ADENOPATIE CERVICO-FACCIALI

La linfoadenopatia cervicale ha molteplici cause. Si tratta spesso di malattie infettive che colpiscono bambini e giovani adulti, ma che suscitano il timore di patologie cancerose, la cui prognosi è spesso infausta dopo i 40 anni. La tubercolosi continua a rappresentare un problema a qualsiasi età.

Un colloquio rigoroso e un attento esame clinico consentono spesso un orientamento diagnostico. Per supportare questa ipotesi e aiutare a stabilire una strategia terapeutica appropriata, vengono effettuati ulteriori test. Spesso è necessario ricorrere al campionamento dei linfonodi a fini istologici per confermare una diagnosi precisa.

INFORMAZIONI GENERALI:

Definizione :

Linfonodo

Organo immunitario, a forma di rene, di dimensioni variabili (asse maggiore ≤ 10 mm), di struttura ovoidale, è situato lungo le vie linfatiche

Linfoadenopatia

L’adenopatia è un aumento del volume di uno (o più) linfonodi (ipertrofia) che corrisponde alla stimolazione del tessuto linfonodale da parte di un processo infettivo o non infettivo, oppure all’invasione del linfonodo da parte di una popolazione tumorale

PROMEMORIA ISTOLOGICA

Linfonodo:
- Gruppi di linfociti raggruppati in strutture incapsulate e organizzate
- organi renali di dimensioni variabili
- situato sul percorso dei grandi vasi linfatici
- Contiene linfociti T e B => sangue afferente e Vx linfatico
- Riflette la stimolazione antigenica locale e lo stato immunologico

Sistema vascolare linfatico
- Linfa Fluido biologico risultante dallo stravaso del fluido extracellulare
- Il sistema linfatico è costituito da vasi afferenti ed efferenti che drenano tutto il corpo, garantendo il trasporto della linfa ricca di cellule di difesa.

Fisiopatologia:
- Funzione dei gangli:
  - filtrazione non specifica della linfa mediante attività fagocitaria dei macrofagi
  - sequestro e produzione di linfociti B e T
Aumento del volume dei linfonodi:
- Moltiplicazione cellulare intrinseca
- Moltiplicazione cellulare estrinseca
- Associazione dei due

In risposta alla stimolazione antigenica : i linfociti si trasformano in grandi cellule blastiche o plasmacellule e secernono linfochine amplificando la risposta locale; il linfonodo può rimanere ingrossato se l’antigene persiste;
Infiltrazione di cellule infiammatorie (cellule polimorfonucleate, monociti) di origine ematica in risposta ad un agente infettivo;
Proliferazione locale di linfociti o macrofagi maligni o colonizzazione da parte di cellule maligne metastatiche;
Sovraccarico di macrofagi in alcune dislipidemie, stasi linfatica, congestione vascolare

ANATOMIA DEL DRENAGGIO LINFATICO

2 sistemi principali:

*Sistema orizzontale: Circolo linfonodale o catena linfatica pericervicale di Cuneo. (linfocentro della testa).

*Sistema verticale : i linfonodi sono localizzati lungo gli assi venosi (superficiali) o a contatto con gli assi viscerali cervicali (profondi), nel linfocentro del collo.

DIAGNOSI POSITIVA

Diagnosi clinica

Esame
- età
- condizioni generali del paziente (astenia, febbre, perdita di peso, mancanza di appetito, insonnia)
- data e circostanze della comparsa dell’adenopatia
- asintomatico o associato a segni
  - locale (dolore provocato o spontaneo, favorevole all’adenite, aspetto cutaneo, secrezione attraverso una fistola, ecc.)
  - locoregionale (dolore al collo irradiato, mal d’orecchi, fastidio faringeo o disfagia)
- sono ricercati per tubercolosi, cancro alla tiroide o cancro delle vie aerodigestive superiori, una malattia sistemica, radioterapia cervicale, trasfusione di sangue
- sono specificati (professione, consumo di tabacco e alcol, tossicodipendenza, contatto

con animali domestici, rapporti sessuali non protetti, soggiorni all’estero, assunzione recente di farmaci: antiepilettici, fenilbutazone, ecc.)

