Adenopatie cervico-facciali Corso di Patologia e Chirurgia Orale
Piano
I-Introduzione
II. Promemoria
III- Diagnosi positiva
IV- Diagnosi differenziale
V – Diagnosi eziologica
A- Adenopatie di origine infettiva:
Infezione batterica A-1
1- Tubercolosi:
2– Sifilide
3- Tularemia
4- Malattia da graffio di gatto = linforeticolosi da inoculazione benigna
5- Adenite da micobatteri atipici:
6- Actinomicosi:
7- ALTRI:
A.2- Adenopatie di origine virale
1- Mononucleosi infettiva: (IM)
2- Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS)
3- L’Herpes
5- Morbillo
A.3– Adenopatie di origine parassitaria
1- Toxoplasmosi
2- Leishmaniosi
B/ Adenopatie di origine infiammatoria o immunoallergica
1 – Sarcoidosi o malattia di Besnier-Boek-Schaumann
2 – Adenopatie reattive ai farmaci
C. Adenopatie di origine tumorale
C.1 – Adenopatie ematologiche maligne
1 – Linfoma di Hodgkin
2 – Linfoma non-Hodgkin
3 – Leucemia
4 – Macroglobulinemia primaria = Malattia di Waldenström
C.2 – Adenopatie metastatiche da carcinoma squamocellulare
VI-Conclusione:
.
I-Introduzione:
La scoperta di adenopatie cervico-facciali è una situazione clinica frequente, sia che venga segnalata dal paziente stesso, sia che venga notata durante un esame clinico, sia che venga motivata da altri sintomi. Le loro eziologie sono molto varie. Le adenopatie cervicali sono facili da diagnosticare se la valutazione iniziale viene eseguita rigorosamente. La priorità è eliminare una patologia maligna (malattia ematologica o adenopatia metastatica) che richiede un trattamento rapido.
La difficoltà diagnostica dell’adenopatia è determinare la natura linfonodale di questo nodulo e la sua origine.
Definizione :
L’adenopatia è definita come la presenza di ipertrofia di un linfonodo (o nodo linfatico) di dimensioni superiori a un centimetro nel suo asse maggiore. È lo stato patologico di un linfonodo di origine infiammatoria o tumorale con aumento del suo volume superiore. a 1 cm
II. Promemoria
- Linfa: è formata dal liquido interstiziale. La sua composizione corrisponde a quella del plasma sanguigno e il nostro corpo ne produce da 2 a 3 litri al giorno.
- Linfonodi, gangli o linfonodi :
Si tratta di organi a forma di rene, situati nella ramificazione dei vasi linfatici.
Il linfonodo ha tre regioni ( Fig. 1)
- La zona corticale (linfociti B)
- La zona paracorticale o corticale profonda (linfociti T e cellule presentanti l’antigene)
- La zona midollare (macrofagi e plasmacellule)
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Il corpo umano contiene circa 500-1000 linfonodi disposti in gruppi o catene; da 01 a 10 mm di diametro.
Il linfonodo svolge diverse funzioni:
• Filtrazione linfatica: capacità di fermare i corpi estranei.
• Difesa aspecifica: fagocitosi di corpi estranei da parte dei macrofagi.
• Immunità mediata dagli umori: i LB producono anticorpi circolanti.
• Immunità mediata dalle cellule: fornita dai LT.
- Promemoria anatomico
1-1. Circolo linfonodale pericervicale (circolo di Poirier e di Cuneo):
Il collare dei linfonodi pericervicali (Poirier e Cuneo) circonda la parte superiore del collo nel punto di giunzione con la testa.
Comprende sei gruppi distribuiti da dietro in avanti, nei gangli: occipitale, mastoideo, parotideo, sottomascellare, geniale, sottomentale,
- Triangolo linfatico cervicale: triangolo di Rouviere (fig 2)
- Composto da tre catene verticali: catena giugulare interna, catena spinale, catena cervicale trasversa
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III- Diagnosi positiva:
1 – L’anamnesi:
– Interrogatorio:
Permette di specificare la storia del paziente, le modalità di comparsa dell’adenopatia e l’eventuale presenza di segni otorinolaringoiatrici associati.
