CADIOPATIA IN ODONTOSTOMATOLOGIA

CADIOPATIA IN ODONTOSTOMATOLOGIA

I. INTRODUZIONE

La gestione di un paziente affetto da patologia cardiaca mette in guardia l’odontostomatologo, per la prevenzione di 03 rischi maggiori previsti:

→ Il rischio di infezione;

→ Il rischio di emorragia;

→ Il rischio di sincope.

2. PROMEMORIA ANATOMICA

Il cuore è un muscolo cavo chiamato miocardio , che si divide in quattro camere: due atri e due ventricoli .

Le camere destre sono separate da quelle sinistre dai setti interatriale e interventricolare , cosicché il cuore sembra essere costituito da due metà indipendenti: il cuore destro e il cuore sinistro .

• La parete: formata da tre strati: il pericardio, il miocardio, l’endocardio.
• Cuore destro: è formato da un atrio e un ventricolo separati dall’apparato tricuspide . L’atrio destro riceve la vena cava superiore e inferiore e il seno coronario. Il ventricolo destro è separato dall’arteria polmonare dalle valvole sigmoidee.
• Cuore sinistro: atrio e ventricolo sono separati dall’apparato mitrale . L’atrio sinistro riceve le vene polmonari attraverso i suoi quattro angoli.

Il ventricolo sinistro è un cono la cui base è occupata posteriormente dall’orifizio mitrale e anteriormente dall’orifizio aortico.

Figura 1 : Anatomie del cuore

3. RISCHIO DI INFEZIONE
4. Endocardite infettiva

Si tratta della fissazione e della moltiplicazione di un agente infettivo a livello della tunica interna del cuore; il germe proveniente da un punto di ingresso variabile viene trasportato al cuore dal sangue.

Nella maggior parte dei casi si verifica su un endocardio precedentemente danneggiato.

2. Patogenesi

Rottura mucosa o cutanea I germi si innestano sull’endocardio

Le piastrine si trovano sulla lesione

Si formano depositi di fibrina, creando vegetazioni di dimensioni e dimensioni variabili.

3. Batteriologia

I principali germi coinvolti sono:

• Streptococchi emolitici ed enterococchi (60%).
• Stafilococchi (25%).
• Bacilli Gram-negativi.
• Raramente lieviti.

4. Porte d’ingresso

L’incidenza della batteriemia è stimata durante le cure odontoiatriche tra:

• 18 – 85% per le estrazioni dentarie.
• 60 – 90% per la chirurgia parodontale.
• 7 – 82% per la decalcificazione.

5. Diagnosi
   • Segni clinici:
   • Sindrome infettiva.
   • Presenza di un respiro.
   • Altri segni: porpora, ematuria.
   • Esami aggiuntivi: FNS, VS >100.
   • Colture del sangue.
6. Classificazione delle malattie cardiache secondo il rischio osleriano

Tabella I: Classificazione delle malattie cardiache in base al rischio di endocardite infettiva (IE)

Malattie cardiache ad alto rischio	Malattie cardiache ad alto rischio
Valvole protesiche Cardiopatia congenita cianotica Anamnesi di endocardite infettiva	Valvulopatie Cardiopatie congenite non cianotiche Cardiopatie ipertrofiche ostruttive

7. Come prevenire un IE
   • Rimozione di tutti i focolai infettivi intraorali.
   • Necessità di una terapia antibiotica preventiva per tutte le procedure orali che possono indurre batteriemia.
   • Igiene orale.
8. Metodi pratici di prevenzione

Per quanto riguarda le procedure orali e dentali:

• Nei pazienti ad alto rischio: il trattamento deve essere radicale: estrazione dentale sotto profilassi antibiotica secondo il protocollo descritto nella Tabella II.
• Nei pazienti a rischio:

I trattamenti canalari possono essere eseguiti secondo ATB, in 4 condizioni :

1. Asepsi rigorosa (diga).
2. L’intero endodonto è facilmente accessibile.
3. Nessuna sporgenza apicale dell’impasto
4. Che la cura canalare venga eseguita in un’unica seduta .

