Ancore coronali-radicolari

Ancore coronali-radicolari

Introduzione :

Le otturazioni coronoradicolari rappresentano l’ultima risorsa nel trattamento delle perdite importanti di sostanza dell’organo dentale causate da carie o traumi.

Il successo di tale restauro protesico dipende dallo sfruttamento dell’accomodamento radicolare; si parla allora di ancoraggio corono-radicolare (CRA).

I restauri coronali con ancoraggi corono-radicolari hanno lo scopo di compensare il deficit tissutale, meccanico ed estetico dei denti cariati. E’ classico dividerli in due grandi famiglie:

• Ricostruzioni in metallo fuso CR (Richmond, inlay-core o falso moncone).
• Ricostruzioni CR realizzate con materiali frantumati allo stato plastico (ricostruzione del tenone in fibra).

1. Definizione:

Le otturazioni coronoradicolari o corone sostitutive sostituiscono la corona dentale che non esiste più.

Sostituisce completamente la corona naturale con un’altra corona artificiale. Queste corone sono sostenute dalle radici rimanenti mediante un tenone radicale metallico.

Ancore coronali-radicolari

2. Promemoria:

2.1. Anatomia della radice:

Sia nella sagomatura del canale per il trattamento endodontico, sia nella preparazione meccanica dell’alloggiamento del perno o nella scelta del perno stesso, le morfologie radicolari dei diversi gruppi di denti presentano difficoltà diverse.

Nella cavità orale si distinguono denti facili e denti ad alto rischio.

2.1.1. Denti “facili”:

Sono considerati tali i denti con una o più radici dritte e arrotondate. Si tratta degli incisivi e dei canini mascellari, nonché dei canini e dei premolari mandibolari.

2.1.2. Dente “ad alto rischio”:

Si tratta principalmente di denti con radici curve e appiattite. Le radici più “pericolose” sono, in ordine decrescente:

• le radici dei premolari mascellari (principalmente i palatini);
• le radici vestibolari dei molari mascellari;
• le radici mesiali dei molari mandibolari.

2.2. Tenone di radice:

Per svolgere la sua funzione, il tenone deve soddisfare numerosi requisiti.

2.2.1. Rigidità:

La rigidezza è proporzionale al modulo di elasticità dei materiali che costituiscono il tenone e al suo diametro.

Un tenone poco rigido subirà una flessione sotto l’azione delle forze occlusali che potrebbero superare i limiti di elasticità della dentina radicolare e causare crepe o fratture.

Troppo rigido, il perno trasmetterà direttamente le sollecitazioni alle strutture dentarie; Se queste sollecitazioni superano la soglia di resistenza della dentina, c’è il rischio di frattura.

Tra tutti i tipi di perni esistenti, il nichel-cromo sembra essere il materiale più rigido, seguito da acciaio, titanio e leghe semipreziose.

2.2.2. Concetto di conservazione: 

La tenuta del tenone si basa su tre parametri: forma, lunghezza e condizioni della superficie.

La forma: I tenoni metallici prefabbricati sono disponibili in 3 forme: 

• Perni cilindro-conici: riconosciuti come molto ritentivi, il loro inserimento richiede una sagomatura canalare molto ampia nella metà apicale della radice.
• Tenoni conici: sono più economici ma la loro tenuta è molto inferiore a quella dei tenoni cilindrici.
• Tenoni cilindro-conici: uniscono una parte cilindrica che migliora la ritenzione e la stabilità del tenone nella sua sede e una parte apicale conica che rispetta maggiormente la morfologia della radice. 

Lunghezza:

La resistenza alla trazione aumenta con la lunghezza. In teoria, la lunghezza del palo dovrebbe essere compresa tra la metà e i due terzi della lunghezza della radice. In tutti i casi, questa deve essere maggiore dell’altezza della chioma.

Condizioni della superficie:        

I tenoni anatomici vengono sistematicamente sabbiati per aumentare l’adesione dei cementi sigillanti.