Esame clinico:
- Esame locale (ispezione + palpazione)
  - il numero di linfonodi percepiti
  - il loro carattere unilaterale o bilaterale
  - la loro posizione originale (orientamento verso una lesione primaria)
  - il loro volume, misurato con un metro a nastro, valutando la loro velocità di evoluzione
  - la loro caratteristica dolorosa (quando sono infiammatorie) o meno
  - la loro mobilità rispetto al piano cutaneo superficiale e ai piani profondi (muscolare o vascolare)
  - l’aspetto della pelle opposta (infiammatoria, fistolizzazione, ulcerazione, “buccia d’arancia”)
  - la loro consistenza soda, anche dura e legnosa, elastica o morbida, con un aspetto raccolto fluttuante

Palpazione delle zone linfonodali:

Esame locoregionale
- cercare un potenziale punto di ingresso microbico cutaneo-mucoso (arrossamento della pelle, ulcerazione, impetigine, follicolite, traccia di puntura di insetto o ago, graffio di gatto, erisipela o angina, ecc.)
- qualsiasi lesione che suggerisca un tumore primario: (cute cervico-facciale o mucosa della cavità orofaringea)
- la pelle del viso, del collo e del cuoio capelluto viene esaminata attentamente
- la laringoscopia indiretta a specchio deve essere sistematica, nella fonazione e nella respirazione (dopo i 40 anni)
- Consulenza ORL (laringe, faringe, vie nasali)
Esame generale
- esame attento dei tegumenti
- palpazione di tutte le zone linfonodali (ascellari, inguinali, ecc.)
- palpazione addominale per epatosplenomegalia
- radiografia del torace (linfadenopatia mediastinica)
- si devono ricercare i segni di disturbi dell’emostasi

Esami aggiuntivi:

Esame biologico
- NFS e VS : screening per un processo infettivo (mononucleosi, iperleucocitosi batterica o neutropenia virale) o una malattia del sangue
- Test intradermico alla tubercolina (IDR) : tubercolosi
- Test sierologici : mononucleosi infettiva, toxoplasmosi, virus dell’immunodeficienza umana (HIV), sifilide
Esami batteriologici
- puntura del linfonodo per il pus, esame diretto e coltura possono essere eseguiti (*proc GS)
- specificare al laboratorio le linee guida diagnostiche per la scelta di eventuali terreni di coltura speciali o per la ricerca dei parassiti
Esami istologici
- citologia aspirativa con ago sottile (Dc impreciso o falso negativo, valore di orientamento)
- esame istologico di un’adenectomia chirurgica fresca, eseguita in anestesia generale:
  - mai una biopsia del “segmento arancione” (rottura capsulare)
  - escissione della linfoadenopatia più grande nella sua interezza (immunoistochimica)
  - biopsia del linfonodo sentinella
Esplorazioni radiologiche:

Ultrasuoni ad alta frequenza : come trattamento di prima linea, possono rilevare adenopatie subcliniche e valutarne la natura maligna o benigna.
Radiografia del torace : come parte di una valutazione infettiva (tubercolosi), desarcoidosi o valutazione cancerologica
Tomografia computerizzata (TC) con iniezione: rapporto delle grandi adenopatie con le strutture adiacenti, operabilità)
Risonanza magnetica (RM) : più affidabile della TC per esplorare le relazioni con le strutture adiacenti

DIAGNOSI EZIOLOGICA
ADENOPATIE DI ORIGINE INFETTIVA
- Origine :
  - locale o generale
- correlato ad un’infezione
  - batterico
  - virale
  - parassita
  - micotico

