ANTIDOLORIFICI IN ODONTOSTOMATOLOGIA.
Introduzione
La gestione del dolore è una preoccupazione quotidiana per tutti i professionisti. Il dolore è infatti la ragione principale per cui ci si reca dal dentista. Si tratta generalmente di dolori che possono essere alleviati con una procedura terapeutica (pulpite). Tuttavia, alcune situazioni giustificano la prescrizione di un analgesico: si tratta dei dolori infettivi (desmoduntiti, cellulite, ecc.) e dei dolori postoperatori (post-ortodontici, post-endodontici e post-chirurgici).
Definizioni
Dolore: è un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno fisico reale o potenziale.
Analgesici: sono farmaci sintomatici che agiscono in modo aspecifico sulle sensazioni dolorose, alleviandole o eliminandole senza agire sulla causa.
Classificazione OMS degli analgesici:
- Analgesici di livello I:
Gli analgesici di primo livello garantiscono un controllo soddisfacente del dolore quando questo è classificato come lieve o moderato. Vengono utilizzati anche per combattere gli stati febbrili.
Si tratta di analgesici non oppioidi, di natura chimica molto diversa. Alcuni si oppongono alla sintesi di prostaglandine che sensibilizzano i nocicettori periferici all’azione di altre sostanze algogene (istamina, bradichinina, ecc.).
Le principali sostanze utilizzate in odontostomatologia:
- Derivati salicilati
Sebbene l’aspirina sia ancora il farmaco più utilizzato, sta perdendo terreno a causa dei suoi numerosi effetti collaterali. Provoca disturbi digestivi (bruciore di stomaco, nausea, vomito), ronzii nelle orecchie, sordità, mal di testa, ecc., disturbi del metabolismo dell’acido urico, dell’emostasi (azione antiaggregante piastrinica che aumenta il tempo di sanguinamento) e reazioni allergiche.
La dose raccomandata è di 500 mg ogni 4 ore, fino a un massimo di 4.000 mg/giorno.
Il diflunisal è un derivato salicilato che porta un gruppo difluorofenile. Questa sostituzione rafforza l’attività analgesica e prolunga la durata d’azione (da 8 a 12 ore). Provoca meno disturbi gastrici dell’aspirina, ma aumenta l’eliminazione dell’acido urico, il che lo rende controindicato in caso di anamnesi di litiasi. Ha scarso effetto sulla funzione piastrinica. Il dosaggio raccomandato è di 1.000 mg come dose iniziale seguita da 500 mg ogni 12 ore.
ANTIDOLORIFICI IN ODONTOSTOMATOLOGIA.
Negli adulti e nei bambini di peso superiore a 50 kg (circa 15 anni) | Dolore e febbre: • 1 g da ripetere se necessario dopo 4 ore, senza superare i 3 g al giorno (2 g negli anziani); • L’aspirina può essere utilizzata come antinfiammatorio nel reumatismo infiammatorio alla dose massima di 3-6 g al giorno, da suddividere in 3 o 4 somministrazioni, distanziate di almeno 4 ore l’una dall’altra. |
Nei bambini | La dose giornaliera raccomandata è di circa: • 60 mg/kg/giorno, suddivisi in 4 o 6 dosi; • circa 15 mg/kg ogni 6 ore o 10 mg/kg ogni 4 ore. Esistono alcune forme riservate ai neonati, come Aspégic® Nourrissons 100 mg. Questa presentazione è riservata ai bambini di peso compreso tra 6 e 22 kg (circa 3 mesi e 7 anni). |
Dosaggi di aspirina.
- Farmaci antinfiammatori non steroidei:
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) venivano utilizzati principalmente per le loro proprietà antinfiammatorie in reumatologia e ad alti dosaggi. Solo nel 1983 iniziarono a essere utilizzati per trattare il dolore, senza alcuna funzione antinfiammatoria.
Una riduzione della dose somministrata era la dose efficace per trattare il dolore lieve o moderato.
L’ibuprofene è stato uno dei primi farmaci antinfiammatori ad essere offerto in questa forma. Inoltre, presenta i minori effetti collaterali.
