Calcoli salivari
Per calcoli salivari si intendono tutte le concrezioni di origine calcarea che si trovano nel sistema dei canalicoli salivari e che possono essere rilevate mediante esame clinico o mediante ulteriori accertamenti.
La formazione e la migrazione dei calcoli nei dotti escretori delle ghiandole salivari provoca manifestazioni meccaniche e infettive.
Circa l’1,3% della popolazione presenta uno o più calcoli salivari. Nel 76% dei casi la localizzazione è sottomascellare e nel 22% dei casi parotidea.
- Definizione: Si tratta della formazione di calcoli nei dotti escretori del tratto urinario superiore; possono essere di forma arrotondata o irregolare, di dimensioni e posizione variabili.
- Epidemiologia:
La più comune dopo la parotite.
Si riscontra tra i 30 e i 40 anni e colpisce gli uomini con una frequenza doppia rispetto alle donne.
Frequente nella ghiandola sottomascellare nel 76% dei casi e nella ghiandola parotide nel 22%.
Spesso sono limitati a una ghiandola e possono manifestarsi come parte di una patologia generale.
- Eziopatogenesi:
- Ipotesi anatomica: il canale di Wharton è più lungo, anche il suo ostio è più stretto, la saliva sottomandibolare scorre dal basso verso l’alto, favorendo la stasi salivare e quindi la litiasi.
- Ipotesi fisico-chimica: la saliva sottomandibolare, a causa della sua ricchezza di muco, è due volte più densa, il che favorisce anche la formazione di calcoli.
- Ipotesi legata agli errori diagnostici: l’avvento della scialoscopia ha permesso di evidenziare molti calcoli parotidei che spesso passano inosservati.
- Forme cliniche della litiasi:
- Litiasi sottomascellare o sottomandibolare:
La scoperta della litiasi sottomandibolare può essere fortuita o, più spesso, legata a incidenti meccanici o addirittura infettivi.
- Clinica:
- Incidenti meccanici:
Sono intervallati dai pasti e sono spesso correlati a calcoli incastrati nella parte distale del canale sottomandibolare. Questi incidenti sono di due tipi.
- Ernia salivare (ernia di Garel): si tratta di un rigonfiamento che si manifesta improvvisamente durante i pasti, sotto il bordo basilare della mandibola, davanti all’angolo.
Alla fine del pasto il gonfiore scompare e il paziente avverte la salivazione in bocca.
- Colica salivare (Morestin): comporta una ritenzione totale di saliva e uno spasmo del dotto, provocando un dolore intenso che si manifesta all’improvviso e si localizza nel pavimento del
bocca, sulla lingua e irradiandosi verso l’orecchio; alla palpazione, la ghiandola è soda e dolente.
- Rapida scomparsa del dolore e del gonfiore dopo una breve salivazione.
- Il decorso iniziale può essere favorevole (rara espulsione spontanea o disimpegno), ma in assenza di trattamento può portare al verificarsi di incidenti infettivi.
- Incidenti infettivi:
Spesso seguono manifestazioni meccaniche ma possono essere inaugurali. Costituiscono gli effetti avversi e gravi dei calcoli salivari.
- Sialodochite del canale Warton (Whartonite) :
Inizia con un dolore al pavimento che si irradia verso l’orecchio, la cresta salivare è gonfia, rossa, dolorante, l’ostio è turgido e trasuda pus.
– La terapia medico-chirurgica che combina terapia antibiotica e rimozione dei calcoli è la regola.
- Ascesso pericanale del pavimento della bocca (Periwhartonite) o flemmone del pavimento della bocca:
Il dolore è più intenso rispetto alla Whartonite e lo è anche il disagio funzionale. I segni locali peggiorano, con gonfiore dell’intero pavimento della bocca, che solleva la lingua e impedisce la deglutizione. I segni generali sono più pronunciati rispetto alla whartonite.
La suppurazione del canale conferma la sua origine salivare.
Evoluzione spontanea nel giro di pochi giorni verso la fistolizzazione in bocca, talvolta con evacuazione del calcolo.
- Sottomandibolite acuta:
- Nella forma acuta della sottomandibolite, la regione sottomandibolare è sede di un gonfiore infiammatorio doloroso. Ciò è associato a disagio durante la masticazione e la deglutizione, pus nell’ostio e talvolta fistolizzazione cutanea. I segni generali sono classicamente associati.
- Nelle forme croniche, invece, si riscontra un indurimento ghiandolare, in assenza di segni generali.
- Diagnosi positiva:
Si basa sulla scoperta del calcolo mediante palpazione bidigitale del pavimento che consente la sensazione di un corpo duro situato sul percorso del canale.
L’imaging può confermare l’esistenza, la posizione e il numero di calcoli tramite:
- Radiografia standard :
- Una pellicola occlusale consentirà di esplorare il pavimento della bocca.
- Panoramica dentale (problema di proiezione con il ramo orizzontale mandibolare).
- Ultrasuoni in grado di visualizzare la pietra con un caratteristico effetto cono d’ombra.
