Pazienti immunodepressi
Le malattie che causano immunosoppressione rappresentano un problema molto
Patologie eterogenee, che vanno da quelle più rare (immunodeficienze congenite) a patologie molto più frequenti (tumori, terapia corticosteroidea, sindrome da immunodeficienza acquisita, ecc.)
I pazienti immunodepressi sono particolarmente predisposti alle infezioni, cosa di cui il dentista deve tenere conto durante le cure.
Il suo ruolo, in stretta collaborazione con il medico curante, è quello di controllare i focolai infettivi intraorali e prevenirne la diffusione sistemica.
- Definizione:
I pazienti immunodepressi presentano una disfunzione di uno o più componenti del sistema immunitario
- Il sistema immunitario è composto da un insieme di cellule (linfociti, cellule polimorfonucleate, monociti e macrofagi); è l’immunità cellulare e molecolare (citochina e complemento) è l’immunità umorale,
- Il cui ruolo è quello di garantire l’integrità dell’organismo proteggendolo da sostanze estranee o agenti infettivi a cui è esposto
- Le immunodeficienze possono colpire l’immunità cellulare o quella umorale.
- Eziologia:
2.1- immunodepressione primaria:
Si tratta di rare malattie ereditarie causate da un’anomalia genetica che può alterare la maturazione dei linfociti, portare a un deficit quantitativo o qualitativo delle cellule fagocitiche o, infine, portare a una carenza del complemento.
2.2. Immunosoppressione secondaria:
Esistono numerose immunodeficienze secondarie. Sono dovute a fattori ambientali, comportamentali e medici che portano a un progressivo indebolimento del sistema immunitario.
- L’HIV (virus dell’immunodeficienza umana, che causa l’AIDS: sindrome da immunodeficienza acquisita) è un fattore noto e riconosciuto di immunosoppressione. Il virus provoca una diminuzione del numero dei linfociti, cellule essenziali del sistema immunitario.
- La malnutrizione (e più specificatamente la denutrizione) porta alla disfunzione di alcune cellule a causa di un apporto insufficiente dei componenti necessari al loro corretto funzionamento.
- Il diabete di tipo 2 provoca una marcata diminuzione del numero di cellule immunitarie.
- Alcune patologie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico) portano ad uno stato di immunodepressione.
- I farmaci e le terapie (tra cui le chemioterapie antitumorali e gli immunosoppressori) indeboliscono il sistema immunitario danneggiando determinate cellule e sottoponendo l’organismo a uno sforzo eccessivo.
- La leucemia è una malattia caratterizzata da una sovrapproduzione di globuli bianchi anomali che compromettono il funzionamento del sistema immunitario.
- Rischio infettivo:
Il rischio principale per i pazienti immunodepressi dopo il trattamento dal dentista è il rischio di infezione.
Nel 2001, l’Agenzia francese per la sicurezza dei prodotti sanitari (Afssaps) ha definito due categorie di pazienti a rischio di infezione:
- il rischio A corrisponde ai pazienti a rischio di infezione identificata localmente e/o infezione generale (setticemia);
- il rischio B corrisponde ai pazienti a rischio di infezione legato a una localizzazione secondaria del batterio, cioè a un nuovo focolaio infettivo situato lontano dal focolaio primario (endocardite infettiva e infezione della protesi articolare).
I pazienti immunocompromessi corrispondono al rischio A.
Vengono inoltre proposte raccomandazioni sull’indicazione alla profilassi antibiotica o alla terapia antibiotica curativa a seconda della procedura eseguita.
- Gestione del paziente immunocompromesso:
– La gestione dei pazienti immunodepressi da parte del dentista deve essere innanzitutto precoce (idealmente prima dell’inizio del periodo di immunosoppressione)
– È essenziale un’attenta consultazione con il medico responsabile dell’immunosoppressione.
– Il paziente deve beneficiare di un esame approfondito del cavo orale, integrato da una panoramica dentale (ricerca ed eradicazione di tutti i focolai infettivi sospetti (granuloma apicodentale, carie dei denti cariati, detartrasi e levigatura radicolare)
-trattamento delle patologie parodontali.
- È inoltre necessario adottare una rigorosa igiene orale.
- La cura continua durante il periodo di immunosoppressione con esami periodici.
- Pazienti sottoposti a terapia corticosteroidea a lungo termine
- Definizione :
La terapia con corticosteroidi viene utilizzata in un’ampia gamma di patologie (malattie infiammatorie sistemiche come l’artrite reumatoide, ecc.), vasculite grave, insufficienza surrenalica, morbo di Crohn, ecc.).
