Assistenza alle donne in gravidanza in odontostomatologia
Introduzione
Sono molte le domande che un dentista potrebbe porre quando visita una donna incinta o in età fertile.
Come dovrei comportarmi per garantire la sua assistenza? Posso fargli una radiografia? Quale anestetico dovrei usare? Quale farmaco prescrivere? Quale procedura deve essere eseguita e cosa deve essere rimandato dopo il parto?
È utile evidenziare:
Le caratteristiche fisiologiche durante ciascuno dei tre trimestri della gestazione da un lato
Le possibilità e i limiti terapeutici, d’altra parte, per eliminare ogni ambiguità riguardo alla cura delle donne in gravidanza.
La gravidanza è uno stato fisiologico caratterizzato da un importante sconvolgimento endocrino.
Questo insieme piuttosto complesso di ormoni provoca alterazioni vascolari nella mucosa orale, nel legamento alveolo-dentale e nell’organo dentale.
- CAMBIAMENTI ORMONALI
I cambiamenti fisiologici che si verificano nelle donne in gravidanza sono dovuti principalmente all’attività endocrina della placenta, che secerne estrogeni e progesteroni.
La secrezione di questi ormoni aumenta durante la gravidanza fino a 10 volte la concentrazione normale di progesterone e fino a 30 volte la concentrazione normale di estradiolo.
- CAMBIAMENTI IMMUNOLOGICI:
*alcuni ormoni associati alla gravidanza, come il progesterone, hanno proprietà immunosoppressive.
*Inoltre, la chemiotassi dei polimorfonucleati, la fagocitosi e la risposta anticorpale sono influenzate dalla presenza di livelli ormonali elevati.
*Le donne incinte corrono un rischio maggiore di infezioni.
- CAMBIAMENTI NELL’AMBIENTE ORALE
*Saliva
Durante la gravidanza osserviamo cambiamenti qualitativi e quantitativi nella saliva. Il flusso salivare aumenta soprattutto durante i primi tre mesi. Attualmente non esiste alcuna spiegazione per questo fenomeno. Questa ipersalivazione generalmente diminuisce nel corso dei mesi. Il pH salivare evolve verso una leggera acidità; passa da 6,7 a 6,2. Questo calo del pH comporta una riduzione della capacità tampone. Inoltre, stiamo assistendo al passaggio degli ormoni della gravidanza nella saliva. Studi hanno dimostrato che l’estradiolo e il progesterone possono sostituire alcuni fattori di crescita batterica, aumentando il numero di microrganismi e alterando la composizione della placca batterica.
- PATOLOGIE ORALI LEGATE ALLA GRAVIDANZA:
- Patologia della mucosa: l’azione ormonale sulla mucosa orale è dimostrata sperimentalmente e clinicamente.
- Gengivite gravidica : si tratta di una risposta infiammatoria frequentemente osservata durante la gravidanza, aggravata dalla presenza di placca batterica e dall’aumento dei livelli di estrogeni e progesterone.
Supporto:
*Raggiungere un adeguato controllo della placca, combinando il controllo meccanico personale (rigorosa igiene orale) con il controllo professionale (attenta detartrasi) con una frequenza adattata al contesto, resta la principale misura preventiva.
* Se necessario, il medico può prescrivere agenti che agiscono sullo sviluppo della placca batterica (ad esempio collutori senza alcol alla clorexidina allo 0,12%).
- Epulide gravidica : si tratta di un tumore iperplastico benigno, che generalmente compare durante il terzo mese. Si manifesta come un’iperplasia gengivale, di aspetto rosso, spesso nodulare o ulcerativa e peduncolata, localizzata preferibilmente negli spazi interprossimali a livello degli incisivi mandibolari.
Scompare spontaneamente dopo il parto.
Si prende in considerazione la sua asportazione chirurgica quando interferisce con la masticazione o quando ostacola lo spazzolamento.
