ASPETTI CLINICI DELL'ODONTOIATRIA RESTAURATIVA NEI BAMBINI E NEGLI ADOLESCENTI

ASPETTI CLINICI DELL’ODONTOIATRIA RESTAURATIVA NEI BAMBINI E NEGLI ADOLESCENTI

L’odontoiatria restaurativa pediatrica ha come obiettivo la ricostruzione del dente provvisorio nella sua integrità anatomica affinché possa svolgere le sue funzioni:

funzionale (masticazione, deglutizione, fonazione);
Manutentore di spazio;
Dalla guida all’eruzione;
Crescita (organizzazione delle relazioni tra i portici);
estetico.

Il professionista deve prevenire il dolore, le infezioni e la loro diffusione ai germi dei denti permanenti sottostanti, promuovere la salute orale, consentire l’eruzione dei denti permanenti in un ambiente sano per evitare carie precoci e, infine, prevenire le malocclusioni.

Restauro dei denti provvisori:

L’obiettivo di un restauro è quello di consentire al dente temporaneo di recuperare la sua integrità anatomica per garantirne il ruolo funzionale, mantenendo lo spazio e guidando l’eruzione del dente permanente sottostante.

I principi del restauro sono i seguenti:

rimozione totale del tessuto cariato;
protezione dei tessuti sottostanti;
preparazione della cavità per ricevere il materiale di otturazione;
realizzazione del restauro con ricostruzione dei contorni anatomici e dei rilievi

Approccio diagnostico:

L’approccio diagnostico deve consentire di definire le scelte restaurative che sono essenzialmente legate alla patologia (gravità della carie) e alla sua localizzazione; il conseguente rischio di recidiva a livello del dente (valore dei tessuti residui) e del paziente (rischio individuale di carie [ICR] e comportamento). Infine, deve tenere conto di parametri estrinseci (legati alla

Questa diagnosi si basa ovviamente su un attento esame clinico dopo aver eseguito lo spazzolamento profilattico e, se possibile, utilizzando ausili ottici. Viene completato da opportuni esami radiografici (radiografie retrocoronarie o bite-wing ) e da un esame a fluorescenza laser (DIAGNOdent® o DIAGNOdent Pen®).

Parametri relativi al dente provvisorio:

L’anatomia del dente provvisorio è caratterizzata in particolare da uno strato sottile di smalto e da una camera pulpare voluminosa con corna pulpari molto marcate a livello dei molari.

Pertanto, una lesione iniziale evolverà rapidamente in una lesione irreversibile. Una volta raggiunto il tessuto dentinale, il limite radiograficamente visibile della lesione si avvicinerà rapidamente alla polpa e spesso sarà necessaria una pulpotomia preventiva.

Inoltre, la sua forma coronale e la sua relazione con i denti adiacenti possono causare difficoltà nell’impostazione del campo operatorio, con conseguenti problemi di isolamento e quindi

sigillatura. La sua fase fisiologica ci permette di comprendere il tempo residuo sull’arcata. Per un molare temporaneo, la durata della vita dalla sua comparsa nella cavità orale fino alla sua esfoliazione è di circa 8-9 anni.

Distinguiamo tre periodi fisiologici che ne scandiranno l’evoluzione: maturazione, stabilità, riassorbimento. Quest’ultima è la più lunga (circa 4 anni) e si manifesta con la rizalisi della radice.

Più dell’età civile del bambino, è l’anatomia della radice che ci permette di valutare la durata residua del dente sull’arcata.

Dimensioni e posizione della lesione cariosa in relazione alla polpa:

A livello del dente temporaneo, la classificazione modificata di Mount e Hume fa riferimento a tre sedi – occlusale, prossimale e cervicale – e determina tre stadi principali di evoluzione della lesione cariosa. Il primo stadio riguarda il danneggiamento dello smalto o del terzo esterno della dentina. In pratica, si avvale di tecniche di remineralizzazione (danno allo smalto) o di microodontoiatria. Lo stadio 2 riguarda il danno al terzo medio della dentina, mentre lo stadio 3 riguarda il terzo profondo della dentina. Queste ultime due fasi utilizzano tecniche note come “macroodontoiatria” con (fase 3) o senza (fase 2) pulpotomia preventiva.

Impostazioni relative ai bambini:

Per avere una prima idea del comportamento del bambino, bisogna considerare l’età. La sua compliance e la sua capacità di accettare le sedute di trattamento costituiscono elementi importanti nelle nostre scelte terapeutiche. La valutazione dell’RCI è un altro parametro determinante per la scelta terapeutica ma anche per la sua attuazione nel tempo perché la sua correzione deve essere in prima istanza oggetto di tutta la nostra attenzione. È importante identificare un’attività cariosa progressiva più o meno recente.

