APPROCCIO TERAPEUTICO IN BASE ALL’ETÀ DEL BAMBINO E AL DENTE CAUSATIVO
Piano :
Introduzione :
Nella scelta dell’approccio terapeutico da attuare entrano in gioco diversi fattori: la compliance del bambino, il tipo di dente (temporaneo, permanente, anteriore o posteriore), l’età del bambino e l’età dentaria (stadio fisiologico del dente), il rischio individuale di carie (ICR), la profondità del danno e le condizioni della polpa-dentina, nonché le condizioni generali del bambino.
1. RISCHIO DI CARIE INDIVIDUALE (ICR)
La valutazione del rischio individuale di carie (ICR) comporta l’identificazione dei seguenti fattori di rischio per lo sviluppo di lesioni cariose (Muller-Bolla M et al, RFOP 2012) :
-L’interrogatorio
-esame clinico
-altri fattori:
NELLA PROTESI PROVVISORIA:
Durante l’interrogatorio:
– Scarsa salute orale delle persone che ti circondano
-Allattamento prolungato oltre i 18 mesi
– Bevande zuccherate (in particolare bibite gassate fuori dai pasti)
-Caramelle (soprattutto nella scuola materna)
-Mancanza di spazzolatura quotidiana
– Uso prolungato di farmaci zuccherini o che riducono il flusso salivare.
All’esame clinico:
– Lesioni cariose attive, cavitarie o meno, in particolare a livello degli incisivi.
-Placca visibile a occhio nudo.
NELLA PROTESI MISTA:
Durante l’interrogatorio:
– Assunzione giornaliera tra i tre pasti e lo spuntino di:
Bevande zuccherate
Cibi dolci
Caramella
– Uso prolungato di farmaci zuccherini o che riducono il flusso salivare.
– Mancato spazzolamento dei denti due volte al giorno con dentifricio al fluoro con una concentrazione superiore a 1000 ppm.
L’esame clinico
– Lesione cariosa attiva, cavitaria o meno, dei denti temporanei o permanenti
– Placca visibile ad occhio nudo
Altri
-Dosaggio salivare di streptococchi mutanti
– Bassa capacità di buffer
Esistono due categorie di RCI:
-Debole
-pupilla.
La presenza di un singolo fattore di rischio di carie classifica il bambino come affetto da RCI elevato
Un bambino è un individuo potenzialmente ad alto rischio di carie (Andersen2008 J).
Il principale o unico vero indicatore di rischio è la presenza di almeno uno
“lesione cariosa cavitaria o non cavitaria” ed in particolare “attiva”.
Altri, in presenza di:
- placca visibile ad occhio nudo,
- solchi screpolati,
- apparecchio ortodontico fisso,
- HMI e altri difetti dello smalto (anomalie strutturali)
La presenza di uno qualsiasi di questi fattori classifica il paziente come RCI elevato.
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2. CRONOLOGIA ED EVOLUZIONE FISIOLOGICA DEL DENTE
| Eruzione | Radice completata (dopo l’eruzione) | Inizio della rizalisi | Esfoliazione | |
| Incisivi | 7-8 mesi | 2 anni 2 anni e mezzo | 4 anni centrale5 anni laterale | 6-8 anni |
| Canini | 16-20 mesi | 3 anni | 8 anni | 11-12 anni |
| 1° molare | 12-18 mesi | 2 anni e mezzo | 6 anni | 10 anni |
| 2° molare | 20-30 mesi | 3 anni | 7 anni | 11-12 anni |
2.1. CRONOLOGIA ED EVOLUZIONE FISIOLOGICA DEL DENTE TEMPORANEO (CICLO DI VITA)
2.1.1. Cronologia dell’eruzione del dente provvisorio (tabella sottostante):
2.1.2. Fisiologia dei denti temporanei (tabella sottostante):
| FASE 1 | Fase di crescita e sviluppo delle radici: durata 2 anni. |
| FASE 2 | Fase di stabilità: durata 3 anni ± 6 mesi |
| FASE 3 | Fase di riassorbimento: durata 4 anni. |
Evoluzione fisiologica e reazioni biologiche della polpa:
| FASE 1 | immaturità | il dente provvisorio ha un comportamento fisiologico vicino a quello del dente permanente immaturo: le terapie sono focalizzate sulla conservazione della polpa |
| FASE 2 | Stabilità | L’attività dell’organo dentinopulpale è meno intensa, ma il suo potenziale di reazione di difesa rimane elevato |
| FASE 3 | Riassorbimento | Ancora possibile all’inizio, il potenziale di difesa diminuisce gradualmente fino a diventare quasi nullo alla fine della fase. La polpa ha l’aspetto di tessuto di granulazione infiammatorio che partecipa al riassorbimento dentale. |