Da allora sono state proposte altre molecole per lo stesso utilizzo, come il fenoprofene e il ketoprofene.
I FANS causano generalmente gli stessi effetti collaterali dell’aspirina: disturbi gastrointestinali, disturbi neurosensoriali, manifestazioni allergiche e disturbi dell’emostasi, ma sono spesso meglio tollerati.
I FANS sono controindicati in caso di sospetta infezione o sepsi accertata.
La somministrazione dei FANS deve tenere conto anche dell’età del paziente, della funzionalità renale e dei farmaci potenzialmente interagenti.
Si dovrebbe evitare la combinazione di due FANS.
- Farmaci antinfiammatori non steroidei di tipo coxib
I FANS impediscono la conversione dell’acido arachidonico in prostaglandina inibendo gli enzimi cicloossigenasi 1 e 2.
La COX-1 è normalmente presente nell’organismo, mentre la COX-2 viene prodotta nel sito dell’infiammazione.
È auspicabile solo l’inibizione della COX-2, ma la maggior parte dei FANS agisce su entrambi gli enzimi, provocando effetti collaterali indesiderati.
Le ultime raccomandazioni dell’Agenzia francese per la sicurezza dei prodotti sanitari (Afssaps) e dell’industria farmaceutica limitano l’uso dei coxib ai pazienti che non hanno una storia di gravi malattie cardiovascolari.
Ad oggi sono autorizzati solo celecoxib (Celebrex®) e parecoxib (Dynastat®). Sono consigliati per il trattamento dell’artrite reumatoide e dell’osteoartrite.
Solo il parecoxib ha l’autorizzazione all’immissione in commercio per il dolore postoperatorio. È destinato all’uso ospedaliero.
- Paracetamolo: (Derivati del para-amminofenolo)
È oggi considerato l’analgesico di riferimento, da utilizzare come trattamento di prima linea negli adulti e nei bambini, grazie al suo favorevole rapporto beneficio/rischio.
Ha un meccanismo d’azione sia periferico che centrale.
A dosi terapeutiche gode di un’eccellente tollerabilità, in particolare a livello digestivo. Possono verificarsi solo rare patologie allergiche della pelle e casi eccezionali di trombocitopenia.
Due controindicazioni principali: ipersensibilità al paracetamolo e insufficienza epatocellulare.
Il paracetamolo può essere somministrato anche per via endovenosa (Perfalgan®). La rapida azione analgesica di questa forma permette di trattare il dolore acuto, in particolare quello postoperatorio.
Gli effetti collaterali sono pochi. Rari casi di reazioni di ipersensibilità quali shock anafilattico (edema di Quincke, eritema, orticaria) e casi del tutto eccezionali di trombocitopenia, leucopenia e neutropenia.
Il paracetamolo può essere utilizzato durante la gravidanza e l’allattamento alle dosi raccomandate per brevi periodi.
Il paracetamolo presenta un rischio minimo di interazioni farmacologiche per i pazienti. Solo un’interazione richiede precauzioni d’uso” con gli anticoagulanti orali. Esiste infatti il rischio di un aumento dell’effetto dell’anticoagulante orale e del rischio di emorragia in caso di assunzione di paracetamolo alle dosi massime (4 g/die) per almeno 4 giorni.
ANTIDOLORIFICI IN ODONTOSTOMATOLOGIA.
| Negli adulti | 3 g/die, suddivisi in 4 o 6 dosi, con un intervallo di 4 ore tra le dosi. In caso di dolore più intenso, il dosaggio massimo può essere aumentato a 4 g/die. |
| Nei bambini | 60 mg/kg/24 h, da suddividere in 4-6 dosi, ovvero 15 mg/kg ogni 6 ore o 10 mg/kg ogni 4 ore. La dose totale che non deve essere superata è di 80 mg/kg/die nei bambini di peso inferiore a 37 kg e 3 g/die nei bambini più grandi di peso superiore a 37 kg. |
Dosaggi di paracetamolo.
