte un gonfiore limitato, morbido, leggermente doloroso ma variabile.
Si diffonde molto rapidamente e assume una consistenza legnosa. La pelle è pallida e tesa, mentre la mucosa è grigiastra.
Il tetano è teso. La suppurazione non si manifesta prima del quinto o sesto giorno.
Il pus, inizialmente ottenuto in piccole quantità, è usuale: è di colore verdastro, talvolta gassoso, contenente detriti necrotici sfacei; allora diventa più schietto e più abbondante.
I muscoli e le aponeurosi vengono distrutti, le vene vengono trombizzate, le arterie vengono ulcerate e i rischi di emorragia sono elevati. L’edema provoca deformazioni notevoli associate a problemi respiratori (asfissia).
2. Forme topografiche della cellulite diffusa
2.1. Cellulite sopramiloioidea o angina di Gensoul-Ludwic : si tratta di un flemmone settico del pavimento della bocca.
2.2. Cellulite sottomiloioidea: è il flemmone diffuso di Lemaître e Ruppe ; Si diffonde a tutto il pavimento della bocca e alla regione cervicale.
2.3. Cellulite perifaringea o angina del senatore
2.4. Flemmone diffuso del viso: è il flemmone di Petit Dutailles . Il punto di partenza è il dente del giudizio inferiore, che è la causa della cellulite pterigo-mandibolare.
VII. TRATTAMENTO : il trattamento della cellulite è medico-chirurgico. Al pronto soccorso è necessario valutare:
* lo stadio progressivo (cellulite sierosa, ascessuale o diffusa);
* localizzazione , in particolare forme gravi di cellulite del pavimento pelvico e cellulite cervico-facciale (diffusa);
* il terreno (età e malattie associate);
* criteri di gravità clinica (disfagia, dispnea, trisma, crepitii) e criteri biologici ( FNS, VS e RCP ).
Questa valutazione clinica e biologica permette di decidere l’ospedalizzazione e il tipo di trattamento, medico, medico-chirurgico o anche medico-chirurgico-rianimatorio.
Finalità del trattamento: il trattamento è finalizzato a:
* per arrestare la progressione della cellulite ed evacuare l’accumulo suppurativo se presente;
* dare sollievo al paziente e curarlo rimuovendo la causa identificata.
Il trattamento della cellulite è innanzitutto preventivo (profilattico), ma nel caso in cui si inneschi un’infezione è fondamentale un trattamento curativo sintomatico ed eziologico.
Schematicamente il trattamento della cellulite odontogena è il seguente:
1. Trattamento preventivo.
2. Trattamento curativo
2.1. Trattamento sintomatico
2.1.1. Trattamento farmacologico
2.1.2. Trattamento chirurgico
2.2. Trattamento eziologico
2.2.1. Trattamento conservativo
2.2.2. Trattamento non conservativo (estrazione del dente causale)
1. Trattamento preventivo : si basa essenzialmente sulla profilassi della carie dentale e comporta quindi una buona igiene orale e controlli semestrali.
Il secondo passo è il trattamento precoce della carie e delle malattie della polpa, prima che sfocino nella cellulite.
2. Trattamento curativo : comprende due fasi successive ed essenziali: trattamento sintomatico e trattamento eziologico
2.1. Trattamento sintomatico : è duplice, sia farmacologico che chirurgico
2.1.1. Trattamento farmacologico : combatterà l’infezione e le sue conseguenze (infiammazione e dolore) e sarà rappresentato essenzialmente dalla prescrizione di antibiotici.
* antibiotici : la terapia antibiotica raffredda il focolaio infettivo e rallenta la diffusione delle lesioni, senza però fermarla. Previene le conseguenze della disseminazione del sangue e consente l’istituzione di un trattamento locale.
* farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): il loro uso non è sistematico. La somministrazione dovrebbe sempre essere sospesa 2 o 3 giorni prima della sospensione degli antibiotici.
* analgesici : gli analgesici sono farmaci sintomatici che agiscono in modo aspecifico sulle sensazioni dolorose, alleviandole o eliminandole senza agire sulla causa.
* corticosteroidi : le loro principali proprietà farmacologiche sono l’azione antinfiammatoria, antiallergica e immunosoppressiva. Vengono utilizzati nella sindrome maligna o per disturbi respiratori dovuti a edemi significativi.
*anticoagulanti : svolgono un ruolo importante nella prevenzione della tromboflebite venosa.
2.1.2. Trattamento chirurgico : si basa sul drenaggio della raccolta suppurativa. La prescrizione di antibiotici non deve mai sostituire l’intervento chirurgico, che resta essenziale se la lesione è ascessuale.
In medicina orale esistono due tipi di drenaggio (drenaggio transcanalare, drenaggio non chirurgico e drenaggio chirurgico) .
In questo corso tratteremo solo il vero drenaggio chirurgico che prevede i seguenti passaggi:
* preparazione del materiale
* disinfezione
* anestesia: locale, locoregionale o generale
* l’incisione
* il drenaggio stesso
* la medicazione + monitoraggio e controllo.
CELLULITE CERVICO-FACCIALE DI ORIGINE DENTALE
PARTE VIII CONDOTTA TERAPEUTICA: variano a seconda delle forme evolutive.
