RESTAURI INCOLLATI: INTARSIO, ONLAY, OVERLAY
Oggigiorno, con l’introduzione dell’odontoiatria adesiva, il chirurgo odontoiatrico ha accesso a numerose terapie. Infatti, nel tempo, e grazie al notevole sviluppo dell’adesione, si sono evolute molteplici tecniche restaurative per soddisfare al meglio il principio di conservazione terapeutica tra le più conservative nel gradiente terapeutico dei tessuti. I progressi nell’odontoiatria adesiva hanno poi consentito alla microodontoiatria di estendersi al campo della
protesi fissa, mentre finora era rimasta confinata all’odontoiatria conservativa.
- Definizioni:
- Restauri dentali: diretti/indiretti, coronali/coronoradicolari:
Il restauro dentale diretto è una ricostruzione coronale o corono-radicolare eseguita direttamente sul paziente (in una o più sedute). È l’OCE che si occupa della cura odontoiatrica diretta: otturazioni coronali (otturazioni canalari (+/- perno a vite) / perni in fibra) + ricostruzioni coronali.
Il restauro dentale indiretto prevede una fase clinica (paziente in poltrona) e una fase di laboratorio. Queste due fasi possono essere svolte in un’unica sessione o in sessioni separate. È la protesi dentaria che passa attraverso le fasi di laboratorio per garantire ricostruzioni fisse supportate dai denti.
La scelta tra ricostruzione diretta o indiretta dipende da diversi fattori: la perdita di tessuto orienterà il medico, che potrà poi scegliere (in base alla sua esperienza) la tecnica che padroneggia e che ritiene più adatta alla situazione clinica e alle capacità finanziarie del paziente.
- Materiali per restauri dentali: diretti/indiretti
Per i restauri diretti: Dopo il passaggio attraverso le otturazioni provvisorie: 🡪le otturazioni coronarie vengono realizzate con diversi materiali definitivi: amalgama, composito, vetroionomeri 🡪 Le otturazioni canalari possono essere realizzate con guttaperca sigillata con un cemento sigillante (esistono diversi cementi a seconda delle diverse tecniche).
Dopo il passaggio in una protesi provvisoria in resina, si passa alla ricostruzione coronale parziale (leghe, compositi, ceramiche), alla corona a copertura totale (leghe, ceramiche) o alla ricostruzione corono-radicolare (intarsio-nucleo in lega + ricostruzione coronale in ceramica o metallica).
- Assemblaggi di restauri dentali:
I restauri diretti vengono posizionati e polimerizzati sui tessuti dentali trattati per garantire la sigillatura dell’otturazione. I restauri indiretti sono
parti già polimerizzate, per cui necessitano di un materiale intermedio che garantisca l’adesione al tessuto dentale mediante ancoraggio meccanico (assemblaggio mediante sigillatura senza trattamento superficiale dentale o protesico), oppure mediante ancoraggio meccanico e adesione chimica (assemblaggio mediante adesione con trattamento superficiale dentale e intradosso protesico)
Il trattamento conservativo non svolge più una semplice funzione di otturazione inerte ma, attraverso l’adesione, contribuisce meccanicamente alla resistenza del dente. Lo strato adesivo protegge la polpa dalla contaminazione batterica e limita il rischio di sensibilità post-operatoria. L’adesione compensa la relativa fragilità degli elementi in ceramica pura e conferisce loro una longevità pari a quella dei restauri sigillati.
- Sostituti della dentina:
I sostituti della dentina sono quelli che sostituiscono il volume della dentina distrutta e cercano di imitarne le funzioni.
Restaurare un dente non significa semplicemente otturarlo con un materiale. Oggi l’obiettivo è quello di ripristinare l’organo danneggiato alle sue capacità più naturali, normalmente garantite dall’architettura dello smalto, della dentina e della polpa viva.
