Ancoraggi coronali-radicolari: nucleo intarsiato, Richmond

Ancoraggi corono-radicolari: nucleo intarsiato, Richmond.

Ancoraggi della radice di Corono: anima intarsiata, Richmond.

Riepilogo :

1. Introduzione.
2. Principi generali dell’RCR.
3. RCP diretta.
4. RCR indiretti.

1. Nucleo intarsiato
2. Città di Richmond.

5. Ancoraggio corono-radicolare.
6. Protocollo operativo.
7. Prendere un’impronta digitale.
8. Conclusione. 
9. Introduzione -1-

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La perdita di anatomia e architettura conseguente ai danni cariosi è la causa principale delle trasformazioni biomeccaniche dell’organo dentale, con conseguente indebolimento. Ripristinare la continuità meccanica della corona e della radice del dente mediante la ricostituzione, senza aggravare questo indebolimento, sembra essere un obiettivo prioritario. 

Il restauro coronoradicolare è l’ultima risorsa nel trattamento di una perdita importante di sostanza dell’organo dentale; in questa fase il dente è depulpato e necessita di essere ripristinato per raggiungere buone condizioni estetiche e funzionali.   

Distinguiamo due tipi di ricostruzioni:

❱ RCR diretto : utilizzando materiali inseriti nella fase plastica, con o senza il supporto di un tutor.

❱ RCP indiretta : che richiede una fase di laboratorio. Sono metallici (leghe preziose o non preziose) o ceramici.

Ancoraggi corono-radicolari: nucleo intarsiato, Richmond.

I diversi restauri corono-radicolari  

2. Principi generali di RCR -2-

• Imperativi e regole generali :

• Ripristinare la morfologia coronarica non valida o assente.
• Preservare il più possibile la sostanza dentaria residua.
• Proteggere l’organo dentale restaurato sostituendo il tessuto mancante.
• Distribuzione dei vincoli funzionali all’interno della radice rimanente e della sostanza coronale.
• Mantiene il sigillo apicale in modo permanente.
• Per consentire il reintervento canalare deve essere possibile la rimozione delle ricostruzioni corono-radicolari.
• Imperativi endodontici:

La ricostruzione coronoradicolare segue la terapia endodontica, deve:

• Creare un’otturazione tridimensionale, impermeabile e durevole del sistema canalare.
• Pulizia e disinfezione complete del sistema dei canali radicolari.
• Rispetto dell’anatomia iniziale del canale.
• Imperativi biomeccanici:

Per quanto riguarda la perdita di elasticità della dentina, è necessario adottare alcune precauzioni.

La mancanza di vitalità della polpa indebolisce il dente: se la durezza dei tessuti mineralizzati è poco alterata, la loro resistenza alla trazione si riduce.

L’operatore ha quindi un duplice obiettivo: non indebolire ulteriormente il dente e, se possibile, rafforzarlo.

La maggior parte delle fratture del tenone si verifica in prossimità della giunzione con la corona, dove le sollecitazioni sono più intense e frequenti.

Il materiale di ricostruzione trasmette le forze alla radice, eventualmente tramite il tenone.

3. Ricostruzioni coronali dirette -2-3-4

C

Questa tecnica è da preferire quando sono soddisfatte le condizioni cliniche richieste.

Questo processo consente di preservare al meglio l’integrità dei tessuti del dente.

I materiali utilizzati sono essenzialmente compositi che offrono capacità di assorbimento delle forze occlusali (legate al modulo di elasticità).

Ancoraggi corono-radicolari: nucleo intarsiato, Richmond.

Ancoraggi corono-radicolari: nucleo intarsiato, Richmond.

1. benefici

• Le ricostruzioni nucleo-radice (CR) preservano una maggiore quantità di dentina coronale residua.
• Utilizzando una ricostruzione composita e perni in fibra (carbonio, quarzo o vetro) i cui moduli di elasticità sono molto vicini a quelli della dentina, questi RCR a gradini generano un sistema coerente, in grado di assorbire e assimilare le forze occlusali.

2. Svantaggi

Il punto debole innegabile degli stride RCR risiede nelle proprietà meccaniche e di ritenzione: le proprietà meccaniche dei compositi di ricostituzione richiedono il supporto di pareti di dentina residua in numero e resistenza sufficienti, nonché il rinforzo tramite un perno nella porzione coronale.

