Basi biologiche in implantologia Istologia – Anatomia – Fisiologia
- MUCOSA PERI-IMPIANTARE
- FORMAZIONE DELL’INTERFACCIA IMPIANTO-MUCOSA
Berglundh e altri (2007) hanno descritto in dettaglio la morfogenesi della mucosa peri-implantare attorno agli impianti in titanio non sepolti nei cani:
- Subito dopo l’intervento, un coagulo occupa lo spazio tra la superficie dell’impianto e la mucosa
- durante la fase iniziale della guarigione, molti neutrofili colonizzano il coagulo di fibrina;
- Dopo 1 settimana sono presenti alcuni leucociti, ma la parte centrale del coagulo è occupata dai fibroblasti. La loro densità aumenta, poi, dopo 4 settimane dall’impianto, diminuisce;
- i primi segni di proliferazione dell’epitelio giunzionale compaiono dopo 1-2 settimane; La sua completa formazione avviene dopo 6-8 settimane.
L’epitelio giunzionale misura tra 1,7 e 2,1 mm, da 6 a 12 settimane dopo l’inserimento dell’impianto;
- Le fibre di collagene del tessuto connettivo organizzate parallelamente alla superficie dell’impianto vengono osservate da 4 a 6 settimane dopo l’impianto e gradualmente si strutturano.
- CARATTERISTICHE CLINICHE E MORFOLOGICHE
Al termine del periodo di guarigione, dopo l’inserimento dell’impianto, i tessuti molli attorno all’impianto hanno una forma simile a quella della gengiva che circonda il dente.
Dal punto di vista clinico, la mucosa perimplantare sana è di colore rosa e di consistenza soda. Forma un collare che arriccia il perimetro del moncone dell’impianto.
Il confine tra la mucosa peri-implantare cheratinizzata e la mucosa alveolare non cheratinizzata si trova a 1-2 mm dal bordo marginale vestibolarmente e a 2-4 mm lingualmente.
La mucosa perimplantare cheratinizzata è ancorata al tessuto osseo sottostante.
Il tipo di mucosa attorno all’impianto dipende dalla distanza tra la linea mucogengivale e la cresta alveolare. Poiché la posizione della linea mucogengivale è determinata geneticamente, il riassorbimento della cresta alveolare comporta una perdita di tessuto cheratinizzato.
- Come nei tessuti parodontali, la mucosa perimplantare, tra i monconi di due impianti adiacenti e/o tra un impianto e un dente, costituisce la papilla.
- La formazione e il mantenimento delle papille gustative sono influenzati da diversi fattori.
- Il solco perimplantare sano presenta una superficie interna liscia e rossa che non sanguina quando viene sondata. La sua profondità varia da 2 a 4 mm e aumenta con lo spessore della
la mucosa perimplantare.
- Il mezzo principale per valutare la salute peri-implantare e diagnosticare le malattie peri-implantari è l’indagine. Si effettua con una sonda graduata (metallica o
plastica) e una leggera pressione (0,25 N). I vari studi disponibili indicano che il sondaggio perimplantare non danneggia i tessuti, sebbene si osservi una minore resistenza tissutale.
- L’aumento della profondità di sondaggio della tasca nel tempo può essere associato alla perdita di attacco e alla perdita ossea perimplantare.
- CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE E ISTOMORFOMETRICHE
- Istologicamente, la mucosa peri-implantare è costituita da epitelio e tessuto connettivo.
- Per la mucosa perimplantare, come per la gengiva che circonda il dente, distinguiamo l’epitelio orale, l’epitelio solculare e l’epitelio giunzionale rivolto verso l’impianto.
Epitelio
- L’epitelio orale della mucosa perimplantare ricopre le parti coronali dei processi alveolari. Si tratta di un epitelio stratificato cheratinizzato (mucosa cheratinizzata).
- L’unione epitelio-tessuto connettivo è forte, con numerose papille profonde del tessuto connettivo che conferiscono alla mucosa cheratinizzata una grande resistenza meccanica.
- L’epitelio solculare è un’estensione dell’epitelio orale con un’altezza media di 1 mm, variabile a seconda della profondità del solco.