Tutti i bambini con una lesione iniziale o una carie dentinale irreversibile attiva sono considerati con RCI elevato. D’altro canto, un bambino precedentemente curato per carie infantile precoce (alto indice di C0B o di cadmio), ora libero dalla carie e che ha modificato le sue cattive abitudini alimentari e igieniche, è a basso rischio. Una volta identificato l’RCI elevato, un secondo

parametro che deve essere preso in considerazione nella scelta del/i materiale/i da privilegiare è il numero di cavità presenti in bocca. Pertanto, nei bambini con carie multiple si raccomanda l’uso di materiali da otturazione classici (amalgama, capsula pedodontica preformata [PPC]), mentre nei bambini con una o due carie è possibile l’uso di materiali adesivi.

Parametri correlati al professionista:

Il parametro “praticante” gioca sicuramente un ruolo, in particolare nella comprensione e conoscenza delle diverse tecniche di restauro, senza dimenticare la capacità di comprendere la cura del bambino.

L’intero approccio dovrebbe consentirci di effettuare le nostre scelte terapeutiche, tenendo presente solo il meglio, spesso associato a un maggior numero di procedure cliniche.

Per i bambini poco collaborativi o poco collaborativi, e in attesa di cure migliori, le tecniche restaurative sono limitate, con conseguenti rischi significativi di recidiva della carie. Devono quindi essere considerate soluzioni temporanee o transitorie, raramente definitive.

Ciò è particolarmente vero per la tecnica Hall, che prevede la copertura dei denti temporanei con CPP senza preparazione. In pratica, il successo di questa tecnica dipende molto dall’

diagnosi delle condizioni della polpa, a volte difficile da valutare nei bambini piccoli. Il secondo è il trattamento restaurativo atraumatico (ART). Si tratta di un approccio terapeutico minimo alla lesione cariosa mediante curettage manuale per la rimozione e l’applicazione di un cemento vetroionomerico per ottenere un effetto di rilascio di fluoro.

Nei bambini la cui gravità della carie non consente i trattamenti sopra menzionati, il trattamento deve essere effettuato in sedazione cosciente o in anestesia generale. Pertanto, la scelta del materiale è limitata, poiché spesso è impossibile realizzare un campo chirurgico impermeabile, il che limita i restauri adesivi posteriori di tipo composito. D’altra parte, il numero di stadi clinici

poiché questo tipo di restauro è spesso incompatibile con la durata del trattamento in sedazione cosciente o in anestesia generale nei soggetti policariati. Pertanto, la cura in anestesia generale è generalmente più tradizionale e prevede l’uso di amalgame o CPP sui denti più danneggiati.

Per i bambini collaborativi si possono prendere in considerazione tutte le opzioni terapeutiche.

Bisogna distinguere tra micro e macroodontoiatria, che non corrispondono agli stessi protocolli clinici, e tra restauri sui denti posteriori e restauri sui denti anteriori, perché non soddisfano gli stessi requisiti meccanici ed estetici. Infatti, a seconda della fase

dello sviluppo della carie dentale, utilizziamo diverse tecniche chirurgiche: microodontoiatria (stadio 1) o macroodontoiatria (stadi 2 e 3).

Diversi materiali per i restauri coronali nei bambini:

Anche l’odontoiatria pediatrica non è sfuggita all’evoluzione dei materiali restaurativi.

Esistono materiali per uso temporaneo o permanente che hanno proprietà e protocolli di implementazione diversi. Il restauro sui denti posteriori, invece, può comportare fasi terapeutiche variabili a seconda della cavitazione e le tecniche utilizzate possono essere diverse, così come il materiale impiegato. Le forme di preparazione dipendono quindi sia dalla tecnica operatoria sia dal materiale utilizzato.

Amalgama:

Gli amalgami dentali contengono circa il 50% di mercurio, che forma un composto intermetallico con rame, argento e stagno. Utilizzati da quasi 150 anni, trovano ancora indicazione in odontoiatria pediatrica e non è stata finora dimostrata alcuna tossicità provata (International Dental Federation [FDI]). Si tratta di restauri affidabili nel tempo.

Cementi vetroionomerici:

I cementi vetroionomerici (GIC) sono formati da una polvere (vetro alluminosilicato) e da un liquido (a base di acido poliacrilico), formando una matrice in cui le particelle di vetro si uniscono in una fase continua. Se l’acidità del cemento consente un legame chimico spontaneo con il

strutture mineralizzate del dente, si consiglia vivamente di utilizzare un condizionatore che rimuova parzialmente lo strato di sbavatura e aumenti quindi l’adesione per tutti i tipi di CVI.

