ATM: ANATOMIA E FISIOLOGIA OCCLUSALE
PIANO
- Caratteristiche anatomiche dell’ATM
- Definizione
- Strutture scheletriche
- Fossa temporale
- Condilo mandibolare
- Disco articolare
- Inserzioni legamentose
- Muscoli
- Innervazione e vascolarizzazione
- Caratteristiche funzionali degli sportelli bancomat
- Concetti principali dell’occlusione in ortodonzia
3.1 Obiettivi occlusali storici al termine del trattamento ortodontico
Bibliografia
Obiettivi
- conoscere le diverse componenti anatomiche dell’ATM
- conoscere i diversi possibili movimenti dell’ATM
- conoscere i criteri di occlusione dal punto di vista ortodontico
- Caratteristiche anatomiche dell’ATM
1.1 Definizione
Le articolazioni temporo-mandibolari sono articolazioni pari, mobili e simmetriche. Descritte come diartrosi bicondilari, collegano la mandibola alla base del cranio tramite due superfici articolari non congruenti.
Sono costituiti da due distinte superfici articolari ossee:
– A livello dell’osso temporale, una superficie articolare fissa e concava, detta fossa mandibolare, collegata con,
– una parte mandibolare mobile e convessa, il processo condiloideo.
Il funzionamento stabile dell’articolazione è reso possibile dalla presenza di un disco articolare biconcavo, che la separa in un compartimento superiore, disco-temporale, e in un compartimento inferiore, condilo-discale .
Queste articolazioni, le arcate dentarie e il corrispondente sistema muscolare fanno parte dell’apparato masticatorio e consentono le funzioni di afferrare, masticare, deglutire e parlare.
- Strutture scheletriche
1.2.1 Fossa temporale
La superficie articolare dell’osso temporale appartiene alla parte squamosa dell’osso temporale ed è divisa in due parti:
– Davanti si trova il tubercolo articolare dell’osso temporale, chiamato anche eminenza articolare. È formato dal processo trasverso dell’osso zigomatico, di forma cilindrica, convesso in avanti e indietro e concavo trasversalmente. È completamente ricoperto di fibrocartilagine.
– Ancora più indietro si trova la fossa glenoidea o fossa mandibolare . Fa parte della porzione orizzontale dello scudo dell’osso temporale. È scavato da una depressione ellittica e concavo verso il fondo. Questa fossa è limitata posteriormente dal meato acustico esterno, anteriormente dal tubercolo articolare, esternamente dalla radice longitudinale dello zigomo e internamente dalla spina dell’osso sfenoide. La fossa mandibolare è divisa in due zone dalla scissura petro-timpano-squamosa, anticamente chiamata scissura di Glaser. La zona più anteriore appartiene alla parte squamosa dell’osso temporale ed è ricoperta da tessuto articolare fibroso, la porzione timpanica posteriore è invece non articolare.
1.2.2 Condilo mandibolare
La testa del condilo o processo condilare rappresenta un’eminenza ovoidale di circa 2 cm per 1 cm e risponde al disco articolare.
Presenta un polo laterale e un polo mediale, separati da una cresta smussata.
Il polo anteriore di questo processo è ricoperto di cartilagine; È convesso verso l’alto e in avanti ed è rivolto verso la prominenza dell’osso temporale.
Il versante posteriore è più verticale e costituisce il prolungamento del collo del condilo. Privo di cartilagine, non partecipa alla funzione.
Il processo condiloideo sporge dal collo ed è orientato medialmente rispetto ad esso, formando un’incisura sottostante, chiamata fossa pterigoidea (Figura 1). È a livello di questa fossa che si inserisce il capo inferiore del muscolo pterigoideo esterno.
