Gestione dei pazienti a rischio ENDOCRINOPATIE
Le patologie endocrine, che si tratti di diabete o di altro tipo, sono patologie gravi che si trascinano nel tempo, che richiedono cure attente, lente e multidisciplinari e il cui impatto è molto marcato sia sul paziente che sull’ambiente circostante.
Definizioni:
- Endocrinologia: specialità medica che studia la funzione, le malattie e il trattamento delle ghiandole endocrine e del metabolismo.
- Ghiandole endocrine: sono quelle la cui secrezione passa direttamente nel sangue o nella linfa e ha una notevole influenza sull’organismo.
I principali sono: Tiroide, paratiroide, surrene, ipofisi
- Ormone: sostanza chimica secreta da una ghiandola endocrina, che agisce a distanza e attraverso il flusso sanguigno su specifici recettori situati sulla membrana di una cellula, di un organo o di un tessuto bersaglio, di cui eccita o inibisce lo sviluppo e il funzionamento.
- Endocrinopatie: comprendono le patologie accompagnate da una secrezione ormonale eccessiva e quelle caratterizzate da una secrezione ormonale insufficiente. Possono essere dovuti anche al funzionamento difettoso dei recettori destinati agli ormoni.
Diabete
- definizione :
– Il diabete è il disturbo endocrino più comune, comprendente un gruppo di patologie metaboliche caratterizzate da iperglicemia cronica, che si manifesta
di una carenza nella secrezione di insulina, o di resistenza all’insulina, o di entrambe. Concentrazione plasmatica di glucosio > 1,26 g/l a digiuno in diverse occasioni.
– L’insulina è un ormone peptidico secreto dalle cellule β delle isole di
Sindrome di Langerhans del pancreas. Svolge un ruolo importante nella regolazione dei substrati energetici, i principali dei quali sono il glucosio, gli acidi grassi e i corpi chetonici.
L’azione dell’insulina viene spesso riassunta con il suo effetto ipoglicemizzante.
- Classificazione del diabete di tipo I:
Diabete insulino-dipendente, rappresenta il 5-10% dei casi
Può manifestarsi a qualsiasi età, ma è più comune nei bambini e nei giovani adulti.
Spesso dovuta a un fattore genetico, è generalmente causata da una distruzione autoimmune o da una carenza delle cellule β delle isole di Langerhans del pancreas.
Presenta un’elevata incidenza di complicazioni gravi.
Diabete di tipo II:
Sostituisce il termine diabete non insulino-dipendente e rappresenta il 90-95% dei casi di diabete.
Deriva dall’incapacità dell’organismo di rispondere correttamente all’azione dell’insulina prodotta dal pancreas.
Diabete gestazionale: è causato da un’alterazione del metabolismo del glucosio conseguente alla produzione di ormoni placentari e materni durante la gravidanza, più spesso durante il secondo o terzo trimestre e regredisce dopo il parto.
- Diagnosi:
Diagnosi clinica: poliuria, perdita di peso, polidipsia, polifagia.
Diagnosi biologica:
– Un livello di glicemia a digiuno maggiore o uguale a 1,26 g/l almeno 2 volte
– O un livello di zucchero nel sangue di 2 ore; dopo un pasto; maggiore o uguale a 2 g/l
– Emoglobina glicata: il livello di emoglobina glicata in un campione di sangue rappresenta il livello di zucchero nel sangue degli ultimi 120 giorni, corrispondente alla durata di vita dei globuli rossi. Un livello di HbA1c inferiore al 7%, la glicemia è considerata ben bilanciata
- Complicazioni del diabete:
- Complicanze acute:
- Chetoacidosi diabetica:
- Complicanze acute:
È dovuto a una carenza assoluta di insulina che provoca iperglicemia e lipolisi con generazione di corpi chetonici.
Riguarda i pazienti affetti da diabete di tipo 1 la cui insulina è insufficiente a consentire l’utilizzo dei tessuti periferici e a inibire la produzione di glucosio e il catabolismo tissutale.
Si manifesta come sindrome cardinale associata a disturbi digestivi, la polipnea è un segno di acidosi metabolica con odore acetonico dell’alito.
- Coma iperosmolare:
A differenza della chetoacidosi, si verifica solitamente nei pazienti anziani con diabete di tipo 2.
È causata da iperglicemia scatenata da infezioni, da un’eccessiva ingestione di glucosio o dalla mancata assunzione di insulina.