La loro reazione di presa è lunga e anche le cosiddette versioni commerciali rapide necessitano di protezione dalla saliva. Tutti questi materiali sono quindi sensibili agli scambi d’acqua (assorbimento e disidratazione). Si consiglia pertanto di proteggere la superficie con una vernice fotopolimerizzabile. Contribuisce inoltre al miglioramento delle condizioni superficiali, la cui qualità è notevolmente inferiore a quella delle resine composite. Infine, alcuni CVI presentano proprietà meccaniche migliori grazie a un rapporto polvere/liquido aumentato; sono chiamati CVI condensabili (CVIc).

Cementi modificati mediante aggiunta di resina:

Altri CVI contengono piccole quantità di resina fotopolimerizzabile: cementi modificati con resina (CVIMAR). La loro reazione di polimerizzazione è quindi duplice: reazione acido-base e reazione di fotopolimerizzazione. La loro aderenza è superiore a quella dei CVI tradizionali e il loro aspetto è più estetico. I CVIMAR rimangono sensibili alla contaminazione dell’acqua e le loro qualità meccaniche sono scarse. Per tutte le forme commerciali, si dovrebbero preferire le capsule predosate per una migliore omogeneità e tempi di lavorazione più brevi rispetto alla miscelazione manuale.

I nanoionomeri sono CVIMAR che combinano nanocariche. Sono fotopolimerizzabili e

vengono utilizzati con un primer acido anch’esso fotopolimerizzabile (senza risciacquo). Ne risultano migliorati l’aspetto estetico e le proprietà meccaniche.

Resine composite:

Le resine composite sono costituite da una matrice di polimeri e riempitivi. I monomeri forniscono la plasticità necessaria per posizionare e modellare il materiale nella cavità del restauro. La presenza di cariche limita il restringimento e l’esotermicità delle prese insite in questo

tipo di materiale. I riempitivi aiutano anche a ridurre lo spazio dilatometrico con il dente, aumentando al contempo le prestazioni meccaniche. A seconda della quantità e delle dimensioni dei riempitivi, distinguiamo compositi microibridi, condensabili e fluidi.

Per i denti temporanei sono adatti tutti i tipi di composito. Compositi

vengono sempre utilizzati con un sistema adesivo. Esistono due principali famiglie di sistemi adesivi che

usare o meno l’acido fosforico. Si tratta di sistemi con attacco e risciacquo di H3PO4 e sistemi senza risciacquo, sistemi auto-attacco (SAM). I SAM sono oggi efficaci soprattutto nelle cavità con ampie aree di dentina. Sullo smalto è preferibile utilizzare un sistema adesivo con mordenzatura H3PO4.

Cappucci pedodontici preformati:

Sono disponibili sotto forma di corone in nichel-cromo di diverse dimensioni per tutti i tipi di molari temporanei (Ion®, 3M/ESPE). Sono facili da lavorare, duttili per consentirne la sagomatura ed elastici per consentirne l’inserimento. Presentano un’elevata resistenza meccanica e alla corrosione e non presentano problemi di biocompatibilità. È il materiale ideale per danni coronali di grandi dimensioni.

Compomeri:

I compomeri sono materiali derivati dalla tecnologia CVI e composita. Sono costituiti da una matrice organica di polimeri contenenti gruppi poliacidi. Le loro deboli proprietà meccaniche e il rilascio di fluoro molto più limitato rispetto ai CVI non ne consentono più l’impiego come materiali di restauro per denti temporanei.

Protocollo operativo:

La seduta di trattamento tipica si svolge come segue:

anestesia da contatto
infiltrazione locale o locoregionale
predisposizione del campo chirurgico;
rimozione attenta della placca e decalcificazione;
rimozione del tessuto cariato;
implementazione di un sistema di matrici in caso di restauro prossimale;
restauro mediante l’utilizzo del biomateriale scelto;
installazione di un sigillo di se! Ioni sul restauro;
ritiro del sistema a matrice ove applicabile;
lucidatura;
controllo del punto di contatto con il filo interdentale;
Rimozione del campo chirurgico.

Nota: la preparazione della cavità dipende dalla scelta del materiale di restauro. Tuttavia è necessario ricordare le particolarità anatomo-istologiche del dente provvisorio: prominenza delle corna pulpari e basso spessore dei tessuti.

La scelta del sistema di matrice dipende dall’anatomia del molare temporaneo, dal periodonto (grandi papille) e dal tipo di lesione cariosa:

Rampone MacKean + cuneo di legno;
matrice metallica circonferenziale regolata e stabilizzata da un cuneo di legno;
matrice trasparente per il restauro dei denti anteriori.
La matrice non deve superare l’altezza delle creste marginali.

Denti anteriori:

Le otturazioni dei denti anteriori riguardano denti temporanei cariati, traumatizzati o affetti da un’anomalia strutturale. Per questi restauri, i materiali preferiti sono i compositi e il vetroionomero.

