Carcinomi della mascella

Carcinomi della mascella

Introduzione

I carcinomi della mascella sono tumori epiteliali maligni che originano dalla mucosa di rivestimento (gengivale, palatina, del seno o nasale) e si infiltrano, invadendo l’osso sottostante.

Potrebbe essere dovuto alla degenerazione di una lesione tumorale benigna delle mascelle (ameloblastoma). 

1. Definizioni

Esistono 2 tipi a seconda dell’origine: (secondo Michelle Auriol)

• Carcinomi odontogeni: quando si sviluppano da residui epiteliali odontogeni o da tumori benigni delle mascelle.
• Carcinomi non odontogeni : quando si sviluppano da tessuti epiteliali adiacenti. 

2. Forme topografiche dei carcinomi mascellari 
   1. La mandibola 
3. Carcinoma intraosseo primario

• Definizione 

• Si tratta di un carcinoma che colpisce prevalentemente le mascelle, senza alcun collegamento originario con la mucosa orale, né una cisti odontogena sottostante.
• Probabilmente ha origine da residui dell’epitelio odontogeno
• Frequenza 

• Raro 
• 12% dei carcinomi del cavo orale
• 40% dei tumori della mandibola
• Posto a sedere 

• Predominanza mandibolare posteriore (90% dei casi).
• La mascella è eccezionalmente colpita (la sua sede è spesso più anteriore).
• Aspetti clinici

1. Aspetto ulcerativo-vegetativo:

• Ulcerazione di forma più o meno regolare, con base vegetativa rossastra, sanguinamento provocato o spontaneo
• Distruzione ossea con primi segni dentali

2.  Aspetto in boccio:

• Gemma ± spessa, sporgente dalla mucosa sana.
• Questo aspetto è più comune. 
• Il tumore occupa un segmento della parete alveolare su entrambi i lati, i denti sono incastonati nelle gemme tumorali
• Adenopatie 

• Data la significativa linfofilia dei carcinomi squamocellulari delle metastasi linfonodali cervicali del VADS.
• ADP solido o duro indolore, aumenta rapidamente nel volume mobilizzabile all’inizio, poi si fissa
• Esame radiologico

1. Aspetto osteolitico: 

• Aspetto più comune.
• Immagine incompleta circondata da un osso in via di distruzione
• Sembra che i denti siano appesi nello spazio.
• Distruzione del bordo basilare —> Frattura patologica.
• Il canale alveolare inferiore spesso non è visibile

Carcinomi della mascella

2. Aspetto noioso:

• Rarefazione diffusa senza limiti.
• Ossa porose.
• Aspetto tarlato. 
• Potrebbe essere interessato il margine basilare. La sua distruzione realizza l’immagine in pizzo

Carcinomi della mascella

• Altri aspetti clinici 

1. Forme pseudo-osteitiche:

Prognosi sfavorevole, perché spesso la scoperta è tardiva. 

• Tabella Osteite subacuta 
• Dente dolorante, pus al collo 
• Mucosa congestizia, talvolta ulcerata. 
• ipoestesia precoce del mento. 

2. Forme pseudo-piorroiche 

• La mobilità recente peggiora —> caduta spontanea

3. Forma ipo-estetica:

L’esordio è caratterizzato dalla comparsa di un disturbo sensoriale sotto forma di nevralgia, ipoestesia o anestesia nel territorio del nervo alveolare inferiore.

• Forme topografiche 

1. La forma precedente: 

Aspetto clinico spesso ulcerativo-vegetativo ed osteolitico. Grazie all’altezza del bastione osseo nella regione anteriore , questa forma può risparmiare il pavimento per un certo periodo.

2. La forma laterale: 

In questa forma, il miloioideo viene interessato tanto più rapidamente quanto più è posteriore la sua posizione. 

3.  La forma posteriore: 

Prognosi pessima. La regione commissurale posteriore , il palato molle, la guancia, la lingua e il pavimento della bocca vengono rapidamente invasi.