- L’epitelio che circonda gli impianti termina a una distanza variabile dal bordo marginale, mentre a livello del dente l’epitelio solculare termina alla giunzione amelo-cementizia.
- Questo epitelio, derivato dall’epitelio orale, è un epitelio non cheratinizzato, a causa di uno stato infiammatorio subclinico, anche nel caso di una mucosa peri-implantare clinicamente sana.
- L’epitelio giunzionale , continuo con l’epitelio sulculare, aderisce alla superficie dell’impianto in titanio commercialmente puro. Misura in media 2 mm di lunghezza e 40 μm di larghezza.
- L’epitelio giunzionale sul fondo del solco è formato da 5-15 strati cellulari. Il tasso di proliferazione dell’epitelio giunzionale è molto elevato. Le cellule più apicali si trovano, in media, a 1,5 mm coronalmente alla cresta ossea.
- L’epitelio giunzionale perimplantare ha origine dalle cellule epiteliali della mucosa orale, mentre quello che circonda i denti ha origine dall’epitelio adamantino ridotto che nel corso degli anni viene progressivamente sostituito dalle cellule dell’epitelio orale. Nonostante questa differenza di origine, questi due epiteli sono molto simili strutturalmente.
- Le cellule dell’epitelio giunzionale peri-implantare aderiscono alla superficie dell’impianto tramite una lamina basale e degli emidesmosomi (membrana basale esterna). Una struttura simile (la lamina basale interna) si osserva all’interfaccia tra epitelio e tessuto connettivo.
- Rispetto all’epitelio orale, l’epitelio giunzionale è caratterizzato da ampi spazi intercellulari che consentono il passaggio dei neutrofili dal tessuto connettivo al solco.
- L’epitelio giunzionale garantisce una tenuta funzionale con l’ambiente orale e la durata dell’impianto. È caratterizzato da permeabilità selettiva. È sede dei conflitti e/o dell’equilibrio tra gli attacchi della placca batterica e la resistenza del tessuto perimplantare.
Tessuto connettivo
- Il tessuto connettivo che circonda l’impianto assomiglia istologicamente al tessuto in via di guarigione.
- Rispetto al tessuto connettivo gengivale parodontale, il tessuto connettivo perimplantare è più ricco di fibre di collagene, più povero di fibroblasti e meno vascolarizzato. Le fibre di collagene sono attaccate al periostio e perpendicolarmente alla cresta ossea. Non vengono inserite perpendicolarmente alla superficie dell’impianto, come nel caso delle fibre dentogengivali che vengono inserite a livello del cemento. Sono organizzati parallelamente alla superficie dell’impianto e si allineano in fasci con percorsi variabili indipendentemente dal tipo di superficie (lavorata o grezza).
- A livello del tessuto connettivo perimplantare si possono distinguere istologicamente due zone:
- un’area in prossimità degli impianti (40 μm) caratterizzata dall’assenza di vasi, dalla presenza di numerosi fibroblasti e fibre collagene circolari;
- un’area (160 μm) ricca di vasi, povera di cellule e ricca di fibre di collagene parallela alla superficie dell’impianto.
Spazio biologico
- Lo spazio biologico è l’insieme rappresentato dall’epitelio giunzionale e dall’attacco del tessuto connettivo. Nel caso di un parodonto sano, a livello del dente, misura in media 2,5 mm (1,4 mm per l’epitelio giunzionale e 1,06-1,08 mm per l’attacco del tessuto connettivo).
- Secondo studi condotti sugli animali, dopo un periodo di guarigione di 6 mesi lo spazio biologico attorno agli impianti (Implant Brånemark System®) è simile o leggermente più grande di quello attorno ai denti. Misura in media da 3 a 3,5 mm: 2,1 mm per l’epitelio giunzionale perimplantare e da 1,0 a 1,5 mm per il tessuto connettivo.
Vascolarizzazione della gengiva e della mucosa perimplantare
PM: margine marginale della mucosa perimplantare; LAEJ: limite apicale dell’epitelio giunzionale; JFP: giunzione moncone-impianto; CO: cresta ossea; GM: gengiva marginale; JAC: giunzione smalto-cemento.
