Frattura della massa facciale superiore

Frattura della massa facciale superiore

• Le fratture della mascella raramente coinvolgono solo le ossa mascellari. Le ossa facciali circostanti sono più spesso colpite e si parla allora di fratture della massa facciale superiore, detta anche “livello medio” del viso, situata tra le sopracciglia e il piano di occlusione dentale.
• Nella maggior parte dei casi si diffondono a causa di traumi ad alta energia oppure vengono colpite anche le ossa facciali circostanti.
• La classificazione usuale di queste fratture utilizza la classificazione di LeFort. Oltre a questa semplice classificazione, esistono molte altre fratture, la cui diversità rende impossibile la loro classificazione. Sapendo che queste fratture possono causare disturbi funzionali e morfologici difficili da risolvere
• L’esame clinico, che è essenziale, è oggi notevolmente agevolato dalla diagnostica per immagini. Costituisce il primo passo dell’assistenza diagnostica e terapeutica. Quest’ultimo è spesso multidisciplinare e il tempo maxillo-facciale è spesso differito
• Gli attuali metodi radiologici (scanner, ecc.) aiutano efficacemente nella loro esplorazione.
• Sebbene l’osteosintesi mediante placche a vite miniaturizzate e innesti ossei immediati si riveli interessante, l’arsenale terapeutico classico rimane rilevante, in quanto dipende da condizioni di esercizio variabili e da disturbi anatomopatologici.

1. Promemoria anatomici:

• MFS (parte media del viso): Composto da 13 ossa, un osso mediano dispari (vomere) e 6 ossa simmetriche pari, è fisso e attaccato alla parte anteriore della base del cranio,
• È scavato da numerose cavità, alcune delle quali contengono organi (orbite, cavità nasali e cavità orale), altre sono aeree: i seni paranasali.
• La sua architettura è organizzata attorno a strutture resistenti che costituiscono le travi e i pilastri del massiccio facciale

superiore e aree di debolezza rappresentate dalle linee LEFORT

1- Biomeccanica facciale

• L’architettura della massa facciale è organizzata attorno a strutture ossee resistenti
• “Sistema di cassoni rinforzati da ossature ossee (pilastri e travi), contribuendo così al suo rafforzamento. Questo sistema di ossa più compatte determina:
• verticalmente i pilastri e le travi del massiccio facciale descritto da Sicher orizzontalmente
• i distanziatori
• Sagittale, un sistema di lame verticali (secondo il lavoro di Ombrédanne). Le fratture della massa facciale si organizzano attorno a questa architettura ossea, capace di assorbire le forze verticali e orizzontali e di opporsi a tutte le sollecitazioni meccaniche creando un sistema di smorzamento e stabilizzazione. Ma questi

Le zone di resistenza evidenziano le aree di fragilità che spesso sono coinvolte nei punti di frattura.

2. Strutture anatomiche di resistenza :

• Il sistema verticale: è formato dai Pilastri di Sicher, costituiti da 2 pilastri canini anteriori o naso-etmoido-frontali, 2 pilastri zigomatici e malari laterali e 2 pilastri pterigoidei posteriori.
• Il sistema orizzontale : è costituito dalle travi di resistenza descritte
• di (Ombredanne): 01 fascio frontale superiore, 01 fascio infraorbitario e malare medio e 01 fascio mascellare inferiore

3. Aree di debolezza : descritte da Lefort, sono:

• Linea superiore: corrisponde all’unione del cranio con la massa facciale.
• Linea mediana: inizia dalle ossa nasali, costeggia i margini inferiori dei malari e termina nella parte mediana dei processi pterigoidei.
• Linea inferiore: va dall’incisura nasale alla parte inferiore dei processi pterigoidei.
• Le strutture resistenti sopra menzionate sono associate a strutture fragili.
• Papiraceo rappresentato da: le pareti profonde dell’orbita e le pareti e i tramezzi dei seni.

4. eziologie

Fratture causate da:

• incidente stradale, strada pubblica.
• Incidente sul lavoro, incidente domestico, sport violenti
• Risse, Trauma balistico,
• Fratture iatrogene: frattura della tuberosità durante l’estrazione di un DDS.
• Fratture spontanee:
• durante la malattia di Lobstein, la malattia di Paget, l’osteoporosi, l’osteoradionecrosi

5. Epidemiologia

• Le fratture della massa facciale superiore rappresentano un terzo delle fratture facciali e
• sono frequentemente associate a fratture mandibolari.
• Queste fratture sono più rare nei bambini che negli adulti. Riguardano principalmente
• il maschio adulto la cui età è compresa tra 20 e 35 anni
• La sede del trauma colpisce prima le ossa nasali, poi il danno alle
• massa facciale superiore

