APPROCCI TERAPEUTICI ALLE LESIONI INTERRADICOLARI

APPROCCI TERAPEUTICI ALLE LESIONI INTERRADICOLARI

La logica del trattamento delle lesioni interradicolari è la stessa di quella

terapia parodontale in generale. Gli aspetti terapeutici sono raggruppati in base al grado di coinvolgimento della forcazione. La scelta della terapia può essere complessa per

medico perché esistono molti trattamenti. Alcuni trattamenti hanno resistito alla prova del tempo e altri trattamenti sono emersi grazie ai progressi scientifici, tra cui

nell’ingegneria tissutale.

2. Gli obiettivi del trattamento delle lesioni interradicolari

• Eliminare la reazione infiammatoria e infettiva che genera la distruzione parodontale,
• Ripristinare le condizioni favorevoli al controllo della placca batterica per prevenirne le recidive,
• Raggiungere la soddisfazione estetica e funzionale del paziente.

3. Approccio terapeutico alle lesioni interradicolari.

Le diverse terapie utilizzate per il trattamento delle lesioni interradicolari sono rappresentate da una terapia eziologica non chirurgica e da una fase chirurgica. La scelta della terapia chirurgica può risultare complessa per il medico. Distinguiamo:

1. Terapie conservative

Questi trattamenti consistono nella rimozione delle lesioni interradicolari e nella modifica dell’anatomia dell’odonto e del parodonto per ottimizzare il controllo della placca. Troviamo:

• Chirurgia plastica gengivale,
• Arterie coronarie,
• Osteoplastiche.

2. Terapie resettive

Questi trattamenti mirano a creare un’anatomia positiva in modo da facilitare la pulizia e il controllo della placca. Questi dipendono dall’anatomia della radice e dei tessuti circostanti. Troviamo:

• Scavo di gallerie,
• Emisezione (o separazione delle radici),
• Amputazione (o resezione) della radice.

3. Terapie rigenerative

L’obiettivo di questo approccio terapeutico è quello di ripristinare i tessuti distrutti dalla malattia mediante

consentendo la rigenerazione ossea. Troviamo:

• Riempimento osseo,
• Rigenerazione tissutale guidata,
• Fattori di crescita e differenziazione,
• Proteine ​​derivate dallo smalto.

1. Terapia eziologica non chirurgica
   1. Levigatura radicolare e debridement

La levigatura radicolare cieca e il debridement sono generalmente efficaci perché la profondità delle tasche nelle biforcazioni raramente supera i 4 mm.

L’uso di strumentazione sonica o ultrasonica e di curette manuali fornisce risultati comparabili in termini di guadagno di attacco per denti monoradicolati.

Per i denti multiradicolati, l’uso della strumentazione ultrasonica sembra

preferibile. Gli ultimi molari presentano molto spesso concavità radicolari e irregolarità superficiali a livello del tetto delle forcazioni, difficilmente raggiungibili con le curette e che favoriscono la ritenzione di biofilm batterici.

Tuttavia, è possibile utilizzare le mini-curette di Gracey e le curette specifiche ogniqualvolta l’ingresso della biforcazione sia idoneo.

2. Odontoplastica coronaria

Talvolta è necessaria un’odontoplastica coronale per ottimizzare le manovre igieniche all’ingresso della biforcazione. Questo tipo di chirurgia plastica può infatti correggere una protuberanza cervicale.

sporgenza o sporgenza dello smalto che favorisce la ritenzione della placca dentale.

a). Tecniche di odontoplastica coronarica

L’odontoplastica viene eseguita senza anestesia per controllare meglio la sensibilità dei denti, sotto irrigazione e con una fresa diamantata a grana fine montata su una turbina o su un contrangolo con anello rosso, oppure utilizzando un inserto sonico diamantato.

Per ridurre i rischi di sensibilità e carie sono fortemente raccomandate anche l’applicazione di una vernice protettiva al fluoro e/o la prescrizione di un dentifricio al fluoro abbinato a collutori anch’essi contenenti fluoro.