Restauri terapeutici provvisori:

L’ITR si colloca tra l’odontoiatria non invasiva e l’odontoiatria restaurativa. Si compone di:

rimuovere, mediante un escavatore o una fresa utilizzata a bassa velocità, la dentina superficiale cariata;
effettuare l’otturazione con un vetroionomero, quindi la sigillatura delle scanalature. Questa tecnica può essere applicata solo se il paziente può essere monitorato regolarmente, in modo da superare eventuali problemi che si presentano con i restauri considerati “temporanei”.

Striscia Crown Frasaco®:

La progressione della lesione è rapida: inizia dalle superfici vestibolari e poi circonda la corona dentale. Sembra impossibile realizzare una cavità in modo soddisfacente e l’unico modo per ottenere un restauro duraturo ed estetico è utilizzare stampi trasparenti (Strip Crown Frasaco ®).

La preparazione consiste dapprima nella riduzione del bordo incisale e poi delle facce prossimali (frese diamantate su turbina n° 379314018, 8862 314 012). Bisogna fare attenzione ai limiti marginali per non provocare sanguinamenti gengivali che renderebbero difficoltoso l’isolamento necessario e che causerebbero un cambiamento di tonalità (Ram e Fuks, 2006).

Dopo aver rimosso il tessuto cariato con una fresa rotonda montata su un contrangolo, viene scelto uno stampo trasparente, adattato alle dimensioni e alla forma del dente. Dopo aver mordenzato e posizionato l’adesivo sul moncone dentale, lo stampo, precedentemente forato per consentire la fuoriuscita della resina composita, viene caricato e poi posizionato sul moncone. Dopo la fotopolimerizzazione, il materiale viene rimosso con una spatola e il dente viene lucidato.

L’intervento si svolge nelle seguenti fasi:

anestesia locale;
predisposizione del campo chirurgico;
scelta della dimensione dello stampo in base al diametro mesiodistale del dente;
espulsione cariosa seguendo i contorni della lesione;
preparazione del dente prossimale (fette), riduzione del bordo incisale (lmm);
tagliare e adattare lo stampo utilizzando forbici curve;
montaggio stampi;
mediante sonda, perforazione degli angoli mesiali e distali dello stampo per favorire la fuoriuscita del composito in eccesso;
incisione e applicazione dell’adesivo;
riempimento dello stampo con composito, che viene svuotato al centro per lasciare spazio al moncone dentale;
Preparazione dello stampo, rimozione dell’eccesso;
Fotopolimerizzazione su tutti i lati;
rimozione della muffa mediante sonda o escavatore;
lucidatura;
rimozione del campo operatorio;
controllo dell’occlusione.

Denti posteriori:
1. Sito 1:

Quando la carie interessa solo la superficie occlusale, senza prossimità alla polpa e senza indebolire le superfici prossimali, il trattamento di scelta è un restauro che utilizzi almeno resina composita. È sufficiente una fotopolimerizzazione in un unico passaggio.

Per le lesioni più profonde (stadio 2), l’operazione viene eseguita in due fasi per ridurre al minimo la contrazione da polimerizzazione. Quando la lesione è molto profonda (stadio 3), l’applicazione di uno strato di cemento vetroionomerico sul fondo della cavità protegge la polpa dagli agenti irritanti contenuti negli agenti mordenzanti e negli adesivi. La forma della cavità è sempre determinata dall’estensione della lesione. L’installazione sistematica di guarnizioni per scanalature consente di impermeabilizzare il trattamento.

NB: Importante! In un bambino con carie multiple e in presenza di solchi molto profondi, è consigliabile effettuare un’estensione profilattica o riempire il solco con un sigillante per solchi.

Sito 2:

Innanzitutto vale la pena ricordare l’anatomia coronale dei molari temporanei.

inclinazione significativa delle facce vestibolari in direzione occlusale;
curvatura regolare delle superfici linguali o palatali;
costrizione molto marcata del collo anatomico;
variazione della situazione del collare fisiologico;
esistenza di superfici di contatto tra i molari anziché di punti di contatto.

Il trattamento di scelta è il restauro composito quando la carie raggiunge un terzo o due terzi della superficie coronale lontano dalla camera pulpare. Tuttavia, anche se vengono utilizzati materiali adesivi, è preferibile, per la parte prossimale, effettuare alcune ritenzioni meccaniche. Le carie si trovano solitamente in corrispondenza o al di sotto del punto di contatto, mai al di sopra. Ovviamente bisogna fare attenzione a non danneggiare la superficie prossimale adiacente.

