Occlusione nella protesi articolare

Il rispetto del principio di “centratura, incastro, guida” definisce in modo semplice ma preciso le relazioni occlusali che inducono una stabilità mandibolare facilitata (incastro) e funzioni globalmente simmetriche (centratura) e non bloccate (guida).

Definizioni:
1. Occlusione:

È lo scontro delle arcate dentarie in stato statico e durante il funzionamento dell’apparato masticatorio.

Adattamento:

Potremmo dire che l’adattamento è un insieme di meccanismi compensatori che consentono di assumere determinate funzioni quando le condizioni anatomiche non sono più ideali. I disturbi compensati possono prima o poi dare origine a dei sintomi.

La terapia attuata avrà sempre come obiettivo quello di riportare il paziente in condizioni occlusali ottimali, in armonia con le componenti articolari e muscolari, in modo da sollecitare il meno possibile i meccanismi di adattamento.

Occlusione funzionale:

centratura con, il più delle volte, una leggerissima anteposizione rispetto alla relazione centrica, senza deflessione trasversale mandibolare (decentramento).

I contatti occlusali in relazione centrica, detti prematuri, sono simmetrici, piuttosto sui premolari;

incuneamento: la mandibola è stabilizzata dal confronto di quattro o cinque paia di cuspidi multicuspidali antagoniste, ben distribuite; la stabilizzazione è sagittale (occlusione di un dente/due denti) e trasversale (contatto in opposizione) (FIG. 2 a 4);
guida simmetrica senza interferenza posteriore, senza bloccaggio anteriore.

Figure 1 a e b Il rapporto di classe dentaria I è una garanzia di allineamento, a condizione che il rapporto sia del tipo un dente/due denti (a), e non un dente/un dente (b).

Figura 2 La stabilità sul piano frontale è legata alla presenza di contatti opposti su un pendio vestibolare e su un pendio linguale

Figure 3 a e b La stabilità sul piano frontale comporta l’adattamento della grande cuspide mascellare (mesiolinguale del primo molare mascellare) nella grande fossa (centrale del primo molare mandibolare) (a), cosa impossibile se l’asse del molare mascellare è verticale (b).

Figura 4

La stabilità occlusale comporta una doppia opposizione: un’opposizione trasversale (lato vestibolare contro lato linguale) e un’opposizione sagittale (lato mesiale contro lato distale)

Malocclusione funzionale:

Questa relazione occlusale adattativa corrisponde in realtà a una malocclusione che si instaura il più delle volte progressivamente, ben compensata, che rimarrà generalmente stabile nel tempo, con lievi anomalie strutturali (usura, migrazioni, recessioni) ma il cui equilibrio può essere fragile. La decisione di un trattamento occlusale esteso deve essere giustificata da argomentazioni solide.

Malocclusione patogena:

Si tratta di un’occlusione naturale o iatrogena, che presenta anomalie che superano il potenziale di adattamento del soggetto (senza riduzione delle sue funzioni) e che possono contribuire a innescare, mantenere o causare disturbi strutturali o disfunzionali (patofunzione). Si notano danni strutturali (denti, articolazioni temporo-mandibolari, ossa) e disturbi neuromuscolari ricorrenti. Il confine tra malocclusione funzionale e malocclusione patogena rimane individuale.

Infatti, il criterio essenziale per la decisione di un intervento occlusale immediato non è se la malocclusione sia leggermente o moderatamente patogena, ma se possa essere corretta con mezzi semplici, efficaci e stabili .

Scelta dell’occlusione statica di riferimento nella protesi articolare:

Prima di qualsiasi riabilitazione protesica, il clinico si trova di fronte alla scelta di questa posizione di riferimento con due possibilità: OIM o relazione centrica. Noi scegliamo:

*L’occlusione del paziente: questa occlusione “dettata dal dente” (fig. 1) è l’occlusione di massima intercuspidazione se è funzionale , e il trattamento protesico deve quindi preservarla (se la ricostruzione fissa non tocca i denti incuneati)

Questa posizione dovrebbe essere privilegiata nella pratica clinica quotidiana: facile da materializzare e registrare se ha le caratteristiche di una posizione di riferimento fisiologica

RC: Se l’OIM non è funzionale e non può essere mantenuto, un’altra posizione fisiologica “dettata dalle articolazioni” sarà quindi la relazione centrica. Il trattamento protesico dovrà quindi creare un nuovo OIM, funzionale in questa posizione mandibolare.

L’OIM determina la posizione mandibolare mediante un contatto massimo stabilizzante e armoniosamente distribuito in una posizione vicina alla relazione sagittale centrica e senza differenziale trasversale.

