MALATTIE PERI-IMPLANTARI: TERAPIA
MALATTIE PERI-IMPLANTARI: TERAPIA
1. Prevenzione
La prevenzione delle malattie peri-implantari inizia con l’educazione del paziente, il quale deve essere informato che i tessuti peri-implantari rispondono all’accumulo di placca batterica, proprio come i tessuti parodontali. Una scarsa igiene orale provoca l’accumulo di placca, che favorisce lo sviluppo di malattie perimplantari che, nel tempo, possono influire sulla longevità degli impianti e dei restauri supportati da impianti.
ha. Selezione del paziente
La selezione dei pazienti deve tenere conto dei vincoli di manutenzione. È importante che il paziente sappia, prima dell’inserimento di un impianto, che il risultato a lungo termine della terapia implantare dipende principalmente dalla sua collaborazione. Il paziente deve essere istruito sulla manutenzione del sistema implantare e in grado di controllare lo sviluppo della placca batterica.
Durante la consulenza pre-implantare è necessario tenere conto anche dei fattori di rischio perimplantari. Infatti, come abbiamo visto in precedenza, alcuni comportamenti aumentano notevolmente il rischio di sviluppare una perimplantite. In questo caso si tratta del consumo di tabacco e alcol. Il medico deve quindi suggerire al paziente di interrompere l’uso di farmaci, per riportarlo in una categoria a basso rischio.
B. Motivazione per l’igiene orale
Le tecniche di motivazione all’igiene orale utilizzate in parodontologia possono essere sfruttate in larga misura anche in implantologia. Durante queste sedute di motivazione all’igiene orale, il professionista potrà fornire al paziente gli strumenti necessari al controllo della placca (spazzolino, filo interdentale, scovolini). Evidenziando il biofilm tramite il rivelatore di placca, il paziente potrà visualizzare chiaramente le aree da pulire.
C. Condizionamento del cavo orale
Prima di qualsiasi inserimento di impianti verrà effettuata la terapia parodontale dei denti rimanenti. Il suo obiettivo sarà l’eliminazione completa di tutti gli stati latenti o manifesti di malattia parodontale. Dopo la levigatura radicolare, verrà eseguito un intervento chirurgico resettivo o rigenerativo per ridurre o eliminare eventuali lesioni ossee, il cui contenuto potrebbe favorire l’accumulo di batteri e contaminare gli impianti.
D. Programma di manutenzione
La prevenzione si baserà anche su una rigorosa manutenzione parodontale e implantare, durante la quale l’impiego di diversi strumenti diagnostici consentirà di monitorare lo sviluppo degli impianti. Durante queste sedute potranno essere rafforzate le istruzioni relative all’igiene orale e potrà essere eseguito un debridement non chirurgico. La frequenza di queste sedute dipenderà dalle condizioni parodontali del paziente, dalla sua capacità di controllare l’igiene orale e dall’analisi dei suoi fattori di rischio.
– Condizionamento del cavo orale
Verranno eseguiti trattamenti endodontici e protesici per posizionare gli impianti in una cavità orale completamente sana. Poiché gli impianti stanno diventando sempre più comuni nel trattamento dell’edentulia parziale, è importante analizzarne attentamente e in anticipo le cause.
– Programma di manutenzione
La frequenza di queste sedute dipenderà dalle condizioni parodontali del paziente, dalla sua capacità di controllare l’igiene orale e dall’analisi dei suoi fattori di rischio.
– Manutenzione individuale
Nei pazienti con protesi fisse o rimovibili supportate da impianti, le procedure igieniche devono concentrarsi su due parti distinte che verranno pulite separatamente: la protesi stessa e i monconi di connessione transmucosali.
* Manutenzione della protesi
La protesi può essere pulita con la maggior parte dei metodi tradizionali di igiene orale. Nel caso di protesi fissate su impianti, quando lo spazio tra gli elementi intermedi e la mucosa lo consente, si consiglia di utilizzare strisce di garza. Queste strisce, quando vengono spostate, puliscono le facce cervicali dei denti protesici e le facce prossimali dei pilastri di collegamento. Se lo spazio è limitato, gli elementi intermedi verranno puliti con filo interdentale intrecciato e rivestito.
* Manutenzione dei monconi di collegamento transmucosi
La pulizia dei pilastri richiede un’attenzione particolare, poiché bisogna cercare di preservarne le condizioni superficiali. Il metodo igienico mira a rimuovere la placca sopragengivale mediante la tecnica del rullo e quella sottogengivale mediante la tecnica BASS, utilizzando uno spazzolino morbido con testina piccola, eventualmente ricurvo per raggiungere le superfici linguali. L’uso del filo interdentale garantisce un ottimo controllo della placca attorno ai monconi.