– Sfondo:
Gli sfondi sono:
• nozione di malattia sistemica nota;
• anamnesi chirurgica, in particolare precedente escissione di un tumore cutaneo del viso o del cuoio capelluto;
• avvelenamento da alcol e tabacco;
• soggiornare all’estero;
• ambiente socio-professionale (contatto con animali);
• stato delle vaccinazioni, in particolare BCG.
2 – Esame clinico:
A- Esame locale: Permette di rilevare:
Dopo l’ispezione:
– la sede dell’adenopatia e il numero. All’ispezione potrebbe essere visibile una certa adenomegalia .
– il suo volume e le condizioni della pelle circostante (infiammazione, fistola, ulcerazione).
– il suo carattere unilaterale o bilaterale
Palpazione: bisogna fare attenzione, la testa è flessa in avanti per ottenere un buon rilassamento dei muscoli cervicali.
Dobbiamo quindi specificare:
– il sedile
– il volume, misurato con un metro a nastro
– se è doloroso o meno;
– mobilità rispetto al piano cutaneo superficiale e ai piani profondi (muscolare o vascolare)
– consistenza soda, anche dura e legnosa, elastica o morbida, con aspetto raccolto fluttuante.
B- Esame locale-regionale:
- Bisogna cercare un potenziale punto di ingresso microbico cutaneo-mucoso (arrossamento della pelle, ulcerazione, follicolite, tracce di punture di insetti o di aghi, graffi di gatto, ecc.).
- La pelle del viso, del collo e del cuoio capelluto viene esaminata attentamente.
- Si esamina la cavità orale sotto una buona illuminazione, utilizzando due abbassalingua, per lisciare bene le mucose e per effettuare una valutazione dentale (carie, ecc.).
Visita otorinolaringoiatrica approfondita
C-Esame generale: Per ricercare la poliadenopatia di causa generale, è necessario
eseguire una palpazione di tutte le zone linfonodali (ascellari, inguinali, ecc.) e una
palpazione addominale per epatosplenomegalia. Le adenopatie mediastiniche vengono valutate mediante radiografia del torace.
3 – Esami aggiuntivi:
Gli esami paraclinici sono essenziali per confermare una diagnosi, ma vengono richiesti in base agli orientamenti dell’esame clinico.
A- Esami biologici:
Gli esami di base sono la velocità di eritrosedimentazione, la PCR (reazione della proteina C) e l’emocromo con formula leucocitaria per rilevare un processo infettivo o una malattia del sangue.
Esistono numerose reazioni o test sierologici. In ordine decrescente di incidenza delle malattie, possiamo citare la reazione di:
- Paul e Bunnell-Davidsohn per la mononucleosi infettiva (IM)
- La reazione di Sabin-Feldman per la toxoplasmosi,
- La reazione TPHA-VDRL per la sifilide e la reazione di Wright per la brucellosi.
- Reazione intradermica (IDR) alla tubercolina a 10 unità per la tubercolosi.
- Elisa confermata tramite Western Blot per (HIV)
B- Test batteriologici:
Mediante la puntura del linfonodo del pus si può procedere all’esame diretto e alla coltura, dopo aver escluso un processo a danno del tessuto salivare, perché in questo caso la puntura è vietata.
C- Esami istologici:
🡺 Citologia mediante aspirazione con ago sottile, ma la diagnosi può essere imprecisa o falsamente negativa e ha principalmente valore orientativo.
Talvolta controindicato per il rischio di diffusione linfonodale in caso di adenopatia neoplastica.