• Le procedure che non presentano un rischio di endocardite infettiva, ad esempio: presa delle impronte, trattamento della dentina (procedure non cruente), devono essere eseguite senza particolari precauzioni nei pazienti a rischio e ad alto rischio.

9. Per quanto riguarda la profilassi antibiotica :

Tabella II: Profilassi antibiotica dell’EI durante le cure odontoiatriche e le procedure che coinvolgono le vie respiratorie superiori “cure ambulatoriali”

	Prodotto	Dosaggio e via di somministrazione (dose singola 1/2 ora prima)
Nessuna allergia alle β-lattamine	Amoxicillina	Adulto: 2 g per os Bambino: 75 mg/kg per os
allergia alle beta-lattamine	Pristinamicina o Clindamicina	Adulto: 1 g per os Bambino: 25 mg/kg per os
		Adulto: 600 mg per os Bambino: 15 mg/kg per os

• Aggiornamento sulla profilassi antibiotica 2021

Secondo l’American Heart Association.

Il primo farmaco di scelta in caso di allergia alla penicillina è l’azitromicina e non la clindamicina: 500 mg prima dell’estrazione del dente .

• Casi speciali

→ Paziente con febbre reumatica acuta (IRA):

Profilassi antibiotica con clindamicina o pristinamicina (possibilità di resistenza).

→ Se il trattamento richiede più appuntamenti:

Eseguire quanti più numeri possibile in ogni sessione, altrimenti è opportuno distanziarli di almeno una settimana.

4. RISCHIO EMORRAGICO

In odontoiatria, i professionisti si trovano sempre più spesso a dover gestire pazienti sottoposti a trattamenti anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici: Farmaci che ostacolano l’emostasi; Gli incidenti emorragici sono al primo posto tra le complicazioni legate alla loro assunzione.

1. Pazienti in terapia anticoagulante
   1. Classificazione degli anticoagulanti

• Antivitamina K.
• Eparine.

Lo scopo del trattamento anticoagulante è quello di raggiungere l’ipocoagulabilità che può essere:

• A scopo preventivo: nei soggetti a rischio di malattia tromboembolica;
• A scopo curativo: per limitare la diffusione di una trombosi già in atto.

1. Antivitamina K
   • Tra gli AVK, attualmente in Algeria è commercializzato e prescritto solo l’acecumarolo – Sintrom®.
   • Il trattamento AVK viene monitorato tramite il tempo Quick espresso come INR. (Rapporto internazionale normalizzato).
   • La zona terapeutica è compresa tra 2 e 4,5 o un TP tra 25 e 35. (Nota che un INR normale = 1).

INR = ( TQ del paziente ) x Isi

Testimone TQ

• ISI=Indice di sensibilità internazionale. (Coefficiente di correzione)
• Aree terapeutiche INR:

Queste zone terapeutiche sono state stabilite tenendo conto del rischio trombotico e dell’ipocoagulabilità desiderata:

→ Zona 1: “anticoagulazione moderata” l’INR deve essere compreso tra 2 e 3.

→ Zona 2: “alta anticoagulazione” l’INR deve essere compreso tra 3 e 4,5.

*Si prega di notare che:

→ Una dose insufficiente di AVK è inutile e ti espone al rischio di trombosi;

→ Una dose eccessiva di AVK espone al rischio di emorragia.

2. Eparine

• Le eparine sono indicate quando altri AVK risultano inefficaci o quando sono controindicati o come sostituti.
  • La loro azione: si oppone alla trasformazione del fibrinogeno in fibrina.
  • Tempo di efficacia: azione immediata, entro i primi 5 minuti.

2. Come prevenire il rischio di sanguinamento in chirurgia orale in un paziente che assume AVK:

-Valutazione del rischio emorragico, linea di condotta in base al tipo di procedura da eseguire.

