Assistenza all’infanzia e patologia ad alto rischio
OBIETTIVI FORMATIVI
Al termine di questo corso, lo studente dovrebbe essere in grado di:
- Sottoporre a screening i pazienti a rischio.
- Definire i rischi per ciascuna patologia.
- Determinare i CAT generali e specifici per questi giovani pazienti
1- Introduzione
La gestione di tali pazienti in ambito odontostomatologico e la diagnosi di alcune di queste patologie da parte del chirurgo odontoiatrico richiedono la padronanza di numerose competenze ad esse correlate.
2- Definizioni
Il paziente a rischio è un paziente la cui salute generale, fisica, mentale e/o emotiva, cambia rispetto alla “normalità” e richiede alcune modifiche nel normale schema della sua cavità orale.
3- Comportamento generale
Il crescente numero di pazienti a rischio implica che il dentista debba adattare la diagnosi e il trattamento delle lesioni orali in relazione alla storia clinica del paziente,
L’anamnesi è preparata, sistematica e approfondita, ma flessibile con tatto per la raccolta completa e precisa
La necessaria collaborazione dei genitori con il medico curante a volte non è sufficiente.
A parte le urgenze, l’esame orale deve essere sistematico, passando dal generale allo specifico:
- Esame orale
- Esame endo-orale
- Esame radiologico
- Bambini e malattie del sangue
Tabella riassuntiva delle diverse malattie del sangue che colpiscono un bambino
3-1-1 Cosa fare quando si soffre di anemia
1) Eseguire un esame clinico completo ed approfondito:
2) Contattare il medico curante o l’ematologo per
- Informarlo del controllo della salute orale e delle cure necessarie,
- Discutere l’interferenza.
3) Ogni intervento chirurgico è preceduto da:
- Da una valutazione dell’emostasi
- Da una formula di numerazione
4) L’intervento deve essere effettuato:
- Oltre alle crisi emolitiche
- In assenza di neutropenia e trombocitopenia marcate,
- Con un livello di emoglobina superiore a 8 g/100 ml,
- In anestesia locale (evitare l’anestesia del tronco) e vietando l’uso di prilocaina (CITANEST*) e lidocaina (XILOCAINE*) nei casi di metaemoglobinemia (talassemia, anemia falciforme).
- Con delicatezza (osso osteoporotico) utilizzando la tecnica di separazione delle radici durante l’estrazione di ossa multiradicolari, assicurare una buona formazione del coagulo favorita dal serraggio alveolare e dalle suture.
- Evitare di prescrivere farmaci ossidanti (aspirina, fenacetina), farmaci emolizzanti e anestetici aplastici.
5) La prevenzione deve essere rigorosa (educazione e motivazione del bambino e dei genitori), profilassi con fluoro topico, controlli periodici.
3-1-2 Cosa fare quando si affronta la leucemia
1) Qualsiasi coinvolgimento gengivale generalizzato (sanguinamento gengivale, gengivite ulcerosa) o coinvolgimento delle mucose in un bambino pallido e stanco dovrebbe portare a un emocromo.
2) Leucemia riconosciuta: è fondamentale la stretta collaborazione tra l’odontoiatra e l’ematologo, perché solo lui può stabilire il periodo più appropriato per eseguire un intervento settico o emorragico.
3) Durante la fase iniziale (prima del trattamento) e la fase di induzione terapeutica: qualsiasi trattamento, qualsiasi intervento chirurgico, anche minimo, è controindicato.
Le infezioni endogene devono essere prevenute mantenendo un’igiene sistematica:
- Collutori antisettici e antimicotici.
- Spazzolatura leggera (spazzola morbida)
In caso di coinvolgimento della mucosa, alternare:
- Collutori con miscela di clorexidina (Eludril* 1/2 flacone + 500 ml di soluzione di bicarbonato di sodio 14/1000 + 1 flacone di sospensione di mycostatin).
- Irrigazione con soluzione salina fisiologica
- Applicazione di xilocaina viscosa (prima dei pasti).
- Dopo i pasti detergere accuratamente la zona interessata tamponando con perossido di idrogeno a 10 volumi.
- Sospendere lo spazzolamento durante il periodo di aplasia profonda e utilizzare invece un getto d’acqua a bassa pressione.
Gestione dei focolai infettivi dentali nella leucemia acuta.
