CAVITÀ DI ACCESSO E RICOSTRUZIONE PRE-ENDODONTICA
- I-Introduzione:
Il termine “preparazione della cavità di accesso endodontico”, di scuola americana, consente la visibilità degli orifizi canalari ed il libero accesso degli strumenti al forame apicale.
La cavità di accesso comprende concetti architettonici che prevedono il rispetto della morfologia anatomica propria di ogni dente.
Alcune situazioni cliniche in cui si verifica un significativo deterioramento coronale impediscono di garantire un campo operatorio impermeabile, da qui la necessità di una ricostruzione pre-endodontica.
- II-Ricostruzione pre-endodontica
1-Obiettivi:
- Facilitare la posa della diga
- Creare un vero e proprio serbatoio di soluzione per l’irrigazione
- Facilitare l’applicazione di una medicazione impermeabile tra una seduta e l’altra, evitando qualsiasi infiltrazione batterica
- Ottenere punti di riferimento occlusali affidabili tramite il posizionamento riproducibile di stop in silicone degli strumenti endodontici
- Limitare il rischio di frattura di un dente gravemente danneggiato mediante la retrazione delle pareti residue.
CAVITÀ DI ACCESSO E RICOSTRUZIONE PRE-ENDODONTICA
2-Problemi:
A-Problema degli attuali restauri coronali:
Il trattamento endodontico è spesso indicato su denti sottoposti a restauro coronale diretto o indiretto. Questi restauri non possono essere conservati e utilizzati come ricostruzione pre-endodontica a causa di:
- Perdita della sigillatura del restauro preesistente
- Presenza di una recidiva cariosa
- Presenza di ancoraggio coronale-radicolare
- Difficoltà nella comprensione dell’anatomia endodontica
Il restauro può essere mantenuto nei seguenti casi:
- Restauro recente su dente vivo con sintomi
- Su un dente che contribuisce alla stabilità di un ponte di grandi dimensioni
B-Problema parodontale:
In assenza di uno spazio sulculare adeguato che impedisce il raggiungimento di un’adeguata ricostruzione pre-endodontica e la creazione di un campo chirurgico impermeabile, è indicato l’allungamento coronale con o senza osteoplastica.
3-Mezzi e metodi:
La scelta della tecnica e del materiale per la realizzazione del restauro pre-endodontico dipende:
- Facilità d’uso e versatilità nelle indicazioni
- Tempo di presa rapido
- Resistenza sufficiente
- Facilità di espulsione al termine del trattamento endodontico
a- Ricostruzione protesica:
Corona o cappuccio preformato:
- Indicato nel caso in cui vi sia la presenza di una crepa
- Preparazione periferica del dente
- Sigillatura della corona
- Dimensioni della cavità di accesso
Corona provvisoria:
- Indicato nei casi di moderata perdita di sostanza
- Preparazione periferica del dente
- Impronte digitali
- Realizzato nel laboratorio Crown
- Sigillatura della corona
- Costruzione della cavità di accesso
b- Ricostruzioni conservative:
Matricizzazione:
- Indicato nei casi di perdita di sostanza da lieve a moderata
- Posizionamento della matrice + cuneo interdentale
- Posizionati sul fondo della cavità e a contatto con le corna pulpari esposte della cavità per facilitare la successiva identificazione dei canali.
- Iniezione diretta di un materiale (composito o CVI)
- costruzione della cavità di accesso
Anello di rame:
- Indicato per denti posteriori con carie grave
- Scegliere l’anello di rame
- Taglio dell’anello con scalpello a corona
- Regolandolo
- Sigillare l’anello con un CVI
- Costruzione della cavità di accesso
Anello ortodontico:
- Indicato per denti posteriori con carie grave
- non consente la ricostruzione sottogengivale e iuxtagengivale
NB : sia la rimozione della lesione cariosa che la ricostruzione pre-endodontica devono essere eseguite senza diga per facilitare i processi clinici di adesione del composito o del CVI.
- III-Campo operativo
1. Definizione
- Questa è la prima fase della preparazione del canale. Consiste nella creazione di una via di accesso intracoronarica di forma, dimensioni e posizione ben definite che deve consentire:
- un passaggio diretto all’orifizio dei canali
- Penetrazione facile e senza costrizioni del sistema canalare in direzione apicale.
- La qualità della cavità di accesso determina il successo del trattamento endodontico
- Perché le sue carenze influenzeranno tutte le fasi successive del trattamento.