Preparazione della cavità Accesso alla cavità:

Si esegue sempre tramite la cresta marginale (frese H7 006 o 009 su turbina) e la sua pulizia si effettua utilizzando una fresa a sfera rotonda su contrangolo blu a bassa velocità. Innanzitutto bisogna eliminare il punto di contatto. L’estensione viene effettuata seguendo i limiti della lesione cariosa in modo convergente per favorire la ritenzione meccanica del materiale. Per una migliore integrazione del restauro, è opportuno realizzare una leggera smussatura anche ai limiti della cavità.

Si devono evitare angoli a livello cervicale; le pareti vestibolari e linguali devono convergere leggermente verso il tavolo occlusale. Il bordo cervicale deve trovarsi al di sotto del punto di contatto, a livello del bordo gengivale o appena al di sotto, senza bisellatura. Tutti gli angoli dovrebbero essere leggermente ammorbiditi. Alcuni autori consigliano di realizzare una smussatura di 0,5 mm. È fondamentale, durante il restauro, posizionare un sistema di matrici per ristabilire un corretto punto di contatto che consenta il passaggio del filo interdentale. Nella stessa seduta è possibile otturare due cavità prossimali: disto-occlusale sul primo molare e mesio-occlusale sul secondo molare. Due stampi vengono regolati e sagomati utilizzando un portastampo attorno

ogni molare e un cuneo di legno viene forzato nello spazio interprossimale. L’otturazione inizia dalla cavità prossimale e termina con la parte occlusale. Se la cavità è profonda, la fotopolimerizzazione avviene in due fasi. Successivamente si procede alla modellazione del composito (frese 8390 314 016, EF 016, UF 016). Infine viene applicato un sigillante per fessure per sigillare il restauro e riempire le fessure sulla superficie occlusale.

Dopo la polimerizzazione e la rimozione della matrice e del campo operatorio, è consigliabile controllare l’occlusione e il passaggio del filo interdentale nei punti di contatto.

Tecniche sandwich vetroionomeriche o fluido/composite : quando la lesione cariosa è ampia e profonda, vicina alla polpa nei bambini molto piccoli, è consigliabile proteggere quest’ultima utilizzando un cemento vetroionomerico o un composito fluido con bassa contrazione durante la fotopolimerizzazione. Il prodotto scelto viene posizionato sul fondo della cavità e non deve coprire le pareti prossimali. Dopo la polimerizzazione, il composito viene posizionato gradualmente nel resto della cavità occlusale e sulle pareti prossimali per garantire una tenuta perfetta.
Corone preformate:
Corone preformate in nichel-cromo : quando la lesione cariosa è significativa, indebolisce le pareti prossimali e/o vestibolari e linguali/palatali, ed è stato precedentemente eseguito un trattamento endodontico, l’unico modo per ripristinare in modo permanente il molare temporaneo è quello di creare una capsula pedodontica preformata.

I principi di preparazione sono i seguenti:

viene eseguita l’anestesia locale;
viene posizionato il campo operatorio, passaggio essenziale nei bambini piccoli perché impedisce danni ai tessuti molli o l’ingestione della corona durante l’adattamento;
si esegue la rimozione della carie ed eventuale protezione pulpare o trattamento pulpare;
la cavità è sigillata con un vetroionomero;
si esegue una riduzione occlusale omotetica (1,5 mm con fresa diamantata “a palla da rugby” n° 379 314 023) e prossimale (con fresa diamantata a fiamma n° 8862 314 012). Vengono rispettate le superfici vestibolare e linguale (ad eccezione della sporgenza vestibolare del primo molare provvisorio inferiore);
gli angoli sono arrotondati;
i limiti della preparazione sono giustagengivali;
la corona viene scelta in base al diametro mesiodistale;
l’altezza della corona viene ridotta e adattata: i bordi cervicali vengono tagliati con forbici curve;
si prova il cappuccio agganciandolo in direzione linguovestibolare e facendo attenzione a non sbiancare troppo la gengiva;
i limiti del cappuccio sono 1 mm intrasulculari;
Dopo l’adattamento e prima della sigillatura, i bordi marginali vengono arrotolati per migliorare la ritenzione (pinza Johnson da 14 cm), quindi lucidati con ruote di quarzo e gomma.
viene eseguita una radiografia per verificare la vestibilità;
la sigillatura viene effettuata con cemento vetroionomerico, asciugando il dente e isolandolo mediante rulli salivari;
L’eccesso viene rimosso con una sonda e negli spazi interdentali con il filo interdentale dove è stato fatto il nodo.

Per migliorare l’estetica è possibile realizzare delle “finestre” vestibolari composite. Una volta sigillata, la parte vestibolare della corona viene tagliata utilizzando una fresa transmetallica, quindi i contorni vengono lucidati. Successivamente viene inserita una striscia composita sulla superficie vestibolare. L’applicazione della capsula non interferisce in alcun modo con l’esfoliazione fisiologica del dente.