- Floctafenina (Idarac®),
La compressa da 200 mg ha la caratteristica di essere un analgesico puro, destinato esclusivamente all’uso orale.
La posologia è di 1 compressa per dose da ripetere se necessario senza superare le 4 compresse al giorno. Con un intervallo di 4-6 ore tra le dosi.
In caso di dolore intenso, la posologia sarà inizialmente di 2 compresse per dose, poi 1 compressa da ripetere se necessario.
Gli effetti collaterali sono rari ma potenzialmente gravi.
- Nefopam (Acupan®):
Analgesico in soluzione iniettabile da 20 mg.
Questo medicinale viene utilizzato per via endovenosa o intramuscolare per il trattamento sintomatico di condizioni dolorose acute, compreso il dolore postoperatorio.
Il nefopam non ha azione antinfiammatoria o antipiretica.
Il suo principale svantaggio è che spesso provoca nausea e vomito.
2- Analgesici di II livello:
Gli analgesici di II grado sono farmaci con attività simile a quella degli
Morfina, sebbene abbia un potere analgesico inferiore: si tratta di oppioidi deboli, spesso associati al paracetamolo. Le combinazioni fisse di analgesici di livello I e di livello II sono particolarmente interessanti per il controllo del dolore, ma ovviamente presentano gli effetti indesiderati di ciascuno dei due principi attivi combinati.
Riservato al dolore da moderato a grave.
Sono adatti, anche ai bambini, ad almeno tre situazioni:
• Fallimento o inefficacia di un analgesico di I grado;
• Trattamento immediato in situazioni patologiche notoriamente dolorose (post-traumatiche, chirurgiche, ecc.);
• Trattamento orale come follow-up dopo l’uso di morfina iniettabile.
- Codeina:
La codeina viene estratta dalla capsula dell’oppio.
La codeina è un oppioide debole che viene rapidamente metabolizzato in morfina.
Questa molecola è ampiamente utilizzata in combinazione con il paracetamolo o l’aspirina.
Controindicazioni: ipersensibilità alla codeina, tosse produttiva (o grassa), tossicodipendenza, dipendenza da oppioidi, insufficienza respiratoria, asma, grave insufficienza cardiaca, gravidanza e allattamento.
Gli effetti collaterali sono gli stessi di altri oppioidi, anche se più rari e moderati: stitichezza, sonnolenza, vertigini, nausea, vomito. Eccezionalmente sono stati osservati casi di broncospasmo, reazioni allergiche cutanee o depressione respiratoria.
Interazioni farmacologiche: è sconsigliata l’associazione di codeina con agonisti-antagonisti della morfina (nalbufina, buprenorfina, pentazocina). Lo stesso vale per l’alcol, a causa dell’effetto sedativo aumentato degli analgesici a base di morfina. Si dovrebbero prendere in considerazione altre combinazioni: altri analgesici a base di morfina, benzodiazepine, barbiturici e altri deprimenti del sistema nervoso centrale (SNC).
ANTIDOLORIFICI IN ODONTOSTOMATOLOGIA.
| Negli adulti | Da 30 a 60 mg, da ripetere se necessario ogni 4-6 ore. |
| Nei bambini | Sciroppo a dosi da 1 a 3 mg/kg/giorno. Non superare i 6 mg/kg/giorno in 6 dosi nei bambini di età superiore a 1 anno. A una dose di 10 mg/kg/giorno, l’uso di codeina comporta un rischio di convulsioni. Questo oppioide debole è associato al paracetamolo in Codoliprane Enfant®, utilizzabile a partire dai 6 anni o dai 14 kg (20 mg di codeina e 400 mg di paracetamolo per compressa). |
Dosaggi di codeina.
- Tramadolo:
Analgesico ad azione centrale indicato per alleviare il dolore da moderato a grave.
Il potere analgesico del tramadolo corrisponderebbe a 1/6 – 1/10 di quello della morfina. Se associato ad analgesici di I livello, la sua efficacia aumenta.