- Biomimetica:
La biomimetica è un concetto proposto negli anni ’50 e recentemente ripreso in campo odontoiatrico da Pascal Magne. Nell’odontoiatria restaurativa, è definita come “lo studio della struttura, della funzione e della biologia dell’organo dentale come modello per la progettazione e la fabbricazione di materiali per ricostruire o sostituire i denti”.
Un restauro biomimetico mira a mantenere l’equilibrio biologico, ricreare un comportamento meccanico adattato e ripristinare l’aspetto anatomico. Al momento, nessun materiale è in grado di soddisfare da solo tutte queste esigenze, ma è possibile suddividere i ruoli per approcciare meglio il risultato. il restauro più “biomimetico”, che cerca di copiare la natura, utilizzando materiali sostitutivi della dentina e poi dello smalto: è ciò che facciamo riempiendo una cavità profonda con cemento prima di coprirla con un onlay o un overlay. Questo è ciò che facciamo eseguendo un restauro corono-radicolare (nucleo interno) prima di ricoprirlo con una corona (sovrastruttura esterna).
- Biomimetica e materiali per il restauro dello smalto (sostituti dello smalto):
I materiali ceramici e compositi si integrano perfettamente nell’ambiente dentale e gengivale. Materiali moderni e tecniche adesive che abbiamo oggi a disposizione. Permetteteci di offrirvi trattamenti che imitano il più possibile i denti naturali.
Resine composite:
Ceramica:
Compositi o ceramiche?
- Perdita di tessuto dentale:
Lo smalto è una struttura rigida che funge da “guscio” protettivo per la dentina, che a sua volta rappresenta il “nucleo” ammortizzante. Questa coppia di strutture è opposta dal punto di vista biomeccanico ma si assembla perfettamente per resistere all’ambiente funzionale oro-dentale.
La dentina costituisce la maggior parte della corona dentale. È questo che protegge fisicamente la polpa e ne garantisce la difesa biologica. È anche essenzialmente questo che regola la capacità di deformazione plastica ed elastica del dente e le sue possibilità di assorbire le sollecitazioni della masticazione.
Infine, è quest’ultimo a sostenere il guscio molto rigido, ma più fragile, che costituisce lo smalto.
Ogni perdita di sostanza coronale indebolisce l’organo dentale. Provoca una ferita del complesso dentino-polpa attraverso l’esposizione della rete tubulare permeabile e una riduzione dello spessore della barriera tissutale che isola la polpa. Ciò comporta una riduzione della coesione fisico-chimica del nucleo dentinale iniziale. IL
le caratteristiche meccaniche vengono modificate dal cambiamento dell’anatomia, lasciando pareti dissociate e non supportate, di minore resistenza.
La fragilità del dente devitalizzato è legata alla perdita dei rinforzi architettonici (superficie palatale dei denti anteriori, creste marginali e superficie occlusale dei denti posteriori) legata a carie patologiche o terapeutiche.
E niente macero. Inoltre, il comportamento biomeccanico della dentina di un dente polpato e di un dente senza polpa è molto simile, la dentina senza polpa non
perdere solo il 9% di acqua
Consideriamo che la cura dell’organo dentale è prima di tutto un atto biologico, che mira a proteggere il dente e a garantirne la prognosi vitale. Lo stato della polpa e il livello di danno al complesso dentino-polpa costituiscono la prima base di ragionamento nel processo decisionale. In una seconda fase, le proprietà biomeccaniche interverranno in base alle esigenze di compensazione delle perdite tissutali.
La scelta della forma del restauro (parziale o periferico) e del materiale che lo costituisce dipende dal dente, dalla localizzazione della perdita di sostanza, dal suo volume e dai rischi di deformazione (e quindi di frattura) delle pareti rimanenti. IL
La scelta del materiale sostitutivo della dentina che costituisce la base della coesione interna dipende dalle caratteristiche del tessuto dentinale e dal livello e dal tipo di vincoli ricevuti dal dente.