- Parodontite e possibili ripercussioni sistemiche:
Il gruppo di lavoro sulle malattie parodontali dell’ANAES (Agenzia nazionale di accreditamento e valutazione sanitaria) raccomanda un monitoraggio speciale delle donne in gravidanza (accordo professionale).
Secondo loro, la scoperta della parodontite richiede una maggiore gestione e monitoraggio ostetrico, poiché la malattia parodontale sembra essere significativamente associata a un rischio di prematurità: nascita prima della 37a settimana di gestazione di un neonato di peso inferiore a 2,5 kg.
Armitage GC raccomanda di sottoporsi a screening per la parodontite prima di ogni gravidanza. Se questo screening avviene durante il corso della procedura, è possibile intraprendere solo un trattamento minimo , Lopez NJ et al .
- Lesioni dentali
Carie (un bambino, un dente)
Questa convinzione è spiegata dalla modifica di:
*comportamento alimentare delle future mamme
*A causa della frequente comparsa di nausea e vomito
*Inoltre, la presenza di gengiviti, responsabili del sanguinamento gengivale durante lo spazzolamento, porta frequentemente a un’igiene inadeguata, che aggrava il fenomeno.
Inoltre la donna incinta può lamentare un dolore diffuso, mai localizzato. Questo dolore sarebbe dovuto a cambiamenti circolatori intrapulpali che causano la compressione delle fibre nervose contro la parete inestensibile della camera pulpare.
Questo dolore non è correlato alla presenza di carie.
Se il dolore si manifesta su denti sani, scomparirà dopo una o due settimane.
Nei denti cariati i sintomi persistono, indicando un danno alla polpa e quindi richiedendo un trattamento d’urgenza.
- Iperestesia :
È stato scoperto che la gravidanza predispone a cambiamenti nella sensibilità dei denti verso l’ipersensibilità della dentina.
- Erosione dentale: l’erosione è definita come la dissoluzione dei tessuti mineralizzati sotto l’azione di sostanze chimiche.
Durante la gravidanza sono stati osservati casi di erosione dentale, soprattutto a livello dei colli delle superfici palatali del gruppo antero-superiore.
Le erosioni sono causate dall’acidità degli alimenti E dal vomito ripetuto. Queste erosioni causano un dolore di breve durata che si verifica dopo i pasti
- CURE ODONTOSTOMATOLOGICHE DELLE DONNE IN GRAVIDANZA
Non esistono controindicazioni alle cure odontoiatriche, anzi, l’astensione può avere delle ripercussioni sulla donna incinta e sul feto.
Tuttavia, è necessario adottare alcune precauzioni. Riguardano in particolare
- Stress
- L’uso delle radiazioni ionizzanti
- Anestesia
- Prescrizioni di farmaci
- Materiali di riempimento
- La presenza di patologie concomitanti
- Il momento più appropriato per eseguire il trattamento.
- Stress : lo stress e l’ansia saranno ridotti al minimo stabilendo un buon rapporto medico-paziente. Il dialogo sarà molto importante per costruire la sicurezza della futura mamma. Cercherà di spiegare le nostre azioni e la loro sicurezza nei confronti del feto.
- Radiazioni ionizzanti : la posizione dell’American College of Radiology è formale:
L’esposizione delle donne incinte alle radiazioni ionizzanti per la diagnosi odontoiatrica non presenta alcun rischio per il normale sviluppo dell’embrione o del feto (HALL 1991, citato in 8).
Tuttavia, l’Associazione tedesca di odontoiatria e odontoiatria raccomanda:
- L’uso del cono lungo
- Protezione della donna incinta con grembiule di piombo,
- E riducendo il numero di scatti al minimo indispensabile.
È vero che queste precauzioni riducono l’irradiazione del feto, ma la saggezza suggerisce di effettuare esami radiografici, soprattutto durante il primo trimestre, solo se assolutamente necessari.
- Anestesia:
Nelle donne in gravidanza non è controindicata alcuna tecnica analgesica utilizzata nello studio dentistico .