– Forme cliniche delle ADENOPATIE INFETTIVE

Linfadenite acuta
- primo stadio congestizio o sieroso
- rapido aumento del volume dei linfonodi
- spontaneamente doloroso e ricoperto di pelle calda ed eritematosa.
- zona infiammatoria extralinfonodale

Periadenite = indurimento alla palpazione e fissazione del linfonodo alla pelle

nella fase successiva l’adenite diventa suppurativa
dolore, aderenze cutanee e fluttuazione +++
fluttuazione (sotto TRT) = drenaggio
evoluzione = fistolizzazione o adenoflegmone
L’evoluzione dell’adenite acuta è favorevole se trattata in modo appropriato, ma l’adenopatia può rimanere palpabile per diverse settimane dopo la guarigione.
l’eziologia è più spesso batterica comune (streptococco o stafilococco a seconda del punto di ingresso)

Adenoflegmone
- il processo infiammatorio si estende oltre la capsula del linfonodo
- peggioramento dei segni locali e generali.
- primaria o consecutiva ad adenite suppurativa acuta
- preferibilmente localizzato nella regione giugulocarotidea
- espone il paziente a gravi complicazioni locali (trombosi vascolare) o regionali (diffusione mediastinica, localizzazione sopraioidea)
Linfoadenopatia infantile
- iperplasia linfonodale più significativa e rapida, in risposta alla stimolazione antigenica
- I linfonodi non sono palpabili alla nascita
- Lo sviluppo del sistema linfatico è massimo tra i 4 e gli 8 anni di età, poi regredisce gradualmente dopo la pubertà

Forme eziologiche di adenopatia infettiva

Adenopatie di causa locale:
- natura infiammatoria e dolorosa dell’adenopatia + focolaio infettivo o infiammatorio nella zona di drenaggio.
- Sono dovuti a:
  - Infezioni cutanee e mucose localizzate nella zona di drenaggio dell’adenopatia, che sono infiammatorie e dolorose e rappresentano la porta di accesso.
  - A livello cutaneo cercheremo l’impetigine, il foruncolo, la follicolite,
  - nella cavità orale , pericoronite, gengivostomatite o parodontite.
  - Infezioni otorinolaringoiatriche , discrete, passate inosservate: tonsillite, faringite.
Adenopatie di causa infettiva generale:

TUBERCOLOSI

Definizione :
- Infezione da Mycobacterium tuberculosis hominis in particolare e talvolta da Mycobacterium tuberculosis bovis
- Si trasmette per via aerea (paziente con tubercolosi polmonare)
- anziani o immunodepressi (trattamento immunosoppressivo, HIV)
Domanda:
- stile di vita
- ricerca sul concetto di conteggio +++
- lo stato vaccinale del soggetto (BCG)
- screening dei parenti per la malattia
Clinica:
- Le adenopatie tubercolari presentano diverse forme cliniche:
  - La linfoadenopatia cronica è la presentazione più comune;
  - I linfonodi sono multipli, sodi, indolori, di dimensioni disuguali e senza periadenite a livello delle catene spinali e cervicali superiori, aumentano progressivamente di volume, per poi evolvere in un ascesso freddo con rammollimento e poi fistolizzazione che consente il drenaggio di un pus grumoso, il caseo;
  - Le adenopatie possono accompagnare un cancro da inoculazione: sulla tonsilla o sulla gengiva mandibolare;
Diagnosi positiva
- IDR : test positivo (papula maggiore o uguale a 6 mm alla 72a ora), o anche flittenulare; nel periodo acuto (tubercolosi miliare), l’IDR può essere negativo o addirittura positivo riflettendo una vecchia infezione
- Esame diretto dei campioni ; puntura del linfonodo, espettorato,

intubazione gastrica

Le radiografie sistematiche del torace frontale e laterale sono normali in quasi il 50% dei casi.
L’esame istologico di un campione di adenectomia evidenzia follicoli di cellule epitelioidi (istiocitiche) e cellule giganti senza necrosi caseosa iniziale. La formazione di caseo secondario è un argomento importante a favore della tubercolosi
Trattamento
- farmaci antitubercolari per un periodo di diversi mesi (da 6 a 12 mesi)
  - isoniazide, rifampicina, etambutolo, pirazinamide.
- dissezione linfonodale cervicale conservativa (ADP che regredisce male, rammollimento, fistola). *