- Criteri richiesti per un materiale sostitutivo della dentina:
- garantire la tenuta del complesso dentino-polpa per preservare la polpa nel caso di un dente pulpato; o la rete endodontica per impedire la penetrazione batterica e derivata nel caso del dente senza polpa;
- compensare il volume di dentina distrutto aggiungendo una massa con caratteristiche simili alla dentina: 🡪il modulo di elasticità corrisponde alla rigidità del materiale, influenzando lo smorzamento delle sollecitazioni occlusali nell’organo dentale. Quello della dentina è stimato in 18 Gpa; 🡪 La resistenza alla compressione rappresenta la capacità del materiale di resistere alle forze occlusali e di deformarsi prima di rompersi. La dentina ha una resistenza alla compressione di 297 Mpa;
🡪 La resistenza alla flessione è particolarmente rilevante per i denti del settore anteriore. Definisce la resistenza alla deformazione plastica del materiale. La dentina ha un valore compreso tra 80 e 250 Mpa.
- ottenere un nucleo che possa adattarsi durevolmente al tessuto dentale persistente e ad altri materiali idonei a completare il restauro anatomico.
- Materiali sostitutivi della dentina:
🡪 Cementi vetroionomerici/GIC:
Sono disponibili in polvere e in forma liquida da mescolare, oppure sotto forma di
di capsule per automiscelatore. Possono essere fotopolimerizzabili o
chemiopolimerizzabili, e distinguiamo:
- CVIMAR realizzati in cemento vetroionomerico al quale è stata aggiunta una resina a base di
idrossietilmetacrilato (HEMA) che consente l’adesione alla dentina.
Esempio: Ketac Universal 3M® (chemopol./polvere e liquido); Ketac Universale Applicap
3M® (chemiopol./capsula); Fuji II LC Improved®, GC (fotopol./foto) (fig. da 2 a 4);
- CVI ad alta viscosità [5], che si distinguono per l’assenza di resina e per la
presenza di acido poliacrilico nella loro formula, aumentandone le capacità
adesione ai tessuti dentali. L’assenza di resina migliora le proprietà
proprietà biologiche del materiale.
Esempio: Equia Forte®, GC (chemopol./capsula) (fig. 5).
🡪 Compositi:
I più comuni sul mercato sono i compositi microibridi (ad esempio G-
ænial®, GC; Quixfil Dentsply Sirona®; Herculite XRV®, Kerr) e nanocaricato (Filtek®,
Riempimento alla rinfusa 3M; Grandio®, Voco; SDR®, Dentsply Sirona (fluido); Tetric EvoCeram
Bulk Fill®, Ivoclar Vivadent) (fig. da 6 a 9) .
🡪 Silicato tricalcico, bioceramico
I silicati tricalcici sono derivati dei cementi Portland.
Due hanno una consistenza densa che li rende adatti come sostituti
dentina.
Biodentine® ( Septodont ): è un cemento ad alta purezza
(figura 10) . È costituito da una polvere composta da silicato tricalcico, ossido
zirconio, carbonato di calcio e un liquido contenente acqua
modificato con cloruro di calcio e un polimero solubile in acqua.
Biodentine® produce idrossido di calcio, che induce la formazione di
reazione dentina e cristalli di idrossiapatite.
Questo materiale è anche bioattivo e garantisce la biomineralizzazione e l’induzione di
differenziazione delle cellule della polpa.
TotalFill® Bioceramic (FKG) è una bioceramica contenente silicati di
calcio (di- e tricalcico), fosfato di calcio monobasico, ossido di calcio
zirconio, ossido di tanatale e addensanti (fig. 11 e 12) .
- Incollaggio e adesione:
Con l’aiuto del bonding, il salvataggio del tessuto dentale è ora possibile e deve
essere una preoccupazione in ogni momento. Naturalmente, i ponti vincolati vedono il loro
indicazioni sempre più limitate grazie ai progressi dell’implantologia, ma
L’aderenza è più che mai al centro del nostro arsenale terapeutico. Un trattamento
il conservante non svolge più una semplice funzione di sigillatura inerte ma, mediante l’incollaggio,
contribuisce meccanicamente alla resistenza del dente. Lo strato adesivo consente una
protezione contro la contaminazione batterica della polpa e limita i rischi di
sensibilità postoperatoria.