Procedura senza rischio emorragico ° Cure conservative ° Cure protesiche sopragengivali ° Anestesia paraapicale, intralegamentosa o intrasettale.	Misure da adottare Nessuna misura specifica se non quella di tenere conto del possibile rischio di infezione (prevenzione dell’endocardite)
Procedura a rischio emorragico moderato ° Avulsione in settore localizzato ° Impianto singolo ° Affioramento	Procedura °Compressione intra-alveolare locale con materiale emostatico.°Suture° Acido tranexamico (compressione o lavaggio passivo)°Si consiglia colla biologica se l’INR è superiore a 3
Procedure ad alto rischio emorragico ° Avulsione di più di tre denti ° Avulsione in diversi quadranti ° Chirurgia parodontale ° Disinclusione con trazione chirurgico-endodontica ° Avulsione di denti provvisori ° Avulsione di denti con parodonto indebolito ° Avulsione in zona infiammatoria ° Avulsione di denti inclusi ° Impianti multipli ° Enucleazioni cistiche e chirurgia apicale ° Biopsia	Azione da intraprendere Se l’INR è inferiore o uguale a 3: °Compressione intra-alveolare locale con materiale emostatico.°Suture.°Si consiglia colla biologica.°Acido tranexamico (compressione o lavaggio passivo) Se l’INR è superiore a 3: °Gestione in ambiente ospedaliero°Compressione intra-alveolare locale con materiale emostatico.°Suture.°Colla biologica sistemica.°Acido tranexamico (compressione o lavaggio passivo)
Procedure controindicate °Innesti gengivali liberi°Procedure controindicate secondo la conferenza di consenso sulla prevenzione dell’endocardite infettiva se queste misure sono richieste.°Tutte le procedure che presentano un rischio di emorragia nei casi in cui la piattaforma tecnica a disposizione del professionista è insufficiente.

2. Paziente in cura con farmaci antipiastrinici

Agenti antipiastrinici (APA): Raccomandazioni SFMBCB 2018.

• Gli APA vengono utilizzati per prevenire o limitare la trombosi arteriosa che complica l’aterosclerosi
• Vengono somministrati per via orale e spesso vengono prescritti come parte di un trattamento a lungo termine.
• Gli AAP sono sostanze che inibiscono l’emostasi primaria: impediscono alle piastrine di aderire alle pareti dei vasi e ne contrastano l’aggregazione; Interferiscono direttamente con l’esecuzione delle cure odontoiatriche o degli interventi chirurgici.
• Tutti i farmaci antipiastrinici presentano un rischio di sanguinamento.
• In Algeria sono disponibili solo Aspirin®, Catalgine®, Aspégic®, Plavix® e Persantine®.

1. Condizioni per l’assistenza ai pazienti sottoposti ad AAP:

– Interruzione del trattamento AAP :

Anche per un breve periodo di tempo è responsabile di un evento aterotrombotico (sindromi coronariche acute, ictus).

-Prosecuzione del trattamento con AAP :

Durante le cure odontoiatriche o gli interventi chirurgici orali o parodontali, aiuta a continuare a prevenire il rischio di tromboembolia associato alle malattie cardiovascolari.

A sua volta, questo atteggiamento terapeutico espone ad un rischio emorragico perioperatorio che è considerato basso e di buona prognosi, quando si adottano misure di emostasi . (Pertanto, nessuna interruzione del trattamento nei pazienti che assumono AAP in caso di avulsione dentale).

3. Assistenza al paziente su AAP o AVK durante le cure odontoiatriche o la chirurgia orale

→ L’aspetto medico-legale:

• È necessario ottenere il consenso informato del paziente.
• La cartella clinica del paziente deve essere aggiornata regolarmente (la scheda di trasporto più recente deve essere vecchia di meno di 6 mesi).
• Vengono conservati anche i test biologici e le copie delle prescrizioni.
• È essenziale una radiografia panoramica preoperatoria.
• Ogni intervento dà luogo ad un report operativo comprensivo dei prodotti utilizzati.