SIFILIDE:

Definizione
- infezione trasmessa sessualmente causata dallo spirocheta Treponema pallidum
- l’indagine epidemiologica è essenziale per l’interrogatorio
Clinica:
- Sifilide primaria:
  - Incubazione di 20 giorni
  - ulcera primaria, esulcerazione della mucosa con base indurita
  - il cancro precede di 8 giorni le adenopatie sottomandibolari raggruppate, una delle quali è più grande, dura, indolore e mobile senza periadenite
  - Queste poliadenopatie persistono dopo la guarigione del sifiloma: da 2 a 4 mesi dopo il trattamento e da 1 a 2 anni in sua assenza
- Sifilide secondaria
  - micropoliadenopatia generalizzata con linfonodi fissi, non infiammatori, mobili e indolori, disseminati nelle zone cervicali posteriori (occipitale, mastoidea ed epitrocleare)
La diagnosi positiva si basa su:
- test sierologici mediante TPHA, VDRL, FTA e test di Nelson
- campioni prelevati tramite puntura del linfonodo o raschiamento del sifiloma (senza farlo sanguinare) per esame diretto al microscopio a campo oscuro e coltura
Trattamento :
- Si basa sulla penicilloterapia (Benzatina penicillina G) o, in caso di allergia, sull’eritromicina o sulla ciclina.

TULAREMIA

Definizione
- rara infezione dovuta al germe Francisella (Pasteurella) tularensis
- morso di un insetto vettore, tramite contatto diretto con la pelle o tramite ingestione di carne di lepre contaminata.
- professioni esposte = macellai, cuochi e cacciatori

Clinica:
- Moltiplicazione del germe + batteriemia dopo sciamatura dei linfonodi
- danno viscerale (polmone e sistema linfatico)
- Da 1 a 14 giorni di incubazione => sindrome simil-influenzale
- adenopatie infiammatorie grandi e dolorose nella zona di drenaggio
- inoculazione chancre = ulcerazione leggermente congestizia ricoperta da una crosta
- coinvolgimento orofaringeo
  - tonsillite grave, eritemato-pultacea monolaterale
  - adenopatie infiammatorie satelliti giugulo-carotidei o sottomandibolari di grandi dimensioni e dolorose
- la complicazione più comune = suppurazione dei linfonodi, anche dopo terapia antibiotica
La diagnosi è confermata dalla batteriologia:
- Cercare il germe pungendo un linfonodo, raschiando una lesione cutanea, emocoltura o esame delle feci;
- Sierologia (reazioni crociate con sierologie della brucellosi)
- Tularin IDR, positivo dalla seconda settimana; Entro 48 ore si scatena una reazione eritemato-pultacea, addirittura flittenulare.
Trattamento:
- Preventivo:
  - vaccino che riduce la gravità dei sintomi
- Curativo:
  - Aminoglicosidi per 7 giorni per via parenterale in monoterapia (gentamicina)
  - In presenza di adenite suppurativa è necessario il drenaggio

MALATTIA DA GRAFFIO DI GATTO

Definizione :
- linforeticolosi da inoculazione benigna
- inoculazione della clamidia con l’artiglio (gatto + cane)
- sono stati sospettati diversi germi: Clamidie, micobatteri, virus e un bacillo Gram-negativo del genere Rothia
- Attualmente il germe incriminato è Rochalimaea henselae
Clinica:
- si verifica prima dei 18 anni
- Dopo due o tre settimane compaiono una o più grandi adenopatie, satelliti del punto di inoculazione, sotto forma di una papula rossa e indolente o di una vescicolopustola.

