Aspetti clinici dell’odontoiatria restaurativa nei bambini e negli adolescenti
1. Obiettivi:
– funzionali (masticazione, deglutizione, fonazione);
– manutentore di spazio;
– guida all’eruzione;
– crescita (organizzazione delle relazioni tra i portici); estetico.
2. Principi: I principi del restauro sono i seguenti:
– rimozione totale del tessuto cariato,
– protezione dei tessuti sottostanti,
– preparazione della cavità per ricevere il materiale di otturazione,
– esecuzione del restauro con ricostruzione dei contorni anatomici e dei rilievi
3. Preparazione della cavità:
I principi di preparazione della cavità sono gli stessi applicati ai denti permanenti e dipendono dal tipo di materiale scelto. Tuttavia, è necessario ricordare le particolarità anatomo-istologiche del dente provvisorio: prominenza delle corna pulpari e basso spessore dei tessuti .
4. Criteri per la scelta del materiale restaurativo in odontoiatria pediatrica:
La scelta del materiale per il restauro coronale nei bambini deve tenere conto di un certo numero di elementi correlati:
Al bambino:
– la sua età,
– il livello del rischio di carie,
– il suo comportamento e la sua cooperazione non sempre sono compatibili con determinati protocolli clinici.
Al dente:
- – la sede della lesione cariosa,
- – lo stadio di sviluppo della lesione,
- – la fragilità delle pareti residue dei tessuti sani,
- – il tempo residuo del dente provvisorio sull’arcata.
Al praticante:
– conoscenza e padronanza di diverse tecniche,
– la possibilità di prendersi cura del minore,
– la disponibilità delle attrezzature necessarie.
Alle proprietà del biomateriale:
– le sue proprietà intrinseche (qualità fisiche, chimiche, biologiche),
– la sua manipolazione.
5/ Materiali di restauro :
Composito – Adesivo
Benefici
– Economia dei tessuti
– Buone proprietà meccaniche
– Può essere utilizzato per microcavità
– Estetica
Svantaggi
Protocollo operativo lungo
– Protocollo sensibile alla contaminazione della saliva.
Aspetti clinici dell’odontoiatria restaurativa nei bambini e negli adolescenti
| microfono ibrido | Proprietà adesive, estetiche, meccaniche interessanti. | Protocollo sensibile a qualsiasi contaminazione, punto di contatto difficile da ottenere. | |
| Condensabile | Consistenza adesiva, estetica, solida. | Difficile reperire il punto di contatto, nessuna valutazione clinica a lungo termine, sensibile a qualsiasi contaminazione. | |
| Fluido | Adesivo, microcavità. | Alta viscosità, sensibile a qualsiasi contaminazione. |
| Biomateriali | Benefici | Svantaggi |
| Amalgama | Semplice e veloce da usare, economico, sostenibile e bioattivo. | Antiestetico, non adesivo, a presa lenta, controverso sul mercurio. |
| Cemento vetroionomerico (ibrido per aggiunta di resina o condensabile) | Rilascio di fluoro (bioattivo), facile da usare. | Durata molto limitata (meno di tre anni), qualità meccanica molto bassa, solo un piccolo restauro. |
| Compomero | Sistema adesivo (senza previa incisione), estetico. | Qualità meccanica inferiore rispetto alla resina composita |
| Cappuccio pedodontico preformato | Efficacia a lungo termine, protezione in caso di gravi degrado, salvaguardia dello spazio. | Preparazione antiestetica e mutilante, cooperazione del bambino. |
Aspetti clinici dell’odontoiatria restaurativa nei bambini e negli adolescenti
I- Odontoiatria preventiva dei denti temporanei
1- vernici al fluoro:
Si tratta di veicoli per la somministrazione topica di fluoro, facili e rapidi da utilizzare; consentono un contatto prolungato tra i fluoruri contenuti nella soluzione e lo smalto dei denti.
Controindicazioni:
- impossibilità di un monitoraggio regolare;
- assunzione sistemica di fluoro;
- contesto di elevato rischio individuale di carie che non evolve favorevolmente durante le successive visite di controllo.
