CAT di fronte a insufficienza renale

CAT di fronte a insufficienza renale:

1- Introduzione  :

      Nella sua pratica quotidiana, l’odontoiatra si trova spesso ad affrontare problemi terapeutici, soprattutto quando ha a che fare con pazienti affetti da patologie generali.

     Alcune di queste patologie richiedono cure particolari, a causa della loro espressione odonto-stomatologica, dei farmaci assunti e delle complicazioni che provocano, come le nefropatie. 

2- Richiamo anatomico del rene:

• La maggior parte delle persone ha due reni, ma è possibile condurre una vita normale anche con uno solo.
• I reni sono due organi situati ai lati della colonna vertebrale, nel compartimento retroperitoneale, tra la decima e l’undicesima costola.
• Hanno la forma di un fagiolo e una consistenza soda. Il rene ha un ingresso di sangue arterioso: l’arteria renale e un’uscita di sangue venoso: la vena renale.

CAT di fronte a insufficienza renale

CAT di fronte a insufficienza renale

2-1 Aspetto macroscopico:

• In una sezione trasversale: 

Il rene è costituito da due aree distinte:

• Il midollo: profondo e centrale
• La corteccia periferica. Dobbiamo sapere come k

2-2 Aspetto microscopico:

• Ogni rene è costituito da circa 800,00-1,5 unità funzionali chiamate nefroni.
• Visibile solo al microscopio. La maggior parte del nefrone si trova nella corteccia renale.

• Ogni nefrone è costituito da un glomerulo e da un tubulo.

ha. Il glomerulo:

• Il glomerulo ha la forma di una sfera delimitata da un involucro chiamato: capsula di Bowman.
• Ha due poli:

• Polo urinario: dove si inserisce il tubulo contorto prossimale, che collega il tubulo al glomerulo.
• Polo vascolare: dove entra l’arteriola afferente ed esce quella efferente.

Ruolo: produzione di urina primitiva mediante filtrazione del sangue.

B. Il tubulo: 

CAT di fronte a insufficienza renale

• È suddiviso in quattro segmenti:

• Tubulo contorto prossimale: segue il glomerulo.
• Ansa di Henle: il ramo discendente è sottile, mentre quello ascendente è largo.
• Tubo contorto distale
• Tubo o dotto collettore che si apre sul fondo dei calici minori e che conduce ai calici maggiori, i quali svuotano l’urina nella pelvi renale.
• Ciascuno dei suoi segmenti ha una precisa funzione fisiologica, che comporta sia fenomeni di riassorbimento: recupero di una parte di acqua, sodio, ecc., sia di secrezione , per trasformare l’urina primitiva, formata nel glomerulo, in urina definitiva, la cui quantità e composizione variano affinché l’ambiente interno dell’organismo rimanga in equilibrio.

Ruolo del nefrone:

• Impermeabilità alle macromolecole superiore a 60 kd (dalton). Vale a dire che il nefrone e più precisamente il glomerulo funziona come un filtro, lasciando passare solo molecole inferiori a 60 kd.
• Grazie all’elevata capacità di filtrazione di 120 ml/min, filtrano circa 180 l/giorno di liquidi trasportati dal flusso sanguigno, ma respingono solo 1,5-2 litri di urina ogni 24 ore. Ciò implica che quasi tutti i fluidi filtrati vengono riassorbiti dai tubuli dei nefroni per mantenere l’equilibrio dell’ambiente interno.

2.3- Fisiologia del rene:

I reni svolgono tre funzioni:

• Purificazione del sangue: il rene è l’ organo purificatore del corpo , poiché elimina le scorie e le sostanze tossiche (farmaci, urea, ammoniaca, ecc.)
• Mantenimento dell’emostasi dell’ambiente interno:

• Mantenimento dell’equilibrio idroelettrolitico: lo squilibrio idroelettrolitico provoca gravi complicazioni: insufficienza cardiaca, edema polmonare acuto .
• Mantenimento dell’equilibrio acido-base: che riflette la stabilità del pH corporeo. Uno squilibrio può causare acidosi.
• Mantenimento dell’equilibrio fosfo-calcio: che svolge un ruolo importante nell’architettura del tessuto osseo.
• La secrezione di diversi ormoni (funzione endocrina):

• Renina: responsabile della produzione di angiotensina II e aldosterone, coinvolti nella regolazione della pressione sanguigna.
• Eritropoietina: agisce sul midollo osseo per produrre globuli rossi
• Calcitriolo: forma attiva della vitamina D, responsabile della formazione e del ricambio del tessuto osseo.