evoluzione spontaneamente favorevole (talvolta dopo fistolizzazione dell’adenopatia)
il pus è giallo-verdastro e apparentemente sterile se coltivato su terreni standard

Esami aggiuntivi:
- IDR: positivo per l’antigene specifico di Reilly, ma potrebbe corrispondere a una vecchia malattia da graffio di gatto non rilevata
- istologicamente l’adenopatia è suppurativa tubercoloide
Trattamento :
- si basa sulle cicline

ADENITE MICOBATTERICA ATIPICA

Definizione
- Spesso dovuto al Mycobacterium scrofulaceum
- bambino molto piccolo (65% prima dei 3 anni)
- il punto di ingresso sarebbe cutaneo (cuoio capelluto, orecchio esterno o viso) e mucoso (vie aeree superiori)
Clinico:
- adenopatia cervicale fredda, isolata, solida, mobile, inizialmente in rapida crescita; evolve in 1-2 mesi verso suppurazione e fistolizzazione, con conservazione delle condizioni generali
- pretragico e sottomentale, anche subangolomandibolare e sede cervicale superiore
- Evoluzione benigna
  - rimane localizzato
  - ma può durare diversi mesi con guarigione e successiva ricomparsa delle fistole. (conseguenze estetiche)
- Diagnosi differenziale:
  - La tubercolosi a volte è difficile da eliminare
  - Le sierologie escludono la tularemia e la malattia da graffio di gatto
Diagnosi positiva ottenuta grazie a:
- All’IDR con micobatteri atipici sensitine positive dal 4° giorno
- All’esame diretto della puntura del linfonodo che restituisce pus franco: presenza di numerosi bacilli acido-resistenti e assenza di germi comuni
- Quando si coltivano campioni su terreno Löwenstein-Jensen e Colestos
- In attesa dei risultati = trattamento antitubercolare*

ACTINOMICOSI

Definizione :
- Germe coinvolto Actinomyces israelli, bacillo Gram-positivo, anaerobio stretto
- coinvolgimento cervicofacciale +++ (dal 50 al 60% dei casi)
Clinica:
- Il punto di ingresso è intraorale: cure odontoiatriche, traumi orali, scarsa igiene orale
- Dopo alcune settimane compare un’adenopatia, sottoangolo-mandibolare, legnosa, aderente, che evolve verso l’ascessualizzazione,
- Fistolizzazione => pus denso contenente caratteristici granuli actinomicotici gialli, chiamati “granelli di solfuro”
- Dc = colture in terreno speciale arricchito in stretta anaerobiosi. All’esame diretto del pus sono caratteristici i granuli gialli e i filamenti a palizzata.
Trattamento:
- Si basa sulla penicillina parenterale prolungata

ADENOPATIE VIRALI

MONONUCLEOSI INFETTIVA

Malattia da virus di Epstein-Barr
Clinica:
- adolescente o giovane adulto (tra i 15 e i 25 anni)
- contaminazione salivare
- angina eritemato-pultacea o ulceronecrotica o addirittura pseudomembranosa
- segni generali: febbre, malessere, splenomegalia
- poliadenopatia + infezione importante e precoce
- Sono sodi, mobili, sensibili alla palpazione, sottomandibolari e spinali
- a volte di volume molto grande, senza mai progredire verso la suppurazione
La diagnosi si basa su:
- NFS: iperleucocitosi e monocitosi
- Il test MNI (8% di falsi positivi) deve essere confermato dalla reazione positiva di Paul-Bunnell-Davidsohn intorno al 7° giorno
Trattamento:
- sintomatico
- riposo a letto
- guarigione spontanea in 3-6 settimane

Virus dell’immunodeficienza acquisita HIV:

Clinica:
- linfoadenopatia solida, indolore, mobile, persistente in almeno due aree linfonodali, spesso con diametro superiore a 1 cm
- allo stadio di AIDS accertato le adenopatie scompaiono per deplezione dei linfociti
- la loro ricomparsa dovrebbe far sospettare un linfoma, un sarcoma di Kaposi linfonodale o un’infezione micobatterica opportunistica
- altri parassiti o micosi (toxoplasmosi, Pneumocystis carinii, criptococcosi,

istoplasmosi…) può essere responsabile del gonfiore cervicale nei pazienti con HIV

Esami aggiuntivi:
- Sierologie: test ELISA e Western Blot
- è essenziale un campione di linfonodi per lo studio istologico e batteriologico

virus dell’HERPES

Virus dell’herpes simplex hominis tipo 1
gengivostomatite in infezione primaria
linfoadenopatia cervicale superiore bilaterale
febbre
disfagia correlata a lesioni erosive della mucosa
l’evoluzione è spontaneamente favorevole in 10-15 giorni
durante le recidive erpetiche, le adenopatie sono classicamente assenti, tranne in presenza di superinfezione

ROSOLIA

Togavirus
poliadenopatia cervicale retroauricolare o suboccipitale
si verifica una settimana prima dell’eruzione cutanea e può persistere per 2 o 3 mesi
le adenopatie sono piccole, facilmente mobili e poco dolenti, associate ad artralgia e febbre
NFS: leucopenia con plasmocitosi e talvolta mononucleosi
DC confermato da test sugli anticorpi a intervalli di 15 giorni
il trattamento è sintomatico
nelle donne incinte non immuni è necessaria la sieroterapia

MORBILLO

infezione da paramyxovirus
linfonodi piccoli e mobili
coesistente con il segno di Koplik all’ostio dei canali Steno

ADENOPATIE PARASSITARIE

TOXOPLASMOSI

infezione molto comune
spesso passa inosservato
- particolare attenzione alle donne in gravidanza, poiché il 90% della popolazione presenta una sierologia positiva a 30 anni di età
Toxoplasma gondii
- contagio = contatto con escrementi di gatto o consumo di carne contaminata o poco cotta o di verdure contaminate crude o non cotte
infezione primaria
- adenopatie occipitali e spinali (multiple, indolori e mobili), persistono per 6-12 mesi, mobili, sode e indolori
- sindrome influenzale incoerente
la diagnosi si basa principalmente sul contesto e sulla sierologia con dosaggio delle immunoglobulineM presenti dalla prima settimana e per diversi mesi

ADENOPATIE DI ORIGINE MICOTICA

Istoplasmosi
- lesioni granulomatose
- manifestazioni cutanee e mucose
- linfoadenopatia ascessuale fredda
- per inalazione di spore, fungo Histoplasma capsulatum
- le manifestazioni sono polmonari
- Dc = esame diretto dei campioni, coltura su terreno Sabouraud e IDR di istoplasmina.
Altre forme: Sporotricosi, Coccidioidomicosi, Paracoccidioidomicosi.

ADENOPATIE DI ORIGINE INFIAMMATORIA IMMUNOALLERGICA SARCOIDOSI
- Linfoadenopatia cervicale
  - sopraclaveare, sodo, mobile, indolore e piccolo
  - senza mai passare allo stadio di suppurazione
  - generalmente evolve verso una regressione spontanea o che può persistere per diversi anni
- l’istologia è di tipo tubercoloide con assenza di necrosi suppurativa o caseosa
- DC differenziale = tubercolosi.
- i livelli sierici dell’enzima di conversione dell’angiotensina, che sono elevati nel 90% dei casi di sarcoidosi attiva, sono elementi diagnostici
- a seconda dello stadio della malattia viene proposta una terapia corticosteroidea