Colle diverse:
Resine: Resine, che derivano dalla polimerizzazione di molecole metacriliche,
vengono oggi utilizzati quotidianamente in odontoiatria. Li troviamo nel
colle e nei materiali compositi. Distinguiamo l’adesivo che è una resina molto forte.
fluido che si infiltra nella rugosità delle superfici dentarie trattate e forma così una
incastro meccanico e colle che sono caricate con particelle e creano il legame
meccanico tra lo strato adesivo e la protesi. Nei sistemi adesivi, il
le resine sono generalmente associate ad agenti di tipo “primer” che modificano la
superficie da incollare. L’inizio della polimerizzazione può essere ottenuto tramite una sorgente
luminoso nel caso di colle fotopolimerizzabili, che consente un tempo di
gestione importante. La polimerizzazione può essere anche chimica, mediante miscelazione
di tipo “base-catalizzatore”, che consente la polimerizzazione completa
sotto otturazioni opache. Esistono anche colle la cui
la polimerizzazione è mista “foto-chemio”.
🡪Resine “4 META” Molto rapidamente, le cosiddette resine 4-META si sono affermate come
un prodotto di scelta per legare leghe metalliche
🡪 Cementi vetroionomerici modificati con resina: adesione di IGC modificati
potrebbe essere migliorato applicando un sistema adesivo prima dell’installazione del
CVI.
🡪 Resine “metil difosfato” La resina “MDP” non solo migliora
adesione allo smalto e alla dentina, ma fornisce un legame molto efficace alle leghe
metallico. Panavia® è il nome commerciale di questa resina “MDP”.
Legame ai tessuti dentali:
I due tessuti che compongono il dente, smalto e dentina, sono piuttosto diversi in
la loro composizione chimica e le loro proprietà fisiche. Lo smalto è un tessuto duro e
fragile, mentre la dentina è flessibile e più morbida. Questa dualità tissutale conferisce
al dente una resistenza meccanica molto importante, tuttavia complica la
processo di adesione.
Fu il dottor Michael Buonocore a dimostrare per primo che un acido poteva
alterano la superficie dello smalto dei denti e consentono l’adesione tramite resina. Là
una maggiore dissoluzione del nucleo dei prismi creerà infatti un microrilievo al
superficie smaltata. Una resina può quindi infiltrarsi in queste fessure create
e garantire l’aderenza mediante chiavetta meccanica. Il meccanismo di adesione è
invariato dalla sua scoperta negli anni ’50. Il protocollo ideale è
l’applicazione di acido ortofosforico al 37% per 15 secondi.
L’adesione della dentina rimane una sfida oggi a causa di molti elementi
giungere ad opporsi all’adesione effettiva. Molto meno mineralizzato dello smalto
e diversamente organizzata, la dentina non permette di creare un rilievo sulla sua superficie
tramite un attacco con l’acido. Inoltre, la presenza di acqua, in particolare nell’
le estensioni cellulari non favoriscono un buon contatto tra la resina e l’
dentina.
La chiave dell’adesione della dentina risiede nella capacità di penetrare nei tubuli
dentina dall’adesivo . Queste estensioni intratubulari (tag) si ancoreranno
meccanicamente la resina alla dentina. Un’altra parte importante della conservazione è
ottenuto per infiltrazione da parte dell’adesivo delle fibre collagene della superficie preparata
dentina. Questo crea quello che viene chiamato strato ibrido . Quando i tubuli
sono rari, l’adesione è assicurata principalmente dallo strato ibrido.