Figura 1: Osso mandibolare e processo condiloideo
- Processo condiloideo; 2. Processo coronoideo; 3. Incisura mandibolare; 4. Creste di inserzione del massetere e angolo goniaco; 5. Collo del processo condiloideo; 6. Fossa pterigoidea. (3)
1.2.3 Disco articolare
Il disco articolare è biconcavo e di forma ellittica in proiezione superiore. È più lungo in direzione mediolaterale (circa 19 mm) che in direzione anteroposteriore (circa 13 mm) e segue la forma del condilo mandibolare. Vengono descritte tre zone: la zona anteriore, la zona intermedia e la zona posteriore. Nel piano sagittale, la zona posteriore e quella anteriore sono più spesse della zona intermedia. Questa è la zona più sottile (Figura 2). Nella sua porzione più sottile, la zona intermedia ha uno spessore di circa un millimetro, mentre la zona posteriore può raggiungere circa 4 millimetri.
Tra i suoi rapporti anatomici, il disco è collegato alla fossa glenoidea e al condilo da un insieme di tessuti fibrosi e riccamente vascolarizzati, che formano la capsula articolare. Nella parte anteriore, le inserzioni del disco formano un’area tendinea chiamata lamina prediscale. Questa lama comprende una parte mediale, la maggior parte, formata dalle inserzioni del muscolo pterigoideo laterale, e una parte laterale meno consistente, rappresentata dalle inserzioni dei muscoli temporale e massetere. Dietro il disco si trova la zona bilaminare. Divisa in due lamine fibrose, questa zona presenta da una parte una lamina superiore che collega il disco alla parte postero-superiore della fossa mandibolare dell’osso temporale e, dall’altra, una lamina inferiore che lo collega alla parte inferiore della testa condiloidea.
. Lo spazio formato tra le due lame della zona bilaminare è chiamato zona retrodiscale, una regione vascolarizzata e innervata. Questo spazio è fragile e spesso è soggetto a perforazioni. Una membrana sinoviale riveste le superfici articolari e riveste la capsula.
Il liquido sinoviale bagna gli spazi disco-temporali e condilo-discale (figura 3). Questo fluido lubrifica le superfici, facilita i movimenti delle articolazioni e aiuta a trasportare i substrati metabolici necessari ai tessuti non vascolarizzati.
Il livello superiore ha un volume medio di 1,2 millilitri e la parte condilo-discale ha un volume di soli 0,9 millilitri (6,7).
Figura 2 Sezione sagittale dell’ATM
- Lama superiore della zona trimiliardaria; 2. Lama inferiore della zona bilaminare; 3. Fossa mandibolare; 4. Parti anteriore e posteriore del disco articolare; 5. Tubercolo articolare del temporale; 6. Cavità sinoviale superiore; 7. Lama prediscale; 8. Muscolo pterigoideo laterale; 9. Capsula articolare; 10. Meato acustico esterno; 11. Membrana fibrosa della capsula; 12. Testa condilare;13. Cavità sinoviale inferiore. L’area retrodiscale appare in giallo.
1.3 Inserzioni legamentose
I legamenti si dividono in intrinseci ed estrinseci.
- I legamenti intrinseci sono di tre tipi: i legamenti collaterali del disco , il legamento laterale e il legamento mediale .
- I legamenti collaterali del disco: sono poco estensibili.
- Legamento laterale : è potente e ricopre la capsula articolare, limitando il movimento della mandibola in laterale, retropulsiva e abbassante. Si estende dal tubercolo zigomatico anteriore alla parte laterale del processo condiloideo.
- il legamento mediale è meno forte, debole e triangolare. Si estende dalla parte mediale della cavità glenoidea, passando attraverso la spina dello sfenoide e terminando sulla parte mediale del processo condiloideo.
b) i legamenti estrinseci sono costituiti dal legamento legamento stilo-mandibolare , dal legamento sfenomandibolare , dal legamento pterigo-mandibolare o rafe e dal legamento timpano-mandibolare . Sono anche chiamati legamenti accessori e svolgono un ruolo marginale nella regolazione dei movimenti mandibolari.