Fisiopatologia del dente temporaneo (secondo Fortier e Dermas-Fremault, 1987)
| Stadio | Comportamento fisiologico | patologie |
| Io immaturità | Attività simile a quella del dente permanente immaturo. | Carie (rare). Trauma. |
| II stabilità | Attività meno intensa. Il potenziale di riparazione rimane elevato. | Danni molto rapidi alla polpa. Frequenti danni parodontali. |
| III riassorbimento | Il potenziale di difesa diminuisce gradualmente. | Rapida evoluzione verso l’irreversibilità. |
2.2. CRONOLOGIA E FASI FISIOLOGICHE DEL DENTE PERMANENTE IN BASE ALL’ETÀ DEL BAMBINO (FASI DI NOLLA)
2.2. .1.Fasi dello sviluppo fisiologico del dente permanente Secondo Nolla , l’edificazione dentale avviene in dieci fasi:
Dalla 1a alla 6a formazione della corona;
Dal 7 al 10 , la formazione della radice.
Tabella Il dente erompo sull’arcata dopo che la radice ha raggiunto i 2/3 della sua lunghezza (stadio 8).
– Tra l’eruzione del dente e la maturazione della sua radice (stadio 10), posizionamento del JCD, trascorrono circa 4 anni .
– Quando il dente ha raggiunto approssimativamente la sua lunghezza finale (stadio 9), ci vorranno circa 3 anni prima che la JCD si stabilizzi (stadio 10).
– L’assenza di costruzione apicale fa sì che le vie nervose non vengano compresse durante l’infiammazione, il che contribuisce all’assenza di dolore.
Tabella : Fasi di formazione dei denti permanenti di Noalla:
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2.2.2. Fisiologia e particolarità del dente permanente immaturo
Al momento dell’eruzione nella cavità orale, il dente si dice immaturo. L’amelogenesi è completa , ma in superficie gli strati sottosuperficiali dello smalto post-eruttivo sono porosi e irregolari e quindi altamente sensibili alle aggressioni chimico-batteriche provenienti dall’ambiente orale.
La maturazione dello smalto si completa nel corso degli anni.
Radici non finite con apice aperto e pareti radicali sottili e divergenti
Queste caratteristiche fisiologiche del dente permanente immaturo lo rendono più suscettibile allo sviluppo di lesioni cariose , patologie che possono rapidamente portare alla necrosi pulpare.
La necrosi della polpa DPI causerà l’ arresto del processo di formazione della radice e quindi della chiusura apicale, nonché l’arresto dell’ispessimento delle pareti dentinali, aumentando ulteriormente il rischio di frattura della radice.
3. APPROCCIO TERAPEUTICO IN BASE ALL’ETÀ DEL BAMBINO E AL DENTE CAUSALE
3.1. LA COMPLIANCE DEI MINORI E L’APPROCCIO SINOPSISTALE
Primo incontro
- Dare priorità alle domande aperte per i genitori,
- Fai parlare il bambino,
- Rispettare la “distanza intima” e un approccio graduale
- Esame clinico vero e proprio.
Organizzazione dell’assistenza
- Tenere conto dell’età del bambino
- Passa dalle cure più semplici a quelle più complicate
- Distrarre e lodare
- Desensibilizzare: spiegare gli strumenti , raccontare-mostrare-fare
APPROCCIO TERAPEUTICO IN BASE ALL’ETÀ DEL BAMBINO E AL DENTE CAUSATIVO
3.2. PREVENZIONE
Le terapie preventive nella dentizione temporanea iniziano prima della nascita e continuano alla nascita con quella che viene chiamata prevenzione primaria-primaria e correzione delle abitudini dannose che le madri hanno preparando i biberon e assaggiando e testando il calore degli alimenti prima della somministrazione,
La prevenzione continua con la prevenzione primaria concentrandosi sulla natura dell’alimentazione che il bambino riceve (dieta) e monitorando l’igiene orale limitando i dolci e iniziando precocemente a lavarsi i denti,
Vengono somministrati dentifrici al fluoro con dosaggi precisi in base all’età del bambino e al suo RCI,
Sui denti permanenti, in presenza di solchi fessurati, si procede alla sigillatura dei solchi, in particolare a livello dei denti di 6 anni.