2. Indicazione per odontolpastia coronale
   • Aiuta a rimuovere le perle di smalto esposte all’interno della tasca parodontale,
   • Ridurre l’importanza di una proiezione dello smalto che raggiunge la forcazione,
   • Allargare l’imbocco di una biforcazione o ridurre la convessità del suo tetto per facilitare la strumentazione.

c). Controindicazioni alla coronaroplastica

Questa procedura è controindicata in caso di denti rotti o con sensibilità dentinale preesistente e nei pazienti ad alto rischio di carie.

3. Osteoplastica

Questa tecnica è consigliata in presenza di balconi ossei. Questa procedura mira a rimodellare l’osso alveolare senza eliminare l’osso di ancoraggio, per ottenere una morfologia gengivale a filo di coltello che si adatti meglio ai contorni dentali, facilitando al contempo le manovre igieniche all’ingresso della biforcazione.

a).Tecnica Osteoplastica: Può essere eseguita in diversi modi, utilizzando:

• di uno scalpello da osso;
• di una fresa a sfera diamantata montata su un contrangolo con anello rosso, oppure di una

fresa a sfera in tungsteno montata su contrangolo con anello verde o blu, sotto irrigazione in entrambi i casi;

• di un piezotomo con inserto diamantato.

4. Accesso chirurgico

L’accesso chirurgico, mediante la creazione di un lembo a tutto spessore, può essere indicato per eseguire correttamente la levigatura radicolare o la detersione delle lesioni.

interradicolare. In presenza di situazioni cliniche specifiche:

• Lesione interradicolare grave di classe 1; componente orizzontale prossima a 3 mm associata a una componente verticale maggiore di 3 mm;
• Dente pluriradicolato con tronco radicolare medio o lungo che rende difficoltoso l’accesso alla lesione interradicolare.
• È necessario un intervento chirurgico canalare o un’osteoplastica.

5. Chirurgia mucogengivale

Quando il tessuto cheratinizzato opposto a un LLR di Classe 1 è assente, ridotto o sottile, le manovre igieniche possono risultare difficili. Può essere quindi proposto un intervento chirurgico di rinforzo mucogengivale per migliorare la morfologia del parodonto superficiale e facilitare lo spazzolamento.

2. Trattamenti chirurgici

Spesso è necessario un trattamento chirurgico secondario. Quest’ultimo permette di soddisfare diversi obiettivi:

• Stabilizzare ulteriormente il coinvolgimento della forcazione mediante intervento chirurgico di sanificazione;
• Potenziare la riparazione tissutale per ottenere il riempimento di tutto o parte del LIR mediante chirurgia rigenerativa;
• Trasformazione del LIR di classe II in classe III mediante intervento chirurgico di tunnellizzazione.

1. Intervento di sanificazione

La creazione di uno sportello di accesso per poter emergere all’aria aperta e debridare

in pratica la lesione interradicolare può essere associata a plastiche dentali, ossee e/o gengivali per modificare la morfologia locale dei tessuti, ridurre la profondità delle tasche

parodontale o migliorare le possibilità di pulizia.

Questo lembo di accesso è a spessore totale o misto e può essere sostituito o spostato in posizione al termine della procedura.

2. Terapie resettive:

ha). Scavo di gallerie

La tunnellizzazione è la procedura chirurgica che, tramite un lembo apicalizzato a spessore misto associato ad osteoplastica-osteotomia, permette di trasformare un LLR di classe II in uno di classe III in modo da consentire il passaggio degli spazzolini.

I denti mandibolari sono più adatti a eseguire questa procedura, la cui indicazione è limitata ai LIR esposti, alla classe II grave associata a una sottoclasse (a). È importante

per armonizzare le creste in modo che i rilievi ossei non costituiscano un ostacolo al passaggio delle spazzole. Una volta creato lo spazio, il lembo viene riposizionato apicalmente e suturato. Il paziente deve avere un rigoroso controllo della placca per ridurre il rischio di formazione di carie radicolare, che ha un alto rischio di insorgenza a medio termine se il paziente non assicura un buon controllo della placca.