- Muscoli
Il sistema muscolare della regione temporo-mandibolare è complesso e comprende essenzialmente 4 muscoli, appaiati e simmetrici: il massetere, il temporale, il pterigoideo laterale e il pterigoideo mediale. I muscoli masseteri e temporali si trovano sul piano superficiale. I muscoli pterigoidei sono situati in piani più profondi.
– Il muscolo massetere è un elevatore della mandibola. È parallelo e si estende dall’arco zigomatico fino all’estremità inferiore del ramo mandibolare. È il muscolo più potente del corpo umano in rapporto alla sua massa, da qui la sua importanza nelle disfunzioni articolari.
– Il muscolo temporale non è solo un elevatore ma anche un retropulsatore della mandibola. È ampio, piatto e raggiato e occupa, a forma di ventaglio, lo spazio della fossa temporale.
– Il muscolo pterigoideo mediale è un elevatore, propulsore e diduttore della mandibola. È un quadrilatero possente che si estende dalla lama mediale del processo pterigoideo alla faccia interna dell’angolo goniale.
– Il muscolo pterigoideo laterale è un propulsore della mandibola quando si contrae insieme al muscolo controlaterale. Da solo è un diduttore. È un muscolo corto e spesso, formato da due capi distinti, tesi tra la lama laterale del processo pterigoideo da un lato e la lama prediscale e il collo del condilo dall’altro lato.
È importante notare anche, più da lontano, l’esistenza dei muscoli depressori mandibolari. A seconda della loro posizione rispetto all’osso ioide, questi otto muscoli vengono classificati in due gruppi: i muscoli sopraioidei e i muscoli infraioidei.
1.5 Innervazione e vascolarizzazione
– Innervazione sensoriale dell’ATM dipende dal nervo auricolotemporale , un ramo del nervo mandibolare (V3).
– Innervazione motoria dipende dai rami del nervo mandibolare che innervano:
- Il muscolo pterigoideo laterale e il muscolo massetere (nervo masseterico), e
- il muscolo temporale (nervi temporali profondi anteriore, medio e posteriore).
- Un tronco comune del nervo mandibolare fornisce l’innervazione
- Muscoli pterigoidei mediali,
- tensore del palato molle
- tensore del timpano.
NB) Gli stretti rapporti tra l’ATM e l’orecchio, nonché le loro aree
l’innervazione può spiegare che durante una disfunzione ATM, un
a volte si può avvertire mal d’orecchi.
La vascolarizzazione dell’ATM è assicurata da:
- arterie collaterali delle arterie temporali superficiali e profonde,
- l’arteria timpanica.
NB) il disco articolare ha carattere avascolare; l’apporto vascolare è presente solo nella sua periferia, nella zona retrodiscale (figura 4).
- Caratteristiche funzionali degli sportelli bancomat
- Cinematica delle articolazioni
2.1. 1 Posizioni di riferimento
2.1.1- 1 Riposo
A riposo, il disco è “modellato” sul processo condiloideo e risponde alla cavità glenoidea e al tubercolo articolare. Tutti i muscoli sono inattivi , tranne il tono. Non c’è contatto dento-dentale e si osserva l’equilibrio muscolare. Permane uno spazio interocclusale libero, denominato “spazio di inocclusione libero”, di 1-3 millimetri . Dal punto di vista clinico, questa posizione viene studiata facendo riferimento all’occlusione dentale o alla posizione condilare.
- – 2 Massima occlusione intercuspide
L’occlusione intercuspidale massima (MIO) è definita dai contatti dento-dentali occlusali più numerosi, con una distribuzione equilibrata delle forze applicate. Si rimodella costantemente durante la dentizione, ma anche a causa dell’usura, di patologie o di cure odontoiatriche.
2.1.1 – 3 Relazione centrata
Questa è la ” posizione condilare di riferimento più elevata , che realizza una coaptazione condilo-disco-temporale bilaterale simultanea e trasversalmente stabilizzata , suggerita e ottenuta mediante controllo non forzato, reiterativa in un dato tempo e per una data postura corporea e registrabile da un movimento di rotazione mandibolare senza contatto dentale “.
