TECNICA BIOPROGRESSIVA DI RICKETTS
Due grandi tendenze hanno segnato la storia dell’ortodonzia, la prima ha cercato il massimo controllo sviluppando dispositivi con una buona rigidità, e la seconda ha cercato di ottenere movimenti dentali più costanti con
dispositivi con la massima elasticità.
Per ripercorrere la storia di questi metodi, dobbiamo tornare al 1925, anno in cui ANGLE sviluppò quella che fu la più raffinata creazione in campo ortodontico: “Edgewise”. Da allora, Edgewise ha continuato a evolversi, mantenendo però questi principi di base.
Negli anni ’60 furono introdotte altre tecniche, tra cui la tecnica dell’arco dritto di Andrews.
Tecniche segmentate di Ricketts e Burstone .
- Definizione e storia:
Il termine “tecnica bioprogressiva” si riferisce a un concetto sviluppato da Ricketts alla fine degli anni ’50, pubblicato nel 1976 dopo essere stato finalizzato con i suoi collaboratori Bench, Gugino, Hilgers e Schulhof nel 1980 come “terapia bioprogressiva” e ancora in evoluzione.
La terapia bioprogressiva non è solo una tecnica ortodontica, ma, cosa ancora più importante, implica una filosofia ortodontica totale.
Trasmesso in Europa da Gugino nel 1965, fu ripreso in Francia da Philippe, Langlade e Lejoyeux.
Derivato tra l’altro dal classico Edgewise, fornisce una risposta a quei professionisti che, per motivi estetici, funzionali o di stabilità dei risultati, non erano del tutto soddisfatti dei metodi utilizzati.
Non si tratta quindi di una tecnica multi-attacco ma piuttosto di un concetto in cui l’esame clinico è fondamentale.
L’individuo è considerato nella sua totalità, i fenomeni di crescita e maturazione sono integrati in modo tale da porre la tecnica al servizio della cura e non il contrario, e questo nel rispetto di un valore fondamentale: l’equilibrio o l’armonia. Durante il trattamento ortodontico vengono ricercate sette armonie (facciale, funzionale, occlusale, scheletrica, psicologica, nutrizionale e temporale), facendo riferimento allo schema di Leonardo da Vinci che Ricketts ha assunto come figura emblematica del suo metodo.
- Obiettivi.
- Estetica :
Secondo Ricketts, in un adulto il labbro inferiore dovrebbe essere a filo con la linea E (che unisce la punta del naso alla parte più anteriore del mento), mentre il labbro superiore dovrebbe essere leggermente arretrato. La linea C (tangenziale alla sporgenza del mento e alla curva delle guance) permette di valutare la lunghezza del naso: più questa aumenta, meno le labbra dovranno avvicinarsi alla linea E.
Frontalmente deve essere rispettata la simmetria (parallelismo delle linee bisopraccigliare, bipupillare e bicommissurale). Gli angoli delle labbra devono trovarsi tra le linee verticali abbassate delle ali del naso e le pupille.
Quando si sorride, l’arcata dentaria deve riempire tutto lo spazio trasversale scoperto dalle labbra, determinando un sorriso pieno e carnoso. L’altezza dei collari deve essere continua.
In direzione verticale, in modo che le labbra formino un’impostazione equilibrata
attorno ai denti anteriori quando si sorride, il labbro superiore deve, a riposo, coprire la superficie vestibolare degli incisivi fino a circa 2 o 3 mm sopra il loro bordo libero.
2-2- Funzionale:
Obiettivi occlusali:
La funzione occlusale è la chiave per la salute e l’equilibrio dell’apparato stomatognatico e deve essere analizzata attraverso relazioni inter- e intra-arcata statiche e dinamiche.
In statico:
In direzione sagittale:
Ricketts concorda con Andrews quando evidenzia sei punti chiave dell’occlusione che devono essere rispettati.
In direzione verticale:
🞂 I denti antagonisti entrano in contatto e determinano la dimensione verticale dell’occlusione, per Ricketts, gli incisivi mascellari coprono approssimativamente il terzo superiore della corona
clinica degli incisivi mandibolari rispettando la funzionalità della guida anteriore.
Nella direzione trasversale:
- Secondo Ricketts, in un’occlusione ideale, ogni emiarca dovrebbe avere 30 punti di contatto occlusale.
- Questa distribuzione armoniosa degli stop occlusali, oggettivata da un occlusogramma, è limitata a:
- 24 contatti se mancano i denti del giudizio,
- 21 se vengono estratti i primi premolari.
Nella dinamica:
- L’obiettivo prioritario è garantire la più completa libertà dei movimenti mandibolari in lateralità e propulsione, al fine di preservare le ATM da ogni costrizione, quindi:
- garantire una crescita armoniosa,
- quindi la durevolezza congiunta,
- mantenendo una postura neutrale della testa e delle vertebre.