→ La valutazione del paziente mira a:

• Per ricercare e identificare i fattori che possono aumentare il sanguinamento;
• Per valutare il rischio medico;
• Per valutare il grado di autonomia e cooperazione del paziente.
• Paziente in terapia con AVK: prescrizione di un INR di 24 ore compreso tra 2 e 4,5.
• Paziente in terapia intensiva antitrombotica: non è necessario prescrivere un tempo di sanguinamento (BT) in fase preoperatoria. La valutazione del rischio emorragico si basa essenzialmente su interrogatori medici ed esami clinici.
• È preferibile programmare l’intervento al mattino, all’inizio della settimana, per controllare eventuali emorragie postoperatorie e trattenere il paziente fino alla loro cessazione.
• Il paziente deve essere accompagnato, vivere a meno di un’ora dall’ospedale, essere in grado di seguire le prescrizioni mediche e avere una comprensione sufficiente di quanto gli viene proposto.
• Se questi criteri non vengono soddisfatti, la procedura verrà eseguita durante il ricovero ospedaliero.

→ Anestesia:

• La prosecuzione del trattamento con AVK o AAP non controindica:
• Esecuzione dell’anestesia locale (AL): può essere eseguita per via paraapicale o intraligamentosa.
• In assenza di controindicazioni, l’anestesia locale deve contenere un vasocostrittore.
• Un’iniezione lenta aiuta a limitare i traumi ai tessuti.
• L’anestesia locoregionale del nervo dentale non è raccomandata per prevenire il rischio di ematoma faringeo.

→ La fase chirurgica deve essere atraumatica

• È necessario regolarizzare i setti ossei e i margini mucosi.
• I granulomi o le cisti devono essere asportati completamente.

→ Emostasi chirurgica:

* Compressione immediata o estrinseca :

• Nel postoperatorio verrà sistematicamente eseguita una compressione iniziale del sito mediante una compressa fino alla scomparsa dell’emorragia; tale compressione sarà poi integrata dalla compressione intrinseca.
  • Compressione intrinseca :
• Deve essere messo in atto un agente emostatico riassorbibile locale, che può essere collagene nativo (pangen, emocollagene, biocollagene, ecc.) o derivati ​​della cellulosa ossidata rappresentati da

Surgicel®. Ha il vantaggio di favorire la formazione di coaguli. Successivamente si procederà alla sutura della mucosa, che sarà il più possibile impermeabile.

• Suture :

Le ferite devono essere suturate: (Le suture possono essere riassorbibili o meno (seta, poliammide, polipropilene) con punti singoli separati. I punti overlock devono essere evitati, poiché il rischio di sanguinamento è maggiore se i punti si allentano.

• In caso di emorragia postoperatoria persistente:

Si consiglia di effettuare una compressione locale postoperatoria utilizzando una compressa imbevuta di acido tranexamico per almeno 10 minuti.

* Colle chirurgiche

• Come indicato: oltre all’agente emostatico locale e alle suture verrà utilizzata una colla biologica.

* grondaie : preparate estemporaneamente con un silicone pesante (OPTOSIL)

→ Monitoraggio postoperatorio:

• Si raccomanda di fornire consigli postoperatori scritti e istruzioni su come gestire le emorragie postoperatorie.
• È obbligatorio sapere che i 3 giorni successivi all’intervento chirurgico rappresentano il periodo postoperatorio a maggior rischio di emorragia: il paziente deve esserne avvisato e anche la più lieve emorragia persistente deve indurlo a consultare un medico.
• Fase post-operatoria: è necessario fornire al paziente istruzioni chiare:

• Proteggere il coagulo per le prime 3 ore mantenendo la calma.
• Impacco di ghiaccio: da applicare subito dopo l’intervento chirurgico (D1): (Applicare l’impacco di ghiaccio per 10 minuti ogni ora per 3 ore dopo l’intervento chirurgico.)
• Non sciacquare la bocca per le prime 24 ore.
• Non disturbare il coagulo con movimenti di suzione.
• Non fumare né bere alcolici: è opportuno evitare alcol e tabacco perché possono ritardare la guarigione.
• Non mangiare o bere cibi troppo caldi per i primi giorni: cibi morbidi o anche liquidi ma piuttosto freddi: necessari per circa una settimana.
• Se l’emorragia riprende, è necessario applicare una compressione locale utilizzando una compressa imbevuta di acido tranexamico per almeno 10 minuti.