Ha importanti proprietà antinfiammatorie, immunoallergiche e immunomodulatorie.
Si dice a lungo termine quando il trattamento dura più di un mese.
- I corticosteroidi hanno effetti collaterali:
- Predisposizione alle infezioni (virali, batteriche, fungine)
- Disturbi digestivi
- Insufficienza surrenalica
- Ipertensione
- Diabete steroideo
- Osteoporosi
- Complicanze infettive: riattivazione di un focolaio infettivo latente (fuoco di Sant’Antonio, herpes)
- Azione da intraprendere :
- Contattare il medico curante: specificare la durata della terapia corticosteroidea; identificare il paziente con insufficienza surrenalica
- Limitare lo stress del paziente (imperativo nei pazienti con insufficienza surrenalica)
Procedure invasive che coinvolgono la guarigione della mucosa e/o dell’osso: manipolazione della gengiva, della polpa o della regione periapicale del dente, o rottura della mucosa orale:
- I Copertura antibiotica da iniziare il giorno prima o la mattina prima della procedura e proseguire fino alla guarigione della mucosa (7a 10d)
- Nessuna precauzione per quanto riguarda l’anestesia.
NB: non sono richieste particolari precauzioni per le procedure non invasive, ovvero per le cure conservative; cure protesiche non cruente, adattamento del dispositivo ODF, ecc.
4. 2-AIDS:
Nei pazienti affetti da HIV si riscontra una diminuzione delle difese immunitarie causata da una diminuzione progressiva e irreversibile, nonché da anomalie qualitative, dei linfociti T CD4+ nel sangue.
Il virus si trasmette attraverso i rapporti sessuali, il sangue e la via materno-fetale. L’evoluzione naturale avviene in tre fasi
- Infezione primaria, che si verifica da due a otto settimane dopo la trasmissione ed è asintomatica in quasi il 50% dei casi;
- La fase asintomatica, che può durare 10 anni e talvolta di più
- La fase dell’AIDS quando il paziente ha infezioni da germi opportunistici (ad esempio sarcoma di Kaposi, polmonite da pneumocystis)
Le manifestazioni orali più frequentemente riscontrate nei pazienti affetti da HIV sono:
-candidosi orale ed esofagea
-Sarcoma di Kaposi,
-leucoplachia villosa,
- Herpes, trombocitopenia probabilmente di origine autoimmune, può dare origine a petecchie, ecchimosi e sanguinamento gengivale spontaneo o provocato e adenopatia cervicale.
Comportamenti e precauzioni da adottare nello studio dentistico:
- La gestione dei pazienti affetti da HIV richiede precauzioni volte a eliminare il rischio di trasmissione crociata.
- Prevenire le infezioni postoperatorie (dovute all’immunosoppressione)
- Prevenire il rischio di emorragia nei soggetti affetti da trombocitopenia.
– Per quanto riguarda il rischio di trasmissione crociata: tutte le cure saranno eseguite in stretta asepsi clinica: indossando mascherina, doppi guanti, occhiali e camice sia per il medico che per il personale; protezione mediante campi di tutte le superfici esposte
-riduzione al minimo del contatto con sangue e saliva nonché dell’uso di aerosol
- utilizzo di una potente aspirazione, preferenza data all’uso di strumenti per l’uso
unico
– appuntamenti fissati a fine giornata, per ridurre ulteriormente il rischio di contaminazione incrociata.
Precauzioni da adottare in merito al rischio di infezione:
Si basa sulla somministrazione di una profilassi anti-infettiva per ridurre il rischio di infezioni post-operatorie. La scelta dell’antibiotico non è soggetta al consenso. Rispetta i principi generali della terapia antibiotica di copertura.
c ) Precauzioni da adottare nei confronti del rischio di ictus emorragico
-A causa dei rischi di trombocitopenia e/o trombopatia, nonché dei disturbi epatici che possono essere associati, prima di qualsiasi procedura che comporti un rischio di sanguinamento saranno richiesti un emocromo e un livello di protrombina.
– Se i valori sono normali, gli interventi chirurgici verranno eseguiti secondo i protocolli consueti.
-Se la trombocitopenia è moderata, sono necessarie misure di emostasi locale.
– In caso di grave trombocitopenia (malattia da AIDS), l’opportunità di una trasfusione di sangue sarà discussa con il medico curante
4.4. Insufficienza epatica:
- Definizione : L’insufficienza epatica è essenzialmente definita dalla compromissione delle funzioni di sintesi del fegato e si presenta in due forme:
- Acuta: quando è di origine farmacologica (come l’avvelenamento da paracetamolo) o virale (epatite B, C)
- cronica : segue lo sviluppo della cirrosi (la cirrosi è una malattia irreversibile e diffusa del fegato, caratterizzata da una disorganizzazione dell’architettura lobulare epatica, le cui principali eziologie sono il consumo eccessivo di alcol, l’epatite virale B, C, l’epatite autoimmune.)