II- Esame di un paziente con trauma facciale

* Emergenze

-Valutazione delle funzioni vitali: polso, pressione arteriosa, frequenza respiratoria, valutazione di varie lesioni

-Cercare le emergenze

1. Disturbi da asfissia

• Cause locali: corpo estraneo, ematoma del pavimento pelvico, lingua che cade all’indietro, ecc.
• Cause centrali: alterazione della funzione neurovegetativa
• Cause periferiche: emopneumotorace soffocante

CAT: Libertà delle vie aeree superiori:

• PLS, “Cannula Mayo” per evitare che la lingua cada all’indietro
• Intubazione oro-naso-tracheale, tracheotomia.
• Manovra di Heimlich per corpo estraneo nella parte superiore della schiena

2. Disturbi emorragici : i disturbi facciali isolati non sono molto comuni.

CAT: Misura di emergenza = emostasi:

• Compressione digitale o strumentale
• Epistassi: tamponamento nasale anteriore con tampone emostatico, o mediante “Packing”.
• Eccezionalmente, legatura di una o più carotidi esterne

Shock: raro nel trauma facciale isolato

2-L’esame clinico

-Esame

• Difficile, addirittura impossibile date le condizioni generali del paziente.
• Specificare: età, sesso, luogo e circostanze dell’incidente, punto di impatto, violenza, nozione di perdita di coscienza,
• segni funzionali associati (dolore, impotenza funzionale, difficoltà ad aprire la bocca, deficit sensoriale o motorio).
• Anamnesi generale e locale, TRT attuale, stato vaccinale antitetanico

-Esame eso-orale:

*Ispezione

• Flusso di fluido (liquido cerebrospinale o sangue) dal naso, dall’orecchio, ecc.
• Condizioni della pelle: lividi, ematomi, ferite.
• Verificare il coinvolgimento degli organi nobili: nervo facciale (verificare se il paziente riesce ad aggrottare la fronte e ad alzare le sopracciglia, chiudere gli occhi, soffiare, fischiare, ecc.)

*Palpazione

• Presenza di rilievi ossei anomali protetti da edema depressivo, spostamento o affondamento, mobilità anomala, punti dolorosi
• Ipoestesia o anestesia del nervo trigemino
• Studio dell’apertura e della chiusura della bocca

Esame endorale:

*Ispezione

• Lesioni delle mucose (lividi, ferite)
• Condizioni dentali: frattura, lussazione, avulsione.
• Studio dell’articolazione dentale nelle 3 direzioni spaziali.

*Palpazione : bilaterale, ricerca di dolore o mobilità anomala.

• Rinoscopia anteriore: può mostrare ostruzione nasale, setto deviato, ematoma
• Otoscopia: otorragia (frattura del condilo mandibolare o frattura della sclera)

3-Esame radiologico

Radiografie sistematiche: parte superiore del viso, Waters e Blondeau, incidenza di profilo, Hirtz, panoramica. Radiografie non sistematiche:

Incidenza di Gosserez-Tréheux, incidenza del “contatto malare” TC: spostamento osseo e forme complesse

RM: complemento della TC per lo studio dei tessuti molli

.

V. Classificazione

Al termine di questa valutazione delle lesioni, le fratture del livello medio del viso possono essere semplici, parziali o spesso complesse, verificatesi in caso di traumi significativi, e possono essere suddivise schematicamente in tre gruppi in base alla sede del trauma iniziale.

Fratture senza ripercussioni sull’articolazione dentale

• :• Fratture laterofacciali che interessano il complesso zigomatico-mascellare e il pavimento dell’orbita,
• :• Fratture centrofacciali che interessano le ossa nasali e il complesso naso-etmoido-maxillo-fronto-orbitario (CNEMFO) casi gravi

Fratture con ripercussioni sull’articolazione dentale

• :• Fratture occluso-facciali e disgiunzione intermascellare con impatto sul mascellare mediale.

VI-Forme anatomocliniche

1. fratture laterofacciali

– Frattura orbitozigomatica (o orbitomalare ):

Clinico

Dolore spontaneo, esacerbato dalla palpazione delle linee di frattura

Gonfiore e lividi molto rapidi, associati a emorragia sottocongiuntivale

Appiattimento dello zigomo (rapidamente mascherato dall’edema) con allargamento paradosso del pavimento medio Epistassi frequenti

Diminuzione dell’apertura della bocca Assenza di disturbo dell’articolazione dentale

Ricerca sistematica di cambiamenti nell’acuità visiva e diplopia verticale

Anestesia o ipoestesia nel territorio del nervo infraorbitario (ala del naso, guancia, labbro superiore, arcata dentaria) La palpazione rileva un “gradino” a livello del bordo orbitario inferiore