- Citomorfologia convenzionale: si basa essenzialmente sulla colorazione May-Grünwald-Giemsa (MGG) effettuata senza indugio su strisci ben asciutti, asciugati all’aria e non precedentemente fissati.
- Studio citofluorimetrico: permette di comprendere meglio lo stato funzionale degli elementi costituzionali dei tessuti patologici.
🡺 Esame istopatologico mediante biopsia: adenectomia.
D- Immagini mediche:
– Radiografia standard : vale a dire una radiografia panoramica e radiografie retroalveolari per eliminare un punto di ingresso oro-dentale, ricercare calcificazioni linfonodali o litiasi salivare.
– Radiografia del torace: questo esame ricerca in particolare opacità suggestive di un tumore polmonare o di una lesione calcificata in caso di focolaio tubercolare.
Ecografia : può rilevare adenopatie subcliniche.
- In genere, i linfonodi benigni sono ovali, mentre quelli maligni sono arrotondati.
- Adenopatie maligne: sono ipoecogene e talvolta presentano anche rinforzo posteriore.
– Risonanza magnetica che rappresenta un importante ausilio nella diagnosi dei tumori nervosi e dei tumori salivari. È più efficiente dello scanner per studiare le relazioni tra l’adenopatia e le strutture vicine.
– Tomografia computerizzata (TC) con iniezione:
Permette di valutare le relazioni tra adenopatie di grandi dimensioni e strutture adiacenti, in particolare vascolari e laringee, alla ricerca di un’invasione patologica.
- I linfonodi normali hanno in genere un diametro inferiore a 10 o 15 mm a livello
cervicale. Sono, in genere, molto omogenei, accentuati in modo diffuso e moderato dall’iniezione del mezzo di contrasto.
Criteri per l’adenopatia metastatica:
- Carattere eterogeneo
- Segni di rottura capsulare con infiltrazione periganglionare.
Il problema della diagnosi di un’adenopatia è determinare la natura linfonodale di questo nodulo, ecco perché la diagnosi differenziale è topografica
IV- Diagnosi differenziale:
1- A livello della regione sottomentale:
– Cisti dermoide mediana.
– Cisti del dotto tireoglosso: lesione mediana mobile durante la deglutizione dovuta ad aderenza all’osso ioide.
– Rana sopraioidea o processo tumorale della ghiandola sottolinguale.
2-A livello della regione sottomandibolare:
– Patologia della ghiandola sottomandibolare, infettiva o tumorale
– Cellulite di origine dentale: tumefazione infiammatoria acuta, più spesso associata al bordo mandibolare, in un contesto infettivo generale.
3-A livello della regione laterocervicale:
Patologie parotidee;
Cisti laterocervicali congenite;
Tumori vascolari.
Gonfiori parotidei
V – Diagnosi eziologica:
- Adenopatie di origine locale:
Evocato in considerazione della natura infiammatoria e dolorosa dell’adenopatia e dell’esistenza di un focolaio infettivo o infiammatorio nella zona di drenaggio.
- Adenite acuta: si verifica a seguito di angina, infezione dentale, lesioni gengivo-buccali
trattamento: soppressione dell’eziologia
- Adenoflegmone: è prerogativa dei bambini, generalmente prima dei tre anni.
costituisce un vero e proprio armadio incendiario.
trattamento: ATB, a volte incisione + drenaggio
- Adenopatie di cause generali :
A- Adenopatie di origine infettiva:
Infezione batterica A-1:
1- Tubercolosi:
È un’infezione da Mycobacterium tuberculosis hominis
L’interrogazione ci permette di identificare la nozione di conteggio.
Adenopatia tubercolare: interessa più spesso diversi linfonodi duri e indolori, di dimensioni diverse, senza periadenite, che si trasformano in un ascesso freddo con rammollimento e fistolizzazione, che trasuda pus grumoso.
– Gli elementi diagnostici sono:
- L’IDR a 10 unità che può essere negativo
- Campioni prelevati dalla puntura dei linfonodi, dall’espettorato, dal sondino gastrico.