Vale a dire
La mucosa perimplantare presenta alcune caratteristiche specifiche rispetto alla gengiva:
- l’epitelio giunzionale e lo spazio biologico attorno agli impianti sono leggermente più lunghi;
- il tessuto connettivo contiene meno fibroblasti ed è più fibroso e meno vascolarizzato;
- I fasci di fibre di collagene sono orientati parallelamente alla superficie del titanio.
- FISIOLOGIA PERI-IMPLANTARE RUOLO PROTETTIVO
- La mucosa perimplantare svolge il ruolo di barriera protettiva contro l’ambiente orale, mentre l’epitelio giunzionale attorno agli impianti costituisce un sigillo funzionale
- come attorno a un dente. Oltre alla sua funzione di tenuta, l’epitelio giunzionale svolge anche il ruolo di “mediatore” della risposta dell’ospite all’aggressione batterica al solco. Permette il passaggio dei neutrofili, che costituiscono la prima linea di difesa dal tessuto connettivo al solco, e le sue cellule rispondono a diversi stimoli.
- Sebbene la mucosa perimplantare presenti alcune specificità rispetto alla gengiva che potrebbero renderla più suscettibile agli attacchi batterici, la risposta dei tessuti perimplantari alla placca dentale è simile a quella dei tessuti parodontali. I batteri della placca dentale che colonizzano la superficie dell’impianto provocano la migrazione dei neutrofili verso il solco e la formazione di un infiltrato di cellule infiammatorie.
- Istologicamente, si osserva un infiltrato infiammatorio anche all’interno della mucosa perimplantare sana in risposta ai batteri della placca. Per alcuni autori, questo infiltrato è localizzato più specificamente nella giunzione impianto-moncone ed è centrato sulla giunzione.
- Lo squilibrio tra carica batterica e capacità di difesa dell’ospite è la causa delle malattie peri-implantari. Come la malattia parodontale,
- Le malattie perimplantari si dividono in due entità cliniche: la mucosite perimplantare e la perimplantite.
- La mucosite perimplantare è un processo infiammatorio che colpisce solo i tessuti molli attorno a un impianto funzionante;
- La perimplantite è un’infiammazione della mucosa associata alla perdita ossea perimplantare.
- Come la malattia parodontale, una scarsa igiene orale porta all’accumulo di placca e favorisce lo sviluppo di malattie perimplantari.
- FLUIDO PERI-IMPLANTARE
- Il fluido gengivale si forma nel solco sotto forma di essudato infiammatorio. Il volume e la composizione del fluido gengivale dipendono dallo stato di salute perimplantare
- CONSIDERAZIONI CLINICHE MUCOSA CHERATINIZZATA
- La necessità di una mucosa cheratinizzata attorno agli impianti è oggetto di controversia.
- La presenza di una mucosa cheratinizzata non sembra essere essenziale per il mantenimento della salute perimplantare. Attorno agli impianti si osserva una mucosa sana, non cheratinizzata.
- Tuttavia, una ridotta area di mucosa cheratinizzata o la sua assenza è associata a: depositi di placca, mucosite, recessioni e, per alcuni autori, perdita di osso crestale.
- Lo spessore della mucosa sembra essere più importante dell’altezza. Per migliorare la prognosi a lungo termine, spesso si consiglia di circondare gli impianti con una mucosa cheratinizzata “solida” anziché con una mucosa alveolare “mobile”.
- Sono stati proposti innesti gengivali, ma non vi sono sufficienti prove scientifiche per concludere se l’aumento del volume della mucosa cheratinizzata sia utile.
BIOTIPO GENGIVALE
A seconda della morfologia gengivale e ossea si distinguono due biotipi:
- biotipo sottile: gengive sottili, denti allungati, papille lunghe e sottili;
- biotipo spesso: gengive spesse, denti corti e papille corte e larghe.
- Clinicamente, il parametro che permette di dimostrare la presenza di un biotipo sottile è la visibilità del corpo della sonda attraverso il solco.