Insufficienza renale cronica

Aumento della renina

Diminuzione dell’eritropoietina

Diminuzione del calcitriolo

• Il che spiega: 

• Ipertensione abituale nell’insufficienza renale cronica.
• Anemia dovuta alla diminuzione dei globuli rossi.
• Osteoporosi, scomparsa della lamina dura e lassità della trabecolatura delle mascelle.

3- Classificazioni delle nefropatie:

• Malattia renale dovuta a disturbo funzionale o danno organico al rene. Le nefropatie vengono classificate in base alla loro sede anatomica iniziale.

I diversi tipi di nefropatie:

1. Nefropatia glomerulare:

• Le cause sono varie, ma si possono comunque distinguere glomerulopatie secondarie (dovute a una malattia identificata) e glomerulopatie primarie (quando il danno renale è isolato, senza una causa nota). 

2. Tubulopatie o nefropatie tubulari:

• Questo tipo di nefropatia è spesso secondario ad avvelenamento da farmaci (in particolare molti antibiotici, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), analgesici, ecc.) o da avvelenamento non farmacologico (mercurio, arsenico, piombo, ecc.), oppure a infezioni generali o renali, ecc.

3. Nefropatie interstiziali:

• A seconda del meccanismo, si distinguono due tipi principali di nefrite interstiziale:
• Per via urinaria: 

Chiamate anche nefrite interstiziale ascendente o pielonefrite, sono dovute ad un’infezione o a una malformazione delle vie escretrici (calici, pelvi renale, ureteri, vescica, uretra).

• Per sangue:

Si verificano quando il sangue trasporta un agente infettivo (setticemia), tossico (ad esempio una molecola di farmaco) o antigenico ai reni.

4. Nefropatie vascolari:

• Come la nefroangiosclerosi, ovvero la sclerosi delle arteriole renali, a volte secondaria ad un aumento della pressione sanguigna non trattato o trattato male. La nefropatia vascolare caratterizza anche il danno ai vasi renali in generale.

5. Altre condizioni: 

• Anomalie dello sviluppo renale: rene policistico, rene a ferro di cavallo.
• Calcoli renali.    

• Nefropatia diabetica: danno ai piccoli vasi dei reni che si verifica nel diabete mellito.
• Nefropatia da analgesici: malattia renale cronica causata dall’uso eccessivo di alcuni analgesici.
• Nefropatia gravidica.

• Malattie dei grandi vasi renali: trombosi delle vene renali che causa anuria o sindrome nefrosica.
• Sindrome nefritica: caratterizzata da: oliguria, proteinuria, edema, ipertensione e insufficienza renale acuta.  

4- CAT stesso:

Il protocollo comune a tutti i nefropatici:

• Lavorare a contatto con il medico curante (trattamento in corso, rischi diversi).
• Evitare il trattamento se la malattia è instabile;
• Rendere il paziente a suo agio e ridurre lo stress (cure rapide al mattino) 
• Monitorare la pressione sanguigna;
• Adottare precauzioni diverse in relazione ai diversi rischi.
• Somministrare l’anestesia con o senza VC a dosi ridotte. 
• Al momento della prescrizione: 
• Antidolorifici: 

– Paracetamolo

• Gli ATB:

– Azitromicina, Clindamicina, Doxiciclina, Penicillina V, Rovamicina.

• Anestesia locale: Lidocaina
• Sedativo/ipnotico: Benzodiazepina 
• Riduzione del dosaggio dei farmaci escreti per via renale mediante l’applicazione delle seguenti possibilità:
  • prescrivere dosi unitarie inferiori mantenendo l’intervallo consueto.
  • Prescrivere i dosaggi abituali con intervalli più lunghi tra le dosi.  
• Ricovero del paziente per interventi urgenti (cellulite, fratture, ecc.).

1. Insufficienza renale acuta:

• Definizione : perdita improvvisa, solitamente reversibile, della funzionalità renale, che si verifica rapidamente in seguito a un calo improvviso della pressione arteriosa (dovuto a un intervento chirurgico, a una grave malattia o infezione o a uno shock). 
• L’IRA può essere classificato in base a:

1. Dalla posizione della lesione:

• Coinvolgimento prerenale, postrenale o renale.

