Anatomia e fisiologia dell’apparato masticatorio

Introduzione

L’ATM è un’articolazione molto particolare, poiché è una diartrosi bicondiloidea che collega il condilo mandibolare con la fossa mandibolare dell’osso temporale, tramite una fibrocartilagine discale che divide l’articolazione in due compartimenti.

1. Situazioni

Situato nella parte laterale del viso, dietro la massa facciale, sotto la base del cranio, è davanti e sotto il condotto uditivo esterno, ai limiti della regione temporale in alto, masseterina in basso, parotide e auricolare posteriormente.

2. Limiti

L’ATM è parte della regione condilare con limiti inferiori fittizi, costituita dal collo e dal condilo che formano l’estremità posterosuperiore del ramo ascendente della mandibola. È limitato:

All’esterno: dal tubercolo zigomatico anteriore.
Anteriormente: dal piano sottotemporale della grande ala dello sfenoide.
All’interno: dalla sutura petrosfenoidale.
Dietro: attraverso la cavità glenoidea non articolare.

3. Superfici articolari

Il condilo mandibolare è a contatto con il disco articolare, il tutto poggia sulla parete posteriore del tubercolo articolare dell’osso temporale.

3.1. Superfici temporali

3.1.1 Condilo temporale

Proiezione quasi trasversale, situata posteriormente, leggermente concava dall’interno verso l’esterno. Solo il tubercolo articolare è rivestito di cartilagine.

3.1.2. Cavità glenoidea o fossa mandibolare

Non articolare, questa cavità è fortemente concava dalla parte anteriore a quella posteriore, situata sulla faccia laterale dell’osso temporale, appena davanti al meato acustico esterno (EAM). Questa cavità è attraversata dalla scissura di Glaser che la separa in due parti, una anteriore articolare e l’altra posteriore non articolare.

3.2. Superficie mandibolare

3.2.1 Condilo mandibolare o processo condilare

Sostenuto da un collare, è una proiezione ellissoidale con ampie pendenze orizzontali all’indietro e verso l’interno. I due assi dei condili mandibolari si intersecano sulla linea mediana formando tra loro un angolo che varia da 130 a 140°. Le superfici articolari sono ricoperte di tessuto

Tessuto connettivo fibrocartilagineo.
Una cresta muschiosa la divide in due pendii:

Un pendio anteriore convesso si articola con la sua controparte temporale;
Una pendenza posteriore costituisce il bordo posteriore della mandibola.

3.2.1.1. Collo del condilo

Unisce il condilo al ramo ascendente. Appiattito anteriormente e posteriormente, è costituito da due facce, una anteriore e l’altra posteriore. La sua porzione antero-interna è depressa da una fossa irregolare in cui si inseriscono il muscolo pterigoideo laterale e l’aponeurosi pterigo-temporo-mandibolare. La parte superiore della cresta del collo termina con il tubercolo mediale.

4. Apparecchio a disco

Composto dal disco e dai suoi attacchi, l’apparato discale contiene l’intera testa del condilo mandibolare. Il condilo e l’apparato discale formano quindi un complesso chiamato condilodisco.

4.1 Il disco

Si tratta di una lente fibrocartilaginea biconcava, più spessa nella parte posteriore che in quella anteriore. È costituito da tessuto fibroso collagene denso, avascolare e non innervato; è flessibile e inestensibile. Il disco occupa lo spazio lasciato libero tra le superfici articolari (condilo mandibolare e cavità glenoidea), separando l’articolazione in due compartimenti: una zona temporo-mandibolare (sopradiscale) e una zona menisco-mandibolare (infradiscale). Il disco può essere suddiviso in tre zone topologiche: la fascia posteriore più spessa, la zona intermedia e la fascia anteriore sottile e viene quindi suddiviso in due parti: mediale, centrale e laterale.

4.2. La zona retrodiscale bilaminare

Chiamato anche tessuto retrodiscale o lamina bilaminare, è inserito sul bordo posteriore del disco. Occupa lo spazio tra il disco e la parete posteriore della capsula articolare. Questa regione è formata da tessuto lasso ricco di plessi venosi (ginocchio vascolare) o “cuscinetto vascolare di Zenker”.