Protocollo operativo:
- pulizia dei denti;
- secchezza dei denti;
- applicazione mediante mini pennello;
- asciugare il prodotto per 2 o 3 minuti;
Il paziente deve evitare di lavarsi i denti e di masticare cibi duri.
2- Sigillanti:
Sono utilizzati per la prevenzione di
carie nei denti (molari e premolari permanenti e molari temporanei) senza carie ma a rischio.
Protocollo di installazione del sigillante
- Esame clinico e radiografico del dente;
- Posizionamento di una diga o altro metodo di isolamento del dente;
- Preparazione del dente;
- Ricontrollare la presenza o l’assenza di carie;
- Pulire le crepe con una spazzola, con o senza pietra pomice;
- Risciacquare abbondantemente;
- Mordenzare la superficie con acido fosforico per 15-20 secondi (sia sui denti permanenti che su quelli primari);
- Risciacquare bene per 15 secondi;
- Asciugare bene la superficie in modo che lo smalto sia bianco ghiaccio o gesso;
- Applicare un agente essiccante/adesivo (a seconda della modalità operativa scelta) sulle aree richieste
- Asciugare nuovamente il dente;
- Applicare uno strato sottile di sigillante, lavorandolo nelle scanalature con un pennello o un esploratore;
- Lasciare asciugare il sigillante per 20-30 secondi;
- Polimerizzare
- Controllare l’articolazione;
- Se necessario, regolare il giunto e lucidare il sigillante con una fresa di finitura multilama;
Riesaminare il sigillante durante gli esami di richiamo
II- odontoiatria restaurativa dei denti temporanei:
A/ Tecniche convenzionali:
A1 / Restauro dei molari:
1- Restauro in amalgama:
Sebbene controversa, l’amalgama è ancora ampiamente utilizzata per i restauri dei denti primari posteriori.
1.1. Restauro di classe I e II:
Le fessure e i punti di contatto prossimali ampi ed estesi dei molari primari rendono questi denti i più soggetti alla carie.
Il contorno esterno della cavità deve comprendere l’intera superficie cariata.
Se il bambino ha una scarsa igiene, vengono incluse anche tutte le fessure e le aree di ritenzione della placca, ma mantenendo la massima cautela possibile.
È preferibile un pavimento della polpa piatto e l’angolo tra il pavimento e le pareti assiali dovrebbe essere arrotondato.
La profondità ideale è di 0,5 mm nella dentina o 1,5 mm dalla superficie dello smalto. Se la polpa è molto vicina, è necessario garantire la protezione della polpa.
Per la classe II, l’estensione delle zone interprossimali deve consentire l’autopulizia.
Idealmente, la larghezza dell’istmo dovrebbe essere pari a circa un terzo o la metà della larghezza intercuspidale.
L’uso di matrici nei restauri di Classe II serve a ricostruire un contorno normale ed evitare otturazioni traboccanti.
Il problema principale delle otturazioni in amalgama sui denti da latte è dovuto a un difetto nella preparazione del dente, dovuto alle sue piccole dimensioni. Sono comuni le fratture degli istmi di Classe II eccessivamente stretti.
Aspetti clinici dell’odontoiatria restaurativa nei bambini e negli adolescenti
1.2- Restauri compositi:
Alcuni requisiti ne limitano l’uso nei bambini, a differenza dell’amalgama e del composito:
- richiede una posa perfetta che deve rispettare alcune regole (posa della diga, polimerizzazione in più strati, utilizzo di sistemi adesivi, lucidatura perfetta, ecc.) per garantire la longevità del restauro.
- L’applicazione delle resine composite richiede più tempo e una perfetta padronanza della tecnica.
- D’altro canto, il composito non ha azione cariostatica, una proprietà molto interessante per la prevenzione della carie secondaria nei bambini.
- Tutti questi motivi riducono le indicazioni per i restauri compositi sui molari decidui. Tuttavia, è possibile realizzare cavità occlusali preventive in resina composita sui molari da latte dei bambini tranquilli.
- Le indicazioni e i passaggi sono gli stessi dei denti permanenti.