Le controindicazioni sono numerose: ipersensibilità nota al tramadolo, agli oppioidi o a uno qualsiasi dei componenti del prodotto, intossicazione da alcol, grave insufficienza respiratoria, grave insufficienza epatocellulare, allattamento, epilessia non controllata dal trattamento.
Effetti avversi: disturbi neuropsichiatrici quali confusione e, eccezionalmente, allucinazioni e/o delirio. Sono state descritte anche convulsioni, soprattutto dopo la somministrazione di dosi elevate.
Più frequentemente: nausea, vomito, sonnolenza, mal di testa, vertigini, sudorazione eccessiva, sensazione di malessere, secchezza delle fauci, stitichezza in caso di uso prolungato.
Più raramente: dolori addominali, eruzioni cutanee, astenia, euforia, piccoli disturbi della vista e disturbi della regolazione cardiovascolare (tachicardia, ipotensione, palpitazioni).
Molto raramente: reazioni anafilattiche quali orticaria, edema di Quincke, broncospasmo e, in casi eccezionali, shock anafilattico che può essere fatale, disturbi della frequenza respiratoria o addirittura depressione respiratoria.
Interazioni farmacologiche: inibitori delle monoaminoossidasi (IMAO), agonisti e antagonisti della morfina, alcol, farmaci che abbassano la soglia convulsiva, neurolettici.
È importante informare il paziente che il trattamento con tramadolo rende pericolosa la guida di veicoli e l’uso di macchinari.
Gravidanza e allattamento: è preferibile non utilizzarlo durante il primo trimestre di gravidanza. A partire dal secondo trimestre in poi, è occasionalmente possibile un uso cauto. Durante l’ultimo trimestre, l’uso cronico di tramadolo può indurre, indipendentemente dalla dose, una sindrome da astinenza nel neonato e un rischio di depressione respiratoria. L’allattamento al seno deve essere interrotto.
ANTIDOLORIFICI IN ODONTOSTOMATOLOGIA.
| Forme ad azione immediata | |
| Forme effervescenti | Biodalgic® 50 mgTakadol® 100 mgZumalgic® 50 e 100 mgGenerico |
| Forme iniettabili | Contramal® 100 mg/2 mLTopalgic® 100 mg/2 mL |
| Forme secche | Contramal® 50 mg capsuleOrozamudol® 50 mg capsuleTopalgic® 50 mg capsule |
| Forme bevibili | Contramal® 100 mg/mL Topalgic® 100 mg/mL |
| Forme ad azione prolungata | |
| Forme secche | Contramal LP® 100, 150 e 200 mg Monoalgic LP® 100, 200 e 300 mg Monocrixo LP® 100, 150 e 200 mg Monotramal LP® 100 e 200 mg Topalgic LP® 100 e 150 mg |
| Forme associate: tramadolo/paracetamolo | |
| Forme secche | Ixprim®37,5 mg tramadolo/325 mg paracetamoloZaldiar®37,5 mg tramadolo/325 mg paracetamolo |
3- Analgesici di livello III:
Chiamati anche oppioidi forti, sono classificati in tre gruppi distinti: agonisti puri tra i quali la morfina è la molecola di riferimento, agonisti parziali come la buprenorfina e agonisti-antagonisti come la nalbufina.
- Antidolorifici oppioidi.
- Morfina:
La morfina è considerata il gold standard degli antidolorifici ad alta intensità.
Il suo utilizzo è indicato in caso di dolori persistenti, intensi o ostinati (in particolare in oncologia).
Si deve preferire la via orale, mentre la via iniettabile deve essere riservata alle situazioni in cui la somministrazione orale non è possibile.
La dose iniziale abituale per la terapia con morfina è di 60 mg/die.
| Forme | Specialità |
| Forme orali a rilascio immediato | Actiskenan® capsula Oramorph® soluzione orale Sevredol® compressa rivestita con film |
| Forme orali a rilascio prolungato | Moscontin LP® compressa rivestita Skenan LP® capsula |
| Forme iniettabili | Morfina® |
Specialità a base di morfina
Controindicato in alcuni casi: ipersensibilità alla morfina o ad altri componenti, bambini di età inferiore a 6 anni, insufficienza respiratoria scompensata, insufficienza epatocellulare grave (con encefalopatia), acuta (trauma cranico e ipertensione endocranica in assenza di ventilazione controllata), epilessia incontrollata, allattamento.
