Anatomia fisiologia dell’edentulia totale

Anatomia fisiologia dell’edentulia totale

Introduzione

L’edentulia totale è spesso progressiva, conseguente a malattia parodontale o all’impossibilità di effettuare cure conservative. È il risultato della totale deformazione delle diverse strutture anatomiche.

Lo sfruttamento e il rispetto degli elementi anatomici del cavo orale totalmente edentulo sono essenziali per l’integrazione della protesi totale rimovibile.

1. Aspetto fisico dell’edentulia totale

Il viso della persona totalmente edentula è caratteristico visto frontalmente, di lato, a riposo e in movimento.

A riposo e di profilo, la facies della persona totalmente edentula è caratterizzata da:

• i rilievi del naso e del mento sono particolarmente accentuati per il cedimento della muscolatura giugale e per l’invaginazione delle labbra che seguono la recessione del profilo alveolare.
• La diminuzione del livello inferiore del viso 
• Un prolasso mandibolare
• Il collasso dei tessuti molli e l’accentuazione delle rughe e dei solchi cutanei.
• La pelle è pallida e sottile

2. Topografia della cavità orale

La bocca è costituita da una struttura ossea articolata, da muscoli e da una membrana mucosa che riveste il tutto. È divisa in due parti dalle creste alveolari: una periferica o vestibolo, l’altra centrale o cavità orale propriamente detta.

• il vestibolo della bocca: è situato tra gli archi alveolari da una parte, e le labbra e le guance dall’altra. È rivestito dalla mucosa orale. Sulla linea mediana, il frenulo del labbro si estende dalla mucosa aderente alla mucosa della parte mediale del labbro. Di fronte a ciascuna tuberosità, lo spazio vuoto descritto da Eisenring prende il nome di tasca ampollare, a livello mandibolare, questa regione del vestibolo prende il nome di tasca di Fisch.
• La cavità orale propriamente detta: limitata anteriormente e lateralmente dagli archi residui, superiormente dal palato, inferiormente dal pavimento su cui poggia la lingua.

La volta palatina è formata anteriormente dal palato duro e posteriormente dal palato molle.

3. La mucosa:

La cavità orale è ricoperta, a seconda della regione considerata, da 3 tipi distinti di mucose:

• Mucosa masticatoria, mucosa fibromucosa o attaccata a livello del palato duro e delle creste
• La mucosa di rivestimento o mucosa libera: faccia interna delle guance, labbra, pavimento
• La mucosa specializzata, sulla superficie dorsale della lingua.

1. Istologia

La mucosa orale è costituita da un epitelio e da un tessuto connettivo sottostante riccamente vascolarizzato. La giunzione tra i due tessuti è assicurata dalla membrana basale.

1. Epitelio: squamoso multistrato, cheratinizzato a livello della volta palatina e delle creste, o non cheratinizzato (superficie interna di guance, labbra, ecc.)
2. Giunzione epitelio-connettivale: ha un’architettura a guanto-dito, svolge una duplice funzione: assicurare la giunzione e l’ancoraggio tra l’epitelio e il tessuto connettivo; e creare ermeticità tra questi due tessuti. La sua struttura può essere alterata dall’infiammazione.
3. Tessuto connettivo: le proprietà biomeccaniche del tessuto connettivo derivano dalle sue caratteristiche istologiche.

È suddiviso in due zone: la lamina propria e la sottomucosa.

La lamina propria corrisponde al tessuto connettivo situato sotto la membrana basale. Comprende elementi cellulari (fibroblasti, macrofagi, cellule infiammatorie, ecc.) e una matrice extracellulare la cui composizione determina le proprietà di resistenza ed elasticità di questo tessuto. La resistenza allo stress meccanico è data dalla presenza e dal numero di fibre di collagene. Raggruppate in fasci, queste fibre creano una rete perfettamente organizzata che svolge una funzione di “cuscinetto”.

L’elasticità è il risultato della presenza di fibre elastiche. Sono poco numerosi a livello delle mucose della superficie di appoggio. 

La sottomucosa contiene depositi di grasso e ghiandole salivari minori e separa la mucosa dal tessuto muscolare o osseo sottostante. È presente in particolare nelle regioni laterali della volta palatina, a livello delle cosiddette aree di Schroeder.

