ALTRE SINDROMI: PUNTURE DI IMENOTTERI

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1. INTRODUZIONE

• Morsi e avvelenamenti possono essere molto gravi e creare problemi di rianimazione.
•  In Algeria, il veleno dello scorpione continua a destare notevoli preoccupazioni. 
• Altri tipi di animali possono essere responsabili di incidenti mortali:  

                      – serpenti

                      – Imenotteri

                      – ragni

• Potrebbero esserci anche morsi sospettati di essere dovuti alla rabbia. 

2. MECCANISMI FISIOPATOLOGICI

     Il contatto con un animale velenoso può provocare 2 tipi di lesioni:

            – effetti diretti del veleno

            – effetti indiretti attraverso ipersensibilità

3. AVVELENAMENTO DA SCORPIONIO
4. EPIDEMIOLOGIA 

• L’incidenza delle punture di scorpione è elevata in alcune regioni dell’Iran, del Messico e della Tunisia. 
• Problema di salute pubblica in alcune Wilaya del nostro Paese.
• 50.000 punture/anno e non meno di 100 decessi
• Creazione di un Comitato nazionale per la lotta all’avvelenamento da scorpioni.

2. ELEMENTI DI VALUTAZIONE  

La specie: 

                                    – lo scorpione nero:

• il più pericoloso 
• specie di grandi dimensioni, che raggiungono fino a 10 cm 
• tinta marrone con parti del corpo spesso nere (dorso, artigli) 
• coda spessa fino al 4° anello 
• ha 6 tossine formidabili

                                  – lo scorpione giallo: 

• può essere pericoloso 
• dimensione media 4-7 cm 
• tinta gialla chiara e uniforme dalla testa alla coda 
• la coda è sottile 
• ha 13 tossine identificate fino ad oggi

3. FISIOPATOLOGIA

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4. QUADRO CLINICO 

Grado 1:  

                   Segnali locali isolati  : (uno o più)

        – Dolore: di intensità variabile nel punto di iniezione. 

        – Formicolio, rossore, gonfiore. 

         – Parestesia o bruciore che possono essere accompagnati da intorpidimento, che può essere scatenato da percussione o tocco.

       -Senza alcun segno generale. Il dolore è localizzato, molto violento e può durare 24 ore.

Grado 2:  

                    Segnali locali (più o meno marcati) e segni generali (segni sistematici di avvelenamento); HTA, febbre, sudorazione, brividi, disturbi digestivi, manifestazioni neuromuscolari…….. 

Grado 3  : Esistenza di insufficienza vitale (3%)

• Disturbi respiratori  : insufficienza respiratoria acuta, polipnea, cianosi e, nei casi estremi, edema polmonare acuto (APO) cardiogeno o lesionale.
• Disturbi cardiovascolari  : sono spesso causa di morte (collasso cardiovascolare), si possono riscontrare tutti i disturbi del ritmo: tachicardia, bradicardia, fibrillazione atriale o FV, AVB, ecc. 
•   Disturbi neurologici centrali  : si tratta di sofferenze cerebrali secondarie all’ipossia: mioclono, agitazione, fascicolazioni, crampi muscolari, disregolazione termica, disturbi della coscienza, convulsioni (bambino), coma.
• Fattori aggravanti:  

– gravi segni neurologici

– specie e dimensioni degli scorpioni  

– età

– sede anatomica di inoculazione

– tempo di supporto

– difetti associati

5. AZIONI DA ADOTTARE

• Principi:  

 – tenere conto della regione geografica interessata: classificazione delle aree in base al tasso di letalità

 Scarificazione, aspirazione, applicazione di piante e sostanze varie: NO

Applicazione del laccio emostatico: NO

Detersione – disinfezione – vaccinazione antitetanica: SI obbligatoria                       

• In pratica: 

Grado 1:   

– Osservazione per 4-6 ore, quindi dimissione se non si verificano segni preoccupanti

– Sieroterapia: siero anti-scorpione (SAS): 1 fiala IM o EV a seconda della forma

siero disponibile (non dopo 6 ore senza segni clinici)

– Terapia adiuvante: il dolore è un segno quasi costante. 