CONNETTIVITÀ E MALATTIE AUTOIMMUNI

Quasi la metà dei casi di lupus eritematoso sistemico presenta una linfoadenopatia cervicale diffusa e discreta
Un terzo dei casi di artrite reumatoide presenta linfoadenopatia ascellare ed epitrocleare; la sede cervicale è meno comune

Reazione al farmaco Reazioni avverse al farmaco

Appare il 9° giorno – 4° mese
precedono la comparsa di segni cutanei (eruzione cutanea morbilliforme, prurito),
Può interessare tutte le catene cervicali
Regredire dopo aver sospeso la terapia farmacologica.
Di solito sodo, indolore, senza periadenite
Farmaci incriminati: difenilidantoina, prodotti a base di iodio, fenilbutazone, penicillina, L-dopa, farmaci antiparkinsoniani, carbamazepina, retinoidi, captopril e metildopa

ADENOPATIE DI ORIGINE TUMORALE
- Data la gravità della prognosi, in caso di sospetto di adenopatia tumorale, è necessario giungere il più rapidamente possibile alla diagnosi definitiva per stabilire una strategia terapeutica adeguata e precoce.

MALIGNIE EMATOLOGICHE ADP

Sono generalmente mobili, sodi o elastici, indolori e di aspetto infiammatorio.

LINFOMA DI HODGKIN

Bambino + giovane adulto (dai 20 ai 30 anni)
spesso inizia con una o più adenopatie cervicali basse e superficiali
- ADP monolaterale, più o meno duro, indolore, senza periadenite e senza segni di accompagnamento
evoluzione = bilateralizzazione cervicale + disseminazione generale

• + più tardi = segni generali: febbre, splenomegalia, prurito, adenopatie mediastiniche

Il quadro clinico può essere riassunto come un’adenopatia singola che aumenta rapidamente di volume
puntura del linfonodo = cellule di Sternberg
- solo l’adenectomia chirurgica consente una diagnosi istologica affidabile e precisaalcuni fattori prognostici
- Una valutazione estesa consente di classificare la malattia in quattro stadi, a seconda dell’estensione e del numero di aree colpite.

LINFOMA NON-HODGKIN

uomo di età compresa tra 50 e 70 anni
manifestazioni extralinfonodali nel 20-40% dei casi
la linfoadenopatia è un segno clinico precoce
più spesso sopraclaveare
elastico, mobile, multiplo
a volte segni generali: astenia, perdita di peso, ecc.
nel 20% dei casi una localizzazione a livello dell’anello di Waldeyer
gonfiore liscio e sodo ricoperto da mucosa normale o violacea
il tipo istologico e la valutazione dell’estensione => prognosi + strategia terapeutica

LEUCEMIA

Disturbi emorragici + infezioni + astenia + febbre
Leucemia linfatica cronica:
- soggetti di età superiore ai 50 anni
- adenopatie frequenti, spesso voluminose, dure, elastiche e mobili, bilaterali e simmetriche, localizzate nella regione cervicale e sopraclaveare
- Dc = emocromo = iperlinfocitosi matura
Leucemia mieloide cronica:
- malattia del sangue non linfoide
- l’adenopatia compare durante una trasformazione acuta della malattia
Leucemia acuta:
- adenopatie più rare, di dimensioni moderate, indolori, sode, mobili, diffuse e meno simmetriche
- più frequente durante la leucemia linfoblastica acuta (75%) rispetto alla leucemia mieloide
Trattamento: si basa su protocolli di chemioterapia e radioterapia.