È opportuno notare che questo tipo di RCR potrebbe non richiedere l’ancoraggio delle radici. La ritenzione del materiale avviene poi mediante incollaggio alle pareti residue. 

L’aggiunta di un ancoraggio radicale a forma di tenone garantisce la stabilità della ricostruzione e contribuisce alla sua tenuta.

3. indicazioni

• Persistenza di 3 pareti residue. – Spessore minimo 1 mm. .
• Il limite anatomico cervicale della perdita di sostanza coronale deve essere sopragengivale per poter ottenere clinicamente una tenuta stagna e un cerchiaggio della dentina sana mediante la costruzione protesica.
• Poiché queste ricostruzioni possono utilizzare tecniche di legame e fotopolimerizzazione, l’accessibilità alla preparazione rimane un fattore determinante e l’isolamento dei fluidi orali è essenziale.

4. Controindicazione

• Grave degrado coronale: insufficienza delle pareti residue.
• Limite cervicale iuxta o sottogengivale che non consente l’isolamento dei fluidi durante l’incollaggio o la copertura dell’articolazione dente-otturazione da parte dell’elemento protesico per un’altezza di almeno 1 mm. In questo caso non è possibile ottenere l’impermeabilizzazione.
• Difficoltà di accesso ai denti che rendono casuale l’esecuzione del protocollo chirurgico. 

4. Ricostruzioni corono-radicolari indirette: 5-6-7

1. Intarsio-nucleo  :

L’impiego di questa tecnica sarà giustificato qualora non sussistano le condizioni cliniche richieste per la ricostituzione mediante materiale inserito in fase plastica. 

non sono soddisfatte. L’esame radiografico aiuta nella decisione. Non potrà mai essere sufficiente. La scelta finale è subordinata alla valutazione clinica del valore delle pareti residue.

      Nucleo intarsiato sul 2° premolare

Si tratta di una costruzione protesica completamente fusa che consente la ricostruzione di una perdita di sostanza coronale o coronoradicolare di un dente devitalizzato, precedentemente preparato per ricevere un elemento di copertura totale; questo nucleo di intarsio comprende un perno radicolare o più perni e una ricostruzione coronale.

Dopo essere state sigillate in posizione, queste ricostruzioni riceveranno una corona a copertura totale di tipo CC, CIV, CCC o CCM

 Scopo 

  L’obiettivo principale è la ricostruzione del moncone, rafforzando il legame tra la radice e le pareti dentinali residue.

La RCP consente:

• Per ripristinare la perdita di sostanza dovuta a traumi o lesioni cariose.
• Per preservare i tessuti dentali residui;
• Per garantire la sigillatura dell’otturazione del canale.
• Per garantire la ritenzione della parte protesica sovrastante;
• Una distribuzione equilibrata delle sollecitazioni a cui è sottoposto il restauro protesico e che vengono trasmesse ai tessuti coronali e radicolari rimanenti.
• Contribuire al ripristino dell’aspetto estetico del restauro.

Indicazioni:

• L’intarsio-nucleo è indicato ogni qualvolta qualsiasi altro restauro convenzionale risulti insufficiente sia come resistenza meccanica che come superficie di appoggio a livello dei denti anteriori e posteriori danneggiati dalla carie.
• Meno di 3 pareti residue (dopo la preparazione).
• Muri residui inferiori alla metà dell’altezza iniziale 
• Dente di difficile accesso o impossibilità di posizionare la diga.
• In caso di malposizione dentale significativa per correggere l’inesistente parallelismo dei denti pilastro destinati a ricevere un ponte 
• Dente situato in un contesto occlusale che non consente la sostenibilità di un’associazione materiale plastico-denti posteriori post-plastica.

Controindicazioni  :

•  Frattura della radice o rizalisi.
•  Perforazione della radice.
•  Mobilità dentale significativa.
•  Lesioni apicali e periapicali non stabilizzate.
• Altezza insufficiente dell’osso alveolare.
• Modello occlusale sfavorevole.
• Parafunzioni incontrollate (bruxismo).

Vantaggio:

Il vantaggio principale risiede nell’indipendenza che esiste tra l’intarsio-nucleo o il moncone falso e l’elemento protesico definitivo. Ciò presenta diversi vantaggi:

• L’adattamento dei bordi e la regolazione della ricostruzione protesica sono indipendenti da quelli dell’Inlay-core.
• In caso di significativa perdita di sostanza dentaria, il limite cervicale verrà posizionato sul nucleo dell’intarsio, fornendo così supporto al restauro e limitando l’infiltrazione;
• L’elemento protesico può essere successivamente sostituito, se necessario, senza alterare la struttura subadiacente, ovvero l’intarsio-nucleo.

