Andamento delle cisti mascellari
DEFINIZIONE
“Cavità patologiche non comunicanti con l’ambiente esterno scavate nello scheletro maxillo-facciale, che presentano un contenuto aereo, liquido, semiliquido, più raramente solido. »
ETIOPATOGENESI
Le cisti della mascella possono:
-Essere la conseguenza di un disturbo embriologico (cisti disembriologiche);
-Essere collegato ad un’anomalia ossea;
-Essere associato ad un dente incluso;
-A seguito di un’infezione di origine dentale (cisti odontogene infiammatorie).
CLASSIFICAZIONE
La recente classificazione delle cisti mascellari elaborata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2017 (ADEL K. EI-NAGGAR et al 2017).
Secondo questa nuova classificazione dell’OMS 2017.
Per quanto riguarda le pseudocisti: la cisti aneurismatica e la cisti ossea semplice non sono incluse nella nuova classificazione e fanno ora parte dei tumori benigni non odontogeni delle mascelle.
La classificazione OMS del 2017 distingue due gruppi di cisti mascellari:
* Cisti odontogene di origine infiammatoria
Cisti radicolare
Cisti infiammatoria collaterale
*Cisti evolutive odontogene e non odontogene
Cisti dentigera
Cheratocisti odontogena
Cisti parodontale laterale e cisti botrioide odontogena
Cisti gengivale
Cisti ghiandolare odontogena
Cisti odontogena calcificante
Cisti odontogena ortocheratosica
Cisti del canale naso-palatino
DIAGNOSI DELLE LESIONI CISTICHE
La diagnosi delle cisti si basa su domande, esame clinico, esami radiologici e analisi anatomopatologiche.
5-1- Circostanze della scoperta
Scoperta casuale;
In caso di movimenti dentali, mobilità, anomalie di eruzione o in presenza di gonfiori endo-orali o eso-orali.
5-2- Interrogatorio
Anamnesi medica e chirurgica personale e familiare;
Caratteristiche del dolore:
Segni generali: febbre, astenia, perdita di peso, ecc.;
Disturbi funzionali.
5-3- Esame clinico
*Nelle fasi di deformazione e/o esteriorizzazione possono presentarsi alcune complicazioni:
*Movimenti dentali (divergenze radicolari che portano ad avvicinamenti coronali). *Mobilità di uno o più denti. *Anomalie nello sviluppo dentale. *Dolore dentale, cambiamenti di colore, mortificazioni della polpa, da qui l’importanza dei test di vitalità dei denti in relazione alla lesione. *Incidenti infettivi.
*Complicazioni traumatiche (rare) che provocano una frattura patologica a seguito di un trauma minimo.
5-4- Indagini radiologiche
Di solito si presentano come un’immagine rotonda o ovale, di dimensioni variabili, da uno a diversi centimetri di diametro,
- Circondato da tessuto normalmente trabecolato
- Spostare i denti senza danneggiare le radici e i legamenti
- Presenta un tono radio chiaro e omogeneo di tipo geodico o lacunare
- Spingere indietro senza invadere o distruggere gli elementi anatomici vicini come: il canale alveolare inferiore,
- Il pavimento del seno mascellare, il pavimento delle fosse nasali e il canale nasopalatino.
Geode: cavità singola risultante da una perdita di sostanza ossea, spesso molto:
Chiara, con contorni regolari che formano una linea continua circondata da un bordo di condensazione più o meno fine a seconda dell’età della lesione.
Un contorno più sfocato indica ripetute riacutizzazioni infiammatorie.
Lacuna : aspetto cavo, spazio vuoto che continua direttamente con il tessuto osseo, senza bordo, risultato della diminuzione della densità radiografica che dà luogo ad un’immagine più o meno limitata, di tonalità chiara il cui contorno non è segnato da una linea densa.
5-5- Analisi anatomopatologica :
*La natura dell’esame richiesto;*La data e il luogo del campione;*La descrizione del campione;*Informazioni cliniche sulla natura della patologia;*I farmaci somministrati prima del prelievo del campione.