2. Tipologia del partecipante:

IRA funzionale:

dovuto a:

• Insufficienza cardiaca.
• Grave disidratazione.
•  Una grave emorragia.
•  Uso di diuretici 

IRA organico:

Secondaria alla distruzione di uno dei costituenti del rene che garantisce la filtrazione del sangue a causa di: 

• Medicinali.
• Metalli tossici.
• Una grave infezione renale 
• Una malattia autoimmune 

• IRA di origine meccanica:
• A causa di un ostacolo che impedisce la normale eliminazione dell’urina:
•  Litiasi urinaria (calcoli) 
• Tumori: 

          *adenoma prostatico 

 *cancro alla prostata 

          *cancro alla vescica 

          *alcuni tumori pelvici

Segni e sintomi:

• Sanguinamento digestivo.
• Convulsione. 
• Diminuzione della PA.
•  Il polso aumentò.
•  Pieghe della pelle.
•  Secchezza delle mucose e oligouria.
• Manifestazioni orali:

– Stomatite eritematosa e ulcerosa: candidosi 

– Ulcerazioni sulla superficie ventrale della lingua, sul pavimento della bocca e sulle guance.

– Gengivite.

• Azione da intraprendere:

TRT delle lesioni orali:

• Buona igiene orale 
• BB con perossido di idrogeno o clorexidina.

 Precauzioni durante la cura dentale :

• Qualsiasi procedura viene eseguita solo in condizioni di urgenza, in ambiente ospedaliero e deve essere preceduta da profilassi antibiotica per combattere il rischio di infezione.
• Adottare precauzioni specifiche per la patologia in questione o concomitante.
• Controllo dell’emorragia attraverso una buona emostasi.

2. Insufficienza renale cronica:

• Definizione : diminuzione prolungata, spesso permanente, delle funzioni renali esocrine ed endocrine.
• Si esprime principalmente con una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) con aumento della creatinina e dell’uremia:

              – Creatinemia: da 7 a 12 mg/l

              – Urea nel sangue: da 0,1 a 0,5 g/l

              – Clearance della creatinina (normale 120 ml)

• Velocità di filtrazione glomerulare: Kock Roft e Golt:

            140 – età × peso K= 7,2

             Creatinina × K K=7,5

• La misurazione della velocità di filtrazione glomerulare resta un test comunemente eseguito per determinare il grado di insufficienza renale cronica, espresso in ml/min/1,72 m².

A seconda della velocità di filtrazione glomerulare e della creatinina sierica, l’insufficienza renale può essere lieve, moderata, grave o terminale:

Stadio I: >90 indica GFR normale o alto.

Stadio II: 60-89 indica fallimento minimo: CKD lieve.

Stadio III: 30-59 significa fallimento moderato: CKD moderata.

Stadio IV: 15-29 indica fallimento significativo: CKD grave.

Stadio V: < 15 significa fallimento totale: IRC terminale.

        L’insufficienza renale è generalmente definita come un GFR inferiore a 60 ml/min per 3 mesi. Se la velocità di filtrazione glomerulare è inferiore a 10 o 15 ml/min, verrà eseguita la dialisi o, se possibile, un trapianto di rene.

• Manifestazioni cliniche:

– Anoressia, nausea, vomito, diarrea.

– Dispnea, edema polmonare.

– Analisi HTA.

– Dolori muscolari e crampi.

– Danno miocardico.

– Anemia, trombopatia, ipocalcemia, iperfosfatemia.

– Rachitismo nei bambini con CKD precoce.

– Osteodistrofia renale che causa demineralizzazione ossea con dolore.

• Manifestazioni orali: 

Si basano generalmente sulla gravità dell’insufficienza renale:

• Nei bambini, l’insufficienza renale può causare ritardi nello sviluppo e nell’eruzione dei denti;
• Amelogenesi imperfetta.

   Negli adulti le manifestazioni sono: 

– Alito uremico,

– Parotite osservata in pazienti che hanno iniziato la dialisi tardivamente o che non sono stati sufficientemente dializzati.

– Gengivite ulcero-necrotica, stomatite uremica.

– Anche le infezioni fungine (candidosi) e virali (herpes) sono comuni nei pazienti che assumono immunosoppressori.

– Le osteodistrofie renali possono manifestarsi radiologicamente a livello delle mascelle attraverso:

– Corteccia demineralizzata, perdita della lamina dura, allargamento degli spazi trabecolari.

Il trattamento:

• L’obiettivo del trattamento della malattia renale cronica (MRC) è correggere i disturbi causati dal danno renale e garantire le varie funzioni di un rene normale, in particolare quelle di escrezione dei rifiuti derivanti dal metabolismo dell’azoto e di regolazione dell’equilibrio idroelettrolitico e della pressione sanguigna.
• Esistono due tipi di trattamento:

1. Conservatore :

Obiettivi:

 • rallentare la progressione della nefropatia.

       • prevenire le complicazioni.