• È un ottimo pilastro per ponti grazie alla sua resistenza meccanica.
• Fornisce protezione e forza ai denti gravemente danneggiati.

Svantaggi:

• Tenone troppo rigido che trasmette tutti i vincoli occlusali alla dentina radicolare già indebolita dalle varie preparazioni.
• Rischio di corrosione (lega non preziosa).
• Rischio di fessurazioni e fratture più o meno elevato a seconda della resistenza del tessuto radicale residuo.
• Il reintervento endocanalare è difficile, soprattutto nel caso di perni metallici assemblati tramite bonding; la rimozione è spesso lunga e iatrogena per l’integrità della radice.

Casi particolari di anime intarsiate : anime intarsiate con chiave 

Si tratta di uno o due elementi maschili isolati, fissati al nucleo dell’intarsio e destinati a fissare o immobilizzare l’RCR nella radice.

Lo scopo di questo tipo di ricostruzione è quello di limitare l’indebolimento delle radici riducendo la lunghezza degli ancoraggi (evitando di incrociare le curve radicolari), senza però compromettere la ritenzione del pezzo protesico poiché si aumenta il numero di ancoraggi.

Questo sistema viene utilizzato principalmente quando la corona residua è quasi inesistente.

• Vantaggi  : 

• Consente il restauro a lungo termine di un dente multiradicolato.
• Sfruttamento di più canali divergenti.
• Permette di ridurre la lunghezza dei tenoni della radice.

Notato :

Nel caso di canali paralleli, i due tenoni sono fissati alla stessa base.

Nel caso di canali non paralleli, uno verrà fissato al moncone, l’altro verrà posizionato secondariamente, fungendo da chiave che blocca l’assemblaggio sul moncone.

2.  Corona Richmond  :

Definizione 

Si tratta di una capsula sostitutiva composta da una capsula tenuta da un tenone radicolare e che supporta la ricostruzione coronale, detta anche dente tenone. Questa è la tecnica più antica ed è definita restauro in un’unica fase (restauro coronale e radicolare in un unico blocco).

Ancoraggi corono-radicolari: nucleo intarsiato, Richmond.

 La corona di Richmond 

Indicazioni  :

È limitato a:

• Dente anatomicamente corto o abraso, occlusione molto stretta, la cui altezza coronale disponibile non consente l’integrazione di un restauro in due fasi.
• Dente con incisivo mandibolare di diametro ridotto che non consente un risultato estetico resistente su una costruzione a 2 piani.

Controindicazioni  :

• Fratture delle radici;
• Perforazioni delle radici;
•    Rizalisi;
•    Mobilità significativa (malattia parodontale);
•    Lesioni apicali o periapicali instabili.

Svantaggi  :

•   Difficoltà dell’impronta nel registrare perfettamente e in un unico passaggio l’anatomia del canale e il limite cervicale della preparazione coronale.
•   Rischio di allentamenti più frequenti dovuti alla trasmissione diretta delle sollecitazioni meccaniche al tenone.
• Questa pratica è però controindicata per la parte coronaria perché il suo adattamento diventa casuale.

5. Ancoraggio delle radici:

Il modulo:

Deve soddisfare i seguenti obiettivi: 

• L’economia dei tessuti.
• La distribuzione delle tensioni lungo la radice.
• Capacità di resistere alla trazione o alla flessione.
• Facilità di sigillatura o incollaggio.
• Consentire il reintervento.

 Dimensioni:

– Lunghezza  : 

Attualmente si ritiene che debba essere il più alto possibile per distribuire le sollecitazioni sull’asse radicolare e aumentare la ritenzione, ma questo principio è accompagnato da un certo numero di criteri clinici da rispettare:

• Oltre l’estremità del perno devono rimanere almeno 4-5 mm di otturazione endodontica per preservare il sigillo apicale;
• La lunghezza del perno deve corrispondere almeno alla metà dell’altezza del tessuto osseo che sostiene il dente.
• Si dovrebbe ricercare una lunghezza di ancoraggio massima sui denti anteriori mascellari per assorbire le sollecitazioni di taglio;
• Nel caso di una radice sottile la perforazione viene abbreviata per minimizzarne l’indebolimento;
• Nel caso di una radice curva il tenone deve fermarsi prima dell’inizio della curvatura:

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– Il diametro  :

Il diametro del palo non deve superare 1/3 della larghezza della radice. Un diametro elevato indebolisce notevolmente la radice e non aumenta la ritenzione.