Una volta rimosso l’apice del dente insieme alla lesione, potrebbe essere interessante controllare l’integrità della membrana cistica all’apice.
L’aspetto anatomopatologico della cisti è quello di una tasca contenente una sostanza liquida, semiliquida o gassosa, di volume progressivamente crescente, e che comprende:
- Parete connettivale sottile e regolare, la cui parete interna è ricoperta da un epitelio pavimentoso stratificato (+/-), talvolta ciliato, di tipo respiratorio e cheratinizzato (+/-), orto o paracheratosico per le cisti vere e proprie.
Nelle pseudocisti, questa parete interna è priva di qualsiasi struttura epiteliale.
- Contenuto più o meno liquido, in quantità variabile, il più delle volte limpido, che può contenere sangue, pus, scaglie di colesterolo o scaglie bianche di cheratina (cheratocisti).
STUDIO ANATOMO-CLINICO DELLE CISTI MASCELLARI
6-1- Cisti odontogene di origine infiammatoria
6-1-1- Cisti radicolare
Definizione
Una cisti radicolare è una cisti odontogena di origine infiammatoria associata a un dente non vitale. Una cisti residua è una cisti radicolare che rimane nella mascella dopo l’estrazione del dente causale.
Altri nomi : cisti dentale infiammatoria, cisti dentale, cisti periapicale, cisti parodontale apicale.
Epidemiologia
Rappresentano circa il 55% di tutte le cisti odontogene. Si verificano a qualsiasi età, con un picco di incidenza nella quarta e quinta decade di vita.
Eziopatogenesi
Il rivestimento epiteliale deriva dalla proliferazione di resti dell’epitelio della guaina di Hertwig (cellule epiteliali di Malassez) nel legamento parodontale, causati dall’infiammazione successiva alla necrosi della polpa, solitamente dovuta alla carie dentale.
Si forma una cavità cistica, che deriva dalla pressione idrostatica accompagnata dal riassorbimento osseo
Posizione
Il 50% dei casi si verifica nella regione anteriore. Si trova sempre all’apice del dente, ma una cisti radicolare laterale può essere associata a un canale radicolare laterale.
Espressione clinica
Molte cisti radicolari sono asintomatiche e vengono scoperte casualmente durante un esame radiografico di un dente cariato o necrotico.
Nel complesso, la cisti radicolare è probabilmente la causa più comune di espansione mascellare.
Aspetti radiologici
Radiografia chiara, rotonda o ovale, uniloculare, ben marmorizzata, dell’apice di un dente, solitamente di circa 1-2 cm di diametro.
Possono verificarsi anche lesioni di grandi dimensioni.
Radiologia:
L’immagine è quella di una geode arrotondata od ovale, appesa all’apice di un dente mortificato e circondata da un bordo opaco.
Macroscopia :
*Di dimensioni variabili (da 0,5 a diversi cm di diametro), *La sua parete, di spessore variabile (da pochi mm a 0,5 cm) è biancastra.
* Il contenuto è un liquido citrino, viscoso o emorragico, spesso punteggiato di cristalli di colesterolo giallastri .
Aspetti istologici
Le cisti radicolari presentano una parete composta da tessuto fibroso o tessuto di granulazione rivestito da un epitelio squamoso stratificato, non cheratinizzato.
Diagnosi differenziale
Si parla di granuloma periapicale, cisti follicolare e cheratocisti.
Prognosi e fattori predittivi
A seconda delle loro specificità cliniche e delle loro caratteristiche radiologiche e terapeutiche;
Sebbene le lesioni possano persistere come cisti residue, la recidiva è rara.
*Cisti residua :
La cisti residua è il risultato dello sviluppo di una cisti radicolare o di un granuloma non rimosso dopo l’avulsione del dente responsabile. I segnali rivelatori sono gli stessi descritti in precedenza.
6-1-2- Cisti infiammatoria collaterale
Altri nomi : cisti parodontale infiammatoria, cisti buccale della biforcazione mandibolare, cisti buccale mandibolare infetta, cisti parodontale giovanile.