4.3 . Lamina prediscale È un’area tendinea riccamente vascolarizzata e innervata che riceve due inserzioni muscolari: – Un’unica inserzione orizzontale anteromediale, formata dalle fibre del fascio superiore del muscolo pterigoideo laterale. Questa inserzione muscolare è la più importante delle due. Inserzione anterolaterale, doppia, verticale, formata dalle fibre del muscolo temporale (profondo) e del muscolo massetere (superficiale).

5. Mezzi di unione

Le superfici articolari sopra descritte sono mantenute in stretto contatto essenzialmente dal tono dei muscoli masticatori e, secondariamente, da una capsula.

5.1. La capsula articolare

Si tratta di una guaina fibrosa che circonda tutta l’articolazione. La capsula è costituita da tessuto connettivo vascolarizzato e innervato. Questa capsula ha due circonferenze di inserimento:

Quello temporale superiore;

L’altro più in basso della giunzione collo-condilo.

5.2. La sinovia

Riveste la superficie profonda della capsula. Ci sono 2 membrane sinoviali, che corrispondono ai livelli superiore e inferiore del disco articolare. Il liquido sinoviale lubrifica l’articolazione e ne facilita i movimenti. Favorisce gli scambi tra i capillari e la cavità articolare e garantisce la sostituzione metabolica dei tessuti non vascolarizzati (disco).

5.3. Legamenti

Esistono due tipi di legamenti a seconda della loro posizione anatomica:

* legamenti intrinseci (articolari): sono due quelli principali, il legamento collaterale laterale, principale mezzo di unione dell’articolazione, e il legamento collaterale mediale.

* i legamenti estrinseci accessori (extra-articolari) sono bande fibrose che non svolgono alcun ruolo regolatore nei movimenti dell’articolazione temporo-mandibolare.

5.4. Muscoli dell’articolazione temporo-mandibolare

Dal punto di vista fisiologico è necessario menzionare i muscoli masticatori che svolgono il ruolo di legamenti attivi. L’azione simmetrica di questi diversi muscoli coinvolti nell’elevazione, nell’abbassamento, nella propulsione e nella retropulsione, realizza un continuo equilibrio di forza che stabilisce la stabilità dell’ATM. Si dividono in due gruppi:

1. Muscoli elevatori della mandibola

I principali muscoli della masticazione che agiscono sull’ATM sono il pterigoideo laterale e mediale, il massetero e il temporale

2. Muscoli depressori della mandibola

Il muscolo digastrico, il muscolo miloioideo, il muscolo genioioideo e il muscolo stiloioideo .

6. Vascolarizzazione, innervazione e linfatici

6.1. Vascolarizzazione

Numerose arterie, attraverso i loro tronchi o rami, contribuiscono alla vascolarizzazione dell’ATM, come la temporale superficiale, la temporale media profonda, la mascellare, l’auricolare posteriore, la faringea ascendente.

6.2. Innervazione

L’ATM è innervato a livello sensoriale dal nervo auricolotemporale, un ramo sensoriale del nervo mandibolare. A livello motorio, l’innervazione dell’ATM è assicurata principalmente dal nervo mandibolare e dal nervo facciale.

6.3. Linfatici

I vasi linfatici drenano nei linfonodi parotidei e pretragali.

Relazioni ATM con strutture limitrofe

– Lateralmente, l’articolazione temporo-mandibolare è ricoperta dalla fascia parotide e dalla pelle.

– Davanti c’è la regione pterigo-mandibolare. Risponde all’inserzione del muscolo pterigoideo laterale e, più lontano, del muscolo massetere, del tendine del muscolo temporale, dei nervi linguale e alveolare inferiore.

– Medialmente: è correlato allo spazio infratemporale.

– Posteriormente: Incontriamo un prolungamento parotidea che può interporsi tra l’articolazione e la parete osteocartilaginea anteriore del meato.

