Carcinomi della mucosa orale

Carcinomi della mucosa orale

Introduzione

• I tumori CB sono inseparabili dai tumori VADS
• Nel 90% dei casi si tratta di carcinomi a cellule squamose. 
•  I tumori sono generalmente ben visibili e palpabili.
• L’eziologia è l’80% di avvelenamento da alcol e tabacco in un contesto di scarsa salute orale
• La popolazione a rischio è facile da colpire

1. Definizioni 

• Cancro:   proliferazione eccessiva di cellule anomale. 
• Carcinoma = epitelioma: tumore maligno che origina da un rivestimento epiteliale
•                                             Cellula Baso 
•                                            Spinocellular
• Carcinoma differenziato: 

Un tumore in cui è possibile riconoscere le cellule del tessuto originario, meno aggressivo 

• Carcinoma indifferenziato

Un tumore epiteliale in cui non viene riconosciuta la morfologia delle cellule del tessuto originario: più aggressivo 

2. Epidemiologia 

• I tumori del cavo orale rappresentano il 30% dei tumori VADS
• 90% di CB kC: carcinoma a cellule squamose  
• Uomini dai 50 ai 70 anni: +++ 

3. Eziologia 

•  Fumo cronico + alcolismo + cattiva igiene orale.
• Fattori nutrizionali.
• Irritazioni e traumi cronici 
• Fattori virali (HPV in particolare HPV16, HPV18)
• Radiazione 
• Fattori professionali 
• Condizioni potenzialmente maligne 
• Soggetti depressi
• Predisposizione genetica

4. Istopatologia

• Carcinoma intraepiteliale o carcinoma in situ:

Coinvolge l’intero spessore dell’epitelio senza invasione del tessuto connettivo sottostante

• Carcinoma squamocellulare invasivo o infiltrante: 

Il tumore attraversa la membrana basale e invade il tessuto connettivo sottostante      

• Carcinomi squamocellulari invasivi o infiltranti 
• Carcinomi differenziati: 

• Cellule collegate tra loro da ponti intercellulari, 
• Una maturazione cheratosica. 
• Carcinomi scarsamente differenziati: 

• Le cellule hanno pochi ponti di unione tra loro
• Con qualche attività mitotica
• Bassa cheratinizzazione 
• Carcinomi indifferenziati: 

• formato da cellule immature prive di ponti di unione. 
•  Con elevata attività mitotica.

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5. Forme cliniche 
6. Forma ulcerosa +++: l’ulcerazione tumorale presenta:  

• Un bordo più o meno irregolare, sollevato, a volte estroflesso 
• Lo sfondo è finemente vegetativo o in boccio
• Base indurita, più o meno estesa in profondità, traboccante 
• in gran parte i limiti visibili dell’ulcerazione
• Sanguinamento facile al contatto, il più delle volte

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2. Forma vegetativa o in gemmazione o esofitica 

Gemma, più o meno spessa, sporgente dalla mucosa sana

3. Forma ulcerativo-vegetativa  : combina i due aspetti precedenti

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4. Forma della fessura:

• Ha l’aspetto particolare di una sottile crepa,
•  Spesso in una fessura all’interno del tumore. 
•  Nella foglia del libro in una zona di riflessione della mucosa

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5. Forma infiltrativa o ulcero-infiltrativa o endofitica 

•  l’importanza del tumore in profondità.
•   In considerazione dei segnali di ispezione spesso minimi,
•    l’indurimento spesso significativo è un elemento importante dell’orientamento dg

6. Nodulo interstiziale:

• Aspetto insolito e raro  
• Si percepisce sotto la mucosa sana;
• Ma la sua durezza e il carattere infiltrante che dà il risveglio,
• Il nodulo si ulcera quando il volume del tumore aumenta

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7. Forma erosiva superficiale 

• Si osserva su una spiaggia eritroplastica o licheniale 
• Presenta bordi netti leggermente rialzati, che a volte possono staccarsi in alcuni punti. 
•  L’indurimento è lieve. 

8. Forma papillomatosa ipercheratosica:

•  Si presenta sotto forma di gemme più o meno              
• cheratinizzati al loro vertice
•  Corrisponde al terzo e ultimo stadio della displasia epiteliale e della papillomatosi orale florida 

Carcinomi della mucosa orale

6. Diagnosi 
   1. Diagnosi differenziale 

• Ulcerazione traumatica. 
• Afte giganti.
•  Alcune lesioni potenzialmente maligne 
• Lesioni infettive specifiche .