2. Obiettivi
- Rimuovere completamente il contenuto della camera pulpare: detriti di dentina, polpa e batteri
- Visualizza tutte le voci del canale in un’unica incidenza
- Consentire l’accesso degli strumenti nei canali senza interferenze o vincoli coronali, dentinali o smaltali
- Consentono un’irrigazione efficiente del sistema di canali e costituiscono un serbatoio per le soluzioni di irrigazione (cavità a 4 pareti)
- Fornire una base adatta per qualsiasi medicazione coronarica temporanea
3. Strumentazione per la creazione della cavità di accesso
- Mulino a sfere diamantate montato su turbina per il taglio dello smalto
- Una fresa transmetallica per tagliare una corona metallica
- Una fresa a testa sferica a collo lungo per la trapanazione della cavità
- Una fresa endodontica Zekreya con punta smussata che consente di allargare la cavità endodontica
- Una sonda DG 16 per la localizzazione del canale
- Trapano X-Gates per la marcatura degli orifizi del canale
- Inserti endodontici per la creazione della cavità di accesso.
CAVITÀ DI ACCESSO E RICOSTRUZIONE PRE-ENDODONTICA
4. Protocollo operativo
- A. Creazione della cavità di delineazione: Questa è la prima fase della cavità di accesso che consiste nella creazione di una cavità profonda alcuni mm e che verrà creata con un mulino a sfere montato su una turbina.
- B. Penetrazione-trapanazione: in un punto scelto, specifico per ogni tipo di dente, si esegue la trapanazione utilizzando una fresa rotonda a collo lungo montata su un contrangolo, in modo da preservare tutta la sensazione tattile.
- C. Eliminazione del soffitto pulpare: si esegue utilizzando una fresa sferica a collo lungo con diametro 012 o 014 senza spray, montata su un contrangolo ad anello blu. La fresa viene posizionata sotto il tetto della cavità e si utilizza esclusivamente estraendola (mai spingendola per evitare perforazioni). Questo passaggio può essere eseguito anche con una fresa a punta smussata (Endo Z)
- D. Spazio libero per la cavità:
Una divergenza occlusale di 2-3 gradi delle pareti della cavità
- E. Rifinitura della cavità di accesso
5. Creazione della cavità di accesso dente per dente
1. Gruppo incisivo-canino mascellare
- Disegno della cavità La cavità di accesso viene realizzata sulla superficie palatale del dente. La sua forma generale è triangolare; l’apice del triangolo si trova nella parte superiore del cingolo. La base del triangolo è parallela e distante dal bordo incisale del dente.
- A livello del canino, la cavità d’accesso assume un aspetto ovale allungato in senso vestubulo-linguale.
- Approfondimento della cavità; È in questa fase che l’operatore deve orientare la cavità verso il tetto della camera pulpare.
- Rimozione del soffitto pulpare e del triangolo dentinale palatale
- Il triangolo smalto-dentina vestibolare viene rimosso con una fresa rotonda montata su una turbina
- Il triangolo dentinale linguale viene rimosso con una fresa rotonda a collo lungo montata su un contrangolo
2. Gruppo di premolari mascellari
- Disegno della cavità
- Una linea retta che separa il tavolo occlusale in due parti disuguali e l’asse che unisce i due vertici delle cuspidi. I canali vestibolare e palatino si trovano su entrambi i lati di questo centro, sull’asse intercuspidale.
- Il canale palatino è vicino al solco centrale, mentre il canale vestibolare è lontano da questo solco.
- La cavità ideale è appiattita, con un ampio asse vestibolo-palatino,
- Approfondimento della cavità; l’approfondimento della cavità occlusale avviene lungo l’asse maggiore della corona. La cavità viene approfondita fino a quando non viene rivelato un corno pulpare. Infine, utilizzando una fresa rotonda a collo lungo e procedendo all’indietro, si rimuove la parte rimanente del soffitto pulpare.
- Finitura
3.1° molare mascellare
- Disegno della cavità
La cavità è trapezoidale e il suo design è guidato dalla forma del contorno del dente. Comprende tutte le proiezioni delle corna pulpari sulla superficie occlusale. La cavità è situata mesialmente alla superficie occlusale e generalmente non si estende oltre il ponte di smalto.
- Identificazione delle corna di polpa
- Il corno della polpa palatina (P) è posizionato: all’intersezione del solco intercuspidale vestibolare e del solco principale, leggermente palatale.
- Il corno pulpare mesiovestibolare (MV) si trova immediatamente sotto la punta della cuspide omonima.
- il corno disto-vestibolare;
-Tracciare una linea retta che passi attraverso il corno della valvola mitrale e sia parallela alla faccia vestibolare del dente.
– Tracciare una linea retta passante per il corno P e parallela alla faccia mesiale.
– Traccia una linea retta che unisce i due corni pulpari MV e P —> Viene disegnato un triangolo.