Si realizza con resina sigillante composita quando l’altezza coronale consente l’isolamento del dente.
Con l’avanzare dell’età e man mano che il bambino passa dalla dentizione mista a quella permanente e in base alle esigenze (caso per caso), nei bambini con RCI elevato si può introdurre la combinazione di diversi agenti mineralizzanti con un monitoraggio regolare.
3.3. ODONTOIATRIA RESTAURATIVA
Il materiale restaurativo da utilizzare in odontoiatria pediatrica dipenderà dalla terapia effettuata, che è legata al grado di collaborazione del bambino alla poltrona, ma anche e soprattutto all’RCI e all’età del bambino (stadio fisiologico del dente).
Ad esempio, una lesione cariosa senza sintomi a favore di un danno irreversibile della polpa, in un bambino che accetta di sedersi sulla sedia ma è timoroso, rifiutando il contrangolo nonostante sedute di approccio psicologico; curettage manuale della dentina con escavatore seguito da restauro CVI (restauro terapeutico provvisorio (ITR)) sia su dente provvisorio che permanente, sui molari provvisori, in caso di lesioni più profonde, verrà eseguita la tecnica Hall.
Una volta che il bambino collabora, e a seconda della perdita di sostanza presente, si procederà con la microodontoiatria per trattare piccole lesioni (ad aria, per abrasione, per sonoabrasione o mediante l’uso di microfrese seguendo il gradiente terapeutico), sia su un dente temporaneo che permanente.
Nell’ambito della microodontoiatria o odontoiatria mininvasiva, in dentizione mista, su dente permanente, possiamo eseguire:
Una microabrasione che consiste nell’asportazione di colorazioni di bassa intensità di origine estrinseca o intrinseca limitate agli strati superficiali dello smalto mediante acido cloridrico al 18% e sfregamento, applicato con una coppetta in silicone fino a 10 volte sulla superficie dentale e ripetuto in due o tre sedute,
Nelle lesioni limitate allo smalto anche nei denti permanenti, possiamo utilizzare la tecnica proposta da Icon (infiltrazione di resina):
Prodotto a base di resina metacrilica, mirato a trattare in maniera microinvasiva la carie precoce confinata allo smalto a livello prossimale e vestibolare per arrestare la progressione della carie precoce o dei difetti dello smalto.
In presenza di lesioni cariose profonde su un dente permanente, e per limitare il rischio di invasione della polpa, in particolare quando si tratta di un dente immaturo, si ricorre alla macroodontoiatria mediante la rimozione parziale della carie o tecnica Stepwise, per trattare la lesione.
Per i restauri si può utilizzare qualsiasi materiale, tenendo conto della resistenza del materiale alle forze masticatorie (resina composita, amalgama d’argento), della perdita di sostanza (moderata o significativa) e dell’RCI (elevato, scarso isolamento), è preferibile il CVIC (posteriore); il CVIMAR (in precedenza) come limite temporale.
Tabella : Criteri per la scelta dei materiali restaurativi coronali
sui denti temporanei
| Il materiale | Criteri di selezione |
| cementi vetroionomerici | – Paziente non collaborante – RCI elevato – Difficoltà operative – Temporeggiamento |
| Amalgama d’argento | – RCI elevato – Difficoltà di isolamento – Esfoliazione del dente entro l’anno (stadio 3) |
| Composito | -Bambino collaborante-Possibile isolamento |
| Cuffia pedodontica prefabbricata (PPC) | – Carie coronale significativa – Ottenere i migliori risultati nel tempo e quando il dente non è ancora allo stadio 3 – Elemento di una protesi pediatrica o di un mantenitore di spazio |
Ad esempio, su un molare temporaneo (dente temporaneo) all’inizio della fase 2, verrà realizzato un restauro in resina composita o CVI per coprire la perdita di sostanza significativa (CPP), mentre su un dente in fase 3, verrà realizzato un restauro in amalgama d’argento o CVIc (a seconda della perdita di sostanza presente).