• Si consiglia un controllo di controllo entro 24-48 ore o un semplice contatto telefonico per verificare che i consigli post-operatori siano stati seguiti correttamente.
• Le complicazioni emorragiche in caso di trattamento continuato con AVK o APA sono rare e spesso hanno una buona prognosi; il trattamento curativo di una complicanza emorragica si basa sulla ripresa chirurgica dell’emostasi.
• La rimozione della grondaia può essere effettuata non appena si osserva clinicamente il progresso della guarigione.

→ Prescrizioni farmacologiche post-operatorie:

• Il controllo del dolore sarà ottenuto utilizzando il paracetamolo come trattamento di prima linea;
• Possono essere prescritti derivati ​​degli oppioidi;
• L’acido acetilsalicilico è controindicato;
• I farmaci antinfiammatori non steroidei non devono essere utilizzati per alleviare il dolore;
• Se è necessaria una prescrizione antinfiammatoria:

corticosteroidi a breve termine: in assenza di controindicazioni, sono da preferire ai FANS

: (Solupred 20 mg, 1 mg/Kg per 3 giorni.)

• La prescrizione della profilassi antibiotica per la prevenzione dell’endocardite infettiva non interagisce con l’emostasi;
• Gli antibiotici possono essere prescritti dopo l’intervento chirurgico: in alcuni casi: rischio di infezione, trauma chirurgico significativo, mancanza di igiene, immunodepressione, determinate condizioni metaboliche, ecc.
• Il metronidazolo interagisce con gli AVK e deve essere evitato.

5. RISCHIO SINCOPALE

La sincope è definita come una perdita totale di coscienza dovuta alla mancanza di irrigazione cerebrale; è legata all’anossia cerebrale secondaria all’inibizione cardiaca.

1. Meccanismi

La sincope può derivare da:

• Oppure da un’improvvisa insufficienza della gittata cardiaca.
• Oppure un riflesso vasovagale: un dolore violento, lo stress, possono causare l’eccitazione delle fibre del nervo vago che sarebbe responsabile della sincope nei pazienti affetti da particolari patologie cardiache.

2. Segni clinici

Tra questi segnali:

• Perdita totale di coscienza.
• Improvviso pallore intenso con cianosi del viso;
• Rallentamento o addirittura arresto cardiaco, assenza di polso, suoni cardiaci inudibili, pressione sanguigna incontrollabile.
• Interrompere i movimenti.
• Midriasi bilaterale.

3. Malattia cardiaca con rischio di sincope

Alcune condizioni cardiovascolari possono esporre il paziente al semplice disagio lipotimico, ma anche al rischio di sintomi sincopali:

• Disturbi del ritmo.
• Malattie cardiache che compromettono l’eiezione del ventricolo sinistro: stenosi aortica, cardiomiopatia ostruttiva del ventricolo sinistro.
• Malattia cardiaca che ostruisce l’orifizio mitrale.
• Portatori di protesi valvolari.
• Malattia coronarica ischemica: attacco di angina, infarto del miocardio.

4. Prevenzione delle patologie cardio-respiratorie
   1. Comportamenti preventivi
      • Posizionare il paziente in una posizione di massimo rilassamento;
      • Preparazione psicologica del paziente: In un ambiente tranquillo. Informare il paziente, attraverso una spiegazione semplificata, delle cure che dovrà essere prestate;

• L’anamnesi:
  • Raccogliere informazioni dal paziente in merito alla sua storia patologica e farmacologica;
  • Contattare il medico curante che dovrà specificare la patologia, quantificare i rischi e i trattamenti effettuati o in corso (scheda shuttle);
• Ritiralo al mattino, dopo una buona dormita;
• Sessioni più brevi possibile;
• Controlla la pressione sanguigna;
• Limitare i fattori che favoriscono il disagio durante il trattamento: Digiuno; Una cintura e un collare stretti possono esercitare pressione sul seno carotideo, impedendo così la respirazione

;

• Alzarsi bruscamente può causare ipotensione ortostatica durante il trattamento con farmaci ipotensivi.