Indicazioni Controindicazioni:
– Restauri di denti temporanei e permanenti dei siti 1, 2 e 3 e stadio 1 o 2.
– I compositi fluidi sono indicati sul fondo della cavità nella tecnica “sandwich”.
2. Controindicazioni:
– Bambino poco collaborativo
– Isolamento scarso o impossibile
– Lesione cavitaria prossimale iuxta o sottogengivale che indica l’uso di materiale a base di CVI sotto il composito.
1.3. Restauri in cemento vetroionomerico:
I cementi vetroionomerici sono indicati per:
– Nei bambini molto piccoli in cui la collaborazione è difficile (tempo di lavorazione più breve rispetto ai restauri compositi);
– Per lesioni cervicali o di basso volume;
– Quando è presente un certo livello di umidità residua (l’installazione del campo operatorio è impossibile in caso di problemi di collaborazione del paziente o di denti in fase di eruzione);
– Nella protezione della polpa sul fondo della cavità, quando la cavità è profonda in un bambino molto piccolo (tecnica “sandwich”);
Nella igiene del cavo orale, consentendo la riduzione del rischio di carie;
– Nella protezione dei denti di 6 anni, quando questi sono affetti da lesioni cariose precoci o da ipomineralizzazione molare incisiva MIH (Molar Incisor Hypomineralization) ma la loro incompleta eruzione impedisce la costituzione di un corretto campo chirurgico per effettuare il trattamento definitivo con resine composite. L’applicazione del CVI su questi denti consente di arrestare lo sviluppo della carie mentre il dente completa la sua eruzione.
Il protocollo per la sua attuazione è semplice. La preparazione della cavità è minima, limitandosi alla rimozione dei tessuti cariati. Il suo utilizzo non richiede la preventiva applicazione di un acido mordenzante. Il suo utilizzo deve essere limitato nel tempo.
1.4. Tecnica del “sandwich”:
Quando la lesione cariosa è ampia e profonda, prossima alla polpa nei bambini molto piccoli, è consigliabile proteggere quest’ultima utilizzando un cemento vetroionomerico o un composito fluido a bassa retrazione durante la fotopolimerizzazione. Il prodotto scelto viene posizionato sul fondo della cavità e non deve coprire le pareti prossimali. Dopo la polimerizzazione, il composito viene posizionato gradualmente nella restante cavità occlusale e sulle pareti prossimali per garantire una tenuta perfetta.
1.5- Restauri ai compomeri:
Grazie alla loro facilità d’uso, sono consigliati ai pazienti più piccoli o ai bambini indisciplinati.
In caso di piccole carie, le IVC sono preferibili se il bambino ha un’igiene media (prevenzione migliore tramite rilascio di fluoro).
Può essere utilizzato anche per restauri estetici su denti anteriori temporanei.
Il protocollo operativo:
È molto simile a quello dei compositi:
- Isolamento (la diga è il mezzo migliore);
- Minima sagomatura della cavità;
- Installazione del sistema adesivo monocomponente (l’incisione è facoltativa);
- Iniezione del materiale mediante composto;
- Fotopolimerizzazione;
- Lucidatura.
1.6. Restauro per infiltrazione:
Questa tecnica mira a trattare la carie precoce confinata allo smalto a livello prossimale e vestibolare in modo microinvasivo per arrestare la progressione della carie precoce. È controindicato in caso di lesioni dentinali o carie dello smalto.
Si utilizzano prodotti di infiltrazione a base di resina metacrilica, che dopo pulizia, mordenzatura ed essiccazione vengono depositati mediante una siringa sulla superficie della lesione. Per le carie prossimali viene fornito un separatore per isolare il dente da trattare.
La sostanza dentaria viene preservata il più possibile poiché non vi è alcuna fresatura.
2. Corona metallica preformata
Indicazioni Controindicazioni:
Sono il catering di scelta quando:
lo spessore dei tessuti residui, dopo la rimozione della carie, è minimo (carie allo stadio 3 e/o 4),
il deterioramento è significativo sui denti pulpati o depulpati,
il dente presenta una grave anomalia strutturale (amelogenesi imperfecta, dentinogenesi imperfecta),
il rischio di carie è elevato per prevenirne la recidiva.