• Anatomo-patologia

• Non è diverso dagli altri carcinomi a cellule squamose. 
• Si tratta spesso di lesioni ben differenziate, spesso cheratinizzanti.
• È quindi difficile escludere un’origine orale, così come una possibile lesione metastatica, in particolare di origine polmonare, fonte frequente di metastasi mandibolari.
• Diagnosi 

La diagnosi di CIOP soddisfa criteri specifici:

• La lesione deve essere intraossea senza alcuna lesione della mucosa orale o cutanea inizialmente notata;
•  La valutazione non deve rilevare altre lesioni tumorali primarie al momento della diagnosi; 
• L’istologia è di tipo carcinoma a cellule squamose.
• Evoluzione 

• La prognosi è peggiorativa. Sono comuni le metastasi ai linfonodi regionali  o distanti.
• Nel 50% dei casi la morte avviene entro due anni dalla diagnosi iniziale.

2. Carcinomi secondari della mandibola

• Se consideriamo le metastasi mandibolari in relazione alle metastasi ossee in generale, risulta che rappresentano solo l’1,5%. 
• Quando ci si trova di fronte a un carcinoma che sembra metastatico, è importante ricercare il tumore primitivo, sia in ambito otorinolaringoiatrico e stomatologico, sia a distanza (rene, prostata, polmone, mammella, ecc.).
•  Potrebbe trattarsi di un tumore vergine o già trattato .

2. La mascella 

• Rari come quelli della mandibola.
• I carcinomi squamocellulari più comuni. 
• Ha origine dalla mucosa: buccale, dei seni paranasali, etmoido-nasale o dai resti epiteliali di alcuni tumori benigni.
• Prognosi molto grave, soprattutto a causa dell’estensione regionale e della vicinanza alla base del cranio.
• Si dividono in tumori infrastrutturali e tumori mesostrutturali.

1. Carcinomi di origine orale 

• Clinico 

• Questi tumori presentano sintomi precoci e spesso sono immediatamente visibili tramite esame visivo, biopsia e radiografia.
• Hanno origine dalla mucosa palatina —> lesione vegetativa caratteristica.
• Hanno origine dalla mucosa gengivale —> talvolta ulcerazione vegetativa.
• I denti si spostano, l’estrazione non porta alla guarigione. 
• ADP ipsilaterale, submax, giugulare alta, possono essere bilaterali nelle lesioni mediane. 
• Forme topografiche

1. Posizione precedente: 

Il vestibolo, il labbro, la parte anteriore del palato, l’ENA, il setto nasale , il pavimento delle fosse nasali

2. Posizione posteriore e tuberosità: 

• Frequente, 
• Vestibolo, guancia e parti molli.
• La commessura intermascellare, il palato molle, la regione pterigomascellare, spesso dolorosa causando trisma

3. Localizzazione palatale pura: 

• Molto raro, 
• A seconda della sua posizione laterale o mediana, anteriore o posteriore alla cavità sinusale, una o entrambe le fosse nasali sono più o meno minacciate.

Carcinomi della mascella

2. Carcinomi con origine sinusale

• Molto frequente 1/3 dei tumori del massiccio etmoido-mascellare e delle cavità nasali
• Si sviluppano in una cavità chiusa, 
• Sono difficili da diagnosticare, 
• Esteriorizzano tardi
• Vengono sempre scoperti in una fase avanzata
• Segni orali 

• Arco palatale o alveolare. 
• Mobilità dentale che conferisce un aspetto pseudo-osteitico e pseudo-piorreico. 
• Perdita dei denti.
• Mal di denti, a volte nevralgia facciale. 
• Dolore suborbitale o anestesia.
• Diffusione alla mucosa orale 
• Difficoltà nel determinare il punto di partenza.

Carcinomi della mascella

• Segni morfologici 

• Deformazione facciale dovuta a un processo profondo.  
• Cancellazione dell’angolo interno dell’orbita.  
• Arcificazione delle ossa nasali. 
• Cancellazione delle pieghe naso-labiali e naso-labiali.
• Segni rinologici 

• Ostruzione nasale monolaterale permanente
• Secrezione sierosa, siero-emorragica, purulenta. 
• Epistassi prolungata. 
• Segnali oculari 

• Diplopia 
• Esoftalmo monolaterale. 
• Lacrimazione 
• Edema della palpebra inferiore

• Forme cliniche 
• Forme endo-sinusali: 

Tabella della sinusite mascellare ma:

• Età 
• Continuità del dolore 
• L’esistenza dell’ipoestesia suborbitale dovrebbe aumentare la consapevolezza 

Rx: opacità omogenea a bassa densità nel seno invece di lucenza sinusale

• Tumori del pavimento del seno:

• Hanno origine dalla regione dipendente del seno
• Evoluzione verso il basso 
• L’estensione verrà fatta in avanti, farà sporgere la guancia e la fossa canina verso l’interno, farà sporgere la volta palatina 
• La palpazione del palato sembra cartone bagnato,
• La prognosi è favorevole, perché questa forma attira l’attenzione precocemente, 
• Rx: scomparsa parziale della parete antero-esterna del seno 
•  Riempimento del pavimento del seno inferiore
• Tumori della parte media del seno:

Tumori con localizzazione anteriore:

• Riempiono la fossa canina e il vestibolo
• L’invasione dei tessuti molli è molto rapida

Tumori localizzati posteriormente:

• Mal di denti
• Trisma + invasione rapida 
• Prognosi cupa 
• Tumori del soffitto del seno: 

Tumori centrali: 

• Sono caratterizzati da segni orbitali, sindrome lacrimale, esoftalmo, edema palpebrale, chemosi, oftalmoplegia interna e diplopia.

Tumore esterno: 

Il tumore occupa l’intera regione malare 

Tumore interno: 

Si sviluppa nella regione etmoido-max e nella base del cranio, la prognosi è molto scarsa

• Epitelioma sinusale globale: tutte le pareti sono distrutte

3. Approccio diagnostico 

• Esame: 

• Specificare le abitudini relative all’alcol e al fumo;  
• Cercare il concetto di perdita di peso e di recente perdita di peso;
• Specificare i segni funzionali: dolore e sue caratteristiche, ipo o iperestesia di una zona nervosa, fastidio all’OB o alla protrazione della lingua;
• Verificare la comparsa di ADP cervicale o, più raramente, di emorragia. 
• Specificare la durata dello sviluppo e le procedure terapeutiche effettuate 
• Cercare il concetto di intervento chirurgico precedente.

Carcinomi della mascella

• Esame clinico 

L’esame eso-orale: 

• Specificare la posizione del gonfiore e le condizioni della pelle che lo ricopre;
• Specificare i suoi limiti clinici, palpando l’indurimento del tumore 
• Verificare la presenza o l’assenza di adenopatie satelliti;
• Specificare la consistenza del tumore mediante palpazione;

Esame dell’apertura della bocca: ricerca di LOB 

Esame del cavo orale: 

• Fondamentale e metodico, consente l’esame delle pareti orofaringee laterali, superiori e posteriori, del palato, dei vestiboli inferiore e superiore, dei denti e delle gengive.
• Ispezione: consente di localizzare la lesione.
• Palpazione endorale: evidenzia l’indurimento caratteristico delle lesioni cancerose, i cui limiti si estendono il più delle volte oltre la lesione mucosa sovrastante e mette in evidenza una mobilità dentale anomala
• Diagnosi 

Diagnosi differenziale 

• Osteite di origine ematogena
• Nevralgia V.
• Tumori maligni delle ghiandole salivari accessorie della mascella superiore. 
• Sinusite cronica    
• Osteite di origine dentale comune o specifica
• Sarcomi
•  Osteopatie osteolitiche
• Tumori benigni delle mascelle di origine dentale o non dentale
• Malattie parodontali 
• Lesioni precancerose

Diagnosi positiva

• Argomentazioni cliniche

• Età
• Sfondo
• Fattori di rischio
• Segnali di chiamata
• la lesione
• Adenopatie
• Argomenti radiologici 

• Panoramica o retroalveolare: 
• Invasione ossea
• TC: valuta l’estensione del tumore
• Anatomopatologia 

• È sistematico
• Esame di riferimento

4. Rapporto di estensione 

• Una radiografia del torace (per cercare metastasi polmonari) 
• Test biologici (test epatici e marcatori tumorali) 
• Una TAC (tumore della regione cervicale); altrimenti risonanza magnetica 
• Esplorazione endoscopica della VAS  
• Un’ecografia della regione addominale superiore

Conclusione 

I tumori orali costituiscono un grave problema di salute pubblica. Si tratta di patologie particolarmente letali poiché il tasso di sopravvivenza relativo a 5 anni è del 34%.

Di cosa deve essere informato l’odontostomatologo 

• Ulcerazione che non guarisce dopo il trattamento
•  Mobilità dei denti e mal di denti inspiegabile.            
• Guarigione ritardata dopo l’estrazione.
• Disturbo della sensibilità
• Arcata palatale o alveolare e deformità facciale. 

Carcinomi della mascella