– Materiali  :

• Leghe non preziose
• Tra questi troviamo più spesso il Nichel Cromo (Ni-Cr) e il Cromo Cobalto (Cr-Co). Questi sono i più rigidi. La loro sensibilità alla corrosione viene sempre più ridimensionata . 
• Leghe preziose
• composto da Oro (Au) e Platino (Pt). 

6. Protocollo operativo 

Radiografia retroalveolare:

La radiografia retroalveolare del dente causale è obbligatoria perché permette di scoprire:

• la lunghezza, la forma e la curvatura della radice.
• la presenza di una possibile alveolisi o rizalisi interradicolare.
• l’integrità dello spazio periapicale.
• la qualità dell’otturazione del canale radicolare.
• la presenza o l’assenza di ingrossamento desmodontale  
• apprezza il livello osseo.

 Strumentazione:

• Turbina.
• controangolo.
• esercitazioni di cancello.
• Trapani Largo.
• spillo kerr. 

La preparazione vera e propria avviene in 3 fasi:

• Preparazione della camera.
• Preparazione periferica esterna.
• Disintasamento e allargamento del canale.

1 . Preparazione della camera:

Consiste nello strippaggio delle pareti interne rispetto all’asse del perno dopo aver rimosso i materiali coronali eterogenei: cementi provvisori, compositi o amalgama, curettando le zone cariate e rimuovendo i materiali di otturazione fino agli ingressi dei canali.

L’alloggiamento è svasato all’ingresso, creando quello che viene comunemente chiamato cono di collegamento, scatola o blocco del collo. 

Questa zona costituisce la transizione tra il perno e la parte coronale del restauro.

 Il suo scopo è quello di prevenire le fratture in questa regione che presenta una zona di debolezza meccanica. La forma della scatola non deve essere arrotondata (in sezione trasversale), ma ovale o rettangolare, per garantire un effetto antirotazionale sul restauro e consentire un posizionamento immediato senza rischi di errori.

2 Preparazione dei dispositivi esterni 

                                                                                                                        Il limite cervicale della futura corona dovrà coprire l’intera ricostruzione corono-radicolare ed essere in contatto con il tessuto dentale in ogni sua parte.

La preparazione delle facce assiali esterne dipenderà dal restauro pianificato.

Rimozione dello smalto e della dentina non supportata. La parte vestibolare viene tagliata con una leggera pendenza verso il margine gengivale, fino a un livello sottogengivale di circa 0,5 mm (taglio a becco di flauto).

3 Disintasamento e allargamento del canale.

1. Eseguire una radiografia preoperatoria;
2. Misurare la lunghezza del canale sulla radiografia per determinare il limite della non otturazione del canale che dovrebbe essere a 5 mm dalla zona apicale
3. Isolare il dente.
4. Iniziare la disostruzione con una punta da trapano n. 1 fino al limite precedentemente determinato, aumentandone gradualmente il diametro in base alla larghezza del canale.
5. Utilizzare frese larghe di diverso diametro per completare la deotturazione e allargare il canale; Rappresentano gli strumenti preferiti, la loro estremità smussata e non tagliente consente di seguire la strada più semplice. La disostruzione può essere effettuata anche manualmente utilizzando un perno rigido Kerr n5 oppure è possibile combinare i due metodi, che è il più comune.

                                      Foresta di cancelli

                                                                                   Foresta lunga                   

6. Si posiziona un perno di Kerr nel canale, si fa scorrere lo stop fino all’ingresso, si rimuove il perno e si controlla l’entità della non otturazione utilizzando un righello endodontico.

                  Le fasi cliniche del nucleo dell’intarsio

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7. Prendere le impronte digitali:

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L’impronta di una preparazione corono-radicolare pone un problema tecnico particolare: quello della registrazione dell’accomodamento canalare, il problema consiste nel far penetrare in modo omogeneo e completo il materiale da impronta.

Esistono due tecniche per prendere le impronte delle preparazioni corono-radicolari.