DV: la dimensione verticale dell’occlusione è assicurata dall’allineamento degli archi in occlusione statica ottenuta essenzialmente dai contatti posteriori

Se, dopo l’ispezione, il DVO risulta soddisfacente, si deve fare tutto il possibile per mantenerlo durante la riabilitazione. La conservazione e il restauro di questo DVO prevedono una fase di realizzazione di protesi provvisorie. Successivamente, durante la registrazione del rapporto intermascellare (OIM o ORC), viene assicurata la conservazione del DVO a seconda del tipo di edentulia:
- sia dall’esistenza di sufficienti contatti odontoiatrici in OIM;
- sia in assenza di sufficienti contatti dentali, mediante la conservazione di una o più protesi provvisorie che fungono da fermo, associate all’uso di un tavolo

registrazione occlusale in cera a livello di preparazione

In presenza di un DVO alterato:

(abrasioni occlusali generalizzate eccessive, crolli o perdita di cuneo posteriore, ecc.), esitiamo tra l’integrazione di una protesi nel modello occlusale esistente e la ricostruzione complessiva della dentatura abrasa.

Se non è possibile riabilitare l’intera dentatura abrasa e si prevedono solo poche protesi, queste dovranno essere integrate nello schema occlusale del paziente e si dovrà stabilire un monitoraggio dell’evoluzione dell’usura.

Nei casi estremi e/o che richiedono numerosi restauri, è necessario prendere in considerazione il ripristino complessivo delle morfologie occlusali. Tale recupero comporta un aumento del DVO che, per essere ben tollerato, deve lasciare uno spazio libero sufficiente di inocclusione a riposo,

assenza di contatto dentale durante la fonazione e non interruzione della funzione masticatoria. Dopo un periodo di adattamento attivo di 3 mesi (periodo intervallato da test), è possibile realizzare la protesi abituale su questo nuovo DVO.

Registrazione statica dell’occlusione nella protesi articolare:
Materiali di registrazione: criteri:

– Registrazione fedele della posizione di riferimento: posizione che può essere difficile da mantenere per un lungo periodo

– stabilizzati sui supporti (piastre prefabbricate che sosterranno il materiale).

– Non deve opporre alcuna costrizione alla chiusura (riflessi fisiologici)

-Quindi non dovrebbe essere percepito dal paziente

-conservazione dei dettagli di deformazione dopo la registrazione (comportamento visco-plastico e bassa viscosità).

– In laboratorio: precisione, riproducibilità e resistenza. (stabilità dimensionale, precisione superficiale e rigidità. D’altro canto, buona resistenza allo scorrimento viscoso.

I materiali che soddisfano più o meno rigorosamente questi criteri possono essere cere, paste di registrazione con fissazione chimica come eugenato, resine o siliconi reticolanti per addizione

Cere:

-Se il coefficiente di dilatazione termica è elevato (notevole stabilità dimensionale e rigidità), ma fragilità con rischio di frattura durante il montaggio in un articolatore.

Un basso coefficiente di dilatazione termica (bassa stabilità dimensionale e rigidità), ma meno fragili e più piacevoli da lavorare grazie alla loro plasticità

– L’uso delle cere è complesso (riscaldamento dell’acqua in modo che la cera sia malleabile)

-Il tempo di lavorazione è importante, il tempo di presa in bocca invece può essere più o meno controllato

– Alta viscosità

le cere usate da sole sono spesso da evitare. Costituiscono invece delle ottime basi di supporto per altre cere rinforzate con particelle metalliche come Aluwax® o per

cementi a base di ossido di zinco eugenolo che conferiranno loro le qualità di cui sono privi.

Paste di ossido di zinco eugenolo:

Utilizzato più spesso su una base di cera dura come Moyco® per correggere le deformazioni della cera.
Proprietà viscoelastiche: buone

-Precisione: corretta (idrofilo).

-Stabilità dimensionale: eccezionale (inferiore allo 0,1%)

La resistenza allo scorrimento è sufficiente,

-Comportamento fragile

– Il tempo di lavorazione è sufficiente per l’operatore e il tempo di presa in bocca è relativamente rapido (da uno a tre minuti).

– Le registrazioni dell’occlusione effettuate utilizzando lastre di cera dura rivestite con ZOE hanno dimostrato la loro efficacia.

Materiali termoplastici:

come gli stent Kerr®:

L’uso di questo materiale è simile a quello delle cere (riscaldamento per renderlo plastico).

Resine acriliche:

Autopolimerizzante: Resina Duralay®:

-Precisione

-Rigidità: buona

-Facile da usare

Bassa stabilità dimensionale

-Fragilità

Tempo di presa lungo

Siliconi:

viscosità molto bassa (il paziente non sente quasi nulla durante la chiusura, il che evita movimenti indesiderati).