Segni radiologici

Le incidenze semplici (LOUISETTE, WATERS) sono il più delle volte sufficienti e mettono in evidenza:

linee di frattura che si trovano sul pilastro orbitario laterale, sul margine orbitario inferiore e sull’arco zigomatico; di solito si osserva un emo-seno (Blondeau)

…le scansioni TC coronali potrebbero essere necessarie per chiarire il coinvolgimento orbitale se vi è qualche dubbio su una significativa violazione del pavimento orbitale

Forme cliniche:

– frattura isolata dell’osso zigomatico

Si noti che le fratture isolate del malare sono rare; si tratta più spesso di fratture di disgiunzione, in cui il corpo del malare è più solido delle sue inserzioni.

• Frattura del pavimento orbitale:

Più frequente nei bambini, colpisce la parete molto sottile che separa l’orbita dal seno mascellare. A seguito di un

Urto violento al bulbo oculare che provoca un aumento improvviso della pressione intraorbitaria con rottura della parete più fragile (generalmente il pavimento dell’orbita), più raramente della parete interna o di entrambe associate. Al momento del trauma, l’esame è ostacolato dall’edema locale; i segni clinici sono scarsi: la diplopia è frequente (dovuta all’incarceramento nella frattura del contenuto orbitario) e costituisce un’emergenza terapeutica e si può osservare enoftalmo.

L’esplorazione radiologica mostra principalmente un emoseno nell’incidenza di Blondeau. Lo scanner mostra chiaramente i movimenti.

Fig 1: Frattura laterofacciale

1. Fratture centrofacciali

A seconda della gravità del trauma, si determina un quadro clinico semplice e benigno di frattura della regione nasale, oppure un quadro clinico grave e complesso che interessa l’intera regione naso-etmoido-frontale.

• :• Naso fratturato

La diagnosi clinica è semplice (dolore, mobilità, edema). Una radiografia delle ossa nasali di profilo conferma la linea di frattura. Un ematoma del setto verrà sistematicamente ricercato.

Il trattamento di riduzione ortopedica primaria è spesso deludente e lascia una deformazione del setto nasale e/o del setto nasale che richiede una rinosettoplastica secondaria.

$:9 Frattura del complesso naso-etmoideo, maxillo-fronto-orbitario (NAEMFO)

Il quadro clinico è abbastanza caratteristico: dopo un violento trauma centro-facciale, il traumatizzato presenta un rinculo della regione nasale che appare impattato sul viso.

A livello orbitario è presente un telecanto (aumento della distanza intercantale normalmente inferiore a 35 mm).

L’epistassi è comune. Spesso è associata una ferita nella regione. Queste gravi fratture della regione centrofacciale possono causare una breccia osteo-meningea mediante frattura della lamina cribrosa dell’osso etmoide che provocherà anosmia (diagnosi primaria difficile) e un flusso di liquido cerebrospinale o rinorrea cerebrospinale.

La diagnosi di una breccia non è sempre clinicamente molto evidente perché può essere transitoria, rapidamente nascosta da edemi ed ematomi, ma esporre il paziente a gravi complicazioni secondarie come la meningite.

La valutazione radiologica comprenderà sistematicamente una scansione in incidenza assiale e coronale. Il trattamento di queste fratture è complesso e richiede solitamente un approccio neurochirurgico

.

FRATTURA CON DISTURBO ARTICOLARE:

Spesso dopo uno shock anteroposteriore diretto violento

Frattura del blocco incisivo: soprattutto nei bambini

Esame esofageo: gonfiore, talvolta ferita del labbro superiore, secrezione salivare sanguinolenta. Esame endo-orale: ematoma, dolore alla palpazione del tavolo esterno, mobilità del blocco incisivo, disturbo dell’articolazione dentale

Esame radiologico: morso retroalveolare e occlusale.

Frattura della volta palatale: frequente nei bambini, caduta con oggetto in bocca. In eso-buccale: RAS

Intraorale: lacerazione della mucosa palatale, ematoma, talvolta disturbi della fonazione e CBS nella Val

Frattura della tuberosità: in seguito all’estrazione di una DDS superiore, la frattura può essere complicata da CBS.