Fisiologia:

Dal punto di vista anatomo-funzionale, la disposizione della mandibola rispetto alla base cranica e alla mascella consente di definire due tipi di livelli di relazione strettamente interconnessi:

* Rapporti temporo-mandibolari: a seconda delle superfici articolari presenti, determinano un rapporto maxillo-mandibolare.

* Rapporti interdentali o dento-dentali (occlusione).

Classificazione dei movimenti:

1. Movimenti lungo il piano verticale e sagittale:

In questo piano avvengono i movimenti di abbassamento e di innalzamento della mandibola, che portano rispettivamente all’apertura e alla chiusura della bocca (rappresentati dallo schema di Posselt).

Questi due movimenti avvengono tramite un’azione simultanea dei due condili attorno allo stesso asse trasversale in due sequenze:

Fase iniziale: corrisponde alla rotazione sul posto dei due condili mandibolari attorno al proprio asse, movimento molto rapidamente limitato dalla ristrettezza della cavità glenoidea (20 mm).

Fase secondaria: è determinata dalla traslazione in avanti dei due condili mandibolari, essi scivolano in avanti e verso il basso contro la falda del condilo temporale, uscendo così dalla cavità glenoidea per andare a posizionarsi sopra il condilo temporale.

L’apertura media varia da 44 a 54 mm (incluso il morso profondo), ovvero approssimativamente lo spessore di tre dita.

L’ampiezza della propulsione è di circa 10-15 mm. Si misura dall’occlusione massima dell’intercuspidazione alla massima protrusione

Il suo valore normale è compreso tra 11 e 13 mm. Per Farrar 7, il rapporto tra l’ampiezza della diduzione e quella dell’apertura della bocca dovrebbe essere ¼.

2. Movimenti in direzione orizzontale e anteroposteriore:

In questo piano avvengono i movimenti di propulsione e retropulsione della mandibola; movimento ottenuto mediante la traslazione simultanea dei due condili mandibolari rispettivamente in avanti e indietro.

Durante la propulsione, i condili mandibolari scivolano in avanti e verso il basso contro la pendenza del condilo temporale e si posizionano sotto i condili temporali.

3. Movimenti lungo il piano orizzontale e trasversale:

In questo piano si realizzano i movimenti di diduzione o lateralità (arco gotico di Gysi).

Questi movimenti determinano lo spostamento della mandibola verso un determinato lato attraverso la combinazione di due azioni:

– Traslazione in avanti e verso l’interno del condilo mandibolare controlaterale (condilo non funzionante);

– E la rotazione passiva del condilo omolaterale attorno al suo asse verticale (condilo di lavoro).

– il movimento realizzato da quest’ultimo è denominato movimento Bennett (03mm).

Il National College of Occlusodontics (NCO) definisce l’occlusione della relazione centrica (CRO) come:

“La situazione condilare di riferimento più elevata, che realizza una coaptazione condilo-disco-temporale bilaterale simultanea e trasversalmente stabilizzata, suggerita e ottenuta mediante controllo non forzato, reiterativa in un dato tempo e per una data postura corporea e registrabile da un movimento di rotazione mandibolare senza contatto dentale. »

Si parla infatti di posizione condilare “più alta” e non “più remota” come si usava in passato. Più alto perché una posizione più posteriore o addirittura più anteriore causerebbe un abbassamento del condilo.

“Coaptazione” perché cerchiamo l’interposizione e l’incastro del disco con i due condili, e “simultanea” perché la situazione deve essere la stessa sia a sinistra che a destra.

“Suggerito e… non forzato” perché la guida del movimento non deve essere imposta ma insegnata al paziente attraverso successivi movimenti di apertura e chiusura in rotazione.

Questa situazione deve essere “reiterativa”, cioè deve esserci la possibilità di riproducibilità.

“senza contatto dentale” perché nessun contatto dovrebbe influenzare la posizione del condilo. Si tratta di un riferimento situato all’esterno delle arcate dentarie.

Questa definizione è valida solo per un’articolazione temporo-mandibolare sana.