- La coltura su terreno LOWENSTEIN è specifica ma richiede un minimo di 3 settimane.
- Il teletorace anteriore e laterale è sistematico ma normale nel 50% dei casi.
- L’esame istologico (dopo adenectomia) ha evidenziato follicoli di cellule epiteloidi con necrosi caseosa.
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2– SIFILIDE
Si tratta di un’infezione a trasmissione sessuale, causata da uno spirocheta: il Treponema pallidium .
L’indagine epidemiologica è essenziale per interrogare e ricercare segnalazioni contaminanti non protette.
La diagnosi definitiva è batteriologica:
Test sierologico tramite:
– TPHA: test di emoagglutinazione del Treponema Pallidium .
– VDRL: Laboratorio di ricerca sulle malattie veneree.
– FTA-abs: anticorpi fluorescenti Treponema – assorbimento (immunofluorescenza diretta)
– Studio istologico del prodotto di puntura del linfonodo.
3- TULAREMIA:
È un’eccezione perché è causata da un germe chiamato Pasteurella tularensis , trasmissibile dai roditori e dalla selvaggina (malattia dei cacciatori e dei macellai).
Accompagnata da adenite con periadenite. È associata a lesioni agli occhi e ai polmone.
Diagnosi: Tularin IDR
4- MALATTIA DA GRAFFIO DI GATTO = LINFORTICOLOSI DA INOCULO BENIGNO:
- Il germe più sospettato è il Rochalimae henselae , di cui sono portatori alcuni animali (gatto, cane, coniglio, scimmia).
- La contaminazione avviene tramite morsi, graffi o semplici leccate.
- Dopo un’incubazione di due o tre settimane, compaiono una o più adenopatie, inizialmente dolorose, mobili, con febbre e astenia.
- Dopo la fistolizzazione dell’adenopatia, il pus è di colore verdastro-giallo e apparentemente sterile se coltivato su terreni standard.
Diagnosi: basata su: Ag positivo specifico REILLY IDR
5- Adenite da micobatteri atipici:
Si verificano soprattutto nei bambini molto piccoli (65% prima dei 3 anni).
Clinica:
- L’adenopatia cervicale è fredda, isolata, dura e mobile, evolve in 1-2 mesi verso la suppurazione e la fistolizzazione, con conservazione delle condizioni generali e assenza di quadro polmonare.
La diagnosi si basa su: puntura che rilascia pus trasparente, assenza di germi comuni e presenza di numerosi BAAR (bacilli acido-resistenti).
6- Actinomicosi:
- Il punto di ingresso è intraorale: cure odontoiatriche, traumi orali, litiasi salivare, scarsa igiene orale.
- Dopo alcune settimane compare un’adenopatia sottoangolo-mandibolare, legnosa, aderente, che evolve verso un ascessualizzazione, in un contesto apiretico. La fistolizzazione rilascia un pus denso contenente caratteristici granuli actinomicotici gialli, chiamati “granuli di zolfo”.
- La diagnosi si basa su:
– Coltura in un terreno speciale arricchito con anaerobi stretti
– All’esame diretto del pus sono caratteristici granuli gialli e filamenti a palizzata.
7- Altri
- La pasteurellosi viene trasmessa da animali come cani e gatti. La porta d’ingresso è
una ferita dolorosa e trasudante. La linfoadenopatia dolorosa si sviluppa nel giro di diverse settimane senza rammollimento o fistolizzazione.
- La diagnosi si basa su: isolamento del germe da una porta di ingresso
– Citopuntura del germe
– L’IDR all’assemblea generale annuale di REILLY.
- Brucellosi: dovuta all’ingestione di latte fresco, formaggio fresco (capra, mucca)
Febbre ondulata con sudoralgia; adenopatie cervicali indolori e splenomegalia.
La diagnosi si basa sulla sierodiagnosi WRIGHT e sulla meletina IDR.