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2. Biomeccanica della mucosa orale

Quando si applica una forza alla mucosa orale, il comportamento dei tessuti dipende dalle loro proprietà viscoelastiche e dal comportamento emodinamico della microcircolazione tissutale. La viscoelasticità è il risultato della combinazione delle caratteristiche elastiche e viscose della mucosa. Se si applica una forza a un materiale elastico, lo spostamento è immediato finché l’applicazione della forza non cessa. Al contrario, un materiale viscoso si deforma progressivamente fino a raggiungere il suo stato di equilibrio. La viscoelasticità è caratterizzata dalla combinazione dei due comportamenti precedenti. Le proprietà emodinamiche riguardano il flusso del sangue e degli elementi formati nelle arteriole e nelle venule, nonché il comportamento dei fluidi della matrice extracellulare.

Viscoelasticità e comportamento dei tessuti

Gli studi di base riguardanti la viscoelasticità della mucosa sono stati condotti da Kydd et al (1976), i quali hanno riferito che l’applicazione di qualsiasi pressione sulla mucosa provocava una deformazione elastica immediata, seguita da una deformazione ritardata. Questa deformazione è accompagnata da una riduzione dello spessore dell’epitelio e da un appiattimento della giunzione epitelio-connettivale. L’entità delle alterazioni è direttamente proporzionale all’intensità e alla durata della forza esercitata. Mentre il rivestimento senza pressione della mucosa palatale con una base protesica non provoca alterazioni tissutali, l’applicazione della pressione provoca alterazioni proporzionali alla loro intensità.

Viscoelasticità e invecchiamento

Anche l’età è un parametro importante per quanto riguarda il comportamento della mucosa rispetto ai carichi occlusali. I risultati dimostrano infatti che, se le curve relative alla compressione sono identiche, il comportamento dei tessuti nella fase di recupero è funzione dell’età: più il paziente è anziano, meno è importante il recupero elastico immediato, più lento è il recupero differito.

Viscoelasticità e microcircolazione

Le pressioni esercitate sulla mucosa provocano spostamenti e deformazioni dei tessuti e, di conseguenza, generano disturbi nella microvascolarizzazione della mucosa. Non appena si esercita pressione, il flusso sanguigno si riduce e la mucosa diventa bianca, fenomeno che persiste finché si mantiene la pressione. Questo danno alla vascolarizzazione è importante per quanto riguarda lo sviluppo di uno stato infiammatorio. Infatti, il sistema vascolare è coinvolto in prima linea nel rilascio di neurotrasmettitori, che saranno implicati nell’instaurarsi dell’infiammazione, e poi nei fenomeni di riassorbimento osseo. Quando la pressione cessa, il flusso sanguigno torna immediatamente al livello iniziale, quindi il “recupero” è molto più rapido rispetto al livello della mucosa.

Mucosa orale e protesi totale rimovibile

La stimolazione meccanica associata all’uso della protesi provoca innanzitutto un ispessimento dell’epitelio e un aumento della cheratinizzazione. Ma poi lo strato corneo diminuisce. Si verifica inoltre un appiattimento della membrana basale e una riduzione del numero delle digitazioni del tessuto epiteliale-connettivo. Questa evoluzione viene interpretata come un adattamento dei tessuti ai carichi applicati alla superficie di appoggio.

Se la protesi non è progettata correttamente (bordi troppo larghi o troppo stretti, protesi non bilanciata, ecc.) si osservano lesioni della mucosa orale (ulcerazioni, iperplasie, creste fluttuanti, ecc.)

4. L’osso

Le ossa interessate alla protesi totale sono: l’osso mascellare e l’osso mandibolare.

1. anatomia
2. La mascella

Osso pari, grande, massiccio, irregolare, a forma di piramide tronca. gli elementi anatomici che entrano in contatto con la protesi sono:

• Volta palatina: presenta una doppia concavità, forma un’ogiva variabile a seconda del grado di riassorbimento. Sulla linea mediana si trova il rafe mediano che può presentare tori
• Cresta alveolare: il cui volume dipende dal grado di riassorbimento.  
• Le tuberosità mascellari: occupano ciascuna un’estremità posteriore della cresta, sono talvolta voluminose e presentano dei sottosquadri
• Canale incisivo (papilla retroincisiva): questo canale fornisce il passaggio al fascio vascolo-nervoso palatino anteriore.
• Spina nasale anteriore: può essere localizzata sulla cresta se il riassorbimento è significativo.