*Il prodotto anestetico
-Gli anestetici locali sono sostanze in grado di attraversare la barriera placentare.
-La loro velocità di diffusione dipende dalla loro affinità per le proteine plasmatiche, poiché solo la frazione libera può entrare nella circolazione fetale.
Per questo motivo in odontoiatria si raccomanda l’uso di sostanze con un elevato tasso di legame alle proteine plasmatiche (superiore al 90%). Questo è il caso dell’articaina.
- Altre molecole come la lidocaina e la mepivacaina hanno una velocità di legame di circa il 70%.
- Per la lidocaina : l’analisi clinica di un elevato numero di gravidanze non ha apparentemente rivelato effetti malformativi o fetotossici. Tuttavia, la lidocaina deve essere usata con cautela.
- mepivacaina: studi sugli animali hanno mostrato fetotossicità . Bradicardia talvolta accompagnata da acidosi nel feto. Nel neonato esiste il rischio di cianosi e di diminuzione transitoria delle risposte neurocomportamentali alla nascita. Questi effetti sono ancora più evidenti quando l’anestesia viene somministrata negli ultimi giorni di gravidanza. Ecco perché l’uso della mepivacaina non è raccomandato .
- L’aggiunta di vasocostrittori come l’adrenalina o la noradrenalina rallenta il passaggio dell’anestetico nella circolazione generale e garantisce così il mantenimento prolungato di una concentrazione tissutale attiva, consentendo un campo chirurgico poco emorragico.
- Normalmente non causano tachicardia fetale, poiché non vengono metabolizzati in molecole biologicamente attive nella placenta.
- Tuttavia, si dovrebbe dare la preferenza alle concentrazioni di adrenalina più basse possibili (ad esempio 1:200.000).
5-5-Prescrizione medica :
Le cure odontoiatriche o i trattamenti di emergenza possono essere integrati da una prescrizione medica quando si è manifestata un’infezione.
- La gravidanza non deve ritardare il trattamento delle patologie del cavo orale.
- Tuttavia, alcuni antibiotici, antinfiammatori o analgesici dovrebbero essere evitati durante il periodo di gestazione o solo in determinati momenti della gravidanza.
- Antibiotici :
*Qualsiasi infezione batterica sistemica della madre comporta un alto rischio di malformazioni fetali, indipendentemente dallo stadio di sviluppo del bambino.
*In questo caso è indicata la terapia antibiotica.
*La terapia antibiotica non deve mai essere sottodosata, altrimenti non si raggiungeranno livelli plasmatici efficaci a causa dell’aumento del 40-55% del volume sanguigno circolante nelle donne in gravidanza.
- Beta-lattamici: possono essere prescritti senza restrizioni durante la gravidanza (penicillina, ampicillina
- Uso dell’acido clavulanico: autorizzato
- la somministrazione di tetracicline è controindicata:
Rischio di malformazioni dentali e scheletriche durante la gravidanza. Inoltre, sono stati segnalati casi di pancreatite acuta e steatosi epatica (accumulo di grasso nel fegato) nella madre.
- clindamicina
L’uso deve essere limitato alle infezioni da germi anaerobi, a causa degli effetti collaterali di questo antibiotico nella madre: nausea e vomito
- Metronidazolo
Mostra effetti mutageni in vitro e il suo utilizzo durante la gravidanza è controverso
- Antidolorifici
Il paracetamolo è la sostanza scelta per i trattamenti antidolorifici durante la gravidanza. Tuttavia, si dovrebbero evitare dosaggi elevati per un periodo prolungato per scongiurare possibili danni al fegato del feto.
- Analgesici del gruppo dell’acido acetilsalicilico (ASA
- Sono stati segnalati diversi casi di chiusura precoce del dotto arterioso nel feto
- Durante l’ultimo trimestre, un’assunzione di ASA superiore o uguale a 500 mg per dose al giorno può esporre il feto a tossicità cardiopolmonare e disfunzione renale e la madre al rischio di un tempo di sanguinamento prolungato.