La cirrosi può essere complicata da: encefalopatia epatica, sindrome epatorenale, emorragia digestiva e, a lungo termine, carcinoma epatocellulare.
Conseguenze generali e orali :
Conseguenze generali:
- La cirrosi causa immunosoppressione
- Trombocitopenia da ipersplenismo
- Alterazione della coagulazione per alterazione dei fattori della coagulazione
Conseguenze orali:
- Ittero, sanguinamento gengivale, porpora, petecchie,
- ematomi orali, alterazione del gusto,
- ghiandole salivari ingrossate
- Azione da intraprendere:
- contattare il medico curante: stadio di sviluppo della malattia
- valutazione biologica: conoscere i valori del TP e del NFS (se TP
meno del 50% di cure ospedaliere), a causa del rischio di emorragia.
- precauzioni durante la cura per evitare un incidente di esposizione al sangue
- evitare la lidocaina (aumento dell’emivita di eliminazione in caso di insufficienza epatica)
- È importante evitare prodotti epatotossici, come la clindamicina, e
ridurre o evitare l’uso di antibiotici altamente metabolizzati ad eliminazione biliare come macrolidi e metronidazolo.
4.5. Epatite:
- Definizione :
L’epatite virale è una malattia del fegato caratterizzata dall’infiammazione del tessuto epatico secondaria a un’infezione virale (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV); solo l’epatite B e C possono diventare croniche con rischio di cirrosi e cancro al fegato.
- Trasmissione:
-via trasfusionale_ (emofiliaci) pazienti in emodialisi, tossicodipendenti, personale sanitario
– trasmissione sessuale, feto-materna, salivare
- diagnosi : nella fase acuta, in presenza di ittero, vengono effettuati esami di laboratorio, basati su:
*aumento delle transaminasi
*sierologia che mette in evidenza gli antigeni e gli anticorpi caratteristici del virus responsabile.
*L’epatite virale (B o C) può causare cirrosi e quindi insufficienza
epatico. Quest’ultima è caratterizzata da una diminuzione del TP e quindi da un rischio di emorragia.
- Azione da intraprendere:
- In presenza di epatite virale acuta, le cure odontoiatriche vanno evitate, se non in casi urgenti, a causa dell’elevata contagiosità della malattia e dell’immunodeficienza che caratterizza questo periodo.
- Dato il rischio di emorragia, richiedere una valutazione dell’emostasi (TP, TCK, FNS)
| Conta piastrinica (PC) tra 80.000 e 150.000/mm3 PT>50% | Misurazione dell’emostasi locale garantita (rischio di emorragia in caso di avulsione) |
| NP <50 000/mm3 | La trasfusione di sangue può essere indicata previo consulto con l’ematologo o l’epatologo |
- utilizzare basse dosi di anestetici a base di ammine (lidocaina, mepivacaina, articaina) nei pazienti con grave malattia epatica
- Asepsi clinica rigorosa e rigorosa: indossare occhiali protettivi, mascherina, guanti, attrezzature monouso, evitare aerosol (turbina, pompa dell’aria), rigorosa catena di asepsi.
- Prima dell’applicazione, le pellicole radiografiche devono essere inserite in buste protettive e anche il cono radiografico deve essere coperto con una protezione.
- Escludere i farmaci metabolizzati dal fegato (eritromicina, paracetamolo, aspirina)
- In caso di incidente con esposizione al sangue (AES) per puntura o lesione:
-Pulire immediatamente la zona cutanea interessata con sapone, quindi risciacquare.
-Disinfezione con alcool a 70° (3 min) o candeggina a 12° (10 min) o povidone iodio in soluzione dermica pura (5 min).
- Contattare rapidamente il medico curante per valutare il rischio.
- Vantaggi della vaccinazione contro l’epatite B per gli operatori sanitari.
Conclusione
La gestione dei pazienti immunodepressi fa parte della nostra pratica quotidiana, è fondamentale saperli riconoscere attraverso una buona anamnesi e soprattutto non ignorare le nuove molecole per la cura dei tumori e di altre patologie autoimmuni e per portare avanti con successo il nostro approccio terapeutico resta fondamentale un attento confronto con il medico curante.
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Pazienti immunodepressi
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
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Le faccette dentali mascherano imperfezioni come macchie o spazi.
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