4) Durante la fase di remissione: tra 2 trattamenti chemioterapici, effettuare una visita orale il più completa possibile:
- Trattamento della carie dentale,
- Biopulpectomia se è fattibile l’otturazione del canale radicolare,
- Estrazione di tutti i denti infetti o sospetti infetti con eradicazione dei focolai infettivi sotto profilassi antibiotica. Le estrazioni vengono eseguite con un trauma minimo e talvolta con sutura e posizionamento di una stecca morbida termoformata.
- Detartrasi e cura parodontale.
- Il trattamento deve essere completato almeno 4 giorni prima della data del nuovo trattamento di induzione.
- Come gestire un paziente affetto dalla malattia di Willebrand o un emofiliaco
– Lo screening può essere effettuato dal chirurgo dentista e comprende:
- Anamnesi (storia di sanguinamenti, contusioni, sanguinamento post-operatorio).
- Test biologici (tempo di sanguinamento e tempo di Cephalin Kaolin, ecc.)
- L’emofiliaco viene spesso indirizzato dal suo ematologo.
– Prima di qualsiasi intervento chirurgico, anche di lieve entità, è essenziale una stretta collaborazione tra un chirurgo odontoiatrico e un ematologo.
- PRECAUZIONI DA ADOTTARE QUANDO
1- Cura parodontale: la detartrasi profonda può essere eseguita solo su pazienti che hanno ricevuto frazioni antiemofiliche (trattamento sostitutivo).
2- Esami radiologici e utilizzo dell’aspirazione chirurgica: occorre prestare attenzione durante il posizionamento delle radiografie intraorali e durante l’utilizzo dell’aspiratore di saliva o dell’aspirazione chirurgica per evitare la formazione di ematomi.
3- Anestesia: l’anestesia tronculare deve essere evitata a causa del rischio di dissezione dell’ematoma che potrebbe portare all’ostruzione delle vie aeree.
L’anestesia locale viene solitamente somministrata delicatamente con una soluzione contenente un vasocostrittore al dosaggio normale.
4- Cure endodontiche: la cura endodontica dei denti permanenti è possibile a condizione che:
- Lavorando sotto una diga,
- Pulisci bene il canale,
Evitare qualsiasi eccesso di pasta o gutta oltre il forame apicale.
5- Cure protesiche e ortodontiche: possono essere eseguite su pazienti ben motivati, ma questi dispositivi non devono traumatizzare la mucosa orale e la gengiva.
6- Estrazioni dentali:
- Anestesia locale.
- Sindesmotomia e avulsione eseguite con la minor quantità di traumi possibile.
- Posizionamento di una medicazione emostatica nell’alveolo
- Prescrizione postoperatoria di antibiotici orali per prevenire eventuali infezioni del coagulo, nonché di antifibrinolitici (emocaprolo 20 mg/kg/die) per rallentare l’attività degli enzimi fibrinolitici presenti nella saliva che possono sciogliere il coagulo.
- Si consiglia una dieta liquida e fredda il giorno dell’intervento, poi morbida e appena tiepida nei giorni successivi.
- Divieto di collutori.
- Bambini e malattie cardiache
3-2-1 Procedure odontoiatriche nei bambini con malattie cardiache
- Se il bambino è ansioso, potrebbe essere prescritta una premedicazione sedativa.
- Prima di qualsiasi intervento conservativo o chirurgico è essenziale l’applicazione di antisettici locali (3-5 minuti prima) sotto forma di collutorio o soluzione topica.
- Per quanto riguarda l’anestesia, l’adrenalina dovrebbe essere controindicata per tutti i pazienti con disturbi del ritmo e ipertensione. La lidocaina deve essere utilizzata senza vasocostrittore.
- Negli altri casi si raccomanda la noradrenalina.
- Prima dell’iniezione viene applicato un anestetico da contatto (gel di lidocaina), che deve essere lento e delicato.
L’installazione della diga è obbligatoria per evitare qualsiasi contaminazione salivare.
2. Estrazioni: Le avulsioni sottoposte a profilassi antibiotica obbligatoria devono essere eseguite rapidamente, nel modo meno traumatico possibile e in un numero ridotto di sedute.
Le estrazioni che precedono un intervento chirurgico cardiovascolare verranno completate 15 giorni prima della procedura.
3. Detartrasi: la rimozione del tartaro e la pulizia del solco gengivale causano sanguinamento gengivale, che richiede una profilassi antibiotica sistematica.
4. Protesi e mantenitori di spazio: Nella dentizione permanente è possibile ricorrere alle protesi, ma è necessario un perfetto adattamento degli elementi per evitare irritazioni dei tessuti gengivali.
Nella dentizione temporanea o mista, le capsule pedodontiche sono controindicate.