Corone in ceramica preformate (Nu Smile®):

Per ovviare all’aspetto antiestetico delle corone in nichel-cromo, sono apparse le corone in ceramica preformate. Sebbene siano più estetici, sebbene disponibili in un’unica tonalità molto bianca, richiedono un maggiore danneggiamento dei tessuti a causa dello spessore del metallo e della ceramica. La loro morfologia occlusale è poco marcata e la loro longevità è molto inferiore a quella delle corone metalliche, essendo frequenti le fratture della ceramica. Possono essere utili nel caso di restauro dei quattro incisivi provvisori. In questo caso non si avrà l’effetto “corona” come nel caso del restauro di un singolo incisivo, che necessariamente si noterà.

Restauro dei denti permanenti:

Le superfici occlusali post-eruttive sono porose e irregolari e, pertanto, più sensibili rispetto alle altre agli attacchi chimico-batterici. I tubuli dentinali sono ampi e permeabili, il che significa che la progressione della lesione cariosa è più rapida rispetto ai denti maturi. Ci vogliono dai 12 ai 18 mesi affinché i molari permanenti raggiungano la piena maturazione. Durante questo periodo il dente è molto sensibile agli attacchi batterici. All’età di 12 anni, l’80% dei denti cariati sono i primi molari permanenti.

Carie delle fossette e delle fessure e fissurotomie:

I sigillanti delle fessure rappresentano una protezione non invasiva, poiché fissano una resina che riempie le fessure delle superfici occlusali, vestibolari, linguali e palatali dei molari o premolari permanenti. Questi sigilli costituiscono un mezzo di prevenzione la cui efficacia è ormai ampiamente dimostrata. Quando i denti presentano crepe più incerte, si consiglia di “catturare” la sonda, aprendo i solchi (fissurotomie) (fresa 8392 314 016) e riempiendoli poi con un composito fluido.

Carie nei denti anteriori:

La prevenzione della carie sulle superfici lisce dei denti permanenti si basa su:

– educazione all’igiene orale e alimentare;

-prevenzione delle distopie che rendono difficoltosa l’igiene orale;

– l’attuazione di misure profilattiche;

-eliminazione dei focolai cariosi sui denti temporanei.

La maggior parte dei cambiamenti nelle superfici sane si verificano subito dopo l’eruzione nella cavità orale. Maggiore è l’età post-eruttiva, minore è il rischio di carie. Quando la lesione cariosa non è cavitata (stadio 0), il trattamento basato sull’applicazione topica di fluoro può essere sufficiente per remineralizzare la superficie.

In caso di lesione cavitaria è necessaria la rimozione minima della carie sotto il campo operatorio, seguita dal restauro con resina composita. In caso di lesioni profonde, per un risultato estetico ottimale, si consiglia di effettuare una ricostruzione “strato per strato” con tonalità di dentina e smalto.

Carie dei denti posteriori:
1. Carie occlusale e carie nascosta:

È necessario valutare qualsiasi superficie occlusale in eruzione. L’approccio terapeutico viene determinato in base al rischio del dente (età, grado di eruzione, accessibilità allo spazzolamento, anatomia, condizioni della superficie) e al rischio del paziente (carie nella dentatura temporanea e/o permanente, accesso alle cure, igiene, dieta, fluorizzazione e condizioni generali). Attualmente, il restauro di scelta per le lesioni di stadio 1, 2 o 3 è quello con resine composite posizionate sotto il campo operatorio. Grazie alla fluorizzazione, lo smalto dei molari permanenti sta diventando sempre più resistente. È così che il professionista si trova sempre più confrontato con la gestione delle “carie nascoste”. La lesione cariosa inizia in una piccola apertura dello smalto e si diffonde rapidamente all’interno della dentina in modo “ampollare”. Poiché lo smalto è molto resistente, non viene distrutto nelle fasi iniziali della malattia. Tuttavia, l’esame radiografico rivela una significativa lesione globosa, spesso in prossimità delle corna pulpari.

Carie prossimale:

La carie prossimale negli adolescenti o nei giovani adulti è spesso il risultato di una dieta sbilanciata, di una scarsa igiene interdentale e/o della presenza di carie sulle superfici prossimali dei secondi molari temporanei.

La prima misura da adottare è quella preventiva, volta ad eliminare i fattori eziopatogeni. In caso di fallimento, si ricorre almeno ai restauri con resine composite.