• PARACETAMOLO come analgesico (1 g ogni 8-6 ore).
•  Applicazione locale di una crema anestetica (tipo Emla® 5%) o di ghiaccio
• O ASPEGIC: come analgesico, antinfiammatorio e antipiretico (da 0,5 a 1 g, ogni 4-6 ore);

Grado 2:   

– Si raccomanda il ricovero ospedaliero di almeno 24 ore.

-Rianimazione a seconda dei sintomi osservati.

– Sieroterapia, SAS: 1 fiala IM o EV profonda da ripetere ogni 3 ore se necessario. Oltre le 12 ore, il SAS non è più giustificato.

Grado 3:   

– sieroterapia: utilizzata a causa del rilascio di tossine, SAS: 1 fiala IM o EV ogni 3 ore se non si verifica uno sviluppo clinico favorevole.

– Rianimazione in reparto specializzato dotato di ventilazione artificiale: intubazione tracheale e ventilazione meccanica.

 – TRT dell’OAP cardiogeno e dello shock: dobutamina con attento riempimento vascolare.  

 – Altre terapie sintomatiche: – antiemetici come Primpéran  

 – antipiretici tipo Paracetamolo – antispastici e antistaminici 

 – neurolettico tipo Largactil in caso di agitazione 

 – anticonvulsivanti come il Valium o il fieno greco  

 – corticosteroidi come l’idrocortisone emisuccinato  

4. MORSI DI SERPENTE 
5. EPIDEMIOLOGIA     

• La morbilità e la mortalità causate dall’avvelenamento da serpenti sono meno note nel nostro Paese
• Sono a rischio i bambini, le donne incinte e i pazienti con difetti viscerali.
• I morsi intravascolari, ovvero quelli localizzati nelle mucose e nella regione cefalica, sono solitamente più gravi.
• Il 10% dei morsi è seguito da avvelenamento
• Il 10% degli avvelenamenti sono gravi 

2. FISIOPATOLOGIA

• L’assenza di edema 2 ore dopo il morso esclude generalmente l’avvelenamento.
• Il veleno generalmente combina diverse azioni: 

    – disturbi della permeabilità vascolare

 – paralisi dovuta a danno della giunzione neuromuscolare

 – emolisi

 – disturbi della coagulazione

 – disturbi del ritmo, pressione bassa

3.    QUADRO CLINICO 

• Grado 1: Segnaletica locale: 

       -La traccia degli uncini è ben visibile all’inizio: 2 rotture cutanee puntiformi distanziate tra loro da 5 a 10 mm

       – L’edema compare rapidamente, raggiunge il picco nel giro di 3-6 ore e può essere molto esteso. È l’edema a indicare l’avvelenamento.

       – La pelle è fredda, ecchimotica, purpurica, si osservano vesciche

       -Il dolore è costante ma di intensità variabile  

       – le complicazioni locali (necrosi) sono rare

• Grado 2: Segni regionali  : corrispondono all’estensione dell’edema
• Grado 3: Segnali generali:  

– Disturbi digestivi  : nausea, vomito, più raramente dolori addominali e diarrea.  

 – Disturbi neurologici  : ansia, agitazione, talvolta sonnolenza o crisi convulsive e coma.  

 – Ipertermia a 38,5°C al di fuori di qualsiasi complicazione infettiva.  

 – Ipotensione generalmente moderata. Tuttavia, in caso di avvelenamento trattato tardivamente, si può osservare una significativa insufficienza circolatoria. 

– Disturbi cardiovascolari  : disturbi della ripolarizzazione 

 – Emolisi e CID nelle forme gravi.