2. Diagnosi positiva 

• La clinica. 
• Radiografie: lesioni giustassee.
• Esami del sangue. 
• La biopsia +++

7. Forme topografiche
   1. Cancro alla lingua

• Epidemiologia 

• Rappresentano il 2-5% di tutti i tumori maligni negli uomini e circa il 25% dei tumori del cavo orale 
•  Predominanza maschile a 60 anni 
• Tumori della porzione mobile 80%
• Tumori della base 20%
• Distribuzione topografica

• I tumori della porzione mobile della lingua si trovano davanti alla V linguale e corrispondono ai 2/3 anteriori dell’organo,
•   Includono i bordi laterali, la faccia dorsale e la faccia ventrale 
•   I tumori della base della lingua colpiscono il terzo posteriore della lingua dietro la V linguale 
• Tumori della lingua mobile
  • Clinico 
    • Circostanze della scoperta

• Segnali funzionali discreti e incostanti.
• Osservazione soggettiva di un nodulo, di un’ulcerazione, di una ragade, ecc. 
• Scoperta di un’anomalia linguale durante il trattamento odontoiatrico 
• Scialorrea, a volte sanguinolenta 
• Difficoltà a deglutire o a parlare. 
• Sensazione di bruciore o glossodinia
•  Nevralgia, formicolio, mal d’orecchi riflesso. 
• Raramente un ganglio angolo-mascellare o sottomandibolare. 
• Le condizioni generali si conservano perfettamente per molto tempo, purché la dieta rimanga sufficiente.
• Descrizione della lesione 

• 30% gemmante ulceroso o gemmante puro 
• Il 10% si verifica su lesioni precancerose 
• La palpazione valuta il segno essenziale che è l’indurimento 
• Asse maggiore anteroposteriore.
• Seggio: marginale (50%)
• Rapporto di estensione 

• Estensione orale locale: 
• In basso: il pavimento della bocca 
• Dietro: base della lingua e pilastro della tonsilla 
• All’interno: la linea mediana

• Estensione del linfonodo 
• Comune, soprattutto verso il ganglio giugulodigastrico +++
• Il coinvolgimento della superficie dorsale e l’attraversamento della linea mediana determinano rapidamente ADP bilaterali
• L’assenza di linfonodi palpabili non pregiudica l’assenza di invasione linfonodale.
• Estensione remota: polmonare o epatica 

• Forme cliniche 
• Posizione marginale: 

• 1/2 dei casi del bordo laterale nel suo terzo medio 
• Raramente la punta e il 1/3 anteriore
• La faccia ventrale 
• diventa rapidamente una forma linguale pelvica
• la faccia dorsale 

• lei è rara 
• si estende sulla lingua e sulla base 
• Il 10% si sviluppa attorno all’inserzione del pilastro anteriore della tonsilla
• Diagnosi differenziale 

• Ulcerazione traumatica 
• Afta gigante, lichen planus
• Ulcerazione specifica 
• Evoluzione e prognosi 

• Superinfezioni +++ in fase avanzata
•  È possibile l’estensione del tumore alle mascelle 
• Prognosi: buona nelle fasi limitate, cattiva nelle forme estese
• Sono possibili recidive dopo il trattamento (spesso diffuse e poco circoscritte) 
• Morte a seguito di superinfezione polmonare locale o emorragia da rottura vascolare, talvolta in un quadro di vera cachessia.
• Cancro della base della lingua

• Sviluppato dietro la V linguale sulla parete anteriore dell’orofaringe,
•  Rappresenta il 20% dei tumori della lingua
• Clinico  
  • Circostanze della scoperta 

• Scoperta in fase avanzata. 
• Limitazione della protrazione linguale. Mal di gola, sensazione di corpo estraneo, disfagia, mal d’orecchi 
• La lesione viene evidenziata durante una valutazione dell’ADP cervicale.
• Descrizione della lesione 

• Raramente puramente germogliante, spesso è ulcerativo-germogliante o puramente ulceroso,
• L’infiltrazione periferica è generalmente più significativa e profonda
• Rapporto di estensione 

• Estensione locale: lungo i muscoli genioioidei, difficile da valutare clinicamente (RM)
• Estensione linfonodale: +++ (sottodigastrico, sottomandibolare o giugulo-carotideo omo o bilaterale)
• Estensione a distanza: seconda localizzazione polmonare o epatica
• Diagnosi differenziale 

• Ipertrofia della tonsilla linguale 
• Ulcerazione specifica 
• Angina di Vincent
• Evoluzione e prognosi 

• Possono verificarsi diverse complicazioni: emorragia, asfissia, 
• difficoltà di alimentazione ed estensione ad altri territori. 
• Prognosi sfavorevole