Ipomineralizzazione degli incisivi molari (MIH):

Queste ipomineralizzazioni caratterizzano un difetto qualitativo nella mineralizzazione dello smalto. Da quando sono stati descritti i primi casi clinici negli anni ’70, la prevalenza di questa patologia è in continuo aumento (oggi ne sono affetti il 15-20% dei bambini). La gravità dell’espressione clinica varia notevolmente da paziente a paziente, ma anche all’interno dello stesso paziente. Lo smalto dei molari si disintegra molto rapidamente, prima ancora che il dente abbia completato l’eruzione. La struttura porosa della superficie molare favorisce l’accumulo di placca dentale e, di conseguenza, lo sviluppo della carie.

I denti interessati sono spesso soggetti a ipersensibilità dentinale, che comporta una carenza di igiene orale, che deve essere risolta il più rapidamente possibile (applicazione di vernici al fluoro come i collutori e dentifrici desensibilizzanti Duraphat, applicazione di gel al fluoro).

Infatti, le principali difficoltà terapeutiche sono l’impostazione di una corretta anestesia, l’accesso e l’isolamento, soprattutto quando il dente non ha ancora completato la sua eruzione. L’inserimento di un vetroionomero come misura temporanea è una buona indicazione in attesa della fine dell’eruzione (fig. 4.14).

Esistono molte possibilità terapeutiche, che vanno dalla fluorizzazione all’estrazione dei denti, compresi i sigillanti per fessure (quando lo smalto è intatto) o la cura restaurativa con resine composite (o anche l’installazione di capsule pedodontiche preformate. La difficoltà con i restauri risiede nei limiti delle preparazioni.

Altre alternative alle cavità convenzionali:

Microodontoiatria:

Il concetto di odontoiatria minima o microodontoiatria si basa sulla prevenzione, l’intercettazione delle lesioni iniziali o reversibili e la massima conservazione dei tessuti smalto-dentinali nel quadro di un monitoraggio regolare del bambino per controllare il rischio di carie.

Il ripristino delle lesioni irreversibili deve privilegiare il più possibile la conservazione delle aree di

resistenza del dente (ponte di smalto, creste marginali) e rimuove solo il tessuto dentinale demineralizzato, indipendentemente dalla sua posizione. Ciò è dovuto ai nuovi dispositivi utilizzati in aggiunta ai materiali di restauro adesivi. Pertanto, la lesione cariosa prossimale limitata al terzo esterno della dentina e situata al di sotto del punto di contatto non viene più eliminata eseguendo un

box di accesso prossimale ma eliminando solo il tessuto cariato accessibile per via vestibolare o linguale: questo è il principio della sonoabrasione.

Ozono:

È stato ipotizzato che l’iniezione di ozono in una lesione dentale per 10-20 secondi possa ridurre il numero di batteri cariogeni, arrestando eventualmente la progressione della lesione e, in presenza di fluoro, consentendone eventualmente la remineralizzazione. Ciò finirebbe per ritardare o addirittura impedire la necessità di ricorrere alle cure conservative tradizionali mediante perforazione e otturazione.

I risultati iniziali sono considerati deludenti e sono necessari studi più approfonditi prima che la terapia con ozono possa essere considerata un’alternativa praticabile alla

metodi usuali per la gestione e il trattamento della carie dentale (Rickard e

(vedi anche: http://www.youtube.com/watch?v=Y …) e altri (2004).

Il laser:

I laser utilizzati sono laser Erbio-YAG dotati di raffreddamento a spruzzo e pertanto possono essere utilizzati sui tessuti duri.

Hanno una lunghezza d’onda altamente assorbita dall’acqua e dall’idrossiapatite. Il laser agisce preferibilmente sui tessuti decomposti ricchi di acqua, preservando i tessuti sani. Studi recenti dimostrano che è possibile eliminare completamente le carie e ottenere preparazioni di qualità. Inoltre, presenta attività battericida.

Sonoabrasione

La sonoabrasione viene eseguita utilizzando un manipolo ultrasonico con una frequenza di 6500 Hz. Quest’ultimo è dotato di un inserto diamantato che si adatta a diverse forme (inserti KaVo SONICflex® micro o bevel) a seconda della localizzazione della carie e del tipo di dente da trattare: gli inserti utilizzati per creare le microcavità prossimali hanno quindi il vantaggio di essere diamantati solo da un lato, preservando così il dente adiacente. Gli inserti SF 30 a 33 sono a forma di cucchiaio, di cui solo la parte convessa è funzionante (diamantata). Animati da movimenti ellittici con un’ampiezza di 240μm sotto irrigazione idrica, il professionista deve utilizzarli applicando una leggera pressione durante la preparazione (0,1 N). Questo è il metodo di microodontoiatria da preferire in caso di lesioni

prossimali purché siano direttamente accessibili. Nei denti posteriori è un sostituto vantaggioso delle preparazioni a tunnel, controindicate a causa delle dimensioni della polpa dei denti provvisori e dei numerosi insuccessi osservati.