Sembra che questa sia la posizione più alta dei condili e che questa posizione sia considerata riproducibile sotto la guida del professionista.
- Movimenti
2.1.2 1 Movimenti di base
Gli sportelli bancomat consentono due tipi di movimenti di base: movimento rotatorio o movimento traslatorio. Durante il movimento rotatorio, il condilo articolare ruoterà contro la parte inferiore del disco articolare. Avviene nel compartimento condilo-discale inferiore. Durante il movimento di traslazione, il condilo articolare accompagnato dal disco articolare scivolerà contro la fossa glenoidea fino all’eminenza articolare. Si esegue nel compartimento disco-temporale superiore.
2.1.2 2 Movimenti fondamentali
- Apertura
Facilitato dalla gravità, il movimento di apertura della bocca sarà effettuato dall’azione dei muscoli abbassatori della mandibola e si distinguono due fasi articolari.
All’interno del compartimento disco-temporale si verifica un movimento di pura rotazione del processo condiloideo attorno al suo asse trasversale , di circa venti millimetri, limitato dal legamento collaterale laterale. In una seconda fase, il processo condiloideo continua la sua rotazione eseguendo un movimento traslazionale . La testa del condilo scivola di circa 12 mm in avanti e verso il basso, sporgendo davanti al tubercolo articolare dell’osso temporale. Questa traslazione avviene nel compartimento disco-mandibolare inferiore. Il percorso di apertura è fisiologicamente rettilineo e senza deviazioni.
- Chiusura
In chiusura si verificano movimenti opposti a quelli sopra descritti. La chiusura è assicurata dall’azione dei muscoli elevatori mandibolari.
- Propulsione e retropulsione
Il movimento di propulsione spinge la mandibola in avanti e richiede un’apertura minima della bocca per disimpegnare il complesso dento-dentale. Ciò è possibile grazie alla contrazione simultanea dei muscoli pterigoidei laterali. Il complesso condilo-discale eseguirà un movimento traslazionale fino a sporgere leggermente davanti al processo articolare dell’osso temporale.
Similmente alla propulsione, il movimento di retropulsione richiede il disimpegno dei canini e un’apertura minima della bocca. Questo movimento è possibile in particolare grazie all’azione del fascio posteriore del muscolo temporale, ma è limitato perché i processi condilari urtano rapidamente la parete anteriore del meato acustico esterno.
- Diduzione e lateralità
La diduzione corrisponde a un movimento durante il quale la mandibola viene proiettata trasversalmente verso destra o verso sinistra. Richiede un minimo di apertura della bocca. Sul lato attivo si verifica la rotazione del condilo mandibolare, resa possibile dalla contrazione delle fibre posteriori del muscolo temporale e del muscolo digastrico. Sul lato non funzionante, la traslazione del condilo verso il basso, in avanti e verso l’interno è ottenuta mediante l’azione dei muscoli pterigoidei laterale e mediale, ma anche delle fibre anteriori del muscolo temporale omolaterale. Questa traslazione avviene in una direzione che forma con il piano sagittale un angolo chiamato angolo di Bennett.
- Concetti principali dell’occlusione in ortodonzia
La definizione di occlusione ideale si basa su criteri diversi, che variano a seconda degli autori. Seguire questi criteri, come linee guida, garantirà risultati migliori nel tempo.
Tuttavia, una sola occlusione “perfetta” non sarebbe sufficiente a garantire la stabilità.
È fondamentale tenere presente che l’obiettivo dei nostri trattamenti è ottenere un’occlusione funzionale, specifica per ogni persona, in un ambiente muscolare equilibrato.
3.1 Obiettivi occlusali storici al termine del trattamento ortodontico
di Lawrence F. Andrews
Si basano su 06 caratteristiche importanti chiamate “le sei chiavi di Andrew”
- 1a Chiave: basata sul rapporto Molare:
- La cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore è inserita nel solco vestibolare del primo molare inferiore, tra la cuspide mesiale e quella mediale. Il lavoro di Angle è stato quindi convalidato.
