1. Evoluzione degli approcci diagnostici in cariologia:
1.1. Metodi diagnostici tradizionali:
Nella maggior parte dei casi la diagnosi delle lesioni cariose avviene tramite una valutazione clinica (visiva e tattile) integrata o meno da un esame radiologico (radiografie panoramiche e/o retroveolari e/o bite-wing). Alcuni professionisti utilizzano anche la tecnica della transilluminazione per rilevare la carie interdentale.
1.1.1. Esame visivo:
- Il suo scopo è quello di evidenziare:
- Opacità dello smalto (diagnosi delle lesioni sottosuperficiali).
- Le crepe e le colorazioni dei solchi.
- Presenza di una colorazione bluastra (o grigiastra) a livello di una cresta marginale (sospetto di carie avanzata a livello della superficie prossimale).
- Presenza di cavitazioni visibili a occhio nudo.
- Questo esame visivo presenta alcune limitazioni diagnostiche:
- Può essere eseguito correttamente solo se le superfici dentarie esaminate sono perfettamente pulite e asciutte.
- Può portare a diagnosi errate. Infatti, la morfologia (anfrattuosità) e la decolorazione di un solco occlusale non indicano necessariamente una demineralizzazione cariosa sottostante. Al contrario, uno smalto dall’aspetto sano può nascondere una significativa carie della dentina.
- L’esame visivo è molto inaffidabile sia a livello delle facce prossimali (visibilità molto difficile) sia a livello dei denti posteriori (difficoltà ad avere una buona illuminazione) (Pitts, 1991).
1.1.2. L’esame tattile:
La sonda resta uno strumento diagnostico molto affidabile per individuare lesioni avanzate:
forzata involontariamente nelle fessure dello smalto, la sonda serve a testare la resistenza dei tessuti e a evidenziare cavità cariose.
Al contrario, l’indagine delle lesioni iniziali non ancora cavitate (ovvero lesioni in cui la superficie esterna dello smalto è macroscopicamente intatta) non sembra essere un buon strumento diagnostico.
La pressione della sonda sulla superficie dello smalto intatto ha l’effetto di far collassare i pannelli di smalto indeboliti. Di conseguenza, la lesione non cavitaria diventa una lesione cavitaria e non può più essere trattata in modo strettamente non invasivo (remineralizzazione farmacologica con prodotti al fluoro).
1.1.3. La telecamera intraorale:
fanno parte degli strumenti necessari agli operatori che intendono verificare con precisione il proprio operato.
1.1.4. Il microscopio chirurgico:
mira a migliorare il beneficio terapeutico dei trattamenti orali e dentali integrando nuovi strumenti diagnostici, cure e nuove tecniche cliniche più efficaci e con minori rischi per i pazienti.
1.1.5. Filo interdentale
Separazione degli elastici
1.1.6. Coloranti:
I coloranti rivelatori di carie sono comparsi negli anni ’70. Il colorante principale utilizzato era la fucsina basica.
1.1.7. Diagnosi mediante esame radiologico:
- Bitewing: la prima radiografia dentale è stata scattata nel 1895 da Otto WALKHOFF
- Radio Visio Graphie (chiamata RVG)
- Retroalveolare
- Occlusale
- Fascio conico
1.2. Transilluminazione in fibra ottica (FOTI):
- Il loro utilizzo si è ormai esteso anche ad altri campi, come la parodontologia , per la rilevazione del tartaro sottogengivale; endodonzia , per aiutare a determinare la posizione degli ingressi dei canali ; intervento chirurgico , per rilevare frammenti dopo un’estrazione difficile ; o per rilevare
- microfratture non rilevabili ai raggi X.
1.3. Transilluminazione in fibra ottica con imaging digitale (DIFOT.I.):
- Il DIFOTI emette, come il FOTI, una luce bianca. Questa luce viene emessa attraverso il dente e poi catturata dalla telecamera. Le immagini del dente acquisite dalla telecamera vengono inviate al computer che le analizzerà utilizzando uno specifico algoritmo. Il sistema creerà istantaneamente un’immagine digitale ad alta definizione della superficie analizzata.