Obiettivi parodontali:
- La salute parodontale, insieme all’equilibrio occlusale, è la chiave per la longevità dell’apparato masticatorio. L’allineamento dentale desiderato dai nostri pazienti garantisce la protezione della cresta gengivale, facilita una buona igiene orale, protegge quindi dalle infiammazioni gengivali e consente il raggiungimento di normali rapporti occlusali.
Neutralizzazione dell’involucro funzionale:
“Le catene muscolari orofacciali formano un involucro elastico tridimensionale attorno ai denti e alle mascelle.” Questo involucro, a riposo e in funzione, determina le zone di equilibrio della pressione in cui sono posizionati i denti e le arcate.
“L’obiettivo principale è raggiungere un equilibrio all’interno del viso che neutralizzi la matrice funzionale e consenta di posizionare la dentatura nella zona neutra.”
3 – Principi.
Attualmente sono dodici i comandamenti che ne danno la specificità e ne spiegano i mezzi tecnici:
- Educazione alla consapevolezza:
Secondo Gugino, rappresenta un punto essenziale del concetto bioprogressivo. Questo è ciò che lui chiama “psicofisiologia”: si tratta di far capire al paziente cosa gli viene fatto, perché e come gli viene fatto: cosa? Perché? Come? per stimolare la sua curiosità e ottenere successivamente la sua collaborazione.
- Sblocco progressivo delle malocclusioni per normalizzare le funzioni:
Gugino distingue tre tipi principali di sblocco:
- Sblocco funzionale o fisiologico (rimozione di costrizioni dannose sui denti migliorando il comportamento, quindi la muscolatura che poi ne modifica la forma): può essere di tipo coercitivo gabbia linguale, griglia anti-pollice, perla Tucat, involucro linguale notturno. I problemi respiratori devono essere trattati da specialisti diversi a seconda della sede del problema (otorinolaringoiatra per disturbi anatomici, allergologo, logopedista per disturbi comportamentali senza causa anatomica).
- Sblocco meccanico (sollevamento dei blocchi occlusali):
Il punto chiave dello sblocco meccanico è “liberare” la dentatura per consentire alla mandibola e alle articolazioni temporo-mandibolari di funzionare normalmente.
Il processo di sblocco è il seguente:
- Rotazione distolinguale dei molari mascellari;
- Espansione ortopedica dell’arcata mascellare;
- Controllo degli incisivi mascellari.
- Sblocco psicologico (che corrisponde al primo principio). Trauma, personalità fragile.
- Segmentazione degli archi:
🞂 La segmentazione dell’arcata garantisce un migliore controllo del piano occlusale anteriore rendendo il settore incisale indipendente dai settori laterali e facendo affidamento su questi stessi settori laterali per l’ingresso, l’uscita, l’avanzamento o l’arretramento degli incisivi.
- Correzione ortopedica degli spostamenti di base:
“Quanto prima si inizia il trattamento, tanto più il viso si adatterà al vostro concetto terapeutico. Al contrario, più il trattamento è tardivo, più il concetto deve adattarsi al viso” Gugino.
La correzione ortopedica precoce dello spostamento della base è quindi un prerequisito essenziale per il trattamento meccanico, garantendo un risultato più armonioso e stabile.
- Ancoraggio nell’osso corticale:
L’uso razionale dell’arco di base (espansione e coppia) consente di collocare le radici dei molari nell’osso corticale, dove il movimento è più lento. Per Gugino, è la pressione esercitata sull’osso corticale a costituire l’ancoraggio, piuttosto che il movimento effettivo delle radici al suo interno.
- Ancoraggio muscolare :
Il tono muscolare differenziale, a seconda della tipologia del paziente, può essere utilizzato come punto di riferimento. Pertanto, in un brachifacciale, il parallelismo dei piani occlusale e palatale induce forze occlusali verticali che garantiscono il mantenimento dell’ancoraggio in direzione verticale (controllo dell’egressione molare), ma anche in direzione sagittale mediante la riduzione delle componenti di mesializzazione. Al contrario, nella posizione dolicofacciale, questo ancoraggio è debole a causa del minor tono muscolare e dell’angolo palato-mandibolare aperto.
7-Consolidamento preliminare e idealizzazione dell’arcata mandibolare:
L’arco mandibolare determina il piano di trattamento. La forma dell’arco mandibolare viene idealizzata e personalizzata scegliendo tra le cinque forme pentamorfiche dell’arco del paziente e quella da utilizzare nelle fasi di rifinitura.
- Completamento di ogni passaggio prima di iniziare il successivo:
Questo principio è simile a quello dello sblocco meccanico. In questo modo la direzione trasversale viene sempre presa in considerazione prima di quella sagittale e il livellamento viene sempre completato prima dei movimenti.
- Trattamento della sovrapposizione interincisale prima di quella dell’overjet:
Il mancato rispetto di questo comandamento comporta la persistenza dei diastemi o la completa mancata correzione della Classe II.
- Sovracorrezione:
Aiuta a prevenire la naturale tendenza dei movimenti meccanici a ripetersi.