- -Ipoglicemia
L’ipoglicemia è una concentrazione di zucchero nel sangue inferiore al valore fisiologico. L’ipoglicemia grave è più frequente quando l’HbA1c è bassa (per un’HbA1c inferiore al 6%, si verifica circa un episodio ipoglicemico grave all’anno).
- Complicanze croniche:
- Microangiopatie:
Con il termine microangiopatia si intende l’insieme delle lesioni osservate nel diabete a carico dei piccoli vasi (arterie, vene, capillari) con diametro inferiore a 30 micron per metro.
È il risultato della glicazione delle proteine capillari che porta alla loro fragilità, all’aumento della permeabilità o alla loro occlusione.
È totalmente responsabile del danno ai capillari renali retinici e glomerulari.
- Neuropatia:
Le neuropatie colpiscono più della metà dei pazienti diabetici e la loro prevalenza aumenta con l’età, la durata del diabete e il controllo glicemico.
- Macroangiopatie:
La macroangiopatia è il fattore più importante nella mortalità dei diabetici.
Nei diabetici sono più comuni la malattia coronarica, l’infarto del miocardio, l’arterite degli arti inferiori e l’ipertensione.
- Complicanze infettive:
Alterazione delle funzioni dei leucociti (alterazione della chemiotassi, della battericidità e della fagocitosi delle cellule polimorfonucleate)
- Conseguenze orali:
Si riscontrano secchezza delle fauci (xerostomia), cheilite, ipertrofia delle papille filiformi, glossite mediana e malattia parodontale. Sono inoltre presenti numerose carie e ritardi nella guarigione, con tendenza alle infezioni post-operatorie.
5 – Comportamento da adottare
- L’interrogatorio:
La raccolta di determinate informazioni che rivelano uno squilibrio del diabete o il sospetto di complicazioni incoraggia il dentista a contattare il medico curante.
Verrà così instaurata una corrispondenza per conoscere con precisione lo stato di salute del paziente, la natura del trattamento, la terapia in corso e le eventuali complicazioni.
Questa corrispondenza permette di definire un piano di trattamento e precauzioni adatti a ogni tipo di diabetico.
- Valutare e monitorare l’equilibrio glicemico:
Nei pazienti ben controllati: HbA1c inferiore al 7%
- Nessuna complicazione associata: è possibile eseguire tutte le cure orali
- Con complicazioni associate (renali, cardiache): a seconda della natura della cura prevista, sono necessarie precauzioni specifiche
Nei pazienti sbilanciati (emoglobina glicata >7%):
Bisogna evitare cautela. Il paziente verrà indirizzato al suo medico curante per una nuova valutazione. Due circostanze costituiscono eccezioni a questa regola:
-quando il dentista è l’unico responsabile dello squilibrio del diabete
– quando le lesioni dentali sono urgenti (cellulite, pulpite)
- Premedicazione sedativa:
Lo stress stimola la produzione di adrenalina e corticosteroidi. Queste sostanze sono iperglicemizzanti. A questo proposito, si dovrebbe prendere in considerazione una modifica del dosaggio di insulina, soprattutto in caso di condizioni di stress significativo.
L’uso delle dizepine è perfettamente indicato nei diabetici.
La sedazione con protossido d’azoto è una possibile opzione per una migliore gestione dei pazienti diabetici particolarmente stressati.
In certe situazioni lo stress può compromettere il diabete. In questa fase, le cure non urgenti vengono rimandate finché il diabete non sarà sotto controllo e stabilizzato.
- Anestesia:
È stato dimostrato che la dose di vasocostrittori per cartuccia non aumenta particolarmente la glicemia (l’adrenalina è iperglicemizzante). Si ritiene addirittura che la scarica di adrenalina secreta durante il trattamento del dolore dovuta ad anestesia superficiale (caso di anestesia senza vasocostrittore), sia molto più grande e dannosa di quella prodotta dalla soluzione anestetica con vasocostrittore. Pertanto nel soggetto diabetico equilibrato è indicata l’anestesia locale con vasocostrittore.
Tuttavia, la molteplicità di cartucce di anestesia con vasocostrittore iniettate durante lo stesso trattamento rappresenta un pericolo per il paziente.