- La superficie distale della cuspide disto-buccale del primo molare permanente superiore è a contatto con la superficie mesiale della cuspide mesio-buccale del secondo molare inferiore. Pertanto, la sufficienza del normale rapporto molare descritto da Angle deve essere messa in discussione. Quanto più la superficie distale della cuspide disto-buccale del primo molare permanente superiore è vicina alla superficie mesiale della cuspide mesio-buccale del secondo molare inferiore, tanto più ci avviciniamo a un incastro ottimale e a una stabilità a lungo termine (Figura 1).
ATM: ANATOMIA E FISIOLOGIA OCCLUSALE
Fig 1: Rapporto molare errato. 2: Miglioramento del rapporto molare. 3: Rapporto molare ulteriormente migliorato. 4: Correggere il rapporto molare
- 2° Chiave : Angolazione coronale mesio-distale
Corrisponde all’angolazione mesio-distale. Il termine angolazione coronale non si riferisce all’angolazione degli assi dentari, comprese le radici, bensì all’angolazione dell’asse delle corone . In altre parole, tutte le corone presentano una versione coronale mesiale, detta “angolazione positiva” rispetto alla perpendicolare al piano occlusale.
Fico. Angolazione “positiva” delle corone dentali
3° Chiave : Inclinazione coronale vestibolo-linguale
L’occlusione ottimale è l’inclinazione vestibolo-linguale della corona. Ciò si ottiene confrontando l’asse della corona con la perpendicolare al piano occlusale.
A livello anteriore , gli incisivi superiori hanno un’inclinazione positiva (corono-vestibolare), gli incisivi mandibolari hanno un’inclinazione leggermente negativa (corono-linguale). L’inclinazione degli incisivi superiori e inferiori determina la copertura posteriore e l’occlusione.
A livello posteriore , l’inclinazione dei settori laterali è negativa. Nell’arcata mascellare è identico per i canini e i premolari, mentre è aumentato per i molari. Questo perché la misurazione dell’inclinazione dei molari viene effettuata a livello del solco della faccia vestibolare e non sulla cresta cuspidale come avviene per i canini e i premolari. Nell’arcata mandibolare l’inclinazione delle corone mandibolari è progressiva: sempre più negativa dagli incisivi ai secondi molari
Fico. Coppia corretta delle corone anteriori che porta alla distalizzazione dei punti di contatto dei settori laterali: occlusione ottimale
4° Chiave: Assenza di rotazioni
Assenza di rotazione dei denti perché aumenterebbe lo spazio mesio-distale necessario per un dente cuspidato
ATM: ANATOMIA E FISIOLOGIA OCCLUSALE
Fico. Assenza di rotazione dentale
5° Chiave : Punti di contatto interprossimali
Rappresenta la continuità dei punti di contatto interprossimali . In assenza di disarmonia dento-dentale (DDD), i punti di contatto tra ogni dente devono essere chiari. Le DDD predefinite dovrebbero essere corrette mediante coronoplastiche additive e non mediante la chiusura degli spazi a scapito di una buona occlusione.
6a Curva chiave di velocità livellata
Rappresenta il livellamento della curva di Spee. Nel suo studio, quest’ultima variava da piatta a leggermente concava verso l’alto. Andrews, tuttavia, si pone come obiettivo terapeutico il completo livellamento della curva di Spee. Lui ritiene che ciò sia una forma di ipercorrezione. Infatti, nel tempo, questa curva tende ad accentuarsi nuovamente nel post-trattamento (soprattutto nei pazienti con crescita mandibolare verso il basso e in avanti). Inoltre, l’intercuspidazione e gli assi dentali sono migliori quando la curva di Spee è piatta
ATM: ANATOMIA E FISIOLOGIA OCCLUSALE
Fig: A. curva di velocità ripida, B. curva di velocità piatta: migliore intercuspidazione
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ATM: ANATOMIA E FISIOLOGIA OCCLUSALE
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Le otturazioni composite sono discrete e durevoli.
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