Definizione
Le cisti collaterali infiammatorie si formano sulla superficie vestibolare delle radici dei denti durante l’eruzione, in seguito all’infiammazione dei tessuti pericoronari.
Le cisti parodontali compaiono sui terzi molari inferiori.
Epidemiologia
Le cisti infiammatorie collaterali rappresentano fino al 5% di tutte le cisti odontogene.
Il rapporto maschi/femmine è 2/1.
Eziopatogenesi
L’eziopatogenesi delle cisti collaterali non è chiaramente chiarita. Sono di origine infiammatoria, associate a pericoronite.
Posizione
Oltre il 60% delle cisti infiammatorie collaterali sono cisti parodontali sui terzi molari mandibolari.
Espressione clinica
Sono solitamente associati a una lunga storia di pericoronite, con sintomi di dolore, gonfiore e trisma. I denti interessati sono vitali.
Aspetti radiologici
radiografia chiara e ben delimitata che può estendersi fino al bordo inferiore della mandibola.
Aspetti istologici
L’istologia della cisti infiammatoria collaterale non è specifica e non è distinguibile da quella di una cisti radicolare.
Prognosi e fattori predittivi
6-2- Cisti evolutive odontogene e non odontogene
6-2-1- Cisti dentigera
Definizione
Attaccata alla regione cervicale di un dente inerte, avvolge la corona. La cisti eruttiva è una variante della cisti dentigera che si trova nei tessuti molli che ricoprono un dente in eruzione.
Esistono 3 tipi:
Cisti follicolare: quando comprende la corona e le radici ancora in fase di evoluzione.
Cisti pericoronale: quando racchiude simmetricamente solo la corona del dente interessato, le radici rimangono extracistiche.
Cisti latero-coronarica: quando circonda la corona in modo asimmetrico
Epidemiologia
Rappresentano circa il 20% di tutte le cisti odontogene e sono le seconde cisti più comuni delle mascelle. Con un rapporto maschi/femmine di 3/2.
Le cisti da eruzione rappresentano meno del 2% dei casi e si verificano nei bambini.
Eziopatogenesi
Si verifica a causa di un accumulo di liquido tra l’epitelio dello smalto ridotto e la corona del dente incluso.
Posizione
Circa il 75% del terzo molare mandibolare è incluso.
Sono i canini mascellari, i terzi molari mascellari e i secondi premolari mandibolari.
Espressione clinica
La cisti dentigera è solitamente asintomatica.
Aspetti radiologici
Radiografia chiara, uniloculare, ben demarcata, spesso con margine corticale, che circonda la corona del dente incluso, che potrebbe essere spostato.
Aspetti istologici
Parete di tessuto fibroso lasso, spesso dall’aspetto leggermente mixoide, rivestita da un epitelio sottile e regolare, spesso da 2 a 4 strati cellulari.
Prognosi e fattori predittivi
Trattamento mediante enucleazione con avulsione del dente incluso. La cisti eruttiva può essere marsupializzata in modo che il dente incluso possa erompere normalmente.
Cisti da eruzione
Si osserva nel bambino sotto forma di curvatura bluastra, di consistenza soda o renitente (denti mascellari temporanei).
6-2-2- Cheratocisti odontogena
Definizione: Questa cisti è stata descritta per la prima volta da Philipsen nel 1956 ed è caratterizzata da una significativa cheratinizzazione del suo bordo malpighiano, da una crescita aggressiva e da un’elevata propensione alla recidiva.
Distinguiamo tra cisti epidermoide e cisti primordiale:
Le cheratocisti isolate si riscontrano più frequentemente nei maschi tra i 20 e i 30 anni di età. Colpiscono più spesso la mandibola.
Cheratocisti paracheratosiche multiple che si manifestano a qualsiasi età, con una leggera predominanza maschile tra i 10 e i 40 anni.