A.2- Adenopatie di origine virale
1- Mononucleosi infettiva: (IM)
Dovuto al virus Herpes EPSTEIN-BARR.
La malattia colpisce gli adolescenti o i giovani adulti (dai 15 ai 25 anni) attraverso la contaminazione della saliva.
Inizia con angina eritemato-pultacea o ulceronecrotica o addirittura
pseudomembranoso. I sintomi generali includono febbre, malessere, astenia e mialgia. La diagnosi si basa su:
- FNS: iperleucocitosi, monocitosi.
- Il test MNI confermato dalla reazione PAUL-BUNNELL-DAVIDSON
2- Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS):
Clinica:
- I pazienti affetti da HIV possono sviluppare linfoadenopatia in tutte le aree dei linfonodi, compresi i linfonodi cervicali.
- Queste adenopatie sono solide, indolori e mobili, persistenti in almeno due aree linfonodali, spesso con un diametro superiore a 1 cm.
Diagnosi:
Test sierologici specifici anti-HIV (test ELISA confermato da Western Blot)
3- L’Herpes
Le adenopatie sono presenti durante l’infezione primaria
Tra questi rientrano adenopatie cervicali superiori bilaterali, febbre e disfagia correlate a lesioni erosive della mucosa.
4- Rosolia
- Le adenopatie cervicali sono presenti precocemente, preferibilmente a livello retroauricolare e sotto-occipitale. . I linfonodi sono piccoli, molto mobili e poco dolorosi alla palpazione.
- La diagnosi si basa sui riscontri clinici e sulla possibile titolazione dei livelli di anticorpi a intervalli di 10 giorni.
Nb: la malattia è da temere nei primi mesi di gravidanza.
5- Morbillo
- I linfonodi sono piccoli e mobili e coesistono con il segno di KOPLICK all’ostio di STENON.
A.3– ADENOPATIE DI ORIGINE PARASSITA:
1- TOXOPLASMOSI:
L’agente eziologico è il Toxoplasma gondii. La contaminazione avviene attraverso:
– contatto con escrementi di gatto
– ingestione di carne contaminata
– ingestione di verdure crude o contaminate
L’infezione primaria si manifesta con: una sindrome influenzale incoerente, adenopatie occipitali e spinali (multiple, indolori e mobili) che persistono per 6-12 mesi.
La diagnosi si basa sul contesto e sulla sierologia IGM presente dalla prima settimana. Il tasso di IGM raggiunge il massimo dopo 1 o 2 mesi. Il campione deve essere prelevato a distanza di 15 giorni.
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2- LEISHMANIASI:
È una malattia trasmessa da insetti: i moscerini. Le manifestazioni sono cutanee, mucose o viscerali.
La fase iniziale si manifesta con una febbre persistente con adenopatie generalizzate, dure, indolori e mobili. Possono essere interessati tutti i territori cervicali; seguito da peggioramento delle condizioni generali e splenomegalia.
La diagnosi si basa sulla ricerca dei corpi di LEISHMAN-DONOVAN.
. B/ adenopatie di origine infiammatoria o immunoallergica:
1 – Sarcoidosi o malattia di Besnier-Boek-Schaumann:
Si tratta di una malattia cronica e sistemica la cui eziologia e patogenesi restano sconosciute.
Nell’80% dei casi la localizzazione è mediastinico-polmonare. Le adenopatie cervicali sono sopraclaveari, retroauricolari, dure, mobili, indolori e di piccole dimensioni, e non progrediscono mai fino allo stadio di suppurazione.
La diagnosi si basa su argomenti clinici, istologici, biologici e radiologici (granuloma tubercoloide senza necrosi caseosa, IDR alla tubercolina negativo).
2 – Adenopatie reattive ai farmaci:
- I farmaci incriminati sono: idantoine, prodotti a base di iodio, fenilbutazone, penicillina, L-dopa, farmaci anti-Parkinson, carbamazepina, retinoidi.