I tenoni prefabbricati si classificano in due gruppi:

• I perni filettati per la dentina, i più resistenti ma da evitare secondo molti autori, creano delle costrizioni di avvitamento sulla dentina, con conseguenti crepe.
  • I perni senza maschiatura della dentina presentano tutti striature orizzontali o elicoidali su tutta o parte della loro lunghezza.

3. La corona del tenone della radice: il Richmond

3.1. Definizione:

La Richmond appartiene alla famiglia delle corone sostitutive; Consiste nella sostituzione completa della parte coronale di un dente generalmente molto rovinato, appoggiandosi principalmente su un perno radicolare. Si tratta di un restauro corono-radicolare, costituito da:

• Un piccolo cappuccio metallico che circonda la placca cervicale ed è attaccato al tenone della radice;
• Il tenone e la cimasa formano l’infrastruttura del Richmond;
• Su questa infrastruttura si sviluppa la corona, che comprende un supporto metallico palatale o linguale chiamato tallone e un elemento estetico sulla parte vestibolare, il tutto costituisce la sovrastruttura. 

3.2. Indicazioni:

• Il Richmond è indicato principalmente nel settore anteriore quando l’occlusione è stretta e non consente l’utilizzo di un nucleo intarsiato.
• Corona danneggiata dalla carie.
• Frattura coronale relativamente grande (trauma).
• Disallineamento significativo di un dente da utilizzare come pilastro di un ponte.

3.3. Controindicazioni:

• Frattura della radice.
• Perforazione della radice.
• Mobilità significativa.
• Lesioni apicali o periapicali instabili.

3.4. Svantaggi:

• Il fatto che il tenone sia solidale alla corona costituisce uno svantaggio importante, poiché le sollecitazioni esercitate sulla protesi verranno trasmesse direttamente al tenone, con conseguente rischio di frattura o allentamento della radice.
• Quando si deve rimuovere il Richmond, c’è il rischio di carie.

3.5. Preparazione clinica:

3.5.1. Dimensioni del ceppo:

• Strumentazione: punta diamantata cilindrica o cilindro-conica montata su turbina, mole e dischi diamantati. La potatura può essere effettuata in 4 fasi:
•  fase 1: riduzione dell’altezza coronale e delle dimensioni del plateau cervicale. Utilizzando la turbina, la riduzione inizia dal bordo libero utilizzando una punta diamantata o una mola diamantata a forma di ruota. Orientata perpendicolarmente all’asse del dente, compiendo movimenti avanti e indietro dal bordo mesiale a quello distale, la parte coronale si riduce a 1-2 mm al di sotto del margine gengivale. E la placca cervicale deve essere perpendicolare all’asse del dente.
• Fase 2: Dimensioni della faccia palatale e delle facce prossimali. Le facce di scarico devono essere realizzate utilizzando una fresa diamantata tenuta parallelamente all’asse del canale radicolare; a livello di queste facce il limite cervicale sarà uno smusso giustagengivale.
• Fase 3: Tagliare la pendenza vestibolare partendo da una linea mesio-distale passante per il centro del canale radicolare. La parte vestibolare viene tagliata con una leggera pendenza verso il margine gengivale fino a raggiungere il livello intrasulculare. Stiamo parlando di un taglio a becco di flauto.
• Fase 4: Lucidatura della preparazione; effettuata utilizzando mole abrasive in gomma.

3.5.2. Foro del canale:

La preparazione dell’alloggiamento delle radici avviene in due fasi:

• Allargamento del canale: si effettua utilizzando strumenti manuali (perni, raspe) oppure strumenti rotanti come trapani; Possiamo combinare i due metodi e questo è il caso più frequente. 