Cheratocisti odontogena (primordiale)
Chiamata anche cisti epidermoide; Descritto per la prima volta da Philipsen nel 1956; La cheratocisti odontogena è la cisti più comune delle mascelle dopo la cisti radicolare e la cisti follicolare. Deriva dalla lamina dentaria o dai suoi resti (60% > cheratocisti) o dallo strato basale dell’epitelio orale (40% > primordiale); Maggiore ricorrenza per il tipo primordiale; Aggressività locale più o meno elevata (tumore vero e proprio).
Clinico
Comune tra la terza e la quarta decade ; Le posizioni preferite sono la mandibola, all’angolo e al ramo, e la mascella anteriore; I segni clinici sono correlati all’espansione della cisti e agli spostamenti dentari che essa provoca.
Radiologia
l’immagine è quella di una geode mono o polifocale, omogenea, rotonda o ovale, con un contorno regolare, chiaro e ben disegnato,
La cheratocisti è talvolta molto estesa, invadendo ogni segmento osseo, ma sempre rispettando il condilo;
Macroscopicamente, la cisti, spesso di grandi dimensioni (da 4 a 5 cm), contiene un liquido cremoso e biancastro.
Istologia:
Presenta un sottile involucro di tessuto connettivo e un bordo epiteliale malpighiano formato da 5-8 strati cellulari; lo strato basale è costituito da cellule cubiche o cilindriche;
Le cheratocisti si trovano sia come lesione solitaria che come lesioni multiple come sintomo parziale della sindrome del nevo basocellulare (sindrome di Gorlin-Goltz)
Sindrome di Gorlin-Goltz (sindrome del nevo basocellulare)
Scoperto da Jarisch nel 1894, Descritto da Gorlin e Goltz nel 1960 – Segni clinici
*Criteri principali; Cheratocisti odontogene; Porocheratosi palmo-plantare; Carcinomi basocellulari; Calcificazioni intracraniche.
*Criteri minori: macrocefalia, prominenza frontale, ipertelorismo, prognatismo, palato ogivale
Cisti epidermiche, Anomalie ossee: costovertebrali, toraciche, Fibromi ovarici, medulloblastoma
Istologia:
Esistono due tipi:
* Paracheratosico * Ortocheratosico
Diagnosi positiva di Gorlin e Goltz :
Almeno 02 dei 04 criteri principali oppure 01 criterio principale e 02 criteri minori.
6-2-1- Cisti parodontale laterale
Descritto per la prima volta nel 1958 da Standish e Shafer.
La cisti parodontale laterale si trova accanto o tra le radici di un dente vivo.
Estremamente raro (costituisce lo 0,7% delle cisti mascellari).
La cisti parodontale laterale si trova preferibilmente nella regione dei premolari mandibolari e poi in quella mascellare anteriore.
Radiologia:
Di solito di piccole dimensioni (meno di 1 cm), produce una radiolucenza mono o multiloculare rotonda o ovoidale ben circoscritta da un sottile guscio osseo;
L’escissione della cisti consente la guarigione senza recidive.
6-2-3- Cisti gengivale odontogena
Non comune (dallo 0,08% allo 0,5%); Ha origine dall’epitelio dell’organo dentale, si sviluppa sulla cresta gengivale o sul suo versante vestibolare o sulla papilla interdentale;
Nodulo biancastro di < 1 cm; Localizzati principalmente nella regione canina e premolare della mandibola, nei pazienti nella quinta decade ;
Eziopatogenesi:
È poco conosciuto; potrebbero essere coinvolti residui di lamina dentale, epitelio dello smalto ridotto o resti malpighiani di Malassez.
6-2-4- Cisti ghiandolare odontogena (cisti sialoodontogena)
Descritta per la prima volta nel 1988 da Gardner, la lesione è rara e non presenta segni clinici o radiologici specifici.
Clinica:
Secondo la revisione della letteratura effettuata da Patron et al. *questa cisti è eccezionale (13 casi in letteratura),*si verifica a qualsiasi età (5a decade ),*leggera predominanza nei soggetti di sesso maschile; *si trova principalmente nella mandibola (regione anteriore).