1. Cellulite sierosa acuta : senza segni di gravità, non è necessario il ricovero ospedaliero, il trattamento comprende:
1.1. Terapia antibiotica orale come amoxicillina 1 g ogni 8 ore (adulti) per una durata di 6-7 giorni. In caso di allergia alle penicilline verrà prescritto un macrolide (eritromicina 1 g 3 volte al giorno oppure spiramicina 3 milioni 2 o 3 volte al giorno).
1.2. Un antidolorifico di livello 1 (Paracetamolo 1g 3 o 4 volte/die “sempre adulti”) o di livello 2 (Paracetamolo + Codeina) se l’intensità del dolore lo richiede.
NOTA BENE . I dosaggi pediatrici si basano sul peso del paziente.
1.3. Antisettici locali nei collutori
1.4. Impacchi di ghiaccio con protezione cutanea nella cellulite esterna (cutanea).
NOTA BENE In questa fase acuta è possibile effettuare solo la trapanazione del dente che consenta il drenaggio transcanalare.
In una seconda fase, dopo il raffreddamento della lesione (più di una settimana), si prendono in considerazione trattamenti conservativi o radicali con estrazione.
2. Cellulite ascessuale (suppurativa) : è il momento di intervenire chirurgicamente per appiattire e drenare l’ascesso.
2.1. Ascessi a sviluppo intraorale : gli ascessi a sviluppo intraorale, di piccolo volume, vestibolari e soprattutto palatini, possono essere incisi in anestesia di contatto, più o meno integrata da anestesia locale.
L’incisione con lama fredda 15 o 11 viene effettuata nel punto più alto (il vertice o la sommità) della raccolta, abbastanza lunga ( circa 1 cm) da consentire l’introduzione di una pinza Kocher chiusa, che poi viene aperta e ritirata con cautela nella raccolta. Questa azione facilita l’evacuazione del pus e fa collassare eventuali setti. Il risciacquo si effettua con una siringa, con Betadine diluito o anche con acqua ossigenata seguito da neutralizzazione, risciacquando sempre con siero fisiologico.
Nel caso di un ascesso di grandi dimensioni, l’appiattimento viene talvolta eseguito in anestesia generale. Il drenaggio viene assicurato mediante il posizionamento di una lama di Delbet (drenaggio), fissata alla mucosa mediante un punto di sutura. La lama Delbet impedisce che la ferita si chiuda troppo presto, consentendo così il drenaggio e le irrigazioni quotidiane con una miscela di Betadine e metà siero fisiologico. Verrà rimosso dopo 48 ore.
2.1.1. Ascessi sottolinguali : sono incisi in prossimità della corteccia mandibolare interna .
2.1.2. Ascessi di Chompret-L’Hirondel : vengono incisi dalla regione vestibolare opposta al PM fino a 38 o 48 .
2.2. Ascessi con evoluzioni cutanee eso-orali del tratto genitourinario inferiore: vengono incisi a livello cutaneo. L’incisione è limitata nella sua profondità ; è solo cutanea e di lunghezza limitata ( da 1 a 2 cm ). Si trova nella parte più inclinata del rigonfiamento . È associato un drenaggio a lama di Delbet . È possibile applicare una medicazione e cambiarla ogni giorno ( 5 o 6 giorni ).
3. Cellulite acuta diffusa : la terapia antibiotica parenterale viene iniziata subito dopo il prelievo dei campioni batteriologici, senza che questi ne ritardino l’attuazione. Può essere utilizzato un beta-lattamico di terza generazione tipo cefalosporina , a volte associato ad un imidazolo (flagyl), oppure una terapia antibiotica più “classica” come l’amoxicillina-acido clavulanico (Augmentin * ). In caso di segni gravi, e per ottenere una risposta, si può associare un aminoside. Questa terapia antibiotica è stabilita per un periodo superiore ai 15 giorni . Si previene o si corregge un possibile shock settico. Di solito il paziente viene ricoverato in terapia intensiva. L’intervento consiste in un drenaggio appiattito più ampio con più lame di Delbet .
CELLULITE CERVICO-FACCIALE DI ORIGINE DENTALE
CONCLUSIONE
La cellulite odontogena rimane tuttavia un problema comune nella sua eziologia, ma è temibile nella sua progressione e può persino mettere a rischio la prognosi del paziente.
Richiedono grande attenzione e una gestione tempestiva e adeguata.
Il trattamento della cellulite combina necessariamente tre azioni fondamentali:
* trattamento preventivo
* trattamento sintomatico
* e trattamento eziologico
Il nostro ruolo sarà quindi quello di prevenire queste patologie e trattarle in modo appropriato, tenendo sempre presente le evoluzioni drammatiche che possono comportare in certi casi.
FINE
CELLULITE CERVICO-FACCIALE DI ORIGINE DENTALE
Se non vengono rimossi, i denti del giudizio possono causare infezioni.
Le corone dentali ripristinano la funzionalità e l’aspetto dei denti danneggiati.
Le gengive gonfie sono spesso il segno di una malattia parodontale.
I trattamenti ortodontici possono essere eseguiti a qualsiasi età.
Le otturazioni composite sono discrete e durevoli.
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Gli spazzolini interdentali puliscono efficacemente gli spazi stretti.
Una visita dal dentista ogni sei mesi previene i problemi dentali.