5. Trattamenti ortopedici dentofacciali: l’installazione di questi dispositivi è controindicata quando il rischio è alto e moderato.
Se il bambino può trarne beneficio, è necessario un attento monitoraggio dell’igiene orale.
3-2-2 Modalità di profilassi antibiotica
La profilassi antibiotica è essenziale per le procedure (estrazioni, detartrasi, cure endodontiche) che possono causare batteriemia nei pazienti cardiaci a rischio.
Per i rischi bassi o moderati, la via di somministrazione è orale; per i rischi elevati, è preferibile la via parenterale.
3-2-3 Cosa fare quando si verifica una complicazione in un bambino con malattia cardiaca
I rischi osservati in questi pazienti cardiaci sono:
- Il rischio di sincope
- Il rischio di sanguinamento
1. Il rischio di sincope :
Questo rischio si manifesta con un breve arresto cardiorespiratorio con perdita di coscienza più o meno completa ma reversibile.
Si tratta di un incidente grave che mette a rischio la vita del paziente.
Per evitare il verificarsi della sincope è necessario rispettare alcune regole:
- Evitare di trattare questi soggetti a stomaco vuoto,
- Paziente comodamente sistemato,
- Iniezione di anestesia locale o loco-regionale calda a 37° con calma e lentamente,
- Evitare interventi lunghi e laboriosi,
- Mantenere il contatto psicologico con il paziente,
- Monitorare il paziente per 1/2 ora dopo la procedura.
In caso di sincope cardio-respiratoria è necessario :
- Interrompere il trattamento in corso
- Assicurare la ventilazione con il paziente posto in posizione rigorosamente orizzontale,
- Controllare e liberare le vie aeree superiori,
- Non somministrare farmaci.
- Evoluzione favorevole: ritorno della coscienza in meno di un minuto.
- In caso di sviluppo sfavorevole, contattare un team medico.
2. Il rischio di emorragia
- In caso di emorragia, è necessario effettuare l’emostasi locale utilizzando:
- Da una compressa morsa dal paziente per 20-30 minuti
- Materiali assorbibili come spugne a base di gelatina (spongel, emofibrina, collagene, ecc.)
- Bambini e malattie respiratorie
Definizione 3-3-1
L’asma è una malattia infiammatoria cronica dei bronchi caratterizzata da episodi ricorrenti di tosse, respiro sibilante, senso di costrizione toracica e dispnea.
3-3-2 Cure odontoiatriche:
Anamnesi
Permette di conoscere la storia clinica dell’asma.
Approccio psicologico
- Rassicurare i genitori e il bambino
- Ridurre al minimo l’ansia del giovane paziente
- Nelle forme gravi di asma è importante contattare il medico curante per determinare una possibile premedicazione sedativa, ad esempio: Atarax* 1 mg/kg/giorno
- Chiedere al paziente di portare con sé i propri farmaci (Ventolin*, Bricanyl*) ed eventualmente la camera di inalazione.
Cura orale
Tutte le cure orali possono essere eseguite sui bambini affetti da asma.
Anestesia
- Si devono evitare gli anestetici locali di tipo estere.
- Utilizzare un anestetico di tipo ammidico contenente un vasocostrittore.
Prescrizioni di farmaci
Evitare :
- Acido acetilsalicilico
- Farmaci antinfiammatori non steroidei
- lattamici.
3-3-3 L’attacco d’asma sulla poltrona del dentista
Forma minore : si manifesta attraverso:
- Dispnea parossistica con respiro sibilante.
- Aumento della frequenza respiratoria.
- Tosse secca.
Il corso d’azione:
- Calma il bambino
- Fagli assumere 2-stimolanti (BRICANYL®VENTOLINE®) preferibilmente tramite una camera per inalazione.
- Dopo questa assunzione, se non si osserva alcun miglioramento, la progressione è verso una forma maggiore.
Forma maggiore : Il bambino mostra segni di peggioramento della crisi con:
- Aumento della dispnea,
- Tachicardia,
- Cianosi,
- Calo della frequenza respiratoria.
3-3-4 La condotta da adottare
Dipende dai mezzi terapeutici e dall’assistenza medica a cui il professionista può accedere rapidamente.
- Lasciare il paziente nella posizione in cui è più comodo per lui respirare.
- Chiamare un team medico mentre si attende il loro arrivo
- Ossigenazione
- Broncodilatazione
- Terapia con corticosteroidi
3.5 Bambini ed endocrinopatie
3-5-1 Definizione di diabete
Il diabete mellito è caratterizzato da elevati livelli di glucosio nel sangue e da un metabolismo squilibrato, legati a un difetto nella produzione o secrezione di insulina.