6-2-5- Cisti odontogena calcificante (cisti di Gorlin)
*Entità molto rara; * Più comune nelle donne giovani; *I resti della lamina dentaria sono responsabili del suo aspetto; * Inizialmente non era calcificato e si presentava come un’immagine radiotrasparente; con la maturazione sviluppa calcificazioni; *Uniloculare, dà l’impressione di essere un tumore solido;* L’enucleazione della cisti consente la guarigione senza recidive.
6-2-6- Cisti naso-palatinata KNP
la prima descrizione è quella di Meyer del 1914;* Anticamente chiamata cisti del canale incisivo;* * La cisti deriverebbe dai resti epiteliali del canale nasopalatino (canale incisivo);
Situato all’estremità anteriore della linea di sutura mediana dei processi palatini delle mascelle che si fondono tra l’ottava e la dodicesima settimana di vita intrauterina;
Clinica:
Solitamente latente, la cisti si manifesta durante la V e la VI decade con una leggera predominanza maschile. La sua frequenza varia dallo 0,08% all’1,5% (KNP è la più frequente di questo gruppo, riscontrata nel 3,6% delle cisti mascellari.
Raramente motivata da fenomeni infiammatori (dolore, tumefazione palatale retro-incisiva mediana, possibile fistolizzazione) o più spesso da spostamenti degli incisivi;
La vitalità degli incisivi è sempre preservata
Raggi X :
Si evidenzia una radiolucenza ben delimitata da un bordo di osteocondensazione periferica (l’immagine è rotonda o ovoidale, talvolta a forma di “cuore di carta da gioco”) tra le radici degli incisivi.
Istologia:
Il KNP è rivestito da un epitelio malpighiano sul lato buccale e da un rivestimento epiteliale ciliato pseudostratificato di tipo respiratorio sul lato nasale.
Nel rivestimento connettivo sono frequenti grandi tronchi nervosi e numerosi vasi, ai quali talvolta si aggiungono ghiandole mucose e tessuto adiposo. È stata anche menzionata la possibilità di una piccola isola cartilaginea.
Trattamento :
L’intervento chirurgico consente la guarigione senza recidive.
La recidiva è rara e varia dallo 0 all’11%. Il tempo di comparsa è estremamente variabile: da pochi mesi a più di 5 anni.
È dovuto all’escissione incompleta della parete della cisti dovuta a un intervento chirurgico non appropriato.
Cisti naso-labiale (cisti naso-alveolare o della soglia nasale)
Questa cisti si trova sulla superficie dell’osso alveolare, vicino alla base di una delle narici.
- Clinica e radiologia:
Si presenta come un nodulo opposto alla regione incisivo-canino superiore.
Molto frequente negli anni quaranta e cinquanta, di localizzazione extraossea, non ha espressione radiologica.
- Evoluzione e trattamento:
Dopo la semplice enucleazione avviene la guarigione.
Cisti comuni al resto dello scheletro:
1. Cisti aneurismatica:
- Segni clinici modesti : colpisce i giovani ( < 30 anni). In più della metà dei casi è localizzato nella mandibola: parte posteriore del corpo, angolo, BM. Rivelato da un rigonfiamento indolore che squarcia la corteccia.
- Radiologia:
Immagini multiloculari di osteolisi separate da sottili setti.
- Istopatologia:
All’interno del tessuto connettivo sono presenti numerose cavità di varie dimensioni, prive di endotelio, anastomizzanti tra loro e riempite di sangue.
- Evoluzione e trattamento:
La semplice escissione o il curettage sono seguiti dalla riossificazione.
2. Cisti ossea solitaria (traumatica, essenziale, emorragica):
Questa cisti, più comune nelle ossa lunghe che nelle mascelle, si riscontra nei bambini o negli adolescenti. A volte è preceduto da un trauma.
Si manifesta con un gonfiore indolore oppure viene scoperto casualmente tramite una radiografia.
- Radiologia:
comparsa di un’osteolisi uniloculare ben limitata i cui contorni si invaginano tra le radici dei denti situati di fronte.