Questa “ibridazione della dentina”:
Protocollo di legame:
Indipendentemente dalla generazione di adesivo utilizzata, è innanzitutto necessario
pulire le superfici da incollare. Decalcificazione ad ultrasuoni e utilizzo di una pasta
Gli abrasivi senza fluoro consentono una pulizia efficace delle superfici dentali.
Le applicazioni di fluoro devono essere rinviate fino alle sessioni di bonding, poiché
I fluoruri diminuiscono i valori di aderenza.
È quindi necessario proteggersi dall’umidità orale e dal rischio di contaminazione
salivare. Utilizzare una diga è il modo migliore per ottenere un campo
sala operatoria pulita e asciutta.
L’iscrizione avviene in due fasi:
La prima applicazione è quella dell’agente di attacco, classicamente acido
Acido ortofosforico al 37%. Questo prodotto esegue un attacco acido sullo smalto e sulla
dentina. È necessario rispettare un tempo di applicazione di circa 15 secondi per
per rimuovere lo strato di sbavatura senza demineralizzare la dentina in profondità.
Il gel mordenzante viene risciacquato accuratamente, per un tempo almeno pari a quello
della sua applicazione Le superfici dentali vengono poi asciugate delicatamente. UN
L’essiccazione intensiva impedisce la formazione dello strato ibrido e aumenta il rischio di
dolore postoperatorio. Il prodotto contenente il primer e l’adesivo viene quindi
applicato. Aiuta a reidratare le proteine di superficie per garantire la
formazione dello strato ibrido. Questo agente adesivo è polimerizzato.
L’iscrizione si ottiene in 1 passaggio:
Grazie alla 7a generazione di adesivi è possibile effettuare l’incisione
dentina smalto, trattamento dentina e posizionamento adesivo in uno
singolo passo. Seguendo le raccomandazioni del produttore, il prodotto viene installato
e lo polimerizziamo. Lo strato adesivo viene creato in un unico passaggio. Ogni volta
che siamo portati ad utilizzare prodotti automordenzanti su preparazioni dove
la superficie dello smalto è ampia, si consiglia di effettuare una mordenzatura preliminare dello
smalto con acido ortofosforico (Fig. 1-8).9
- Intarsi/onlay/sovrapposizioni incollati:
L’intarsio: Ripristina da una a cinque facce della corona di un dente, senza mai ricoprirne le cuspidi. La superficie occlusale è sempre coinvolta con una o due superfici prossimali e con una possibile estensione nel solco vestibolare o linguale per i molari.
Onlay: l’onlay è un’estensione dell’inlay quando è necessaria una copertura parziale delle cuspidi. Sostituisce da una a tre cuspidi. La perdita di tessuto è più estesa, quindi il volume protesico sarà maggiore.
Overlay (piano del tavolo): l’overlay è un’estensione dell’onlay quando è necessaria la copertura totale delle cuspidi. Danno al professionista il controllo del DVO.
Viene anche chiamata “corona parziale” per i suoi limiti periferici, nettamente sopragengivali rispetto ai limiti delle corone convenzionali.
Sono possibili quattro tipi di sovrapposizioni, dalla forma più elementare (a tavola) a quella più elaborata (tipo IV) nel caso di denti devitalizzati.
Intarsi/onlay/sovrapposizioni di ancoraggio per ponti medi:
Combinando risparmio di tessuti, estetica preservata e prospettiva clinica, gli intarsi/onlay di ancoraggio a ponte medio consentono di sostituire i denti mancanti quando la soluzione implantare è esclusa, evitando al contempo le preparazioni periferiche totali molto più mutilanti dei ponti convenzionali.
- indicazioni:
- Denti polverizzati per preservare l’estetica.
- Mezzo di ancoraggio singolo o ponte a basso carico.
- la presenza di corrosione e crepe; – anatomia occlusale sfavorevole (angolo della cuspide chiuso); – occlusione parafunzionale.
I denti inclini alla carie hanno una scarsa quantità di smalto, il che controindica l’incollaggio.