Esistono tre tipi di diabete:
• Tipo 1 o insulino-dipendente. Di origine genetica, si manifesta durante l’infanzia ed è legata alla distruzione autoimmune delle cellule pancreatiche che producono insulina.
• Il tipo 2 si manifesta tardivamente. È piuttosto favorita dall’obesità e dalla mancanza di esercizio fisico, non richiede la somministrazione di insulina, ma può essere tenuta sotto controllo con dieta ed esercizio fisico.
• Il tipo 3 è il diabete gestazionale.
Gli elementi diagnostici sono la glicemia alta (> 11,1 mmol/l) e la misurazione dell’emoglobina glicata.
3-5-2 Comportamento da adottare
– Per i pazienti equilibrati e controllati non è necessario adottare particolari precauzioni; Possono essere curati normalmente.
– Si consiglia di effettuare il trattamento al mattino dopo colazione ed evitare il più possibile lo stress, che potrebbe scatenare una crisi iperglicemica.
-Per ridurre lo stress è possibile somministrare benzodiazepine, idrossizina o protossido di azoto.
-A causa del rischio di infezione, è importante suturare i siti di estrazione e spiegare al paziente le precauzioni per l’igiene orale.
– Nel caso di pazienti sbilanciati, i trattamenti devono essere effettuati sotto profilassi antibiotica. Inoltre, è sconsigliata la prescrizione di corticosteroidi e acido salicilico.
3.6 Bambini e malattie renali
Definizione 3-6-1
L’insufficienza renale cronica (IRC) nei bambini e negli adulti è definita da un’alterazione progressiva e irreversibile delle funzioni renali esocrine ed endocrine correlata alla distruzione di un certo numero di nefroni, che è il processo di lesione.
Trattamento della malattia renale cronica (MRC):
1 Trattamento conservativo:
Si tratta del primo mezzo di trattamento appropriato, che comprende un insieme integrato di misure terapeutiche dietetiche e medicinali volte a garantire l’autonomia del paziente nella funzione renale il più a lungo possibile.
2 Trattamenti sostitutivi
La sopravvivenza dei pazienti con insufficienza renale nella fase finale della malattia è possibile solo grazie a tecniche sostitutive quali:
– emodialisi periodica,
– dialisi peritoneale,
– trapianto di rene.
Queste tecniche sono complementari e possono essere alternate nel tempo sullo stesso paziente. Ma nella maggior parte dei casi l’emodialisi sarà il primo trattamento utilizzato.
3-6-2 Comportamento da adottare
-Contattare il medico curante
– Motivazione all’igiene orale: Ciò comporta:
* Insegnamento delle tecniche di spazzolatura
* Utilizzare uno spazzolino a setole morbide o medie
* Utilizzo di un collutorio con prodotto antisettico.
-Precauzioni contro lo stress:
La cura dovrebbe essere effettuata preferibilmente al mattino
La sedazione farmacologica a base di benzodiazepine o barbiturici non presenta controindicazioni nei pazienti con insufficienza renale, così come la sedazione peroperatoria mediante inalazione di protossido di azoto.
-Precauzioni nel contesto dell’anestesia: L’uso di vasocostrittori non è controindicato se vengono rispettate le regole di utilizzo
– Precauzioni relative al trattamento adottato dal paziente: Nei pazienti sottoposti a trattamento conservativo non vi sono particolari precauzioni da adottare. Alcuni autori consigliano di prescrivere una profilassi anti-infettiva.
– Precauzioni relative all’emostasi e ai disturbi della coagulazione: prima di eseguire procedure che possono causare sanguinamento, è necessario effettuare una conta piastrinica e un emocromo, nonché una valutazione dell’emostasi.
In tutti i casi, il controllo dell’emorragia sarà ottenuto mediante l’uso di tecniche di emostasi locale:
*Compressione a due cifre per 10 minuti.
*Applicazione topica di agenti emostatici locali assorbibili.
*La creazione di suture.
*Compressione mediante applicazione di una grondaia.
-Precauzioni relative al rischio di infezione:
* devono essere rispettate misure universali di igiene e asepsi per ridurre al minimo il rischio di trasmissione incrociata di malattie infettive batteriche e/o virali.
* L’obbligo di indossare guanti che devono essere sistematicamente cambiati dopo ogni rodaggio.
*Indossare occhiali protettivi, maschere, camici e tute monouso, nonché utilizzare una diga.
* Ridurre al minimo l’uso di strumenti che producono aerosol, come siringhe, turbine o inserti.