- Nella maggior parte dei casi le adenopatie regrediscono quando si interrompe il trattamento che causa l’insorgenza del problema, per poi ripresentarsi se questo viene ripreso.
C/ ADENOPATIE DI ORIGINE TUMORALE:
C.1 – ADENOPATIE MALIGNE EMATOLOGICHE:
Le adenopatie maligne ematologiche sono generalmente mobili, dure o elastiche, indolori e senza aspetto infiammatorio.
1 – LINFOMA DI HODGKIN:
Esordisce con una o più adenopatie cervicali basse e superficiali, monolaterali, più o meno dure, indolori, senza periadenite e senza segni concomitanti.
L’evoluzione è verso la disseminazione cervicale bilaterale e la disseminazione generale.
L’esame istologico del prodotto di puntura del linfonodo ha rilevato la cellula di REED-STERNBERG
2 – LINFOMA NON-HODGKIN:
Colpisce gli uomini di età compresa tra 50 e 70 anni ed è accompagnata da manifestazioni extralinfonodali nel 20-40% dei casi.
L’adenopatia è un segno clinico precoce. Sono elastici, mobili, multipli e possono formare una massa linfonodale più grande rispetto al linfoma di Hodgkin. Si presenta come un rigonfiamento liscio e sodo, ricoperto da mucosa normale o violacea. Sono presenti segni generali quali astenia, febbre, perdita di peso, sudorazioni notturne, splenomegalia.
La diagnosi si basa sull’esame istologico .
3 – LEUCEMIA:
La clinica è caratterizzata da disturbi emorragici, astenia, febbre, infezioni. La diagnosi si basa sull’esame istologico e sulla biopsia del midollo osseo.
- Leucemia linfatica cronica: soggetto di età superiore ai 50 anni, adenopatie voluminose, dure, elastiche, mobili, bilaterali e simmetriche, cervicali e sopraclaveari
- Leucemia linfoblastica acuta: adenopatie meno simmetriche
- Leucemia mieloide: la linfoadenopatia è rara.
4 – Macroglobulinemia primaria = Malattia di Waldenström:
Colpisce gli uomini sopra i 50 anni. Nel 50% dei casi è accompagnata da adenopatie cervicali; solido, indolore, senza segni infiammatori, associato ad astenia ed epatosplenomegalia.
La diagnosi si basa sulla presenza di un picco monoclonale di IGM all’immunoelettroforesi delle proteine sieriche; segno di proliferazione monoclonale maligna dei linfociti B.
C.2 – Adenopatie metastatiche da carcinoma squamocellulare:
Questa diagnosi dovrebbe essere presa in considerazione in un uomo di età superiore ai 50 anni, alcolista o fumatore, con scarsa igiene orale.
Le adenopatie maligne metastatiche sono più spesso correlate al carcinoma squamocellulare del tratto aerodigestivo superiore (UADT) o all’epitelioma squamoso più o meno differenziato.
VI-Conclusione :
Le adenopatie cervico-facciali rappresentano una patologia da non trascurare. Qualsiasi adenopatia cervicofacciale che si sviluppi da più di un mese richiede una gestione diagnostica e terapeutica. Il confronto dei dati clinici, delle esplorazioni biologiche e persino dell’esame istologico dopo citopuntura o adenectomia aiuta a chiarire la diagnosi.
FINE
Una buona igiene orale è essenziale per prevenire carie e malattie gengivali.
Una pulizia regolare dal dentista aiuta a rimuovere la placca e a mantenere una bocca sana.
L’inserimento di impianti dentali è una soluzione a lungo termine per sostituire un dente mancante.
Le radiografie dentali aiutano a diagnosticare problemi invisibili a occhio nudo, come la carie.
Si consiglia una visita dal dentista ogni sei mesi per un monitoraggio preventivo e personalizzato.