• La pulizia dell’ingresso del canale può essere effettuata con una fresa rotonda e fine per liberare l’ingresso del canale.
• Posizionare la fresa nell’alloggiamento del canale e continuare ad allargare con frese di dimensioni crescenti fino a raggiungere quella scelta per il dente in questione, utilizzando la radiografia come guida.
• Sbloccare ciò che rimane della preparazione del canale utilizzando le lime H. L’alesatura viene eseguita fino alla lunghezza desiderata (generalmente vengono sbloccati 2/3 dell’altezza della radice). 
• Al termine della preparazione le pareti radicolari devono essere nude, convergenti verso l’apice che deve rimanere sempre ermetico (1/3 apicale sigillato). 
• Dimensioni del foro pilota:

Una volta completata l’alesatura del canale, si pratica un secondo metodo di ritenzione allargando l’ingresso del canale radicolare in un imbuto utilizzando una fresa a fessura. Questo foro pilota costituisce anche un rinforzo della parte più fragile del collegamento tra tenone metallico e giogo. 

3 .6. Prendere le impronte digitali:

Si inizia con l’impronta della sede radicolare preparata, quindi si prende l’impronta della posizione dell’intera arcata, compreso il moncone, e l’impronta dell’arcata antagonista.

Il canale deve essere pulito con alcol e poi asciugato e lubrificato con vaselina.

L’impronta del canale viene realizzata utilizzando due metodi:

• Metodo diretto: eseguito direttamente in bocca utilizzando cera per intarsi blu (tipo 1).
• Metodo indiretto: (metodo più recente) utilizza siliconi viscosi e un tutore per supportare il materiale dell’impronta.

Ancore coronali-radicolari

4. Intarsi-monconi o falsi monconi:

4.1. Definizione :

Si tratta di nuclei metallici corono-radicolari completamente fusi, destinati a sostituire la perdita coronale parziale o totale di un dente devitalizzato.

Quando la distruzione coronale è parziale, vengono chiamati inlay-core; quando è totale, vengono chiamati falsi monconi. 

È costituito da un’infrastruttura metallica con supporto corono-radicolare e da una struttura sopracoronale sotto forma di corona di copertura periferica (CC, CIV o CCM) che ripristina l’estetica.

4.2. Indicazioni: 

• Carie della corona dovuta a carie nel settore anteriore o posteriore.
• Denti con fratture coronali ampie, giustapposte o sottogengivali.
• Per correggere il parallelismo dei denti pilastro in caso di grandi ricostruzioni protesiche.

 4.3. Controindicazioni:

• Frattura della radice o rizalisi.
• Perforazione della radice o lesioni apicali o periapicali instabili.
• Mobilità significativa.
• Il restauro classico si rivela insufficiente.

4.4. Vantaggi  :

• È un ottimo pilastro per ponti grazie alla sua resistenza meccanica.
• Fornisce protezione e forza ai denti gravemente danneggiati.
• Nucleo intarsiato, in grado di correggere il parallelismo tra gli assi dei denti pilastro molto divergenti.
• L’indipendenza tra l’intarsio o il falso moncone e l’ancoraggio di rivestimento.

4.5. Preparazione clinica:

4.5.1. Dimensione residua della corona: 

• La parte rimanente della corona deteriorata verrà sottoposta alla preparazione periferica o al taglio dell’ancoraggio scelto. Le aree di smalto e dentina non supportate verranno rimosse e smussate con una fresa diamantata.
• La porzione periferica esterna del piatto occlusale del dente verrà smussata con una fresa a fiamma per aumentare la tenuta e garantire la protezione delle pareti dentinali. 

4.5.2. Foro del canale:

• Come per il Richmond, la regola generale è:
• La lunghezza e il diametro del tenone dipenderanno dalla lunghezza della radice.
• La lunghezza del tenone dovrebbe essere compresa tra 2/3 e 3/4 della lunghezza della radice.
• L’estremità della radice deve rimanere sigillata per almeno 3 mm.
• La lunghezza del tenone deve essere uguale o maggiore di quella della corona da ricostruire.
• La larghezza del canale alesato deve essere pari a 1/3 del diametro mesio-distale della radice. 

4.6. Diversi tipi di anime di intarsio: 

4.6.1. Intarsio su mono-radici:

Si tratta di un intarsio monoblocco, un intarsio di ricostruzione coronale parziale fissato al perno radicolare (sugli incisivi canini inferiori e sui premolari).