- DIFOTI ha gli stessi vantaggi di FOTI. Visualizzare le immagini sullo schermo del computer è un buon strumento per comunicare con il paziente.
- Tuttavia, come per i dispositivi FOTI, anche DIFOTI richiede una formazione da parte dell’operatore sul suo utilizzo.
- La manipolazione è più difficile per la bocca dei pazienti più giovani. (un grave svantaggio nell’odontoiatria pediatrica).
1.4. Transilluminazione nel vicino infrarosso e riflettanza infrarossa:
- Transilluminazione nel vicino infrarosso: sono stati condotti numerosi studi clinici, confrontati con la radiografia.
- La riflessione infrarossa consente di distinguere lo smalto sano da quello danneggiato e di ottenere un contrasto migliore rispetto ad altri dispositivi luminosi.
- La riflettanza è la quantità di luce riflessa da una superficie ed è espressa come percentuale della luce incidente.
- Nuovi ausili diagnostici:
nell’odontoiatria preventiva la diagnosi deve essere fatta il più presto possibile e deve essere stabilita prima ancora che la lesione diventi “visibile”.
2.1. Qualità di uno strumento diagnostico:
- Riproducibilità: è la capacità di uno strumento diagnostico o di un test di essere utilizzato in circostanze diverse e di ottenere risultati identici.
- Sensibilità: è la capacità di rilevare una lesione quando realmente esiste.
- Specificità: è la capacità di affermare l’assenza di una lesione cariosa quando la lesione è realmente assente.
2.2. DIAGNOdent (Kavo):
è un dispositivo portatile che si basa sulla misurazione della perdita di fluorescenza dei tessuti quadrati rispetto alla fluorescenza naturale dei tessuti dentali mineralizzati.
– DIAGNOdent è costituito da un diodo LASER (625 nm/mW) che trasmette luce pulsata che verrà assorbita fino a una profondità di circa 2 mm dalla superficie esaminata.
– l’inserto A con punta conica e fine consente l’esplorazione delle aree di contatto interprossimali e dei solchi/putt occlusali; L’inserto B piatto e dalla punta larga viene utilizzato solo per testare le superfici vestibolari, linguali e palatali.
– la sonda luminosa con il suo inserto (A/B) viene applicata su una superficie dentale sana. Questo emette una fluorescenza corrispondente alla fluorescenza naturale del tessuto dentale sano del paziente. Questa fluorescenza naturale viene poi quantificata dal dispositivo che fornisce un valore di riferimento X.
2.2.1. DIAGNOdent presenta numerosi vantaggi:
– È uno strumento diagnostico molto preciso e performante.
– È uno strumento prezioso per il monitoraggio delle lesioni perché consente di valutare l’attività di una lesione cariosa nel tempo.
– È stato dimostrato che è efficace nel rilevare le recidive cariose sotto i restauri compositi.
– DIAGNOdent, a differenza del sondaggio, è una tecnica diagnostica non invasiva (nessun rischio di collasso dei prismi dello smalto che non sono più supportati).
– È facile e veloce da gestire.
– Il suo costo è relativamente interessante (attorno ai 1000 euro).
2.2.2. I limiti di DIAGNOdent: risiedono nel fatto che può essere utilizzato validamente solo se le superfici testate sono state, in precedenza, perfettamente pulite. (che allunga notevolmente la durata dell’appuntamento).
2.3. QLF (fluorescenza quantitativa indotta dalla luce):
– QLF (fluorescenza quantitativa indotta dalla luce) quantifica la perdita di fluorescenza dei tessuti quadrati (rispetto alla fluorescenza naturale dei tessuti dentali sani), ma il rilevamento avviene tramite fluorescenza luminosa (e non tramite fluorescenza LASER).