Controindicazioni: Le controindicazioni all’installazione delle capsule pedodontiche sono:
– esfoliazione in prossimità del dente provvisorio,
Pazienti incapaci di collaborare durante il trattamento.
– grave coinvolgimento sottogengivale.
Vantaggi e svantaggi:
Velocità di esecuzione e semplicità d’uso rispetto ai metodi usuali,
Mantenendo lo spazio in direzione mesio-distale e occlusale,
Mantenimento della vitalità della polpa,
Basso costo,
Sostenibilità.
Svantaggi:
– Colore (aspetto sgradevole),
– Difficile adattamento con morfologie atipiche o in presenza di carie radicolari.
Protocollo operativo:
Scelta, prova e regolazione del copricapo:
Scelta della corona preformata in base al diametro mesiodistale del dente,
Regolare la corona con un morsetto a rullo,
Rimuovere le parti sottogengivali con una fresa o con delle forbici per corone, ricordandosi di lucidare tutte le zone ritoccate.
Preparazione del dente:
Ridurre la superficie occlusale seguendo una V vestibolo-linguale con una fresa a pera montata su una turbina,
Pulizia delle facce prossimali con un tagliafiamma diamantato su una turbina,
Intorno agli assi prossimali,
La preparazione deve essere sempre giusta- o sopra-gengivale.
Il protocollo operativo segue i seguenti passaggi:
Preparazione del dente
1- Eliminazione dei punti di contatto mesiali e distali (restare al limite gengivale, niente raccordo o spalla) fresa diamantata, turbina;
2- Riduzione omotetica della faccia occlusale di circa 1,5 mm (per fare spazio al cemento sigillante) fresa diamantata, turbina;
Lo spazio mesio-distale da ripristinare viene misurato utilizzando un calibro.
Scelta del cappuccio: box molare temporaneo.
Per inserire la corona sul
dente preparato, posizionarlo sul lato linguale e passarlo sopra la preparazione fino al limite vestibolare
Spesso la corona emette un suono simile a uno “clic” quando passa oltre l’area del sottosquadro cervicale. Di solito ci vorrà una pressione decisa per
mettere la corona al suo posto.
Si consiglia di preparare una quantità maggiore di cemento
più grande del normale.
Quando la corona viene posizionata sul dente, il cemento in eccesso dovrebbe fuoriuscire dai bordi.
In caso contrario, il volume di cemento è insufficiente. Ciò potrebbe causare l’allentamento della corona.
Aspetti clinici dell’odontoiatria restaurativa nei bambini e negli adolescenti
Aspetti clinici dell’odontoiatria restaurativa nei bambini e negli adolescenti
Aspetti clinici dell’odontoiatria restaurativa nei bambini e negli adolescenti
Aspetti clinici dell’odontoiatria restaurativa nei bambini e negli adolescenti
Rimuovere il cemento in eccesso, quindi passare sotto la zona del punto di contatto del filo interdentale per rimuovere il cemento in eccesso da questa zona.
Infine, controllare l’occlusione della corona.
Il paziente deve essere consapevole del fatto che potrebbe verificarsi un dolore temporaneo alle gengive man mano che l’effetto dell’anestesia svanisce.
A.2/Restauro dei denti anteriori
Restauro con stampi trasparenti:
L’indicazione al restauro sugli incisivi decidui e sui canini è spesso la conseguenza di carie, traumi o mancato sviluppo dei tessuti duri.
Il protocollo operativo segue i seguenti passaggi:
Scelta della dimensione dello stampo in base al diametro mesio-distale del dente,
– Preparazione del campo operatorio,
– Rimozione del tessuto cariato con una fresa rotonda su un contrangolo,
– Preparazione del dente: consiste innanzitutto nella riduzione del bordo incisale (1 mm) poi delle facce prossimali (fette prossimali) mediante frese diamantate montate su turbine. Bisogna fare attenzione ai limiti marginali per non provocare sanguinamenti gengivali che renderebbero difficoltoso l’isolamento necessario e causerebbero un cambiamento di tonalità.