- Profilassi antibiotica e interventi chirurgici:
La profilassi antibiotica non è sistematica. Varia a seconda del soggetto diabetico (equilibrio, complicazioni), della salute orale e dell’importanza dell’atto terapeutico
La profilassi antibiotica non è indicata nei pazienti ben controllati con un’igiene orale accettabile.
La profilassi antibiotica verrà iniziata il giorno prima della procedura e l’assunzione di ATB verrà continuata fino alla guarigione.
Le molecole scelte sono le penicilline; ß-lattamici. In caso di allergia alla penicillina, prescrivere pristinamicina o clindamicina.
Per interventi chirurgici complessi può essere presa in considerazione l’ospedalizzazione e si raccomanda un aggiustamento del dosaggio di insulina, in accordo con il medico curante.
Non verrà effettuato alcun intervento finché il diabete non sarà stabilizzato.
Due circostanze costituiscono eccezioni a questa regola:
- Quando la casa odontoiatrica è l’unica responsabile dello squilibrio del diabete,
- Quando le lesioni dentali sono urgenti (pulpite, cellulite, ecc.).
A questo punto si tratta di intervenire in ambito ospedaliero, previo riadattamento della profilassi insulinica e antibiotica.
Precauzioni da adottare durante la prescrizione
Il miconazolo sistemico o il gel orale sono controindicati nei pazienti trattati con sulfoniluree.
NB: Nota bene:
- Il controllo del diabete non si ottiene misurando correttamente il livello di glicemia a digiuno, ma valutando il ciclo glicemico nella cartella clinica.
- Un corretto controllo del diabete durante e dopo le cure odontoiatriche riduce i tempi di guarigione e diminuisce la frequenza delle complicazioni.
- In caso di ipoglicemia:
- Somministrare tre pezzi di zucchero per alleviare il fastidio, altrimenti effettuare un’iniezione intramuscolare di 1 mg di glucagone (attivo in 30 secondi)
- In caso di ipoglicemia profonda; Devono essere iniettati 20 cm3 di siero di glucosio ipertonico al 30%.
2- Disturbi della tiroide: 2-1 Ipotiroidismo:
L’ipotiroidismo è un disturbo della tiroide dovuto a una produzione insufficiente di ormoni tiroidei o a una resistenza all’azione degli stessi.
Manifestazioni orali dell’ipotiroidismo
-macroglossia
-ritardi nell’eruzione dentale nei casi di deficit prepuberale
-malocclusioni
-edema e ipertrofia gengivale e labiale
– Valutazione ormonale della demineralizzazione ossea:
Azione da intraprendere:
T3 e T4 sono collassati. TSH: è alto
Attenzione all’ansia e allo stress
Nei pazienti ipotiroidei non sono raccomandati sedativi e analgesici narcotici.
Precauzioni contro il rischio di infezione
A causa del rischio di coma mixedematoso, il medico deve prestare molta attenzione alle infezioni. In caso di infezione verrà prescritta una terapia antibiotica aggressiva e durante gli interventi chirurgici verrà effettuata una profilassi antibiotica.
Precauzione nel contesto della prescrizione
Gli analgesici narcotici e i sedativi devono essere evitati nei pazienti con ipotiroidismo grave; il loro dosaggio deve essere ridotto nei casi di ipotiroidismo moderato perché il loro
gli effetti possono essere potenziati. In questi stessi pazienti i FANS devono essere usati con cautela. Si dovrebbe evitare l’uso dell’aspirina.
2-2 Ipertiroidismo
L’ipertiroidismo è caratterizzato da un eccesso di T3 e T4, dovuto a un’iperfunzione della tiroide.
Manifestazioni orali
Si tratta di:
-Esfoliazione precoce dei denti temporanei associata all’eruzione dei denti permanenti, dovuta alla produzione eccessiva di ormoni tiroidei durante l’eruzione dentaria.
-Osteoporosi mascellare o mandibolare;
– Una predisposizione alle malattie parodontali che possono essere aggressive e alle carie dentali che possono essere più estese;
- crescita precoce delle mascelle
-Bruciature alla lingua; Valutazione ormonale:
T3 e T4 sono molto aumentati, mentre il TSH è molto basso.
Azione da intraprendere:
Attenzione all’ansia e allo stress
A causa del ruolo scatenante dello stress e/o dell’ansia, come nel caso di altri disturbi endocrini, la sedazione è fortemente raccomandata durante il trattamento, in particolare nei pazienti ipertiroidei.