Effetti collaterali: la stitichezza è inevitabile. Naturalmente è necessario prevenirla sistematicamente mediante misure igieniche e dietetiche e mediante l’uso di lassativi.
All’inizio del trattamento si manifestano spesso nausea, vomito, sonnolenza, disuria e sudorazione; nella maggior parte dei casi, questi disturbi sono transitori.
Un’eccessiva sonnolenza e difficoltà respiratorie indicano un sovradosaggio che deve essere gestito interrompendo il trattamento.
Interazioni farmacologiche: derivati della morfina, neurolettici, barbiturici, ansiolitici, ipnotici (benzodiazepine), antidepressivi sedativi, antipertensivi centrali.
Durante la terapia con morfina è ovviamente sconsigliato il consumo di alcol.
- Fentanil
È un potente analgesico che agisce allo stesso modo della morfina, ma ha la particolarità di avere un effetto rapido e di breve durata.
Il suo effetto analgesico è cento volte più potente di quello della morfina.
Il fentanil viene prescritto per il dolore cronico e intenso che non può essere trattato con altri antidolorifici oppioidi.
Le controindicazioni della morfina includono: ipersensibilità ai componenti del farmaco, dolore post-operatorio acuto di breve durata (l’aggiustamento della dose è impossibile in breve tempo), gravi disturbi del sistema nervoso e persone che non hanno mai assunto oppioidi.
Si dovrebbero prendere in considerazione interazioni farmacologiche simili a quelle della morfina.
Gli effetti collaterali sono molteplici:
Patologie cardiache (come tachicardia/bradicardia o anche aritmia);
Disturbi del sistema nervoso (inclusi mal di testa e vertigini);
Malattie della pelle e dei tessuti sottocutanei;
Disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, stitichezza);
Condizioni psichiatriche (sonnolenza, sedazione, perdita di appetito, nervosismo).
- Idromorfone:
È un agonista degli oppioidi. I suoi effetti farmacologici non differiscono significativamente da quelli della morfina.
Sono diversi e comprendono analgesia, sonnolenza, sbalzi d’umore, depressione respiratoria, diminuzione della motilità gastrointestinale, nausea e vomito e alterazioni del sistema endocrino e del sistema nervoso autonomo.
L’idromorfone è indicato nel trattamento del dolore intenso di origine tumorale, nei casi di resistenza o intolleranza alla morfina.
Commercializzato con il nome di Sophidone® LP in capsule da 4, 8, 16 e 24 mg, il suo dosaggio dipende dalla gravità del dolore e dal precedente fabbisogno di morfina del paziente.
Una dose di 4 mg di idromorfone ha un’attività analgesica approssimativamente equivalente a 30 mg di solfato di morfina somministrati per via orale.
- Ossicodone:
Un agonista puro degli oppioidi.
La sua azione analgesica è qualitativamente simile a quella della morfina.
L’effetto terapeutico è principalmente analgesico, ansiolitico, antitosse e sedativo.
Questo analgesico è indicato nel trattamento del dolore intenso, in particolare del dolore di origine cancerosa.
Le forme orali a rilascio immediato (Oxynorm® e Oxynormoro®) vengono somministrate ogni 4-6 ore.
Le forme a rilascio prolungato, con il nome Oxycontin®, nei dosaggi da 5, 10, 20, 40, 80 e 120 mg, hanno una durata d’azione di 12 ore.
È disponibile anche una forma iniettabile da 10 e 50 mg/mL.
- Analgesici oppioidi misti
- Buprenorfina
È un agonista parziale, trenta volte più potente della morfina.
Il suo principale vantaggio è la somministrazione perlinguale, in due o tre dosi nelle 24 ore.
È commercializzato con il nome Temgésic® (compresse sublinguali al dosaggio di 0,2 mg) ed è indicato per il dolore intenso, in particolare quello postoperatorio e quello neoplastico.