– Il tempo di presa in bocca è molto rapido (da 30 secondi a 1 minuto per la maggior parte dei siliconi)

Stabilità dimensionale (inferiore allo 0,2%)

– La precisione è generalmente molto buona, entro 2 μm, a seconda del produttore.

– La rigidità è aumentata (meno fragile, il che consente un montaggio più facile su un articolatore)

Il tempo di lavoro varia dai 30 ai 45 secondi, il che è sufficiente per l’operatore.

Tecniche di registrazione:
1. registrazione settoriale: consente la registrazione esclusiva dell’OIM

🡪Morso occlusale

Si tratta di una registrazione simultanea, con materiale elastico, delle relazioni statiche delle preparazioni con l’anatomia occlusale dei denti antagonisti. Per essere valido, deve presentare perforazioni evidenti (contatti puliti) o assottigliamenti (pseudo-contatti).

). L’impronta settoriale consente di ottenere uno stampo emiarcatico in caso di restauro di uno o due denti inclusi. Il morso occlusale, posizionato su questo

stampaggio dell’emiarcata, viene modellato e consente di ottenere l’emiarcata antagonista.

🡪Chiave vestibolare: consente solo il riposizionamento

🡪Impronte occlusali con portaimpronte settoriali Triple Tray®: da evitare

🡪 FGP: (percorso generato funzionale):

Ciò comporta la registrazione della cinematica delle traiettorie delle cuspidi antagoniste alle preparazioni con impronte settoriali e l’uso di un particolare occlusore a tre rami

Registrazione globale: queste tecniche consistono nel riposizionamento manuale senza interposizione di materiale o con un materiale di registrazione del morso.

🡪 Riposizionamento manuale senza interposizione di materiale:

Richiede due calchi con un numero sufficiente e una distribuzione favorevole dei denti intatti che consenta di riposizionare in modo affidabile i calchi, grazie ai contatti dentali, sulla

simulatore. Con questa tecnica è possibile registrare solo OIM.

🡪Riposizionamento con un materiale di registrazione dell’occlusione: (cera, resina, materiale elastico, modello di occlusione, rivestito o meno con un materiale fluido) consente di registrare sia l’OIM che la relazione centrica.

Per registrarsi presso l’OIM è possibile utilizzare:
un materiale posto esclusivamente sulla/e preparazione/i (tavolo di registrazione occlusale, cera, resina) per registrare il contatto occlusale con i denti opposti, mentre gli altri denti non preparati stabiliscono contatti occlusali.

un materiale posto sia sui denti preparati che su quelli non preparati:

In questo caso deve presentare, a livello dei contatti dentali, perforazioni o assottigliamenti evidenti, senza deformazioni;

un modello di occlusione, che deve avere creste in leggero contatto con i denti opposti e che consenta anche di stabilire contatti dentali sui denti opposti intatti durante la registrazione

Nel contesto della registrazione della relazione centrica (CR),
una piastra di cera montata che non deve mai avere perforazioni

un modello di occlusione che deve avere bordi leggermente rialzati per evitare qualsiasi contatto dentale con i denti residui intatti durante la registrazione.

Scelta del concetto occlusale dinamico: guida anteriore:

-In sporgenza:

*Scorrimento di 6 denti / 8 denti

*Contatto anteriore esteso

*Disocclusione posteriore

-Nella laterotrusione: funzione canina “concetto gnatologo” le cui caratteristiche:

*Questo concetto è indicato ogni qualvolta il supporto parodontale del canino sia resistente;

La lateralità è supportata esclusivamente dal canino.
Non funzionante senza contatto

-Nella laterotrusione: funzione di gruppo:

Questo concetto è indicato quando: la copertura incisale è debole, il supporto canino indebolito e il contesto parodontale richiede una buona distribuzione delle forze occlusali

*gruppo funzionale sul lato lavorante: i denti mandibolari scivolano lateralmente sui lati mesio-interni delle cuspidi vestibolari mascellari del PM, 1° M e, inoltre, sulla superficie palatale del canino.

A volte lo scivolamento colpisce anche gli incisivi. Nessun contatto sul lato non lavorativo

Registrazione occlusale dinamica nella protesi articolare:

🡪 Registrazione delle linee guida precedenti:

Sul tavolo incisale, all’interno di un materiale di registrazione (resina caricata) simulando i movimenti attraverso lo scorrimento dei modelli l’uno rispetto all’altro.

🡪 Riproduzione:

La riproduzione e quindi la simulazione affidabile dei movimenti mandibolari richiede l’uso di un articolatore e non può essere ottenuta con un semplice occlusore.

Gli articolatori permettono la mobilizzazione dei gessi, guidando i movimenti all’interno di un intervallo di movimenti (propulsione, diduzione).

Conclusione:

La registrazione dell’occlusione dipende: dalla tecnica, dai materiali, ma anche dall’impronta e dalle manipolazioni in laboratorio.