ATM e occlusione:

Posizione di riposo: la mandibola è leggermente abbassata; l’insieme condilo-disco è bloccato contro l’eminenza articolare dell’osso temporale e orientato in direzione antero-superiore.

Posizione di massima intercuspidazione: il disco si trova su un piano obliquo verso il basso e in avanti, tra l’eminenza temporale e la testa condilare.

Relazione centrica: è una posizione di riferimento per l’equilibrio articolare.

Attualmente si ritiene che si tratti di una situazione di coaptazione condilo-disco-temporale bilaterale, alta, simultanea, registrabile a partire da un movimento rotatorio.

Curve di compensazione: la curva di Spee e la curva di Wilson.

Valutazione diagnostica:

1. Anamnesi:

Questo è un momento cruciale per lo sviluppo della diagnosi.
Spesso è decisivo il momento in cui si manifestano i sintomi, per lo più dolorosi, perché legati, ad esempio, a cure odontoiatriche o a una situazione stressante.
Verranno ricercate le caratteristiche delle manifestazioni dolorose o dei rumori articolari. È necessario annotare la storia personale e familiare, principalmente quella osteoarticolare.

2. Quadro clinico:

La semeiologia clinica è dominata dal dolore e dai segni diretti e indiretti di un disturbo della dinamica articolare,
Molte manifestazioni secondarie costituiscono anche segnali d’allarme di una patologia articolare.
La palpazione deve essere accurata ed esplorare sia le strutture articolari che i muscoli masticatori;
Eventuali disturbi della dinamica articolare saranno ricercati mediante l’ispezione dei movimenti mandibolari e la palpazione delle strutture articolari e muscolari.
L’esame intraorale completerà la valutazione: studio classico degli organi dentari e del loro parodonto, alla ricerca di lesioni secondarie a disturbi funzionali o a sovraccarichi occlusali, e studio gnatologico mediante analisi a riposo e durante diversi movimenti, la cui entità verrà misurata con precisione.
3. Immagini temporomandibolari:
3.1. Ortopantomogramma:
Questo esame consente la visualizzazione bilaterale delle strutture ossee temporo-mandibolari, dei processi alveolari, delle basi mascellari e infine dei denti.
Ma lo spazio congiunto è l’entità meno evidenziata.

3.2. Radiografie specifiche:
Incidenza di Schuller:

Esplora i profili condilari e lo spazio interarticolare.

Limitazioni: queste incidenze non mettono in evidenza le regioni laterali (più spesso interessate da alterazioni artritiche) del condilo mandibolare.

La teleradiografia laterale:

Ciò determina una sovrapposizione parassitaria su entrambi i lati, il che non è molto interessante.

Bassa incidenza del volto:

dando un’immagine dei due condili: casi di asimmetrie.

Incidenza di Schuller:

Teleradiografia di profilo:

Bassa incidenza del volto:

Incidenza di Hirtz:

Valutazione diagnostica:

3.3. Tomografie:
Mostra solo le condizioni delle ossa.
La posizione del disco si deduce dal confronto delle immagini ottenute con la bocca chiusa o aperta.
Il disco può essere reso visibile iniettando un mezzo di contrasto intra-articolare.
3.4. Artrografia:
Le indicazioni per questa tecnica sono essenzialmente la dimostrazione di disfunzione disco-condiloidea e di danno al disco.
3.5. Lo scanner:
Permette di visualizzare gli elementi ossei e tissutali della regione esaminata da un’unica sezione e di avere un’immagine diretta del disco. Ma non ha alcuna indicazione per lo studio del sistema disco-legamentoso, consente di apprezzare i costituenti ossei
3.6. Tomografia a fascio conico:
Ha il vantaggio di erogare dosi minime di irradiazione con limitazione del campo di irradiazione e offre la possibilità di avere immagini più precise e una risoluzione migliore rispetto alla TC e alle ricostruzioni 2D e 3D.
3.7. Risonanza magnetica:
È attualmente l’esame più adatto per visualizzare in modo atraumatico, indolore e senza radiazioni il disco, il suo ambiente tissutale e per dare un’immagine sempre più precisa dello stato dell’osso.
3.8. Esplorazione scintigrafica:
Con l’iniezione endovenosa di 20 mCi di tecnezio 99-metildifosfonato si può ottenere immediatamente un’immagine aspecifica della vascolarizzazione delle strutture temporomandibolari.
Tre ore dopo l’iniezione, utilizzando una telecamera a scintillazione, è possibile rilevare la radioattività emessa dalle molecole di tecnezio legate ai cristalli di idrossiapatite, in sostituzione del calcio. Ciò stabilisce la mappatura dell’attività osteoblastica,
Il potenziale vantaggio di questo esame risiede nella possibilità di individuare precocemente alterazioni ossee non ancora rilevabili radiologicamente.
Oltre alla rilevazione di patologie infiammatorie intra-articolari, questa tecnica dovrebbe essere utilizzata principalmente per rilevare patologie tumorali (soprattutto metastatiche).

