Approccio clinico e metodi diagnostici.
Introduzione :
Malposizioni o disturbi occlusali sono molto spesso responsabili di posizioni mandibolari considerate patogene. Gli ostacoli nel percorso di chiusura o riflessi di evitamento, responsabili di questi difetti, sono generalmente difficili da osservare e analizzare nella cavità orale.
I)-Definizioni:
L’analisi occlusale dell’articolatore è un metodo di esame dei calchi montati sull’articolatore, che consente di osservare i contatti occlusali (o la loro assenza). Permette inoltre di pianificare le fasi di bilanciamento e/o simulare sul gesso le modifiche occlusali da apportare nell’ambito del trattamento restaurativo.
1-1)-Definizione delle funzioni occlusali:
Centratura: riguarda la situazione della posizione mandibolare nell’OIM.
Incuneamento: riguarda la stabilizzazione della posizione mandibolare nell’OIM.
Guidance: riguarda le traiettorie per accedere alla posizione mandibolare in OIM.
1-1-1)-Funzione di centratura (dove si trova la mandibola nell’OIM nello spazio?)
Presso l’OIM : i vincoli più importanti.
Per ridurre i vincoli muscolo-scheletrici, questa posizione spaziale deve essere centrata,
In direzione trasversale: una situazione mandibolare simmetrica con coaptazione condilo-disco-temporale corrisponde ad una stretta centratura sul piano frontale. Un’asimmetria sarebbe caratterizzata da una deviazione mandibolare.
In direzione sagittale: si ha una fisiologica anteposizione dell’OIM rispetto all’occlusione in relazione centrica (ORC); Questo piccolissimo spostamento strettamente sagittale è inferiore a 1 mm rispetto all’ORC.
In direzione verticale: la posizione mandibolare in OIM definisce l’altezza del livello inferiore del viso; è in armonia con gli elementi osteo-muscolari (centratura verticale o dimensione verticale dell’occlusione – DVO).
1-1-2)-Funzione di incuneamento (la mandibola è stabile nell’OIM?)
Risultati in stabilità intra-arcata e inter-arcata.
a/- Stabilità dentale o stabilità dell’occlusione: La stabilità del dente sulla sua base ossea, nella sua arcata, significa assenza di migrazione dentale. Per ogni dente, la distribuzione dei contatti puntiformi sulle opposte pendenze cuspidiali è garanzia di stabilità. Il rispetto di questi requisiti si ottiene distribuendo più contatti occlusali in modo armonioso su tutta l’arcata. La distribuzione delle sollecitazioni riduce lo sforzo a cui è sottoposto ciascun organo dentale.
b /- Stabilità mandibolare: la stabilità della postura mandibolare nell’OIM ha senso solo se vi è una perfetta stabilità delle arcate nel tempo (a parte i fenomeni di usura e migrazione dentale fisiologica). La stabilizzazione mandibolare risultante facilita il lavoro muscolare attraverso la precisione e la riproducibilità della posizione. Il mantenimento di questa postura mandibolare si ottiene quindi con un basso reclutamento muscolare, il che riduce ulteriormente i vincoli applicati. Allo stesso modo, vengono facilitati il mantenimento della postura di riposo e i movimenti di elevazione mandibolare verso l’OIM (soprattutto durante la deglutizione).
1-1-3)-Funzione di guida (come accede la mandibola all’OIM?)
Funnel di accesso IOM:
La masticazione e la fonazione sono eseguite da movimenti ciclici complessi che determinano un involucro funzionale all’interno dell’involucro limite, attraverso le possibilità di contatti occlusali nei diversi movimenti mandibolari (contatti di ritorno verso la traiettoria OIM o di intercuspidazione). Queste superfici di contatto interarcata costituiscono le zone guida che impongono le traiettorie funzionali mandibolari mediante una componente architettonica: l’anatomia occlusale.
Tali superfici costituiscono delle vere e proprie rampe guida tridimensionali che creano un cono a base ellissoidale il cui vertice rappresenta l’OIM: l’imbuto di accesso all’OIM.