- Scialografia : mai utilizzata come esame di prima scelta, permette di evidenziare la litiasi posteriore e di mostrare lo stato di sclerosi canalicolare.
Presenta segni indiretti di litiasi:
- Dilatazione del canale a monte del canale.
- Distruzione dell’apparato escretore.
- Diagnosi differenziale:
La scoperta radiologica di un’immagine radiopaca laterocervicale alta dà adito a discussioni
- un linfonodo calcificato (tubercolosi).
- un corpo estraneo: frammento dentale residuo; dente slogato; odontoma intramandibolare.
- Trattamento :
È essenzialmente chirurgico e nella maggior parte dei casi consiste nella rimozione del calcolo.
In caso di raccolta può essere effettuato anche il drenaggio.
Talvolta può verificarsi l’espulsione spontanea di un piccolo calcolo sotto pressione; evita l’intervento chirurgico.
- Trattamenti non invasivi per i calcoli salivari:
- Analgesici, antinfiammatori, antispastici (Spasfon®).
- Antibiotici in caso di infezione (penicillina, macrolide).
- Trattamento invasivo o chirurgico:
L’indicazione dipende dalla posizione delle pietre;
Due rare ma possibili complicazioni post-operatorie
- Litiasi parotide:
- Meno comuni, nella maggior parte dei casi, sono calcoli di piccole dimensioni, leggermente calcificati.
- Gli incidenti infettivi sono più frequenti di quelli meccanici.
- L’esame radiografico può rivelare la presenza di questi calcoli.
- Incidenti infettivi:
- Nel canale: sialodochite o stenonite:
- Si manifesta come dolore alla guancia che si irradia verso l’orecchio; segni generali moderati.
- L’orifizio del canale Steno è aperto, rosso, gonfio e trasuda pus.
- La palpazione consente di percepire il canale dilatato come un cordone duro e talvolta il calcolo stesso come un nucleo duro, doloroso alla palpazione.
- A monte del canale: scialoadenite o parotite:
- Associazione di diversi segni locali: gonfiore preauricolare, moderatamente doloroso, arrossamento cutaneo con indurimento alla palpazione, talvolta secrezione di pus dall’ostio e ADP satellite.
- Possono essere presenti anche sintomi generici come febbre, mal di testa e anoressia.
- Danno ai tessuti cellulari: si tratta di cellulite masseterina o geniana complicata da stenonite, caratterizzata da dolore acuto e lancinante associato a trisma e aumento della febbre.
Indurimento del canale con turgore dell’ostio che consente la fuoriuscita del pus.
- Incidenti meccanici: ernia e coliche salivari sono meno frequenti.
- Diagnosi positiva
A meno che il calcolo non sia in fase di espulsione dall’ostio, la radiologia è essenziale.
La radiografia standard è di scarso aiuto.
Ultrasuoni: dilatazione del canale attorno all’ostacolo con cessazione dell’evacuazione.
Lo scanner: localizza il calcolo, ne specifica le dimensioni e consente di vedere un’eventuale dilatazione duttale a monte del calcolo.
Scialoendoscopia: utile per diagnosi e terapia (calcoli piccoli e leggermente calcificati).
- Trattamento :
A differenza della litiasi sottomandibolare, prima di ricorrere all’intervento chirurgico è necessario aver esaurito tutte le opzioni terapeutiche mediche.
L’espulsione spontanea o l’espulsione assistita da trattamento medico sono frequenti a seconda (delle dimensioni). Il trattamento medico è lo stesso della litiasi sottomandibolare.
I lavaggi del dotto di Stenone con penicillina favoriscono in particolare la migrazione e poi l’espulsione dei calcoli parotidei (piccoli, tondeggianti, leggermente calcificati).
Il trattamento chirurgico consiste nell’escissione della litiasi:
- La via intraorale è difficile e adatta solo per calcoli molto anteriori mediante incisione del canale, che alla fine sarà possibile e sufficiente
- Per altre sedi, prendere in considerazione la parotidectomia superficiale. A volte è necessaria una parotidectomia totale se il calcolo si trova nel lobo profondo.
- Litiasi sublinguale:
Eccezionalmente si presenta come litiasi sottomandibolare ma con segni infiammatori più esterni.
La radiografia occlusale e la scialografia (quando possibile) mostrano piccoli calcoli situati tra il canale di Wharton e il tavolo esterno del ramo orizzontale.
Le complicazioni infettive locali possono portare alla sublingualectomia.
- Litiasi delle ghiandole salivari accessorie:
È un problema raro e si verifica negli anziani sia a livello retrocommissurale che a livello del labbro superiore. In genere il paziente descrive la presenza di un gonfiore intraorale doloroso , teso e caldo . Quest’ultimo si fistolizza rapidamente nella bocca e consente così l’espulsione del calcolo.
Conclusione
I calcoli salivari sono patologie molto comuni che possono essere scoperte accidentalmente o in seguito ad episodi meccanici o infettivi.
Ulteriori esami mirati possono confermare la diagnosi clinica, localizzare il calcolo salivare e adottare il trattamento migliore.
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