2.3.1. I vantaggi del QLF:
– È uno strumento diagnostico molto debole per la rilevazione delle lesioni iniziali strettamente localizzate allo smalto e per il monitoraggio di queste lesioni trattate farmacologicamente.
Nuovi approcci diagnostici Pagina 2
2.3.2. I limiti del QLF:
- Non è affidabile sulle lesioni dominanti.
- È più difficile da usare.
- È notevolmente più costoso di DIAGNOdent.
- Il QLF può essere uno strumento diagnostico solo per le lesioni dello smalto in fase molto precoce.
2.4. L’ECM (monitoraggio elettronico delle carie):
- I denti hanno una bassa conduttività elettrica (cioè un’elevata resistenza elettrica) quando non sono cariosi. Qualsiasi aumento di questa conduttività rifletterebbe una perdita di minerali e indicherebbe quindi la presenza di una lesione cariosa.
- La misurazione dell’ECM deve essere effettuata su un dente perfettamente pulito e deve essere isolata dalla saliva:
- La superficie sottoposta a prova è ricoperta da un liquido conduttivo.
- La sonda viene posizionata sul sito da esaminare e un delicato getto d’aria (posizionato attorno alla sonda) viene soffiato sulla superficie del dente fino a ottenere una misurazione stabile.
2.4.1. I vantaggi dell’ECM:
- È uno strumento diagnostico precoce più accurato dell’esame clinico (visivo e tattile).
- Permette di quantificare la gravità della lesione cariosa.
- Fornisce risultati riproducibili nel tempo e da un operatore all’altro.
- L’ECM è un ottimo strumento diagnostico per l’individuazione di carie secondarie situate sotto le otturazioni in resina composita.
2.4.2. Limitazioni diagnostiche dell’ECM:
- L’ECM si rivela inefficace a causa dello smalto altamente mineralizzato sulla superficie (“sindrome del fluoro”) che può dare origine a falsi negativi (carie fantasma).
- L’ECM non distingue tra smalto immaturo (ipomenorrea) e dominante, il che determina falsi positivi nel 30% dei casi.
- L’ECM rimane uno strumento diagnostico meno affidabile e più difficile da gestire rispetto al DIAGNOdent.
2.5. Aria di abrasione umida:
- L’abrasione ad aria umida è soprattutto una tecnica terapeutica sviluppata per fornire una cura ultraconservativa. Tuttavia, quando si riscontra un solco irregolare e colorato, l’abrasione ad aria umida può rivelarsi vantaggiosa a fini diagnostici: sotto il getto di ossido di alluminio (spinto dall’energia cinetica), collassano solo i prismi di smalto demineralizzato.
- Quindi, se dopo il passaggio della polvere abrasiva si verifica una piccola cavitazione, significa che la scanalatura è sede di demineralizzazione.
- Se invece rimane intatto, è sano.
2.6. Ultrasuoni:
Il vantaggio principale di questo dispositivo è la capacità di analizzare le facce prossimali e di poter rilevare la presenza di demineralizzazione.
2.7. Fotopletismografia: ausilio diagnostico in odontoiatria conservativa – endodonzia
Utilizziamo un generatore di luce posizionato su un lato del dente e un sensore fotosensibile posizionato sul lato opposto. La loro posizione verrà determinata in modo che il raggio luminoso attraversi tutti i tessuti del dente, compresa la polpa, prima di essere raccolto dal sensore fotosensibile.
3. Conclusioni:
- Lo strumento diagnostico ideale dovrebbe essere facile e veloce da usare e dovrebbe consentire:
- rilevare tutte le lesioni cariose, comprese quelle iniziali, in modo non invasivo,
- effettuare una diagnosi differenziale tra tessuto sano e tessuto decaduto,
- quantificare la gravità della carie,
- misurare in modo riproducibile lo sviluppo del danno carioso ,
- identificare le recidive cariose (carie secondarie).
- Non esiste uno strumento diagnostico perfetto: ognuno presenta vantaggi e svantaggi.
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