2.  Amputazione e emisezione della radice

L’amputazione radicolare consiste nell’asportazione di una o più radici di un dente pluriradicolato, preservandone la corona.

Indicazioni:

• Endodonzia: incapacità di eseguire il trattamento endodontico.
• Parodontale: coinvolgimento della forcazione di classe II (sono presenti diversi parametri clinici):

• Altezza del tronco radicale : un tronco radicale corto è più favorevole di uno medio o lungo, perché facilita l’accesso alla biforcazione e garantisce la persistenza di un sufficiente supporto osseo dopo l’intervento.
• La situazione delle radici. L’assenza di prossimità interradicolare (grado di divergenza delle radici) è un criterio determinante; le radici non devono essere fuse.
• La morfologia della lesione ossea . Se la perdita ossea è più marcata a livello di una radice, la situazione è ancora più favorevole.
• Lo stato dell’endodonto . Il dente resecato deve essere privo di polpa e il restauro coronale deve essere impermeabile.
• Morfologia delle radici . Le radici lunghe e larghe consentono di mantenere una quantità significativa di attaccamento residuo dopo l’intervento chirurgico.

a). Tecnica di amputazione della radice:

1. Fase endodontica : prima della resezione deve essere eseguito un trattamento endodontico adeguato; in genere può essere sufficiente un’otturazione temporanea con Ca(OH) ₂. Bisogna evitare l’amputazione vitale.
2. Fase resettiva :
   • Asepsi, anestesia
   • Incisioni intrasulculari
   • sollevamento di un lembo vestibolare e linguale a tutto spessore;
   • Amputazione della radice mediante fresa in carburo di tungsteno.
   • Avulsione di radici selezionate
   • Levigare gli angoli acuti o le sporgenze lasciate dalla linea di incisione con una fresa diamantata a grana fine.
   • Apicalizzazione del lembo
   • Suture.

b).Tecnica di amputazione coronaradicolare:

• Separazione della corona fino alla camera pulpare;
• Mobilizzazione di un lembo mucoperiosteo vestibolare e linguale;
• Separazione della radice con una fresa diamantata per fessure;
• Estrazione della parte del dente che si intende rimuovere;
• Rimozione del tessuto di granulazione, detartrasi/levigatura radicolare;
• Rimodellamento delle superfici dentali;
• Suture.

3. Interventi chirurgici rigenerativi

Queste terapie mirano a modificare la morfologia della regione interradicolare, sia mediante

Riempimento, mediante rigenerazione dei tessuti distrutti. Questi trattamenti si applicheranno principalmente alle lesioni di classe II.

1.  Innesto osseo

Tra i diversi innesti ossei troviamo:

• Autotrapianto,
• Allotrapianto,
• Xenotrapianto,
• Innesti alloplastici.

1.  Autoinnesti:

L’autotrapianto prevede il posizionamento di un innesto osseo in un punto in cui il paziente è sia donatore che ricevente.

• L’osso viene prelevato intra o extra buccalmente (origine autogena).
• Il campione viene quindi elaborato e innestato al livello della lesione della forcazione precedentemente debridata e preparata.
• Si tratta di una tecnica difficile e impegnativa, costosa a causa del tempo necessario per rimuovere l’innesto.

2.  Allotrapianto:

Osso umano proveniente da una banca delle ossa. Quest’ultimo viene prelevato dal donatore in condizioni sterili entro 24 ore dalla morte. L’osso verrà lavorato sgrassandolo, tagliandolo in scaglie e coltivandolo per escludere la contaminazione batterica. L’osso viene liofilizzato e congelato a temperature molto basse.

3.  Xenotrapianto:

Utilizziamo Bio-Oss®, un osso di origine animale. È una sostanza minerale ossea naturale, inorganica, biocompatibile e riassorbibile. Al momento dell’uso, viene miscelato con siero fisiologico o con sangue del paziente utilizzando strumenti sterili. Noi

quindi lo applica a stretto contatto con il difetto osseo furcatorio.