Queste superfici guida dirigono i movimenti mandibolari sotto la protezione di una componente neurofisiologica essenziale.
II)-Fasi preliminari e materiale necessario : Montaggio su articolatore e controllo
L’analisi occlusale, oltre all’articolatore, necessita di vari materiali. Per prima cosa, i calchi del paziente, realizzati in gesso sintetico, opportunamente rifiniti per eliminare eventuali bolle di gesso che riproducono le perle salivari. Il modello mandibolare viene generalmente preparato con settori canini rimovibili, montati su barre di riposizionamento. Il modello mascellare deve avere una base a doppia maglia che consenta di controllare la riproducibilità delle registrazioni della relazione centrata.
Per l’analisi occlusale delle funzioni di incuneamento e centratura, l’articolatore è programmato con valori medi: inclinazione condilare 30° e ali di Bennett impostate a 0°, per gli articolatori Sam.
Infine, è necessaria un’attrezzatura supplementare, composta da: un bisturi o una fresa per correggere i calchi; carta inchiostrata (solitamente da 40 µm) di diversi colori, pinze Miller, una matita di grafite per annotare le correzioni sul gesso, una spatola di cera e cera per modellare per correggere la morfologia occlusale per addizione.
Approccio clinico e metodi diagnostici.
III)-Fasi dell’analisi occlusale sull’articolatore:
1)-OIM/RC:
I calchi possono essere osservati anche nell’occlusione con massima intercuspidazione (MIO).
È quindi necessario liberare i movimenti condilari svitando le viti delle pendenze condilari, gli alloggiamenti potranno quindi girare liberamente.
In molti casi è preferibile rimuovere completamente gli alloggiamenti dell’articolatore per poter collocare i modelli in OIM senza vincoli.
L’analisi occlusale sull’articolatore consiste nel confrontare e bilanciare, per le posizioni RC e OIM, da un lato, i contatti dentali sui modelli e, dall’altro, le situazioni delle sfere condilari nelle sedi dell’articolatore. L’uso dell’articolatore permette inoltre di valutare con precisione la differenza di dimensione verticale tra queste due posizioni.
2)- Funzione di incuneamento:
Con i calchi montati in RC, l’articolatore viene chiuso fino al primo contatto occlusale, senza che venga esercitata alcuna sollecitazione sull’articolatore. Nella maggior parte dei casi si osservano uno o due contatti dentali e aree di inocclusione più o meno significative. Un maggiore ingranaggio garantisce stabilità
3)-Funzione di centraggio:
Sul calco mascellare viene tracciata una linea mediana tra gli incisivi centrali e prolungata verticalmente sulla superficie vestibolare degli incisivi mandibolari in relazione centrica.
I calchi vengono poi inseriti nell’OIM. L’osservazione di uno spostamento tra le linee tracciate sui getti indica un difetto di centratura.
Approccio clinico e metodi diagnostici.
4)-Funzione di guida:
I movimenti di propulsione e di diduzione (lateralizzazioni di lavoro) possono essere simulati su un articolatore programmato. D’altro canto, gli articolatori tradizionali non consentono la simulazione dei contatti funzionali osservati durante la retropulsione. L’analisi occlusale sull’articolatore della funzione guida è quindi limitata all’osservazione della guida dentale durante i movimenti laterali centrifughi (funzione di gruppo o funzione canina) e durante la propulsione.
5)-Analisi DV
5-1- Valutazione del DVRC:
Poiché i calchi sono in RC, la dimensione verticale della relazione centrica (DVRC) viene valutata tramite lettura diretta sull’asta incisale della graduazione segnata rispetto alla linea 0 (generalmente più spessa). L’asta incisale deve essere appoggiata sul tavolo incisale durante il primo contatto occlusale che si verifica sulla traiettoria di chiusura dell’articolatore in RC.