Taglio e regolazione dello stampo con le forbici,
– Prova dello stampo,
– Perforazione dello stampo: mediante sonda, perforazione degli angoli mesiali e distali dello stampo per favorire la fuoriuscita del composito in eccesso,
– Mordenzatura e applicazione dell’adesivo sul moncone dentale,
– Riempimento dello stampo con composito, che viene svuotato al centro per lasciare spazio al moncone dentale,
– Inserimento dello stampo,
– Eliminazione dell’eccesso,
– Fotopolimerizzazione su tutti i lati,
– Rimozione della muffa mediante sonda, spatola a bocca o escavatore,
– Lucidatura del dente,
– rimozione del campo operatorio,
– controllo dell’occlusione.
B/Tecniche non convenzionali:
Italiano: B.1. ART (Trattamento restaurativo atraumatico): l’ART utilizza solo strumentazione manuale per rimuovere il tessuto cariato, seguito, come con altre terapie, da un restauro con un materiale adesivo.
A volte, all’inizio della procedura, può essere utilizzata la strumentazione rotante per allargare una cavità cariosa che non consente il passaggio di strumenti manuali, da cui il nome “trattamento restaurativo atraumatico modificato – mART”.
Per ottenere un buon risultato terapeutico è fondamentale isolare i batteri rimasti dopo l’escavazione manuale mediante un restauro impermeabile, preferibilmente utilizzando un biomateriale con proprietà cariostatiche.
È una tecnica semplice, poco dolorosa e meno ansiogena rispetto alle tecniche convenzionali.
Indicazioni:
– Carie di classe I e V (per la classe I, se il dente è sottoposto a forze masticatorie, questo restauro sarà considerato temporaneo perché le CVI non resistono alle forze masticatorie).
– Carie di Classe II di piccole o medie dimensioni.
Controindicazioni:
– Carie di classe III e IV.
– Carie di classe II di grandi dimensioni.
– Accesso limitato o difficile agli strumenti manuali.
– Danni irreversibili alla polpa.
– Grandi cavità cariose.
– In un paziente molto giovane (in questo caso si preferiscono restauri che durino fino alla normale data di perdita fisiologica dei denti).
– Bambini con immunodeficienze o a rischio di endocardite infettiva.
Protocollo operativo:
Isolamento del dente da trattare,
Allargare l’apertura della cavità (se l’accesso è limitato) utilizzando l’ascia odontoiatrica,
Rimuovere tutti i tessuti molli (smalto cariato e dentina infetta) con escavatori di diverse dimensioni,
Rimozione dello smalto non supportato utilizzando l’ascia dentale,
Applicazione di un condizionatore della dentina per la rimozione dello strato di sbavatura e l’ottimizzazione dell’adesione,
Sciacquare e asciugare,
Applicazione del CVI,
Eliminazione dell’eccesso e della polimerizzazione se è stato utilizzato un CVIMAR,
Controllo dell’occlusione.
Italiano: La tecnica di Hall:
La tecnica di Hall. Consiste nella sigillatura della corona sul dente senza aver prima eseguito l’anestesia locale, la rimozione della carie o la preparazione del dente.
Uno studio retrospettivo ha dimostrato che questa tecnica produce risultati paragonabili a quelli osservati dopo l’utilizzo di tecniche restaurative convenzionali.
Questa tecnica è indicata nei bambini difficilmente trattabili con le terapie convenzionali senza sedazione perché è meno dolorosa e meno ansiogena.
Vantaggi:
– Semplice,
– Rapido (in media 12 minuti) rispetto ai restauri convenzionali (amalgama e restauri adesivi).
– Facile da mettere in opera (anche per chi non ha mai messo in opera corone metalliche preformate).
– Non doloroso e non stressante (nessuna anestesia, nessuna preparazione).
– Molto apprezzato dai bambini, dai genitori e dai professionisti.
Svantaggi:
– L’aspetto sgradevole delle corone.
– Disocclusione temporanea dei denti.