2. La mandibola

Osso mobile, dispari, mediano, simmetrico. Gli elementi che sono a contatto con la protesi sono: 

• Cresta alveolare: di morfologia variabile a seconda del grado di riassorbimento.
• Osso basilare: può persistere da solo dopo un riassorbimento significativo
• La linea obliqua esterna 
• La linea obliqua interna (linea miloioidea)
• Le apofisi geniche
• Trigono retromolare: superficie ossea delimitata dalla biforcazione della cresta di inserzione del muscolo temporale. La cresta mucosa che lo ricopre è chiamata tubercolo retromolare.

2. Riassorbimento osseo
3. Definizione

“Il riassorbimento significa la scomparsa totale o parziale di un organo i cui elementi vengono gradualmente assorbiti dalla circolazione sanguigna o linfatica” ACKERMANN.

2. Eziologia 

L’eziologia dell’ROA è complessa e coinvolge diversi fattori:

1. Il fattore età

Anche le ossa, come altri tessuti viventi, hanno un orologio interno che programma il loro invecchiamento, caratterizzato da una riduzione del tessuto osseo calcificato.

Il fattore età interviene come fattore associato:

• Nelle persone anziane, nelle stesse condizioni di sovraccarico, l’osso alveolare si distrugge più rapidamente che in quelle giovani.
• Il grado di involuzione è legato all’età dell’edentulia.
• Con l’età si verifica una significativa riduzione dell’altezza della cresta alveolare, indipendentemente dalla malattia parodontale e dalla presenza di denti.

2. Il fattore biologico

Gli autori incriminano, tra gli altri, nel riassorbimento alveolare:

• Il ruolo degli ormoni
• Il ruolo dei fattori nutrizionali e degli enzimi
• Osteoporosi senile (soprattutto della mandibola)
• Fallimento nell’assorbimento del calcio
• Carenza di mineralizzazione ossea (carenza di vitamina D)
• Stimolazione dei neuropeptidi nel caso di difesa contro la disfunzione ossea meccanica.

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3. Il fattore legato all’anatomia dentale

Il riassorbimento è tanto più accentuato quanto più numerosi sono i denti estratti e le loro radici sono larghe.

Per preservare il capitale osseo residuo, GAUDY raccomanda:

• Eseguire l’estrazione del dente prima che la perdita ossea si estenda oltre l’apice
• Applicare tecniche di avulsione salvando il frammento osseo più piccolo.

4. Il fattore stabilità

Una marcata diminuzione della stabilità della PTA contribuisce alla distruzione della cresta.

5. Il fattore biomeccanico

La tensione è il fattore scatenante l’apposizione ossea, mentre la pressione ne provoca il riassorbimento.

Le tre cause principali del ROA sono:

• La pressione continua;
• Pressione discontinua, intervallata da intervalli di riposo troppo brevi, che si comporta come se fosse continua.
• L’assenza di qualsiasi pressione (atrofia dovuta alla non funzionalità).

6. Fattori protesici:

• Materiali: i denti in ceramica preservano la stabilità delle protesi mantenendo i rapporti occlusali. In caso di creste piatte, invece, si consigliano denti piatti in resina.
• Superficie occlusale dei denti protesici: si consiglia di ridurre la dimensione vestibolo-linguale dei denti posteriori per evitare pressioni elevate sulle superfici di appoggio.
• L’assemblaggio dei denti artificiali secondo lo schema di occlusione bilaterale bilanciata e la loro equilibratura preservano al meglio le qualità viscoelastiche e il capitale osseo delle superfici di appoggio.
• L’uso prolungato delle protesi porta al progressivo riassorbimento delle creste.

3. Meccanismi di riassorbimento osseo alveolare

Il riassorbimento osseo alveolare interessa sia l’osso spugnoso che quello corticale e può verificarsi in modo simmetrico o asimmetrico nelle arcate edentule; colpisce la mandibola molto più della mascella e avviene lungo l’asse di impianto dei denti. Progressiva e irreversibile, è rapida e invasiva dopo la perdita dei denti, per poi manifestarsi più lentamente e con minore perdita di volume osseo.