 Tecnica diretta :

Una tecnica semplice, molto popolare, che offre una grande precisione perché limita le deformazioni insite nei materiali da impronta e l’indurimento del gesso. Consiste nel montaggio da parte del professionista del modello inlay-core in resina calcinabile o cera per intarsi blu direttamente in bocca. Questo modello verrà poi fuso in lega metallica nel laboratorio protesico. 

Questa tecnica è indicata per ricostruzioni singole e ricostruzioni di piccole aree e non può essere utilizzata nel caso di preparazioni multiple di grandi aree (ponte di grandi dimensioni o numerose corone solidificate) per motivi di gestione del parallelismo.

    Fasi :                                                                                                                                                       Il canale deve essere pulito con alcol e poi asciugato.

1. Prova del tenone calcinabile 
2. leggera inumidimento del canale (per evitare che la resina aderisca alle pareti del canale).
3. Applicazione della resina calcinabile (liquida e in polvere) al tenone di plastica con un pennello
4. Posizionamento del perno nello spazio del canale 

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 Non appena la resina inizia a solidificarsi, si eseguono piccoli movimenti avanti e indietro per garantire una facile rimozione del perno (non aderenza alle pareti del canale, contro possibili sottosquadri)

5. sagomatura della parte coronale con preforma adattata in direzione occluso-cervicale. Questa matrice viene riempita con resina calcinabile utilizzando un pennello o una spatola.

Dopo il completo indurimento della resina calcinabile, la preparazione viene eseguita secondo i principi classici della preparazione per una corona metallo-ceramica o ceramica-ceramica. A livello cervicale, la resina in eccesso viene rimossa fino al contatto con il limite cervicale precedentemente stabilito.

Il modello è archiviato (potrebbe essere necessario ribasarlo per colmare eventuali lacune).

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6. la ricostruzione corono-radicolare così ottenuta in materiale calcinabile è pronta per essere fusa in laboratorio. Fino a quel momento è meglio conservarlo in un ambiente umido, per evitare qualsiasi variazione dimensionale.

7. il getto può essere incollato o sigillato con ritocchi minimi (riducendo eventualmente l’attrito eccessivo durante l’installazione).

8. si può realizzare l’impronta finale per la corona

Tecnica indiretta:

– il materiale fluido a bassa viscosità viene iniettato direttamente nel canale radicolare; prima che il materiale si solidifichi, viene introdotto un sostegno. si può anche utilizzare un lentulo per ottimizzare la bagnabilità e l’adattamento alle pareti del canale.

– il portaimpronta standard scelto in precedenza viene caricato con un elastomero ad alta viscosità e rivestito con un elastomero a bassa viscosità in un unico passaggio (doppia miscelazione), quindi inserito nella bocca fino al completo indurimento del materiale.

– Il portaimpronta deve essere rimosso lungo un unico asse e con un colpo deciso per evitare qualsiasi deformazione.

Controllo delle impronte digitali

L’assenza di bolle, fessure e correnti d’aria deve essere verificata a livello di:

Il limite cervicale.

Cono di collegamento.

Dalle pareti della preparazione.

8. Conclusione

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Il ripristino mediante ancoraggi coronoradicolari resta l’ultima possibilità terapeutica prima di procedere all’estrazione del dente.

La conoscenza dell’anatomia dentale (in particolare radicolare ed endodontica), dei vincoli occlusali e del comportamento biomeccanico del dente depulpato è essenziale per ogni professionista, in modo da poter stabilire l’indicazione appropriata per RCR, garantire la sostenibilità a medio termine del sistema dento-protesico e comprendere i potenziali fallimenti RCR.

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Bibliografia:

1. informazioni odontoiatriche pubblicate il 07-06-2017.
2. Relazione sull’impiego delle ricostruzioni coronali preprotesiche, ancoraggio radicolare. Accademia nazionale di chirurgia dentale 21-07-2003
3. Ricostruzione corono-radicolare preprotesica di denti devitalizzati. marc bolla, vincent bennani.edizione cdp.
4. Ricostruzione corono-radicolare mediante perni in fibra di quarzo e resina composita. Quaderni di protesi n-116. Dicembre 2001.
5. Herbert Shillingburg: I ​​fondamenti della protesi fissa.1998
6. Shillingburg-jacobi-brackett: preparazioni di protesi fisse, principi e applicazioni cliniche.
7. E.d’incau, M.bartala, A.dos-santos: strategia di trattamento per denti devitalizzati. Realtà cliniche 2011, vol 22 n1:273-280 

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