Le compresse sublinguali non devono essere ingerite o masticate. Devono essere tenuti sotto la lingua fino al completo scioglimento, che solitamente avviene entro 5-10 minuti.
La posologia per gli adulti è di 1-2 compresse per dose, in media tre volte al giorno.
Nei soggetti di età superiore ai 65 anni e in particolare superiore agli 80 anni, il dosaggio deve essere ridotto della metà.
Nei bambini di età compresa tra 7 e 15 anni, la dose dovrebbe essere di 6 μg/kg/24 ore.
Infine, la forma IV (via endovenosa) è riservata all’uso ospedaliero.
- Nalbufina
È un analgesico centrale semisintetico del tipo agonista/antagonista della morfina, della serie dei fenantrene. Questo farmaco ha un’attività analgesica equivalente a quella della morfina.
È commercializzato sotto forma di soluzione iniettabile al dosaggio di 20 mg/2 mL.
A dosi terapeutiche, la depressione respiratoria è moderata e non aumenta oltre la dose di 0,3 mg/kg (effetto tetto).
Negli adulti, l’inizio dell’azione si verifica 2-3 minuti dopo la somministrazione endovenosa e meno di 15 minuti dopo l’iniezione intramuscolare o sottocutanea.
La durata dell’azione varia dalle 3 alle 6 ore.
Nei bambini di età superiore a un anno, l’inizio dell’azione si verifica 2-3 minuti dopo la somministrazione endovenosa e 20-30 minuti dopo l’iniezione intramuscolare o sottocutanea.
La durata dell’azione è di 3 e 4 ore.
La nalbufina è comunemente utilizzata nella cura postoperatoria pediatrica.
Come prescrivere gli analgesici:
-Scelta di un antidolorifico
Per orientare chi prescrive, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stabilito una scala gerarchica su tre livelli successivi.
Il primo livello riguarda il dolore di bassa intensità che risponde agli analgesici non oppioidi.
Il secondo livello è quello dei farmaci morfinici minori, codeina o destropropossifene, associati ad un altro principio attivo. Un posto speciale a questo livello è occupato dalla combinazione paracetamolo-codeina.
La fase III prevede l’uso di morfina o farmaci a base di morfina.
Questa scala, inizialmente proposta per il trattamento del dolore causato dal cancro , non può essere utilizzata direttamente in odontoiatria.
Tuttavia, la sua logica può essere applicata anche al mal di denti. Per questo motivo proponiamo una scala gerarchica adattata all’odontostomatologia e basata sulla conoscenza dell’attività delle diverse classi di analgesici sul dolore orale .
- Tempo e modalità di prescrizione
Sostituire la classica prescrizione al bisogno con una prescrizione a intervalli regolari di una dose fissa;
La necessità di prevenire, piuttosto che curare a posteriori, il dolore che si manifesta dopo un intervento di chirurgia orale e alcuni trattamenti endodontici o ortodontici.
Conclusione
Una cattiva gestione del dolore postoperatorio è spesso dovuta alla sottovalutazione del dolore da parte del medico o a una prescrizione inadeguata. Una gestione inadeguata del dolore porta ovviamente a sofferenze inutili e incoraggia l’automedicazione.
In odontostomatologia, gli analgesici sono molto spesso solo un complemento alla procedura chirurgica locale che resta essenziale e l’identificazione del tipo di dolore è quindi essenziale prima di qualsiasi prescrizione.
ANTIDOLORIFICI IN ODONTOSTOMATOLOGIA.
I denti rotti possono essere curati con tecniche moderne.
Le malattie gengivali possono essere prevenute spazzolando correttamente i denti.
Gli impianti dentali si integrano con l’osso per una soluzione duratura.
I denti gialli possono essere sbiancati professionalmente.
Le radiografie dentali rivelano problemi invisibili a occhio nudo.
I denti sensibili traggono beneficio dall’uso di dentifrici specifici.
Una dieta povera di zuccheri protegge dalla carie.