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4. AZIONI DA ADOTTARE

Grado 1  :       

                  Primo Soccorso TRT:  

• Calma e metti a letto il paziente  
• Disinfezione della ferita con un antisettico (Dakin*, Betadine*)  
• Medicazione moderatamente compressiva  
• Immobilizzazione dell’arto interessato  
• Non usare il laccio emostatico perché aggrava le lesioni locali 
• Refrigerazione locale   

                       TRT medica: 

• Ansiolisi da benzodiazepine  
• Antidolorifici: paracetamolo.
• ATB anti-anaerobico: penicillina G (unità da 3 a 6 M) 
• Gammaglobuline antitetaniche  
• TRT dello shock anafilattico con adrenalina e riempimento

Grado 2  :       

• TRT di primo soccorso: uguale al grado 1  
• TRT medica: uguale al grado 1 più corticosteroidi come solumedrol* (anche se l’efficacia non è stata dimostrata) 
• TRT specifica: immunoterapia contro il veleno di vipera

Grado 3:        

• TRT di primo soccorso: uguale al grado 1  
• TRT medica: uguale al grado 2 
• TRT specifica: immunoterapia  
• TRT dei disturbi emodinamici

5. PUNTURE DI IMENOTTERI      

Vespe, api, formiche

• Il veleno d’api o di vespe è emolitico, neurotossico e ha un’azione istaminica.
• L’ape ha un pungiglione uncinato che rimane conficcato nel derma dopo la puntura, causando la morte dell’animale; La vespa, invece, ha un pungiglione leggermente uncinato e può quindi pungere più volte.
• Reazione a una puntura: 

          – dolore acuto

          – eritema

          – gonfiore locale 

          – prurito intenso 

• Nei tessuti molli l’edema può essere molto intenso (palpebre); In caso di inalazione, sussiste il rischio di edema faringolaringeo.
• Negli individui sensibilizzati, una singola puntura può causare uno shock anafilattico.
• Cercate il pungiglione e rimuovetelo, facendo attenzione a non premere la ghiandola per non diffondere altro veleno.
• Lozioni fredde antiprurito, antistaminici locali, ghiaccio.
• Corticosteroidi EV: solumedrol* 1 mg/kg, l’efficacia non è immediata.
• Adrenalina: amplificare fino a 1 mg, ridurre a 10 ml, iniettare cc/cc in caso di shock.
• In caso di difficoltà respiratoria: intubazione tracheale, tracheotomia per mantenere libere le vie aeree.

6. RAGNI

• Il morso di molti ragni è irritante a livello locale e diverse specie possono causare avvelenamenti gravi o addirittura mortali.
• Il veleno provoca contrazioni iperalgiche dei muscoli lombari, addominali o facciali, eruzioni cutanee eritematose, disturbi neurovegetativi (variazioni di temperatura e pressione sanguigna).
• Nella nostra regione i morsi di ragno non sono molto pericolosi.
• CAT: Analgesici, compresi gli oppiacei, nei morsi di ragni esotici.

7. ZECCHE

• Si attaccano tramite il rostro.
• L’etere li farà lasciare andare.
• Trasmissione eccezionale di paralisi ascendente e poliradicoloneurite.

8. MEDUSA

• Sono orticarioidi e talvolta provocano malessere generale e crampi.
• Rimozione dei filamenti aderenti alla pelle mediante sfregamento con sabbia asciutta, unguento, analgesici, antistaminici.

9. SOSPETTI PUNTURE DI RABBIA   

• La rabbia può essere trasmessa all’uomo da cani, gatti, bovini e volpi.
• Non appena viene diagnosticata la rabbia, la vittima deve essere sottoposta a terapia antibiotica sostitutiva generale presso un centro antirabbico.
• Se l’animale non può essere catturato e se il rischio di contaminazione è probabile, è necessaria la vaccinazione: 14 iniezioni SC al ritmo di una al giorno effettuate in un centro specializzato.
• Lo shock anafilattico viene trattato con adrenalina e corticosteroidi (edema di Quincke).

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  Le carie non curate possono raggiungere il nervo del dente.
Le faccette in porcellana restituiscono un sorriso smagliante.
I denti disallineati possono causare mal di testa.
La prevenzione dentale evita trattamenti costosi.
I denti da latte servono da guida per i denti permanenti.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto dei denti.
Una visita annuale ti permetterà di monitorare la tua salute orale.
 

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