3.9. Artroscopia:
Per l’ATM vengono utilizzati artroscopi di piccolo diametro, abbinati a una fibra ottica luminosa e a una telecamera, che consentono di monitorare le parti dell’articolazione in diretta o su uno schermo video.
3.10. Ultrasuoni:
È necessario l’uso di una sonda ad alta frequenza (almeno 7,5 MHz).
Il disco articolare è identificato da un’immagine ipoecogena circondata da due linee iperecogene, localizzate sul bordo superiore del condilo.

4. Tabella biologica:
4.1. Citobatteriologia:
La puntura articolare può essere utile nei casi di artrite settica : l’analisi batteriologica del liquido mostra molto spesso la presenza di Staphylococcus aureus. Sono stati trovati anche streptococchi, pneumococchi, coliformi e batterioidi.
Allo stesso tempo, questa puntura può essere utilizzata per lavare l’articolazione e iniettarvi il farmaco.
4.2. Citopuntura e biopsia sinoviale: possono essere anch’esse informative, ma vengono utilizzate eccezionalmente data la piccola quantità di liquido sinoviale.
4.3. test biologici non specifici:
VS PCR – emocromo – sierologia – urea – creatina – glicemia….

5. Altri esami aggiuntivi:
Axiografia: consente di registrare i movimenti dei condili in 3D e di confrontarli nello spazio e nel tempo.
EMG (elettromiografico): analizza l’aspetto simmetrico o non simmetrico delle contrazioni muscolari. Controlla la qualità del lavoro di ripristino confrontando i risultati prima e dopo il trattamento.
Ecografia: registra le vibrazioni temporo-mandibolari mediante strumentazione idonea. Permette di tenere traccia di questi rumori articolari e della loro evoluzione nel tempo, e di specificare chiaramente la cronologia della loro comparsa in relazione al movimento.

Termografia: mette in evidenza variazioni della temperatura cutanea, talvolta correlate ad anomalie delle strutture sottostanti.
Analizzatori di contatto occlusale: consentono di registrare la cronologia, la pressione e la distribuzione dei punti di contatto occlusali e di tenere traccia di tali punti di contatto occlusali e della loro evoluzione nel tempo.
Analizzatore del movimento mandibolare (mandibulografia): consente la registrazione della cinematica mandibolare. Le onde o i campi magnetici vengono captati da un’antenna ricevente (o telecamera) posizionata sul viso. Questo dispositivo di rilevamento trasmette segnali a un computer che consente una rappresentazione grafica di questi movimenti, in funzione del tempo, della velocità e dell’accelerazione.

Conclusione

L’articolazione temporo-mandibolare è un’articolazione molto complessa, i cui elementi e il cui funzionamento sono ancora oggi in parte compresi.
Questa articolazione coinvolge un insieme di sistemi neuromuscolari e articolari per cui la minima patologia a questi livelli può provocare gravi disturbi fisici, psicologici e talvolta anche estetici.
Oggigiorno lo studio dell’articolazione temporo-mandibolare viene addirittura considerato in un quadro più globale; Viene sempre più spesso integrato nel contesto degli studi sull’equilibrio e sulla postura.

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