In presenza di RCI elevato e scarsa igiene orale, la resina composita è controindicata fino al miglioramento dell’igiene. Sui denti anteriori, il CVIMAR fungerà da materiale provvisorio.
3.4. ENDODONZIA
3.4. 1. Endodonzia su un dente temporaneo
Tabella riassuntiva delle terapie endodontiche su dente provvisorio
| PATOLOGIA | LO STADIO | TERAPEUTICO |
| -Carie a più di 2 mm dalla cavità pulpare -Carie a meno di 2 mm o rottura della polpa | FASE I | – Incappucciamento pulpare indiretto – Incappucciamento pulpare diretto – Pulpotomia |
| -Carie superiori a 2 mm dalla cavità pulpare -Lesione della camera -Pulpite totale o necrosi pulpare con o senza patologia parodontale | FASE II | – Pulpotomia – Pulpotomia – trattamento endodontico più otturazione canalare |
| Lesione pulpare camerale – Pulpite totale o necrosi pulpare con o senza patologia parodontale – Necrosi pulpare con patologia parodontale | FASE III | -pulpotomia -pulpectomia se 2/3 radicolare -Se inferiore: pulpectomia o avulsione -avulsione |
3.4.2. ENDODONZIA SU DENTE PERMANENTE IMMATURO
3.4.2.1. Terapie di apexogenesi
Mantenere la vitalità è importante per la continua formazione della radice (apexogenesi) del dente immaturo, quindi la priorità è mantenere il dente permanente immaturo con polpa vitale.
Pertanto, in presenza di sintomi pulpari reversibili su questo dente, sono indicate terapie di apexogenesi.
Le terapie di apexogenesi sono:
terapie di capping (dentinale, pulpare indiretta, diretta) e pulpotomie.
| Cappatura diretta della polpa | Pulpotomia parziale | Pulpotomia cervicale | |
| Indicazioni | Esposizione della polpa senza infiammazione | Infiammazione limitata a 2-3 mm sulla superficie del tessuto pulpare | Infiammazione dell’intero tessuto pulpare della camera |
| Controindicazioni |
Lucile Goupy, Chantal Naulin-Ifi, Corinne Tardieu, 2014
L’incappucciamento pulpare diretto, che consiste nella sola decontaminazione del tessuto pulpare superficiale, ha una prognosi del 71-88% secondo studi clinici, se eseguito in un buon campo operatorio e rispettando le condizioni della sua indicazione.
Le pulpotomie parziali o cervicali sono tecniche basate sul principio di eliminazione della polpa camerale infiammata o in degenerazione e consentono la chiusura della polpa camerale sana (pulpotomia parziale) o radicolare (pulpotomia cervicale).
La difficoltà operativa risiede nel determinare lo stato di salute della polpa
Questo tessuto infiammatorio deve essere rimosso prima di posizionare il materiale di copertura. Quanto più lungo è il tempo di contaminazione, tanto maggiore sarà l’infiammazione all’interno della camera pulpare.
Procedure cliniche in caso di frattura dentale con esposizione della polpa nei denti permanenti immaturi
Le tecniche utilizzate sono la capping diretta, la pulpotomia parziale (detta anche pulpotomia di Cvek) e la pulpotomia cervicale,
Sono condizionati dalla dimensione dell’esposizione della polpa e dal tempo trascorso tra il trauma e la visita. Non appena la polpa viene esposta nella cavità orale, la contaminazione innesca una reazione di difesa infiammatoria.
La pulpotomia parziale è preferibile alla cappucciatura diretta perché garantisce un migliore controllo della superficie esposta, elimina il coagulo extrapulpare, garantisce una migliore ritenzione del materiale di cappucciatura, consente una sigillatura più efficace e quindi previene l’invasione batterica.
È inoltre preferibile alla pulpotomia cervicale perché consente clinicamente di testare la sensibilità della polpa…
Nb : Per quanto riguarda il dente permanente maturo:
In caso di esposizione della polpa è preferibile il trattamento endodontico. Tuttavia, è possibile eseguire una pulpotomia cervicale (con Biodentine o MTA) se l’esposizione non è significativa e il dente è restaurabile (quando non sono necessari perni radicolari) in una persona giovane o in un giovane adulto (Naulin-IfI. C, 2016).