- Controllo delle forze applicate secondo il principio 4D (direzione, grado, distribuzione e durata):
La segmentazione dell’arco consente un controllo preciso delle forze applicate (conoscenza del punto di applicazione, intensità e direzione).
- Progettazione di sistemi meccanici basati su obiettivi individualizzati e sul grado di difficoltà presentato dai denti e dall’involucro funzionale: (sovrapposizione)
Il Visual Treatment Goal (VTO) è stato sviluppato da Ricketts per la pianificazione del trattamento a breve termine. Ciò implica l’integrazione della crescita prevista con le diverse opzioni terapeutiche che diventano visivamente accessibili per la pianificazione del trattamento.
- Terapeutico:
Per raggiungere questi obiettivi, la tecnica bioprogressiva ha preso in prestito da Edgewise il lavoro sul campo di filo (coppia), dalla tecnica Begg l’uso di forze leggere e da Burstone il principio di segmentazione degli archi. È il suo carattere progressista che lo rende originale.
- Arcate e segmentazione delle arcate dentali:
🞂 La segmentazione è stata presa in considerazione da Ricketts per superare due difficoltà tecniche inerenti all’uso di archi continui:
- Versione mesiale del primo molare mandibolare e rischio di vedere la curva di Spee approfondirsi in caso di estrazioni durante la recessione canina;
- L’impossibilità di controllare il movimento simultaneo di canini, incisivi e denti laterali nei diversi piani dello spazio.
4-2-1 – Archi base di Ricketts:
🞂 La sua caratteristica principale è quella di bypassare gengivamente i canini e i premolari grazie ad un incavo verticale, viene inglobato nei tubi gengivali dei primi molari e a livello incisale.
- Arco di ingresso di base
L’arco di ingresso RICKETTS di base è realizzato in filo quadrato Elgiloy .016X.016 o filo rettangolare .018X.025, utilizzabile in dentizione mista e permanente. In questo caso le punte in avanti sono sostituite da punte indietro, l’arco è composto da:
- Curvatura di primo ordine: dito del piede nel molare.
- Curvatura di 2° ordine: punta del molare indietro.
- Curvature di terzo ordine: coppia radicolo-vestibolare anteriore e coppia radicolo-palatina posteriore.
- Arco di egressione di base:
Questo arco sarà realizzato nelle sue parti anteriore e laterale come l’arco RICKETTS di base destinato ad accogliere gli incisivi, tranne per il fatto che la punta posteriore sarà sostituita da una punta in avanti . (utilizzato per chiudere gli spazi vuoti).
- Archi di contrazione ed espansione di base:
L’aggiunta di spire elicoidali esterne o interne agli angoli degli incavi laterali dell’arcata di base consente di realizzare sistemi elastici estremamente flessibili destinati a muovere gli incisivi in direzione vestibolo-linguale.
Questi archi di espansione (bobina interna) e di contrazione (bobina esterna) consentono di variare la lunghezza dell’arco in base al riposizionamento incisale pianificato.
Arco di contrazione di base:
- Sezione di retrazione canina:
Inizialmente progettati in filo Elgiloy blu (0,16 x 0,16), questi sezionali includevano un doppio anello chiuso con una spirale elicoidale nota come “Las Vegas”, posizionata distalmente al canino, e avevano lo scopo di spostare indietro il canino, il più delle volte dopo l’estrazione del primo premolare.
4-2- Ritmo e sequenze del trattamento:
Esistono quattro tipi di trattamento, a seconda del momento in cui iniziano e in relazione alle fasi della dentizione:
- Fase preventiva: nei denti temporanei, tra i 3 e i 6 anni;
- Fase intercettiva: nella dentizione mista, tra i 7 e i 10 anni;
- Fase correttiva.
- Fase di riabilitazione.
Mentre le tecniche straight wire affrontano solo le ultime due fasi, la tecnica bioprogressiva utilizza tutte e quattro le fasi del trattamento. Infatti, con Edgewise e Straight Wire, in genere non si inizia prima dell’eruzione della maggior parte dei denti permanenti, ovvero intorno ai 12 anni.
Gli utilizzatori della tecnica bioprogressiva cercano di iniziare il trattamento il più presto possibile, per semplificare il trattamento in una fase successiva.
La differenza più significativa tra la tecnica bioprogressiva e le altre tecniche non è quindi quella di chiedere “quando” ma
“come” iniziare il trattamento ortodontico.
Conclusione:
La tecnica di segmentazione dell’arcata consente di separare i settori anteriore e posteriore dell’arcata e offre all’ortodontista la libertà di stabilire obiettivi di trattamento personalizzati e specifici per ogni caso, tenendo conto della crescita.
TECNICA BIOPROGRESSIVA DI RICKETTS
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Le gengive sanguinanti durante lo spazzolamento dei denti possono indicare una gengivite.
Brevi trattamenti ortodontici correggono rapidamente piccoli disallineamenti.
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