2. Cancro del pavimento della bocca

• Epidemiologia 

• Si colloca al 2° posto dopo i carcinomi della lingua  
•  rappresentano il 17% dei tumori CB, comuni negli uomini (58 anni) 
• I fattori di rischio sono sempre gli stessi (10% su una lesione precancerosa) 
• Circostanze della scoperta 

• Un gene linguale 
• Difficoltà a protrarre o mobilizzare la lingua 
• Odinofagia 
• Un cambiamento nella voce, difficoltà a parlare 
• formicolio quando gli alimenti acidi entrano in contatto 
• Espettorato sanguinolento 
• La lesione a volte si auto-scopre 
• (+) raramente un ADP può portare il paziente a consultare
• Descrizione della lesione 

• Aspetto ulceroso, in gemmazione o fessurato. 
• La natura infiltrativa è suggerita dalla riduzione della mobilità linguale e specificata dalla palpazione, che è dolorosa ed emorragica.
• Valutazione delle immagini 

• Standard Rx —> condizioni dentali
• Ultrasuoni —> invasione dei linfonodi
• TC —> estensione ossea 
• RM —> estensione alle parti molli
• Rapporto di estensione 
  • Estensione locale

• Può rimanere superficiale come un foglio 
• All’interno del muscolo linguale 
• Sotto 🡪 ghiandola sottolinguale e muscolatura del pavimento pelvico 
• Verso l’esterno e in avanti 🡪 gengiva, osso alveolare, nervo dentale inferiore
• Estensione del linfonodo 
• Linfofilia maggiore: linfonodo palpabile al primo esame
• Estensione remota 
• Localizzazioni polmonari ed epatiche 
• Forme cliniche 

• Kc del pavimento posteriore
• Kc del solco pelvico-linguale
• Diagnosi differenziale 

• Ulcerazione traumatica 
• Ulcerazione specifica
• Cisti dermoide
• Evoluzione e prognosi 

• La prognosi è grave, grave in caso di interessamento gengivale. 
• La sopravvivenza complessiva a 5 anni è del 25%

3. Cancro della parte interna della guancia 

• Epidemiologia 

• Tumori rari  
• Più frequente negli uomini a partire dai 60 anni e la proporzione
•    (+) più importante nelle donne rispetto ad altri Kcs.
• Rispetto ad altri CB Kc, questi tumori sono legati al tabacco e all’alcol e alla trasformazione dell’LPM 
• Circostanze della scoperta 

• All’inizio: spesso si tratta di un semplice fastidio, poco o per nulla doloroso, 
• ipersialosi talvolta venata di sangue, o addirittura percezione con la punta della lingua di una modificazione della mucosa. 
• Tardivo: dolore localizzato o irradiato verso l’orecchio,
•  trisma, ADP. 
• Descrizione della lesione 

• Seduta: altezza metà guancia
• Aspetto: gemma vegetativa o esofitica, talvolta ulcerata o infiltrante
• Valutazione delle immagini 

• Ecografia cervicale —> ADP. 
•  Risonanza magnetica —> Estensione della mucosa.  
• TC -> Estensione ossea
• Rapporto di estensione 
  • Locale

• Verso l’esterno, verso la pelle (tardivo). 
• In profondità verso la mascella o la mandibola. 
• In avanti verso la commessura intermascellare. 
• Linfonodi tardivi, parotidei e cervicali
• Diagnosi differenziale

• Ulcerazione traumatica 
• Ulcerazione specifica
• LPB
• NOMA
• Prognosi 
• È riservato e sono possibili ricadute.

4. Cancro della gengiva superiore e della mucosa palatina 

• Epidemiologia 

• 05% di VADS kc
• Predomina tra le donne. 
•  Per le forme palatali: il velo è più colpito del palato osseo: 71% per il velo contro 29% per il palato. 
•  Il carcinoma dell’ugola è estremamente raro.
• Cancro gengivale superiore 
  • Clinico 

• La lesione è ulcerativo-vegetativa o ulcerosa, di colore rosso violaceo, circonda uno o più denti.
•  Più spesso sul lato vestibolare
•  Amputazione di una striscia gengivale interdentale
•  Le forme infiltrative invadono rapidamente l’osso alveolare (mobilità dentale)
• Forma palatale 

• Il carcinoma può assumere un aspetto ulcerato o ulcero-vegetativo. 
• Più avanzato; il carcinoma assume l’aspetto di una massa granulare leggermente esofitica con centro ulcerato.
•  Il carcinoma può invadere il seno mascellare, il naso, a livello del velo
•  si estende al pilastro anteriore e invade la fossa pterigomascellare. 
• A seconda della localizzazione, il tumore può presentare manifestazioni
• orale, naso-sinusale, oftalmica e facciale.