Italiano: Restauri terapeutici provvisori (ITR):
Si compone di:
rimuovere la dentina superficiale cariata utilizzando un escavatore o una fresa utilizzati a bassa velocità;
per effettuare l’otturazione con un vetroionomero, quindi
un sigillo di solco.
Questa tecnica può essere applicata solo su denti vivi, senza sintomi pulpari e se il paziente può essere monitorato regolarmente, per superare eventuali problemi che si verificano con i restauri considerati “temporanei”.
Italiano: Terapie non restaurative “NRCT – Non Restorative Caries Treatment”:
Queste terapie non ripristinano la perdita di sostanza, ma attaccano solo le cause di queste lesioni per impedirne la progressione.
La loro efficacia si basa essenzialmente sull’uso di metodi preventivi da parte del paziente (dieta equilibrata e povera di zuccheri e spazzolatura regolare con dentifricio al fluoro), ma talvolta richiede determinati accorgimenti clinici preventivi (ampliamento della cavità cariosa con strumenti rotanti per renderla accessibile allo spazzolamento).
Sono necessari controlli regolari
controindicato nelle seguenti situazioni:
Danni irreversibili alla polpa,
Pazienti con immunodeficienze o a rischio di endocardite infettiva,
Lesioni cariose estese,
Un paziente con un alto rischio di carie,
Bambino e/o genitore non collaborativo, poiché questa tecnica richiede più sessioni di monitoraggio.
Nei bambini piccoli (dai 3 ai 5 anni), questa tecnica dovrebbe essere considerata una misura temporanea; i denti dovrebbero essere ripristinati dopo che la cooperazione del bambino sarà migliorata, affinché possano svolgere il loro ruolo fino alla normale data della loro perdita fisiologica.
Restauro dei denti permanenti:
Sigillatura di fosse e fessure : Queste sigillature costituiscono un mezzo di prevenzione
Restauro dei denti anteriori:
Quando la lesione cariosa non è cavitata (stadio 0), il trattamento basato sull’applicazione topica di fluoro può essere sufficiente per remineralizzare la superficie.
In caso di lesione cavitaria è necessaria la rimozione minima della carie sotto il campo chirurgico, seguita dal restauro con resina composita.
In caso di lesioni profonde è consigliabile effettuare una “stratificazione” di ricostruzione strato per strato con tonalità di dentina e smalto per un risultato estetico ottimale.
Restauro dei denti posteriori:
Il restauro di scelta per le lesioni di stadio 1, 2 e 3 è quello con resine composite posizionate sotto il campo chirurgico.
Per le lesioni allo stadio 4, il restauro dipende dall’età del bambino, dallo stadio di maturazione della radice e dallo stato della polpa.
Anomalie e ipomineralizzazione dell’incisivo molare: l’inserimento temporaneo di un vetroionomero è una buona soluzione in attesa della fine dell’eruzione .
Sono disponibili numerose opzioni di ristorazione:
Sigillatura delle scanalature quando lo smalto è integro,
Restauro con resine composite se è presente una carie,
Installazione di tappi preformati quando il deterioramento è significativo.
Aspetti clinici dell’odontoiatria restaurativa nei bambini e negli adolescenti
CONCLUSIONE
Attualmente il professionista ha a disposizione un’ampia scelta di materiali restaurativi che orientano l’odontoiatria conservativa verso l’odontoiatria preventiva; La tendenza attuale è quella di puntare sui cosiddetti materiali bioattivi, che svolgono un ruolo nella prevenzione della carie. Stiamo assistendo quindi a una vera e propria rivoluzione nell’odontoiatria restaurativa, che dovrebbe permettere di preservare al meglio il capitale dentale del bambino.
Aspetti clinici dell’odontoiatria restaurativa nei bambini e negli adolescenti
I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
Le corone in ceramica imitano perfettamente l’aspetto dei denti naturali.
Una regolare cura dentale riduce il rischio di problemi gravi.
I denti inclusi possono causare dolore e richiedere un intervento.
I collutori antisettici aiutano a ridurre la placca.
I denti fratturati possono essere riparati con tecniche moderne.
Una dieta equilibrata favorisce la salute di denti e gengive.