- L’importanza del biotipo nel mantenimento dei tessuti perimplantari rimane controversa. È stato descritto che se lo spessore della mucosa crestale prima dell’inserimento dell’impianto è inferiore o uguale a 2 mm, potrebbe verificarsi una perdita ossea crestale di 1,45 mm dopo 1 anno, attorno agli impianti posizionati iuxta- o sopra-ossei. Spesso si raccomanda uno spessore minimo della mucosa perimplantare.
- Per ricostruire il volume della mucosa perimplantare vengono poi proposti innesti di tessuto connettivo. Infatti, sia il biotipo che l’altezza/spessore della mucosa cheratinizzata sono fattori da considerare per i risultati a lungo termine, anche se i loro ruoli non sono ancora del tutto chiariti.
TOPOLOGIA E CONSIDERAZIONI CLINICHE DEL SITO EDENTULO
- L’estrazione del dente provoca notevoli cambiamenti nei tessuti all’interno e all’esterno dell’alveolo. I processi alveolari sono particolarmente fragili e labili.
- Dopo l’avulsione, il processo di modellamento/rimodellamento provoca il loro riassorbimento.
- Questo riassorbimento è in parte spiegato dall’assenza di vincoli fisici legati all’assenza di funzione. Particolarmente :
- il riassorbimento della parete vestibolare è più pronunciato di quello della parete linguale;
- il centro della cresta, a seguito del rimodellamento, si sposta palatalmente e lingualmente;
- la parte superiore della corteccia vestibolare è sistematicamente situata più apicale rispetto alla parte superiore della corteccia linguale;
- La perdita ossea è stata stimata al 30% a 3 mesi dall’avulsione e al 50% a 6 mesi dall’avulsione.
- In genere, l’osso buccale è sottile, mentre quello linguale è piuttosto spesso.
- Tra le due corticali, l’osso spugnoso è costituito da osso lamellare. In genere, i siti edentuli contengono più osso spugnoso nella mascella rispetto alla mandibola.
- In alcuni casi estremi, a seguito dell’avulsione dentale, si può arrivare alla perdita dell’intero processo alveolare. In questo caso, alla base del sito persiste solo l’osso basale.
- Classificazione dell’osso residuo. Lekholm e Zarb (1985) hanno classificato l’osso residuo del sito edentulo in base al volume in cinque gruppi:
- nei gruppi A e B rimane l’osso del processo alveolare;
- mentre nei gruppi C, D ed E ne rimane solo una piccola quantità
- Questi autori hanno inoltre classificato l’osso residuo del sito edentulo in quattro classi in base alla “qualità ossea”:
- classe 1: l’osso residuo è costituito quasi interamente da osso compatto;
- classe 2: l’osso corticale è spesso e il volume dell’osso spugnoso è basso;
- classe 3: l’osso corticale è sottile e l’osso spugnoso trabecolato è denso;
- classe 4: l’osso corticale è sottile mentre l’osso spugnoso è più prominente
- La zona edentula guarita è ricoperta da mucosa masticatoria spessa 2-3 mm.
mm. Istologicamente è costituito da tessuto connettivo (lamina propria) ed epitelio stratificato. Il tessuto connettivo è ricco di fibroblasti e denso di fibre di collagene organizzate in fasci. La mucosa aderisce all’osso tramite il periostio.
- La zona edentula può essere ricoperta da mucosa cheratinizzata o non cheratinizzata,
- a seconda dell’entità del riassorbimento osseo;
- il biotipo gengivale;
- posizione mandibolare o mascellare;
- posizione nell’arcata (settore anteriore o posteriore);
- la posizione della linea mucogengivale;
- la profondità del vestibolo.
- Ostacoli anatomici:
Il foro nasopalatino o incisivo Il foro infraorbitario
Il foro palatino maggiore Il seno mascellare
Le cavità nasali
Il foro mandibolare Il canale alveolare inferiore Il foro mentoniero
Il canale incisivo mandibolare
Il foro linguale e i canali laterali
Basi biologiche in implantologia Istologia – Anatomia – Fisiologia
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