2. Premedicazione

L’ansia provata durante le cure odontoiatriche a volte richiede una premedicazione.

• Prescrizione di farmaci antidolorifici: per favorire la sedazione del dolore prima ancora che si manifesti:

Paracetamolo® 500 mg alla dose di 2 compresse al mattino per l’igiene orale. A seconda dei casi, la prescrizione può essere protratta per 2 o 3 giorni dopo l’atto.

• Prescrizione di farmaci sedativi: per limitare stress, ansia e possibili disturbi vagali:
• Idrossizina: Atarax®
• Compresse di Atarax® da 25 mg: Adulti: da 1 a 2 compresse il giorno prima e al mattino.
• Sciroppo Atarax® 200 mg/100 ml: Bambini: da 1 a 2 cucchiaini (da 10 a 20 mg) il giorno prima e al mattino;

3. Anestesia
   • Il prodotto anestetico deve essere tiepido;
   • Scelta del sito di iniezione: evitare zone troppo vascolarizzate. L’iniezione endovascolare aumenta il rischio di tossicità del prodotto;
   • La somministrazione lenta (1 ml/minuto) e in maniera frazionata limita la velocità di penetrazione e diffusione tissutale del prodotto, il dolore sarà ridotto; d’altra parte ciò consente di monitorare gli effetti dannosi dell’iniezione;

• La presenza di un vasocostrittore consente all’anestesia locale di contrastare il rilascio massiccio di catecolamine endogene che si verifica in qualsiasi paziente scarsamente anestetizzato;
• La dose di adrenalina deve essere limitata a 0,04 mg , sapendo che una cartuccia di anestetico contenente adrenalina a una concentrazione di 1/200.000 contiene 0,01 mg di adrenalina. (non superare le 4 fiale)
• Controindicazioni dei vasocostrittori:

L’uso di vasocostrittori è severamente controindicato in alcune situazioni cliniche considerate instabili. Tra queste patologie distinguiamo:

• Angina instabile;
• Infarto miocardico recente (prima di sottoporsi a cure odontoiatriche è necessario attendere almeno 3-6 mesi).
• Intervento di bypass aorto-coronarico (i vasocostrittori sono controindicati nei primi 3 mesi successivi all’intervento di bypass aorto-coronarico).
• Insufficienza cardiaca scarsamente controllata.

5. Cosa fare quando si sviene
   • Interrompere ogni trattamento;
   • Adagiare immediatamente il paziente in posizione supina, con la testa bassa e i vestiti aperti;
   • Con il soggetto sdraiato, palpare il polso, notare la pressione diastolica e sistolica e controllare i movimenti respiratori; Se questi 3 elementi sono pressoché normali, il disagio non è grave. Altrimenti:
   • Avviare la ventilazione artificiale;
   • Iniziare immediatamente il massaggio cardiaco esterno;
   • Chiamare un team medico.

CONCLUSIONE

La cooperazione interdisciplinare tra cardiologi e odontoiatri è essenziale e, quando il trattamento viene eseguito in modo metodico e rigoroso, l’odontoiatra può quindi evitare complicazioni dalla prognosi infausta .

CADIOPATIA IN ODONTOSTOMATOLOGIA

  Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le faccette dentali mascherano imperfezioni come macchie o spazi.
I denti disallineati possono causare problemi digestivi.
Gli impianti dentali ripristinano la funzione masticatoria e l’estetica del sorriso.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto e prevengono la carie.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
Uno spazzolino con setole morbide protegge lo smalto e le gengive sensibili.
 

CADIOPATIA IN ODONTOSTOMATOLOGIA