Di norma, gli interventi, possibilmente brevi, saranno preferibilmente programmati al mattino.
Precauzioni durante l’anestesia
A causa degli effetti cardiostimolanti dell’adrenalina, l’anestesia con vasocostrittori dovrebbe essere evitata nei pazienti ipertiroidei non trattati o trattati in modo inadeguato.
Precauzioni contro il rischio di infezione
A causa dell’incidenza delle infezioni, in particolare nei pazienti ipertiroidei a causa del loro ruolo scatenante nella crisi tireotossica, in caso di infezione verrà prescritta una terapia antibiotica aggressiva e durante gli interventi chirurgici verrà effettuata una profilassi antibiotica, anche nei pazienti ben controllati.
3 Disturbi della secrezione che colpiscono la paratiroide:
- Iperparatiroidismo : è l’aumento anomalo dell’ormone paratiroideo che altera l’equilibrio fosfocalcico.
Valutazione: Questo aumento provoca:
-Demineralizzazione dell’osso -Riassorbimento sottoperiosteo – Microgeodi -Una significativa diminuzione della massa ossea che porta ad alveolisi e perdita dei denti. Puoi trovare anche:
– Pressione alta – Disturbi del ritmo cardiaco – Ulcere duodenali.
- i pazienti presentano rischi legati alle complicazioni della malattia.
Azione da intraprendere:
– È essenziale il consulto di un cardiologo (ipertensione, disturbi del ritmo).
– Gli interventi chirurgici saranno atraumatici e appropriati a causa del rischio di frattura ossea.
4- Disturbi surrenali
Sono pazienti molto sensibili dal punto di vista psicologico e organico, con tendenza al diabete, all’ipertensione e alle malattie cardiache.
Insufficienza surrenalica
Intolleranza allo stress Guarigione ritardata
Suscettibilità alle infezioni
Iperfunzione surrenale
Guarigione ritardata + suscettibilità alle infezioni Rischio di ipertensione
Rischio di osteoporosi Rischio di ulcera
Azione da intraprendere
In caso di insufficienza surrenalica in relazione all’intolleranza allo stress:
Verrà consultato il medico curante del paziente per definire, in base alla natura delle cure e allo stress associato, l’atteggiamento più idoneo a compensare l’eventuale insufficienza del paziente.
Nota bene:
Bisogna tenere in considerazione la presenza di complicanze associate alla terapia corticosteroidea, che rientrano nel trattamento di altre patologie, perché espongono il paziente ad altri potenziali problemi e richiedono precauzioni specifiche:
Cardiovascolare: ipertensione, ischemia Metabolico: intolleranza al glucosio, diabete Gastrointestinale: ulcera
In caso di iperfunzione surrenalica
Qualsiasi trattamento richiede una valutazione preventiva del livello di corticosteroidi circolanti ; quando questo è sotto controllo, si può prendere in considerazione la cura di routine.
Nei pazienti sottoposti a surrenectomia unilaterale è possibile prendere in considerazione sia la terapia chirurgica che quella non chirurgica, senza particolari precauzioni.
D’altro canto, i pazienti sottoposti a intervento chirurgico bilaterale e sottoposti a terapia steroidea cronica devono essere trattati con le stesse precauzioni dei pazienti con ipofunzione surrenalica.
Per quanto riguarda la suscettibilità alle infezioni:
È necessario osservare misure universali di igiene e asepsi per ridurre al minimo il rischio di trasmissione incrociata di malattie infettive batteriche e/o virali.
Nei pazienti che assumono corticosteroidi si raccomanda la profilassi anti-infettiva . Per quanto riguarda il rischio di ipertensione:
L’uso dell’adrenalina in anestesia non è controindicato purché vengano rispettate le dosi abituali.
Per quanto riguarda il rischio di ulcere: i FANS dovrebbero essere evitati.
Gestione dei pazienti a rischio ENDOCRINOPATIE
Le carie profonde possono richiedere una cura canalare per salvare il dente.
Le faccette dentali possono correggere denti macchiati o malformati.
I denti disallineati possono causare problemi di linguaggio.
Gli impianti dentali prevengono la perdita ossea nella mascella.
I collutori antisettici riducono i batteri che causano infezioni.
I denti da latte cariati devono essere curati per evitare complicazioni.
Uno spazzolino elettrico pulisce in modo più efficace di uno spazzolino manuale.