– Disegna l’altezza del triangolo perpendicolare alla retta (MV-P).
- La MV2; Estendere mesialmente l’altezza del triangolo
sopra descritto. Il canale MV2 è situato mesialmente
all’asse P-MV e in un triangolo il cui apice di 3″ è all’altezza - Approfondimento della cavità;
la cavità viene approfondita nell’asse della corona, una volta ottenuta la rottura della polpa, la cavità viene spogliata
4. Secondo e terzo molare mascellare
La descrizione della cavità di accesso del 1° molare rimane la stessa per il 2° e il 3° molare mascellare. Tuttavia, l’anatomia varia e la presenza del quarto canale diminuisce statisticamente in modo significativo per il secondo e poi per il terzo molare mascellare.
D’altra parte, quanto più il dente è distale, tanto più il corno pulpare distovestibolare tende ad avvicinarsi all’asse che collega il canale MV con il canale P; il triangolo tende quindi ad appiattirsi. Non è raro notare un allineamento dei 3 canali su un secondo o terzo molare mascellare.
CAVITÀ DI ACCESSO E RICOSTRUZIONE PRE-ENDODONTICA
5. Gruppo incisivo-canino mandibolare
- Disegno della cavità
La cavità di accesso viene realizzata al centro della superficie linguale del dente. Ha la forma di un triangolo con apice arrotondato situato a livello del cingolo e base parallela al bordo incisale del dente, senza mai avvicinarsi ad esso. La progettazione generale della cavità è guidata dalla forma del contorno del dente. Inoltre, la cavità di accesso è più ovale sul canino con un ampio asse vestibolo-linguale.
- Approfondimento della cavità
La cavità viene approfondita fino a quando la polpa non fuoriesce. La parte rimanente del soffitto viene rimossa utilizzando il cutter LN, procedendo a ritroso.
Il triangolo linguale deve essere rimosso con una fresa LN per facilitare l’accesso al canale linguale
6. 1° premolare mandibolare
- Disegno della cavità
Poiché la camera pulpare si trova al centro del dente, la cavità di accesso ovale viene realizzata a spese della cuspide vestibolare.
- Approfondimento della cavità
L’approfondimento viene effettuato lungo l’asse del dente. La cavità viene allargata fino a rompere la polpa. Il resto del soffitto viene rimosso usando la fresa a collo lungo lavorando all’indietro, oppure usando la fresa Endo Z.
7. 2° premolare mandibolare
- Disegno della cavità
La cavità, centrata sulla superficie occlusale del dente, è ovale, allungata in direzione vestibolo-linguale. .
- Approfondimento della cavità
Questo passaggio non presenta particolarità e deve essere eseguito come per il 1° PM. Prima di terminare, controllare sempre che il dente non abbia altri canali.
8. 1° molare mandibolare
- Disegno della cavità
La cavità ha forma trapezoidale con ampia base mesiale che rispetta la cresta mesiale senza mai superare la zona neutra.
- Monitoraggio del canale
Il dente ha 3 cuspidi vestibolari e 2 linguali; Ciò implica che i solchi intercuspidalici vestibolare e linguale non sono opposti l’uno all’altro, essendo il primo più mesiale.
L’area delimitata da questi due solchi è chiamata “zona neutra”. In questa zona si trova il corno pulpare distale.
- Il corno pulpare distale è posizionato all’intersezione dell’asse che materializza la parte centrale del dente e la zona neutra
- Il corno pulpare mesiolinguale (ML) si trova vicino alla fossa marginale
- Il corno MV è posizionato sotto la cuspide omonima.
- Approfondimento della cavità
- L’approfondimento della cavità deve essere effettuato verso il soffitto della camera pulpare .
- Una volta ottenuta la rottura della polpa, i tessuti residui del soffitto vengono rimossi utilizzando la fresa a collo lungo o una fresa Endo Z,
- Se è presente un secondo canale distale, la cavità tende a diventare rettangolare per allungamento della piccola base distale del trapezio
- possibilità di trovare 3 canali mesiali allineati sulla stessa linea
9. 2° e 3° molare mandibolare
- La corona è più piccola di quella del primo molare e il tavolo occlusale presenta quattro cuspidi. I punti di riferimento sono gli stessi del primo molare. Tuttavia, più il dente è distale, più i canali mesiali tendono ad avvicinarsi tra loro, a volte persino a fondersi. Quando si progetta la cavità ideale, si tende a ridurre al minimo la forma trapezoidale e a renderla più rettangolare.
CAVITÀ DI ACCESSO E RICOSTRUZIONE PRE-ENDODONTICA
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