Questo innesto è un’alternativa all’allotrapianto e all’autotrapianto, è facile da ottenere, ha un costo accessibile ed è facile da ottenere.

4.  Innesti alloplastici:

Per superare gli svantaggi dei materiali di origine animale o umana si utilizzano materiali sintetici. Carbonato di calcio,

fosfati tricalcici e idrossiapatite, tutti biocompatibili.

1.  Tecnica chirurgica:

Il posizionamento dell’innesto o del materiale richiede la creazione di un lembo mucoperiosteo che consente un buon accesso alla lesione. Vengono eseguite incisioni intrasulculari e di scarico per garantire la lassità del lembo.

• Cerchiamo di preservare il più possibile i tessuti e le papille per consentire una chiusura il più ermetica possibile una volta completata la procedura.
• Una volta sollevato il lembo, la lesione viene ripulita e le radici vengono portate in superficie.
• Per stimolare l’osteogenesi si praticano dei piccoli fori nelle pareti ossee, utilizzando una falce o una fresa rotonda.
• Questo passaggio è importante perché il successo dell’innesto dipende in larga misura dallo stretto contatto tra il tessuto osseo e l’innesto.
• Riposizionare il lembo cucendo il più strettamente possibile.

1.  Rigenerazione tissutale guidata (GTR):

La rigenerazione tissutale guidata (GTR) prevede la creazione di una barriera fisica tra la superficie della radice e il tessuto gengivale per prevenire la migrazione apicale delle cellule epiteliali

parodontale. Ciò impedisce la formazione di un lungo epitelio giunzionale e favorisce la proliferazione delle cellule desmodontali e ossee per ottenere nuovo tessuto osseo, nuovo cemento e nuovo tessuto connettivo.

Indicazione

• A causa della complessità anatomica dei molari superiori, l’uso di tecniche additive sarebbe limitato al trattamento dei molari inferiori (classe II).
• Trattamento di difetti intraossei a parete singola, doppia o tripla in pazienti non fumatori con buon controllo della placca.

Le diverse membrane

Membrane non riassorbibili:

La prima membrana non riassorbibile utilizzata è stata Millipore® (NYMAN et al, 1982). Successivamente, è stata utilizzata una membrana PTFE-e (politetrafluoroetilene espanso).

Membrane riassorbibili:

Sono stati sviluppati per evitare la seconda procedura di rimozione chirurgica. Ne esistono di due tipi: collagene e sintetico.

2.  Fattori di crescita e differenziazione

• Derivati ​​della matrice dello smalto:

Si tratta di fattori di induzione che consentiranno l’attrazione chemiotattica dei pre-osteoblasti e la loro differenziazione in osteoblasti maturi; permettono quindi anche l’osteogenesi .

• BMP (proteine ​​morfogenetiche ossee)

Possono indurre la trasformazione delle cellule mesenchimali in osteoblasti maturi, avviando così l’ossificazione. Hanno quindi il duplice ruolo di fattore di proliferazione e di differenziazione.

Conclusione

Il trattamento delle lesioni delle forcazioni rappresenta una sfida terapeutica per il medico. Grazie a numerosi strumenti, materiali e tecniche, nel corso degli anni siamo riusciti a migliorare i risultati e la durata dei trattamenti. Quando le indicazioni sono buone, le terapie applicate alle lesioni delle forcazioni danno buoni risultati. Lui è

è rassicurante notare che sono ancora attuali e che assicurano risultati duraturi.

APPROCCI TERAPEUTICI ALLE LESIONI INTERRADICOLARI

  Le carie profonde possono richiedere una cura canalare per salvare il dente.
Le faccette dentali possono correggere denti macchiati o malformati.
I denti disallineati possono causare problemi di linguaggio.
Gli impianti dentali prevengono la perdita ossea nella mascella.
I collutori antisettici riducono i batteri che causano infezioni.
I denti da latte cariati devono essere curati per evitare complicazioni.
Uno spazzolino elettrico pulisce in modo più efficace di uno spazzolino manuale.
 

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