1) Frattura di disgiunzione orizzontale LEFORT

• Frattura di Lefort I o di Guérin: frattura trasversale bassa:

Meccanismo : Urto violento all’arcata dentaria superiore, da davanti a dietro o dal basso verso l’alto

Caratteristiche : passa orizzontalmente attraverso l’incisura nasale, la fossa canina, la parete antero-esterna e poi postero-esterna del seno mascellare. Nelle cavità nasali: taglia la parete interna della mascella, la lama verticale del palatino e la

Terzo inferiore del processo pterigoideo

Esame clinico:

• Ispezione:
  • Exo-orale: ecchimosi del labbro superiore, lacerazione cutanea, epistassi.
  • Endo-orale: ecchimosi vestibolare superiore, emorragia orale per sezione del frenulo labiale, ematoma a ferro di cavallo palatale. Articolazione dentale disturbata dalla recessione della lamina dentoalveolare superiore (retromascellare superiore)
• Palpazione: Dolore alla spina nasale anteriore, alla pressione dei pterigoidei “segni patognomonici di Guérin”, e plateau dento-alveolare mobilizzabile.

Radiografie: vista frontale, di profilo e secondo Waters, linee di frattura chiaramente visibili a livello delle fessure pterigote-massime. Forse una radio panoramica.

Fig 2: Frattura di Lefort I

• Frattura di Lefort II o piramidale:

Meccanismo: violento shock anteroposteriore, spesso sulla premascella.

Caratteristiche : Taglia la parte media delle ossa nasali sotto la sutura frontonasale, taglia il ramo ascendente del seno mascellare superiore.

Nelle cavità nasali: parete interna dell’osso massimo superiore, lamina verticale del palatino e processo pterigoideo a metà altezza.

NB: Il complesso zigomato-malare è rispettato.

Spostamento : il blocco incisale si inclina verso l’alto e indietro, mentre il blocco molare si inclina verso il basso e indietro, creando uno spazio incisale dovuto al contatto prematuro dei molari.

Clinica :

Eso-buccale:

Edema facciale significativo e lividi periorbitali durante l’uso degli occhiali. Cancellazione della parte centrale del viso.

Gradini per la palpazione dell’osso globulare

Endo-orale:

Spazio tra gli incisivi dovuto al contatto prematuro dei molari. Classe III per via retromascellare

L’arcata dentaria superiore può essere spostata, ma i mascellari rimangono attaccati alla parte frontale.

Raggi X:

Incidenze standard frontali e di profilo, e in particolare incidenza di Waters (linee di frattura) Tomografia frontale e sagittale, TC e panoramica dentale

Fig 3: Frattura di Lefort II

• Frattura di Lefort III: vera disgiunzione craniofacciale

Meccanismo : Trauma violento al paraurti nasale o agli zigomi.

Le caratteristiche:

Il primo attraversa le ossa nasali, il ramo ascendente della mascella, l’inguine, l’etmoide e lo sfenoide. Il secondo taglia la parete esterna dell’orbita.

Il 3° taglia l’arcata zigomatica poi la radice palatina e quella pterigoidea

Il 4°, mediano, taglia la spina nasale del frontale, la lama perpendicolare dell’etmoide e il vomere. Spostamento: uguale a Lefort II, tranne per il fatto che i malar seguono i mascellari

Clinica:

Exo-buccale : edema periorbitale significativo, ecchimosi sottocongiuntivale e lieve enoftalmo, con retrazione della massa facciale di profilo.

Palpazione: dolore alla radice nasale, al bordo orbitario e all’arco zigomatico Anestesia ipo o suborbitaria

Endo-buccale : morso aperto dovuto al contatto prematuro dei molari, con Cl III che conferisce l’aspetto di prognatismo mandibolare.

Raggi X :

Rivolto verso l’alto e Acque: visualizza la disgiunzione.

Tomografia frontale e laterale, TAC o scanner: cercare una lacerazione nella dura madre.

Fig 4: Frattura di Lefort III

A seconda del terreno

Bambino :

Le fratture sono rare grazie all’elasticità del tessuto osseo. Si tratta di argomenti meno esposti. La presenza di germi dentali e zone di crescita costituiscono punti deboli.

Sdentato (vecchio argomento):

Meno comune, soprattutto a causa di una caduta durante uno svenimento.

Frattura comminuta anche dopo uno shock moderato dovuta alla fragilità ossea. Diagnosi clinica difficile (assenza di denti), da qui l’interesse per le radiografie.

CONCLUSIONE

Grazie allo sviluppo della diagnostica per immagini, oggi è possibile un approccio diagnostico molto dettagliato ai traumi facciali . Ma questo non deve oscurare l’esame clinico, basato principalmente sullo stato delle arcate dentarie e sulle modifiche dei contatti ossei.

Frattura della massa facciale superiore

  Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le faccette dentali mascherano imperfezioni come macchie o spazi.
I denti disallineati possono causare problemi digestivi.
Gli impianti dentali ripristinano la funzione masticatoria e l’estetica del sorriso.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto e prevengono la carie.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
Uno spazzolino con setole morbide protegge lo smalto e le gengive sensibili.
 

Frattura della massa facciale superiore