5- 2-Valutazione del DVIM:
I calchi vengono posizionati in OIM e la dimensione verticale corrispondente (DVIM) viene individuata tramite lettura diretta sull’asta incisale riportata a contatto con il tavolo incisale. È valutato e confrontato con il DVRC.
In generale, il DVRC è superiore al DVIM perché corrisponde alla creazione di un contatto prematuro sul percorso di chiusura verso l’OIM.
5-3- Valutazione DVA:
La valutazione della dimensione verticale anteriore (DAV) viene effettuata rimuovendo i settori canini dal modello mandibolare, con l’articolatore impostato su RC. In generale, il valore DVA letto sull’asta incisale è inferiore al valore DVRC.
Possono presentarsi diverse situazioni relative di DVRC, DVIM e DVA, che portano a diverse proposte di bilanciamento. È possibile valutare anche le conseguenze di un aumento della dimensione verticale.
Approccio clinico e metodi diagnostici.
IV)-Bilanciamento dei gessi:
Il bilanciamento dei modelli sull’articolatore deve essere considerato come una simulazione del possibile bilanciamento da effettuare successivamente in bocca. È il risultato finale del primo che indica o controindica il secondo, potendo quest’ultimo ricorrere a tecniche sottrattive o additive.
A)-Principi generali:
– Fin dall’inizio, le principali alterazioni delle curve funzionali vengono corrette mediante sottrazione sui denti estrusi o sulle protesi fisse la cui morfologia è in contraddizione con le regole comunemente accettate.
– Le rettifiche per sottrazione di gesso cercano di riportare i denti ad una morfologia naturale, limitando le superfici di contatto a favore dei punti di contatto occlusali. Ciò porta al ringiovanimento dei denti riproducendo la morfologia naturale dei denti (cuspidi, fossette, solchi, svasature), facendo in modo che durante la chiusura le forze vengano esercitate lungo l’asse maggiore dei denti interessati: ruolo di cuneo.
– Per alcuni autori il rimodellamento dell’arcata mascellare avrebbe come obiettivo principale il miglioramento della morfologia dei denti mentre il rimodellamento dell’arcata mandibolare avrebbe una vocazione di adattamento funzionale. Infatti, la scelta della rettifica tra due denti antagonisti viene fatta a favore di quello che trae il massimo beneficio dal rimodellamento, escludendo il più possibile i denti che presentano una morfologia corretta.
– Gli spazi vuoti vengono riempiti aggiungendo cera di intarsio, che può essere utilizzata per migliorare la morfologia occlusale, compensare le inocclusioni o sostituire i denti mancanti.
– La tempistica dell’intervento varia a seconda degli autori: sembra preferibile iniziare l’equilibratura stabilendo l’impostazione occlusale, durante la chiusura in posizione RC.
Il primo passo è quello di bilanciare i gruppi anteriori sul percorso di chiusura, i passi successivi consistono nell’adattare, uno dopo l’altro, i settori laterali.
B)- Analisi e adattamento dei settori precedentemente chiusi:
Se DVIM > DVA, non c’è contatto sui denti anteriori al DVIM.
Esistono tre possibilità terapeutiche:
– o ridurre il DVIM fino a portarlo a contatto con i settori anteriori
– spostare i denti anteriori tramite ortodonzia o intervento chirurgico.
– rimuovere l’occlusione con una protesi.
Se DVA > DVIM è perché c’è, in relazione centrica, una o più prematurità pregresse. Il bilanciamento simula la riduzione di queste prematurità che possono essere dentali o mucose
Dal punto di vista morfologico, le rettifiche vengono effettuate per cercare di stabilire contatti tra i bordi liberi mandibolari e le creste prossimali dei denti mascellari, rispettando al contempo le dimensioni usuali e relative dei denti tra di essi. Le rettifiche sottrattive dei denti anteriori, per guadagnare 1 mm a livello del gambo incisale, sono considerate accettabili nella maggior parte delle situazioni cliniche. Se le mutilazioni sono troppo significative o se ci ritroviamo con una situazione esteticamente scadente. Il bilanciamento dei denti anteriori è controindicato.