3.4.2.2. Pulpectomia o trattamento endodontico dei denti permanenti immaturi:
Indicazioni:
– Pulpite irreversibile (indicazione alla pulpectomia)
– Segni clinici e radiografici di necrosi pulpare (indicazione al trattamento di disinfezione del canale radicolare)
-Indicazioni mediche (controindicazione allo styling)
Poiché il dente è immaturo, la radicologenesi non è completa.
L’otturazione canalare non può essere eseguita finché non c’è una barriera apicale (costrizione apicale)
Per consentire la continuazione dell’edificazione in modo terapeutico o almeno di formare una barriera apicale, si effettua una terapia di apecificazione o, meglio ancora, attualmente stimolando la formazione di tessuti parodontali (cemento e/o osso) per formare questa barriera o l’allungamento della radice mediante terapia di rivascolarizzazione.
3.4.2.2.1. Terapia di rivascolarizzazione
Obiettivo:
Rigenerare il complesso polpa-dentina di un dente permanente immaturo necrotico per rendere possibile la sua radicologenesi (apexogenesi).
Indicazioni
Denti permanenti immaturi necrotici nei bambini sani,
Dal punto di vista biologico è impossibile definire la natura esatta del tessuto:
-alcuni autori hanno segnalato una chiusura apicale e un ispessimento delle pareti canalari che suggerirebbero capacità dentino-genetiche prossime alla polpa;
– altri lo considerano semplicemente un comune tessuto connettivo.
Nb: In caso di fallimento è necessario ricorrere alla tecnica dell’apexificazione.
3.4.2.2.2. Apexificazione
Obiettivo
Per ottenere una barriera apicale che consenta l’otturazione endodontica convenzionale di un dente permanente immaturo necrotico (IPT).
Indicazione :
Necrosi pulpare di un dente permanente immaturo con o senza coinvolgimento periapicale
Controindicazione:
Condizioni mediche compromesse
1. Apexificazione tramite barriera apicale
Obiettivo
Indurre la costruzione di una barriera apicale fisiologica
2. Apexificazione mediante tappo apicale
Obiettivo
Creare una barriera apicale posizionando un tappo impermeabile di ProRoot MTA (o Biodentine) in 1 seduta. Successivamente avviene la chiusura apicale mediante tessuto duro, direttamente a contatto con il materiale.
Conclusione
Quindi, decideremo:
- Terapia preventiva da effettuare in base al livello di collaborazione del bambino, all’RCI e all’età del bambino.
- Materiale di restauro da utilizzare , a seconda di:
RCI, stadio di vita del dente: tempo rimanente dello stadio fisiologico del dente sull’arcata (stadio del ciclo di vita del dente temporaneo), tipologia del dente (dente anteriore o posteriore);
- La terapia endodontica da effettuare dipenderà dal livello di collaborazione del bambino, dallo stadio fisiologico del dente e/o dallo stadio del ciclo di vita del dente provvisorio, dal livello di maturazione della radice (dente permanente immaturo), dallo stato pulpo-dentinale del dente, dallo stato generale (presenza o assenza di controindicazioni generali).
APPROCCIO TERAPEUTICO IN BASE ALL’ETÀ DEL BAMBINO E AL DENTE CAUSATIVO
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- Y. Delbos, T. Planes, C. Pilipili. Patologie pulpari e pulpo-parodontali: trattamenti in dentatura provvisoria; inf dente 2010 ; 9:79-86
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APPROCCIO TERAPEUTICO IN BASE ALL’ETÀ DEL BAMBINO E AL DENTE CAUSATIVO
I denti del giudizio possono causare dolore se sono posizionati male.
Le otturazioni composite sono estetiche e durevoli.
Le gengive sanguinanti possono essere un segno di gengivite.
I trattamenti ortodontici correggono i disallineamenti dentali.
Gli impianti dentali forniscono una soluzione fissa per i denti mancanti.
La detartrasi rimuove il tartaro e previene le malattie gengivali.
Una buona igiene dentale inizia lavandosi i denti due volte al giorno.