Tutti i farmaci contenenti ASA sono controindicati durante l’ultimo trimestre.
- Derivati della codeina:
Dovrebbero essere scartati dato il disagio respiratorio post-partum che possono causare al neonato.
- farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): diclofenac, ibuprofene
- Possono causare tossicità polmonare attraverso la chiusura parziale del dotto arterioso nel feto.
- Corticosteroidi
- Vengono somministrati solo quando la vita è a rischio; in caso di shock anafilattico ad esempio
- può causare ritardo della crescita fetale, così come possibile azione sulla maturazione polmonare e su alcune regioni del cervello
| Gravidanza | Allattamento al seno | ||
| Antibiotici | Autorizzato | Amoxicillina Amoxicillina + Ac. ClavulanicoClindamicinaJosamicinaEritromicinaSpiramicinaMetronidazolo | Amoxicillina Amoxicillina + Ac. acido clavulanico josamicina |
| Non consigliato | Azitromicina | Cicline Spiramicina Metronidazolo Azitromicina | |
| Controindicato | Ciclini | Clindamicina | |
| Analgesici e antinfiammatori | Autorizzato | Paracetamolo Paracetamolo/codeina (occasionalmente) Corticosteroide a breve termine | Paracetamolo Ibuprofene Corticosteroide a breve termine |
| Non consigliato | FANS nel 1° e 2° trimestre Tramadolo | Paracetamolo/codeina (tranne occasionalmente e sotto supervisione) Tramadolo | |
| Controindicato | Paracetamolo + oppio FANS dall’inizio del 6° mese di gravidanza | Paracetamolo + oppio | |
| Antimicotici | Autorizzato | Amfotericina B topica Nistatina topica Miconazolo topico | Nistatina sotto sorveglianza |
| Non consigliato | Amfotericina B per via orale | ||
| Controindicato | Nistanina orale Fluconazolo | Fluconazolo | |
| Altri | Autorizzato | Aciclovir | Aciclovir topico |
| Non consigliato | Iodio intraorale Idrossizina (in accordo con il ginecologo curante) | Idrossizina | |
| Controindicato | Aciclovir orale |
BIBLIOGRAFIA
- Bahl R. Anestesia locale in odontoiatria. Anesth prog, 2004; Italiano: 51: 138 – 142.
- Agbo-Godeau S. Stomatologia e gravidanza. Encycl Méd Chir (edizioni scientifiche e mediche Elsevier, SAS, Parigi, tutti i diritti riservati), Stomatologia, 22-050-F-10, Ginecologia – Ostetricia, 5-045-A-10, 2002, 4p.
- Roche Y. Chirurgia dentale e pazienti a rischio. Edizioni Flammarion Medicina-Scienze, Parigi, 1996.
- Morand JM La donna incinta presso lo studio dentistico (2a parte). Informazioni odontoiatriche, 1996; Italiano: (44): 3539-3541.
- Benyahia I. Gravidanza e cavità orale. Aspettativa medica, 1996; Italiano: 3(21): 649-652.
- Bauser A. La donna incinta presso lo studio dentistico. Quaderno editoriale, informazioni odontoiatriche, 2000: 1-12.
- Gaudy JF et al. La pratica dell’analgesia in odontoiatria. Edizioni CdP, Parigi, 2005.
- Giglio A. et al. Cura della salute orale per le pazienti in gravidanza. Istituto Superiore di Sanità, 2009; Italiano: 75 (1): 43-48 . www.cda-adc.ca/jcda/vol-75/issue-1/43.html
Assistenza alle donne in gravidanza in odontostomatologia
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le faccette dentali mascherano imperfezioni come macchie o spazi.
I denti disallineati possono causare problemi digestivi.
Gli impianti dentali ripristinano la funzione masticatoria e l’estetica del sorriso.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto e prevengono la carie.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
Uno spazzolino con setole morbide protegge lo smalto e le gengive sensibili.