- Evoluzione e trattamento:
Dopo l’evacuazione del contenuto cistico e il curettage, la cisti guarisce con la formazione di osso neoformato.
Trattamento delle cisti mascellari
Si ricorre a questo intervento quando si verifica una sovrainfezione o un evidente aumento di volume della cisti che provoca ripercussioni funzionali (spostamento dei denti, disturbi della masticazione), otturazione di cavità naturali, deturpazioni morfologiche e rischi di frattura.
Mezzi terapeutici
La migliore procedura terapeutica è l’enucleazione della lesione con esame anatomopatologico dell’intero campione escissorio. Tuttavia, tenendo conto del volume della cisti, del rischio dell’intervento chirurgico e delle condizioni generali del paziente, potrebbero essere raccomandati altri tipi di trattamento.
1- Mezzi conservativi
Contribuiscono a preservare il più possibile i denti e il tessuto osseo, nonché i peduncoli vascolo-nervosi, limitando al contempo gli inconvenienti estetici. Questi sono:
Enucleazione semplice :
È il distacco di una lesione dall’osso circostante seguendo l’involucro del tessuto connettivo che circoscrive la lesione.
Raschiamento forte :
O perché la lesione è troppo friabile; O perché non c’è una capsula intatta o un involucro di tessuto connettivo che circonda la lesione.
Marsupializzazione/decompressione
Marsupializzazione :
Asportazione del tessuto di rivestimento (osso o mucosa), escissione della parte superficiale della cisti e sutura della mucosa orale alla parete della cisti.
Decompressione :
Si basa sul principio della marsupializzazione ma propone il drenaggio della cavità da un’apertura più piccola per essere più conservativo e limitare le complicazioni postoperatorie.
2-Mezzi radicali
Quando la lesione ossea è molto estesa, multifocale o ricorrente, le possibilità di trattamento conservativo diventano molto discutibili (soprattutto a livello posteriore) e la resezione interruttiva con ricostruzione immediata o differita risulta allora nel tempo l’unica alternativa efficace.
- Resezione non interruttiva (marginale)
Consiste nell’asportazione della lesione nella sua interezza e di un margine di tessuto sano circostante, senza interruzione della continuità ossea. Risparmia quindi il bordo mandibolare posteriore e il bordo basilare inferiore.
- Resezione interruttiva
Consiste nell’escissione di una lesione oltre i suoi limiti con interruzione della continuità ossea e, talvolta, resezione dei tessuti molli adiacenti.
Può essere costituito da:
– Resezione mandibolare segmentale : si tratta dell’escissione di una lesione oltre i suoi limiti con interruzione della continuità ossea e talvolta resezione dei tessuti molli adiacenti, risparmiando così il bordo mandibolare posteriore.
– Emi-mandibolectomia (resezione terminale): eseguita in casi di lesioni di grandi dimensioni che hanno distrutto almeno due pareti ossee e invaso i tessuti molli circostanti.
CONCLUSIONE
Il ruolo del medico è quello di curare le numerose lesioni che scopre nei suoi pazienti, lesioni che differiscono per patogenesi e prognosi.
L’esame più preciso resta l’ analisi anatomopatologica , che può essere effettuata solo dopo l’intervento chirurgico.
L’interesse di questa diagnosi anatomopatologica post-chirurgica è quello di consentire al terapista di reintervenire, se necessario, in caso di errore diagnostico e/o di provvedere solo al monitoraggio post-operatorio, data la natura benigna della maggior parte delle cisti.
Andamento delle cisti mascellari
I denti rotti possono essere curati con tecniche moderne.
Le malattie gengivali possono essere prevenute spazzolando correttamente i denti.
Gli impianti dentali si integrano con l’osso per una soluzione duratura.
I denti gialli possono essere sbiancati professionalmente.
Le radiografie dentali rivelano problemi invisibili a occhio nudo.
I denti sensibili traggono beneficio dall’uso di dentifrici specifici.
Una dieta povera di zuccheri protegge dalla carie.