• Quando l’evoluzione è naso-sinusale 
• Silente, deformazione progressiva della volta palatina, epistassi, rinorrea, ostruzione nasale, tardivamente rivelata da segni orbitari, frequenti disturbi della fonazione

• Quando l’evoluzione è orale 
• Si richiama l’attenzione su una lesione in fase di gemmazione o ulcerazione spesso correlata ad una protesi mobile traumatica 
• Dolore e mobilità dei denti, sanguinamento gengivale, gonfiore e deformazione del viso, ipoestesia, dolore facciale 

• Valutazione delle immagini 
• immagine osteolitica, con contorni sfocati e irregolari, denti pendenti
• Rapporto di estensione 

• Estensione locale: verso le parti molli e soprattutto l’osso sottostante,                           
•  (palato molle, cavità sinusale, passaggi nasali)
• Estensione del linfonodo: sottomandibolare. Giugolo-digastrico
• Estensione remota: molto rara 
• Diagnosi differenziale 

• Ulcerazione traumatica
• Ulcerazione specifica
• Papilloma ulcerato
• Prognosi più spesso sfavorevole 

5. Cancro gengivale inferiore 

• Clinico 

• Tavola gengivale: gemma gengivale che può avvolgere un molare, rendendolo mobile.
• Quadro osseo o osteo-mucoso: dolore, mobilità, deformazione facciale.
• Valutazione delle immagini 

• decalcificazione diffusa
• le radici sono a contatto con lo spazio: denti pendenti 
• Fratture patologiche 
• Rapporto di estensione 

• Estensione locale: 
• Nelle parti molli: vestibolo, guance, pavimento, lingua. 
• Estensione mandibolare. 
• Estensione dei linfonodi: rara
• Estensione remota: rara 
• Diagnosi differenziale 

• Ulcerazione traumatica
• Ulcerazione specifica
• Manifestazioni orali di ematopatie (leucemia)
• Osteite 

6. Cancro al labbro 

• Epidemiologia 

• 6% di Kc del cavo orale. 
• Rapporto tra i sessi: 9 uomini per 1 donna 
• Dal punto di vista anatomico, nel 90% dei casi il tumore è localizzato sul labbro inferiore.
• Clinico 

• Disagio orale, formicolio al contatto con cibi acidi, sanguinamento al contatto
• Possiamo trovare le forme 03:
• erosione incrostata, ulcerazione infiltrante, raramente vegetativa
• Valutazione delle immagini 

• Ultrasuoni —> ADP
• Radiografia polmonare —> metastasi.
• Rapporto di estensione 

• Estensione locale 
• Sulla superficie della pelle e delle mucose 
•   Approfonditamente; verso la mandibola, la commessura labiale 
• Estensione dei linfonodi: linfonodi sottomentali, sottomascellari e giugulo- carotidei
• Estensione remota: polmonare 
• Forme cliniche 

• Sul labbro superiore  : 
•   Raro, è un carcinoma basocellulare, solitamente localizzato sul lato cutaneo (spesso ulcerato) 
• Sul labbro inferiore 
• il posto tipico è il terzo centrale;
• Se sono primitive, spesso si presentano sotto forma di fessure.
• L’estensione si effettua verso l’altro labbro e verso la guancia; 
•   Il coinvolgimento dei linfonodi è raro, spesso bilaterale 
• Diagnosi 
  • Diagnosi differenziale 

• Ulcerazione traumatica, erpetica, specifica 
• Cheilite attinica 
• Lupus eritematoso cronico. 
• Alcuni tumori benigni (papilloma o nodulo)
• Diagnosi positiva 

• Da notare che è frequente la preesistenza di lesioni di tipo cheilite
• La zona scelta è il vermiglio del labbro inferiore. 
• L’aspetto più tipico è quello dell’erosione +/- crostosa,  
• Segni sospetti: base dura, sanguinamento al contatto 

Conclusione 

I carcinomi epiteliali si presentano in diverse forme cliniche a seconda della parte della loro localizzazione topografica

Nonostante la migliore gestione, la diagnosi rimane fosca se la diagnosi non viene fatta abbastanza presto

La prevenzione e lo screening, uniche misure realmente efficaci per modificare la prognosi, vanno rafforzati insieme alla lotta contro l’intossicazione da alcol e tabacco.

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