La ritenzione meccanica è bassa rispetto alle preparazioni di corone parziali e totali, pertanto una corona corta non è adatta all’incollaggio di intarsi-onlay-sovrapposizioni.
L’ipersensibilità postoperatoria è uno degli svantaggi dell’adesione della dentina, pertanto l’incollaggio sui denti dovrebbe essere evitato fin dall’inizio.
ipersensibile o con polpa di grandi dimensioni (la creazione di solchi per l’ancoraggio del ponte incollato raggiunge la polpa).
Vantaggi:
- Mutilazioni dentarie limitate e preservazione dell’estetica.
- Facile accesso ai bordi e per la finitura.
- Facile igiene e protezione della gengiva marginale.
- Principi di preparazione di intarsi-onlay-overlay incollati:
Per intarsi/onlay/sovrapposizioni di ancoraggio a ponte medio:
Ciò che differirà è il fatto che per i MAB è indispensabile ottenere assi di inserimento paralleli, il che potrebbe richiedere la modifica della geometria usuale delle preparazioni e quindi maggiori requisiti nella progettazione e nella produzione di queste preparazioni.
Che sia intatto, o almeno che le perdite di sostanza o i restauri presenti possano essere di dimensioni sufficientemente ridotte da poter servire come ulteriore ritenzione
Che sia in posizione normale sull’arco
Che la camera pulpare sia sufficientemente lontana dalla preparazione per evitare il rischio di danni alla polpa
Che il suo indice Le Huche è basso
Indice di Le Huche: è la differenza in millimetri tra il diametro mesiodistale maggiore del dente (nei punti di contatto anatomici) e il diametro mesiodistale a livello cervicale della preparazione. Quando la differenza è grande (vale a dire maggiore di 2,7 mm), la preparazione presenta un rischio per la polpa e spesso trabocca nelle regioni prossimo-vestibolari visibili
- Cronologia dell’attuazione pratica:
- Isolamento del dente interessato
- Trattamento della protesi in base al materiale (può essere effettuato in laboratorio o presso
momento dell’inserimento in bocca):
- =
- Il legame con le leghe metalliche è stato ottenuto per la prima volta tramite: macroritenzione
(alette forate dei ponti Rochette); quindi microritenzione mediante sabbiatura con allumina. E
Adesivi di tipo 4-META (Superbond®) o MDP (Panavia®),
Lega preziosa: trattamenti superficiali: deposito di silice sulla superficie del metallo.
accoppiato alla resina legante mediante l’applicazione di un silano., fatica meccanica e
la temperatura sembra degradare lo strato adesivo piuttosto rapidamente. Il protocollo consigliato
è quindi quello di carteggiare l’arcata protesica con allumina da 50 ml, quindi utilizzare una resina di
tipo 4-META o Panavia®.
- Trattamento della superficie del dente (mordenzatura, adesivo e primer)
- Applicare la colla
- Inserimento della protesi sulla preparazione
- Progettazione CAD/CAM:
- Il dente senza polpa:
Per la preparazione:
Per il restauro:
- Conclusione:
Visti i notevoli progressi nell’adesione, l’odontoiatria tradizionale si sta orientando sempre più verso l’odontoiatria adesiva microinvasiva, le cui varie tecniche presentate erano solo un preludio alla moderna “microodontoiatria”.
L’odontoiatria adesiva offre soluzioni che soddisfano requisiti estetici , funzionali e biologici, presentando al contempo un tasso di sopravvivenza molto buono e un elevato grado di soddisfazione del paziente .
RESTAURI INCOLLATI: INTARSIO, ONLAY, OVERLAY
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le faccette dentali mascherano imperfezioni come macchie o spazi.
I denti disallineati possono causare problemi digestivi.
Gli impianti dentali ripristinano la funzione masticatoria e l’estetica del sorriso.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto e prevengono la carie.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
Uno spazzolino con setole morbide protegge lo smalto e le gengive sensibili.