4.6.2. Il nucleo intarsiato biradicolare:  

• Nel caso dei canali paralleli siamo nello stesso caso dei monoradicolati.
• Nel caso di canali non paralleli: uno dei tenoni verrà attaccato all’anima dell’intarsio, l’altro verrà posizionato secondariamente, fungendo da chiave.
• Se si tratta di premolari mascellari, il perno viene posizionato nel canale vestibolare, mentre un altro perno funge da blocco che guida il posizionamento e impedisce la rotazione della costola di intarsio.

4.6.3. Il nucleo intarsiato su multi-radice:

La ricostruzione in metallo con tenoni sui molari è più difficile da realizzare.

Uno dei tenoni sarà fissato al nucleo dell’intarsio e, a seconda del deterioramento coronale e della qualità di ritenzione desiderata, ci saranno una o due chiavi.

• Nell’arcata mascellare: il tenone è destinato al canale palatino.
• Nell’arco mandibolare, il tenone si troverà nel canale distale perché è più dritto.

Ancore coronali-radicolari

5. Ricostruzioni di tenoni in fibra:

Rappresentano un’eccellente alternativa ai restauri corono-radicolari progettati con perni metallici.

5.1. Vantaggi:

• Consentono il risparmio di tessuto, preservando così la solidità del dente depulpato, a differenza degli ACR fusi.
• L’incollaggio consente il rinforzo delle strutture dentarie rimanenti e la distribuzione dei vincoli funzionali sull’intero organo dentale.
• L’incollaggio garantisce anche una tenuta stagna.
• Le ricostruzioni con perni in fibra aiutano anche a migliorare l’estetica nei casi in cui vengono realizzate corone ceramica-ceramica.
• Le ricostruzioni con perni in fibra possono essere eseguite nella stessa seduta dell’otturazione endodontica.

5.2. Svantaggi: 

• Il protocollo per l’implementazione della ricostruzione di un tenone in fibra è delicato e, come per qualsiasi protocollo di incollaggio, richiede molto rigore.
• Il costo della piattaforma tecnica e dei materiali è elevato. 

5.3. Indicazioni:

Questo tipo di ricostruzione è indicato quando:

• Persistono 2 o 3 muri residui.
• Lo spessore della parete è maggiore o uguale a 1 mm.
• L’altezza delle pareti residue è maggiore o uguale alla metà dell’altezza coronale protesica.
• Il limite cervicale è in posizione sopragengivale.
• L’accessibilità clinica al preparato è sufficiente per garantire una fotopolimerizzazione efficace.

Ancore coronali-radicolari

Conclusione:

Le ricostruzioni corona-radice devono essere adattate alla situazione clinica; la loro preparazione è quindi estremamente varia e dipende dalla situazione clinica, dal tipo di dente da restaurare, dalle anatomie coronali e radicolari e infine dal tipo di danno.

Qualunque sia il tipo di restauro, sarà necessario un principio: quello della conservazione della dentina (sia a livello coronale che radicolare).

L’ancoraggio corono-radicolare deve essere progettato e realizzato come una base sulla quale il clinico, in assenza di problemi biologici, può costruire ed eventualmente ricostruire una sovrastruttura protesica.

Ancore coronali-radicolari

Potrebbe essere necessario estrarre i denti del giudizio se non c’è abbastanza spazio.
Sigillando i solchi si proteggono i molari dei bambini dalla carie.
L’alito cattivo può essere collegato a problemi dentali o gengivali.
L’alito cattivo può essere collegato a problemi dentali o gengivali.
Le faccette dentali migliorano l’aspetto dei denti macchiati o danneggiati.
Una regolare detartrasi previene la formazione della placca dentale.
I denti sensibili possono essere trattati con dentifrici specifici.
Una consulenza tempestiva aiuta a individuare tempestivamente i problemi dentali.
 

Ancore coronali-radicolari