C)-Valutazione e adattamento dei settori laterali in chiusura:
Il metodo prevede il trattamento di entrambi i lati dell’arcata, uno dopo l’altro. L’asta incisale viene adattata al DVIM. La carta inchiostrata viene posizionata tra gli archi e l’articolatore viene chiuso. I punti ottenuti vengono rettificati fino a quando l’asta incisale è a contatto con il tavolo incisale per il DVIM. Le rettifiche vengono eseguite in fasi successive, segnando con una matita le superfici occlusali riscolpite con il bisturi, fino ad ottenere il maggior numero di contatti stabilizzanti. L’operazione viene poi ripetuta sul secondo settore cuspidato. I segni a matita aiutano a conservare il ricordo delle correzioni apportate ai calchi.
D/ Valutazione e adattamento dei settori laterali nei movimenti laterali:
La metodologia rimane la stessa e consiste nel rimuovere le tracce di carta inchiostrata che materializzano le interferenze senza modificare il DVIM.
Tuttavia, gli articolatori semi-adattabili programmati su valori medi possono solo pretendere di simulare i contatti dentari laterali corrispondenti alle lateralizzazioni di lavoro.
Questi movimenti possono essere eseguiti sull’articolatore per evidenziare eventuali interferenze posteriori che impedirebbero la guida classica della funzione canina o di gruppo. I modelli vengono poi bilanciati per stabilire queste guide, a condizione che le rettifiche occlusali non disturbino le funzioni di incuneamento e centratura riscontrate durante le prime fasi di bilanciamento.
Al termine dell’analisi occlusale e dell’equilibratura, si ottiene il ripristino dell’ingranamento dentario al DVIM sui modelli montati in RC sull’articolatore.
Questo accoppiamento ripristina le funzioni occlusali dell’incuneamento e del centraggio mandibolare.
La situazione ottenuta prefigura la situazione di equilibrio in bocca e fornisce quindi i mezzi per decidere se iniziare o meno un approccio terapeutico attraverso l’equilibratura. In alcuni casi, le correzioni apportate sul gesso non possono essere trasposte in bocca perché sono troppo significative o troppo mutilanti. In altri casi, il bilanciamento apportato sul gesso guida gli aggiustamenti occlusali da effettuare e il lavoro di odontoiatria restaurativa.
L’analisi occlusale su un articolatore è quindi un esercizio intellettuale e pratico che ci consente di comprendere e illustrare il ruolo dell’incuneamento e della centratura mandibolare nel mantenimento della salute dell’apparato masticatorio.
Approccio clinico e metodi diagnostici.
Iv)-Immagini:
Gli esami radiografici permettono di vedere parzialmente o completamente le strutture articolari :
La radiografia panoramica dovrebbe essere un esame sistematico; ci consente di valutare la forma e l’integrità dei processi condilari.
Lo scanner consente una valutazione molto più precisa delle strutture ossee. Le sezioni tomografiche computerizzate, a bocca chiusa e aperta, consentono di valutare la posizione relativa dei processi sopracondiloidei in diversi orientamenti.
La risonanza magnetica ci permette di vedere i tessuti molli : disco, capsula, muscolo. Esame della scelta delle strutture articolari. (rilevare la lussazione del disco, il suo livello, il suo grado di reversibilità e la sua riducibilità.
V)-Elettromiografia:
Permette di controllare e misurare lo stato di contrattura dei muscoli accessibili agli elettrodi.
Approccio clinico e metodi diagnostici.
I denti rotti possono essere curati con tecniche moderne.
Le malattie gengivali possono essere prevenute spazzolando correttamente i denti.
Gli impianti dentali si integrano con l’osso per una soluzione duratura.
I denti gialli possono essere sbiancati professionalmente.
Le radiografie dentali rivelano problemi invisibili a occhio nudo.
I denti sensibili traggono beneficio dall’uso di dentifrici specifici.
Una dieta povera di zuccheri protegge dalla carie.