ADENOPATIE MALIGNE METASTATICHE

ADP METASTATICO DEL CARCINOMA SQUAMOSO

carcinoma a cellule squamose VADS
- Questo aspetto dovrebbe essere sistematicamente preso in considerazione quando l’adenopatia si manifesta in un uomo sulla cinquantina che è alcolizzato e/o fumatore.
- *La linfoadenopatia capitale, crocevia del drenaggio linfatico facciale, è il linfonodo sottodigastrico noto come linfonodo di Kuttner
è quindi la più frequentemente invasa
Circostanze della scoperta:
- a volte motivo della consultazione = ADP
- lesione della cavità orale
- l’esame clinico evidenzia adenopatie cervicali, che sono dannose per la prognosi
Esame clinico:
- la cavità orale viene attentamente ispezionata e palpata, sito per sito, alla ricerca di una lesione e del suo indurimento sottostante
- a volte si parla di adenopatia cervicale maligna di aspetto primitivo, senza punto di ingresso
- le adenopatie sospettate di invasione sono:
  - duro, legnoso, indolore e inizialmente mobile
  - si fissano ai piani superficiali e profondi
  - può assumere un aspetto infiammatorio in caso di riacutizzazione progressiva improvvisa, o progredire verso fluttuazione e poi fistolizzazione
N0: assenza di adenopatia clinica
N1: adenopatia singola, omolaterale, inferiore o uguale a 3 cm
N2a: adenopatia singola, ipsilaterale, tra 3 e 6 cm
N2b: adenopatie multiple ipsilaterali, tutte inferiori a 6 cm
N2c: adenopatia controlaterale singola o bilaterale, inferiore a 6 cm
N3: adenopatia di dimensioni superiori a 6 cm
RAPPORTO DI ESTENSIONE

ADP METASTATICO DA ALTRI TUMORI

adenocarcinoma = metastasi più probabili sopraclaveari
linfoadenopatia sopraclaveare
- lesione toracica primaria
- sottodiaframmatico (apparato digerente, rene, prostata)
Il melanoma maligno può causare metastasi nei linfonodi cervicali
la linfoadenopatia cervicale può essere indicativa di cancro alla tiroide

ADP DOPO IRRADIAZIONE
- La radioterapia cervicale modifica l’architettura dei linfonodi
- Istologicamente
  - prima fase di distruzione cellulare, con necrosi e degenerazione linfocitaria e scomparsa dei follicoli
  - nella seconda fase, dopo 24 ore, si ha un rapido ripopolamento con ricomparsa dei centri germinativi e, dopo 8 settimane, presenza di mastociti
  - la terza fase dura dai 9 ai 12 mesi, con deplezione secondaria e proliferazione fibrosa
Cosa fare in caso di adenopatia cervico-facciale:

Domande: stato civile, storia, tabacco, alcol, modalità di comparsa dell’ADP, segni associati
Esame clinico
Esami paraclinici
Bilancio ADP: numero, ubicazione, dimensione, consistenza, mobilità, sensibilità, relazioni con le strutture vicine da menzionare secondo uno schema datato.
Diagnosi eziologica che consiste nella ricerca della causa.
Aspirazione con ago sottile, biopsia o addirittura adenectomia chirurgica.

ALBERO DECISIONALE

CONCLUSIONE

Le adenopatie cervico-facciali rappresentano un motivo di consultazione piuttosto frequente . Sebbene la maggior parte delle eziologie sia benigna, la possibilità di un’eziologia tumorale maligna non deve essere trascurata in nessuna circostanza .

In questa prospettiva, l’intervista e l’esame clinico devono essere il più possibile completi alla ricerca di una lesione primitiva, integrati da indagini scelte in base al contesto, senza ritardare la biopsia linfonodale, quando questa è indispensabile.

DA RICORDARE

– Qualsiasi adenopatia cervicale che persista per più di un mese deve essere considerata sospetta.

– Un’adenopatia cervicale di grandi dimensioni, indolore, fissa e indurita è a favore di un’eziologia tumorale; sarà tanto più sospetto quanto più basso sarà.

– La linfoadenopatia cervicale che può rammollirsi e fistolizzare è secondaria alla tubercolosi, alla malattia da graffio di gatto o alla tularemia.

– In caso di dubbio diagnostico è necessaria una cervicotomia con analisi anatomopatologica estemporanea.

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