1. Nella mascella:

Il riassorbimento fisiologico è centripeto nei piani frontale, orizzontale e sagittale, riduce la larghezza e la concavità della volta palatina. Ciò determina una forma piatta del palato e un aspetto triangolare, mentre la spina nasale e i processi pterigoidei diventano prominenti.

Atwood descrive quattro fasi del ROA:

• Cresta di stadio I scarsamente riassorbita

• Stadio II: cresta in via di riassorbimento (moderata perdita ossea)
• Stadio III: cresta piatta
• Stadio IV: cresta negativa.

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2. Nella mandibola:

Il riassorbimento fisiologico è molto marcato il primo anno dopo la perdita dei denti, è 

• centripeta a livello parasinfisario
• centrifugo nelle regioni premolari-molari a causa dell’inclinazione linguale dei molari.
• Più forte in altezza.

5. I muscoli 

I muscoli che influenzano la stabilità della protesi sono:

• L’orbicolare della bocca , le cui fibre attraversano quelle dei seguenti piccoli muscoli cutanei:
• I muscoli incisivi
• Muscoli zigomatico minore e maggiore
• Il canino
• I sollevatori naso-labiali
• Il risorio
• Il mento quadrato
• Le labbra triangolari

Questi muscoli contribuiscono a formare i modioli.

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• Il muscolo temporale, che si inserisce sulla corona, e che può interferire con il bordo della protesi superiore durante i movimenti laterali
• Il massetere: il cui bordo anteriore ha un impatto sulla stabilità della protesi inferiore
• Buccinatore: costituisce la fascia giugale. Le sue inserzioni costituiscono i limiti della profondità del vestibolo.
• Il miloioideo viene inserito sulla linea miloioidea limitando la profondità del lato linguale della protesi
• Muscoli della lingua: svolgono un ruolo fondamentale nella stabilità delle protesi durante le varie funzioni.

6. Il bancomat

È costituito da una superficie articolare temporale, una superficie articolare mandibolare e un disco che si interpone tra le due.

La mancanza di denti provoca disturbi che alterano le strutture articolari.

7. Saliva

Nei pazienti con protesi dentarie complete, la saliva svolge numerose e vitali funzioni. Queste funzioni sono naturalmente la preservazione e il mantenimento dell’integrità dei tessuti del cavo orale, ma anche ruoli biomeccanici e funzionali. La risposta a queste funzioni dipende dalla quantità e dalla qualità del fluido salivare secreto.

La saliva o saliva totale è un fluido fisiologico secreto da tre paia di ghiandole salivari maggiori (parotide, sottolinguale e sottomandibolare) e da ghiandole minori (labiale, buccale, linguale e palatina)

Le ghiandole principali producono quasi il 90% del flusso totale in assenza di stimolazione. Ma la qualità della saliva prodotta dalle ghiandole salivari minori è molto diversa. Queste sono chiamate ghiandole

mucose, che secernono saliva ricca di mucine (glicoproteine) che svolgono un ruolo fondamentale nella protesi rimovibile completa. Queste mucine presentano bassa solubilità, elevata viscosità ed elasticità e, infine, un elevato coefficiente di adesione. Conferiscono quindi alla saliva mucosa proprietà essenziali di lubrificazione e di protezione della mucosa contro le aggressioni meccaniche, direttamente o indirettamente legate all’usura della protesi, ma anche un ruolo di aderenza e di ritenzione. Inoltre, la presenza di mucine facilita la masticazione, la deglutizione e la fonazione.

Le parotidi sono ghiandole salivari chiamate sierose, le ghiandole sottolinguali e sottomandibolari sono ghiandole miste. La saliva prodotta è “più acquosa”.

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  Le carie non curate possono raggiungere il nervo del dente.
Le faccette in porcellana restituiscono un sorriso smagliante.
I denti disallineati possono causare mal di testa.
La prevenzione dentale evita trattamenti costosi.
I denti da latte servono da guida per i denti permanenti.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto dei denti.
Una visita annuale ti permetterà di monitorare la tua salute orale.
 

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