Abrasione ad aria:

L’abrasione ad aria è un metodo non rotativo e pseudomeccanico per la rimozione dei tessuti demineralizzati mediante proiezione ad alta velocità e irrigazione subacquea di polvere di allumina (ossido di alluminio) il cui diametro varia da 25 a 50 μm. Particolarmente efficace a livello di

smalto demineralizzato, capita talvolta che il suo utilizzo venga integrato da quello di una fresa rotonda di piccolo diametro montata su contrangolo per eliminare la dentina cariata residua. Mantenere l’ugello a 1 mm di distanza dalla lesione limita la sua indicazione alla carie ad accesso diretto, il più delle volte

occlusale. Questo metodo, che richiede l’uso di un campo operatorio, non è raccomandato nei bambini che soffrono di problemi respiratori.

Strumenti rotanti:

Sono molti gli strumenti rotanti da montare su una turbina. In questo contesto di odontoiatria minima sono stati proposti diversi set. Qualunque cosa siano, di solito includono

tagliatori di diamanti ad anello rosso, la cui parte lavorante ha la forma di una sfera di piccolo diametro, spesso montata su un lungo collo non lavorante. Altri sono appositamente progettati per allargare i solchi.

In generale, sono meno economici nei tessuti dentali rispetto al sistema di abrasione acqua-aria e, a differenza della sonoabrasione, possono danneggiare il dente vicino a seconda della posizione della carie.

Indipendentemente dal metodo di preparazione della cavità, il materiale di restauro preferito è il composito.

Approccio terapeutico in base all’età del bambino:

Restauri posteriori nei bambini

Nella dentizione temporanea, le lesioni cariose si sviluppano preferibilmente sulle superfici antagoniste prossimali del primo e del secondo molare temporaneo e sulla loro superficie occlusale. Prima dell’eruzione dei primi molari permanenti, la carie distale ai secondi molari e mesiale ai primi molari temporanei è più rara.

Quando la carie raggiunge il terzo medio (stadio 2) o il terzo profondo (stadio 3), le scelte terapeutiche sono variabili e tanto più numerose quanto più il bambino è collaborante.

Possiamo quindi scegliere tra la cosiddetta odontoiatria classica (amalgame, CPP) e l’odontoiatria adesiva. Quest’ultima ha il vantaggio di una preparazione della cavità meno dannosa.

Danno carioso medio:

Nei bambini di età inferiore ai 5 anni è preferibile un restauro classico in amalgama o addirittura un CPP, a seconda del tipo di carie, perché sono quelli con il minor numero di fallimenti nel tempo. In età più avanzata, se le condizioni operative lo consentono (isolamento e compliance del bambino), possono essere consigliati restauri adesivi di tipo composito. Questi restauri compositi stanno ora trovando il loro posto, in particolare con i sistemi adesivi automordenzanti.

Questi sistemi adesivi, in uno o due passaggi senza fase di risciacquo, permettono di ridurre

significativamente il protocollo chirurgico ottenendo buoni risultati sia dal punto di vista meccanico che estetico. I risultati sono clinicamente superiori a quelli ottenuti con altri tipi di

restauri adesivi. In questo modo i compomeri non trovano più la loro vera collocazione, senza tuttavia essere controindicati. Infine, l’indicazione di CVIc e CVIMAR dovrebbe essere limitata a restauri a breve termine. In genere, si raccomanda di tagliare la saliva utilizzando un telo chirurgico impermeabile, poiché è il metodo migliore per isolarla.

Lesioni cariose profonde:

I denti temporanei vengono trattati endodonticamente. Vengono restaurati con un amalgama o con un CVIc nella misura in cui ciò precede il posizionamento di un CPP. Quest’ultimo resta il “materiale” ideale in caso di deterioramento importante del dente provvisorio, in particolare quando la durata di vita del dente provvisorio sull’arcata rimane significativa (5-7 anni) ma anche in caso di anomalie strutturali ereditarie.

Possono essere prese in considerazione anche le cosiddette tecniche “sandwich” (CVI e composite). Tuttavia, il relativo protocollo operativo, lungo e complesso, limita la loro “indicazione” ai figli e ai titolari della potestà genitoriale, la cui richiesta è essenzialmente estetica.

Questa tecnica di restauro può rappresentare un’alternativa interessante al CPP per un breve periodo (2-3 anni).

Conclusione:

L’evoluzione dei concetti terapeutici e delle tecnologie dei materiali ha consentito un

cambiamento di paradigma nell’approccio restaurativo nei bambini per ottenere restauri minimamente invasivi ed estetici per mantenere il dente temporaneo sull’arcata fino alla sua caduta e per consentire la crescita e la costruzione del dente permanente.