Comprende il controllo dell’assunzione di cibo e la correzione delle manifestazioni viscerali extrarenali, due delle quali sono importanti: l’ipertensione e i disturbi del metabolismo fosfo-calcico.

2.  Sostituzione:

• Emodialisi  : si tratta di una procedura di purificazione extrarenale che richiede l’accesso ai vasi, il più delle volte tramite una fistola artero-venosa, consistente nel mettere a contatto il sangue del paziente con un dializzato tre volte alla settimana tramite una membrana semipermeabile. Il paziente viene sottoposto a trattamento anticoagulante durante la seduta di emodialisi, 
• In realtà la dialisi compensa solo circa il 15% della funzionalità renale.

• Dialisi peritoneale: comporta l’utilizzo del peritoneo come membrana filtrante e del dializzato sterile attraverso un catetere inserito in modo permanente nell’addome.
• Trapianto di rene: un rene trapiantato correttamente fornisce una funzionalità dieci volte superiore a quella della dialisi.

Un trapianto di rene non è eterno: i pazienti giovani potrebbero aver bisogno di due o più trapianti nel corso della loro vita.

Ai pazienti sottoposti a trapianto viene somministrata una terapia immunosoppressiva per prevenire il rigetto del rene trapiantato.

 Se un trapianto fallisce, i pazienti possono tornare alla dialisi e attendere un altro trapianto.

A-CAT in presenza di insufficienza renale cronica non in dialisi: (stadio 1, 2 e 3)

 Rischio di infezione e avvelenamento: 

• per il rischio di infezione: profilassi antibiotica: devono essere utilizzati antibiotici con eliminazione diversa da quella renale: rovamicina

  Dosaggio: rovamicina 3M UI ½ ora prima della procedura, ripetuto 6 ore dopo, quindi per una settimana 2 volte al giorno.

• Per contrastare il rischio di avvelenamento, ridurre la quantità di anestetico, evitare farmaci eliminati per via renale e, se necessario, ridurre o distanziare le dosi.
• Enfatizzare l’emostasi locale.

2. CAT di fronte a un paziente in dialisi con insufficienza renale cronica:

Fase 4 e 5:

a- Pazienti in emodialisi: rischio di infezione, intossicazione, contaminazione ed emorragia:

• Richiedere sierologia, FNS per controllare il livello di emoglobina e valutazione dell’emostasi; 
• Portare il paziente 24 ore prima o dopo la seduta di dialisi (l’effetto dell’eparina può persistere per 8 ore).
• Profilassi ATB: Rovamycin 3 M UI mezz’ora prima della procedura, ripetere 6 ore dopo, quindi per 2 settimane due volte al giorno.
• Anestesia senza vasocostrittore per quanto riguarda la via di somministrazione.

   L’anestesia tronculare è vietata (rischio di ematomi).

• Evitare farmaci ad eliminazione renale; se necessario, ridurre le dosi. 

b- Dialisi peritoneale: stessa CAT della CKD non sottoposta a dialisi.

C- CAT di fronte a un paziente sottoposto a trapianto di rene: fase 5: 

1- Paziente candidato al trapianto: 

  Eseguire una riparazione CB

• Bisogna essere radicali 🡪 Qualsiasi infezione comporta il rischio di rigetto del trapianto.
• Dovrebbe essere eseguito ogni due mesi.

2- Paziente trapiantato:

• Alto rischio di infezione (in caso di terapia immunosoppressiva): terapia antibiotica di copertura due giorni prima della procedura, da proseguire fino alla guarigione.
• In caso di infezione 🡪 terapia antibiotica curativa, la scelta dell’antibiotico sarà da discutere con il medico curante.

D- CAT prima di IRC con patologia concomitante:

Il CAT specifico deve essere applicato con il CAT IRC.

CAT di fronte a insufficienza renale

4- Conclusione:

I nefropati essendo soggetti molto vulnerabili necessitano di cure rapide con un colloquio attento, un esame completo, molta attenzione nel lavoro e un monitoraggio post-operatorio.

CAT di fronte a insufficienza renale

  I denti da latte devono essere curati per evitare problemi futuri.
La malattia parodontale può causare l’allentamento dei denti.
Le protesi dentarie rimovibili ripristinano la funzione masticatoria.
Il fluoro applicato in studio rafforza lo smalto dei denti.
I denti gialli possono essere trattati con lo sbiancamento professionale.
Gli ascessi dentali spesso richiedono un trattamento antibiotico.
Uno spazzolino elettrico pulisce in modo più efficace di uno spazzolino manuale.
 

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