Profilassi antibiotica: consiste nella somministrazione sistemica di una singola dose di antibiotico entro l’ora precedente la procedura invasiva. È importante riservare tale prescrizione alle situazioni per le quali è raccomandata.
3.8 Bambino e cancro
L’obiettivo della cura orale è quello di evitare o ridurre al minimo gli effetti collaterali della radioterapia e della chemioterapia
1- Prima del trattamento antitumorale
-Eliminare i focolai infettivi:
-Le estrazioni vengono eseguite almeno 15 giorni prima dell’inizio del trattamento antitumorale.
– Le otturazioni coronarie vengono realizzate utilizzando amalgami nei settori posteriori e compositi nei gruppi degli incisivi canini.
– Se è in corso un trattamento ortodontico, l’apparecchio multi-bracket viene rimosso per evitare il rischio di lesioni alle mucose qualora il paziente presenti una fase di aplasia midollare durante il trattamento.
– produzione di grondaie flessibili in silicone per la fluorizzazione topica a partire dagli 8 anni.
– La gestione della dieta è essenziale se vogliamo attenuare gli effetti collaterali del trattamento.
Trattamento di altri disturbi:
- vomito: antiemetici.
Candida albicans: antimicotici.
virus: antivirali.
xerostomia: tintura di Jaborandi.
disfagia: tubo gastrico.
reazioni cutanee: biafina, eosina acquosa.
2- Dopo il trattamento antitumorale
Gestire patologie orali, anomalie della crescita dentale e retrazioni dei tessuti molli.
1-Carie: le carie post-radiazioni sono in qualche modo simili a quelle della sindrome da biberon. Sono causate dalla diminuzione del flusso salivare e dall’abbassamento del pH orale. L’unica arma efficace è l’applicazione topica di fluoro, ma questa terapia è difficile, se non impossibile, da effettuare nei bambini molto piccoli senza correre il rischio di vederli ingerire dosi tossiche di fluoro.
2-Secchezza delle fauci: bere acqua e rinfrescare la cavità orale con un collutorio senza clorexidina.
3- Disturbi dell’odontogenesi: i farmaci citotossici sono poco selettivi. Se la chemioterapia viene somministrata durante la fase di maturazione e crescita dei denti, può causare microdonzia, malformazioni o l’arresto dello sviluppo dei germi. Sarà necessario gestire l’eruzione e l’occlusione di questi denti.
4- Disturbi alimentari: spesso i pazienti hanno perso la nozione di masticare.
È necessario supportare il consiglio del pediatra che consiglia di riprendere un regime alimentare normale.
5 Ortodonzia. : I mantenitori di spazio o protesi pedodontiche progressive permettono di attendere l’eruzione dei denti permanenti.
Si dovrebbero evitare trattamenti multi-attacco e preferire estrazioni pilotate e trattamenti precoci che sfruttano la sequenza di eruzione, la crescita e la funzione muscolare.
- Conclusione
Oltre ad aiutare nella diagnosi, consentiranno al medico di adottare un approccio terapeutico appropriato e di dare consigli appropriati al paziente. Successivamente, deve seguire la patologia parallelamente ad altri professionisti e garantirne l’equilibrio e l’efficacia del trattamento. Infine, un chirurgo odontoiatrico, come altri professionisti della salute, deve essere in grado di farsi carico di una situazione di emergenza medica legata a queste patologie e che può presentarsi nel suo studio.
- Bibliografie
1-Naima OTMANI, Mohammed-Nacer NACHEF, Fouzia MSEFER ALAOUI, Gestione del trattamento odontoiatrico nei bambini con leucemia acuta., 2004.
2- V. ARMENGOL, C. DUPAS, I. HYON, A. GAUDIN, Endodonzia e pazienti a rischio, 2014.
3-Chloe la cattiva. Cura orale in odontoiatria pediatrica: analisi retrospettiva dei bambini curati in un reparto di medicina orale . Scienze della vita [q-bio]. 2021. ffdumas-03560846f
4-Albane MAINGUY, Cure orali e odontoiatriche dei pazienti ad alto rischio di endocardite infettiva, novembre 2021
Assistenza all’infanzia e patologia ad alto rischio
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le faccette dentali mascherano imperfezioni come macchie o spazi.
I denti disallineati possono causare problemi digestivi.
Gli impianti dentali ripristinano la funzione masticatoria e l’estetica del sorriso.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto e prevengono la carie.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
Uno spazzolino con setole morbide protegge lo smalto e le gengive sensibili.