L’uso degli scovolini interdentali facilita la rimozione della placca batterica dalle superfici prossimali, a condizione che si utilizzi uno spazzolino della dimensione adeguata (né troppo sottile né troppo largo). Sono da evitare le spazzole supportate da un filo intrecciato, poiché sussiste il rischio di alterazione accidentale della superficie del titanio. L’ideale sarebbe usare uno spazzolino con un gambo flessibile in plastica. L’idropulsore può integrare queste misure igieniche favorendo l’eliminazione dei residui di cibo, ma da solo non è sufficiente a eliminare la placca sopragengivale.
* Manutenzione professionale
Stiamo parlando di cure perimplantari di supporto. L’importanza di queste cure di supporto nel mantenimento della salute dei tessuti perimplantari è stata spesso sottolineata.
L’infiammazione marginale perimplantare è infatti meno pronunciata quando viene effettuato un monitoraggio rigoroso a intervalli di tempo regolari.
Fase diagnostica
Durante queste sedute di mantenimento, dopo aver valutato la qualità del controllo della placca ed eventualmente rafforzato le misure di igiene orale, è opportuno effettuare esami rigorosi dei tessuti perimplantari (valutazione clinica e radiologica), allo scopo di diagnosticare eventuali lesioni e intercettarle precocemente. L’intercettazione terapeutica è indicata a livello dei tessuti parodontali quando la presenza di sanguinamento al sondaggio dei tessuti perimplantari si associa ad un aumento della profondità della tasca.
Fase terapeutica
La colonizzazione iniziale da parte di batteri anaerobi facoltativi può essere prevenuta mediante la disorganizzazione regolare della placca sopragengivale mediante l’adozione di appropriate tecniche di controllo della placca e di profilassi professionale in grado di compensare in parte la mancanza di compliance del paziente.
Le cure di supporto mirano anche a prevenire lo sviluppo di sovraccarichi biomeccanici che potrebbero essere esercitati indebitamente sull’impianto, verificando la qualità dell’adattamento protesico. La rimozione annuale degli elementi protesici consentirà rilievi più precisi e una valutazione dell’effettiva mobilità.
La determinazione della frequenza delle visite dipenderà dai seguenti fattori:
• La motivazione e la destrezza del paziente;
• L’esistenza di fattori sfavorevoli ad una buona igiene;
• La qualità dei tessuti peri-implantari;
• Denti naturali;
• Fattori di rischio;
Queste sedute di terapia di supporto sono generalmente raccomandate con frequenza semestrale; trimestralmente nei pazienti parzialmente edentuli, essendo il terreno ritenuto più favorevole allo sviluppo della perimplantite.
2. Finalità del trattamento.
L’obiettivo del trattamento è, da un lato, quello di eliminare la flora batterica che ha colonizzato la superficie dell’impianto e, dall’altro, quello di favorire la rigenerazione ossea perimplantare e la riformazione di un attacco epiteliale attorno all’impianto.
* Trattamenti non chirurgici.
trattamenti chimici
trattamenti meccanici
trattamenti laser
I trattamenti chimici, in particolare le microsfere topiche di minociclina o la terapia antibiotica sistemica, assicurano una significativa riduzione del sanguinamento al sondaggio e della profondità delle tasche.
La clorexidina, allo 0,1% – 0,5%, resta l’antisettico più efficace. Tuttavia, i trattamenti antisettici da soli non sono sufficienti, anche se consentono di stabilizzare parametri clinici come il sanguinamento al sondaggio o la profondità della tasca. Per svolgere appieno la loro funzione, devono essere abbinati a trattamenti meccanici o laser. La combinazione laser-perossido di idrogeno produce un antisettico particolarmente potente, in questo caso l’ossigeno singoletto.
Il trattamento meccanico sembra conquistare il favore degli autori che più spesso lo privilegiano. Ma questo metodo di decontaminazione della superficie dell’impianto deve assolutamente preservare l’integrità della superficie dell’impianto.
L’uso di curette, paste abrasive e polveri per lucidatura ad aria non deve danneggiare lo strato di ossido di titanio sulla superficie dell’impianto. Come nel caso del trattamento chimico, il solo trattamento meccanico non è sufficiente. È associata alla decontaminazione chimica, sia essa antibiotica, antisettica o semplicemente con siero fisiologico.
Il laser mostra risultati incoraggianti, anche se è ancora oggetto di controversie. Infatti, gli studi dimostrano che il laser può essere utilizzato con successo su pazienti affetti da perimplantite, mentre in una revisione della letteratura, Renvert et al., 2008 riportano che i dati scientifici sulla terapia laser per la perimplantite sono incompleti e non forniscono alcun beneficio rispetto al trattamento meccanico.
*Trattamenti chirurgici
Il trattamento meccanico sembra essere insufficiente nella gestione localizzata della perimplantite. Allo stesso modo, l’aggiunta di antisettici o l’uso del laser senza intervento chirurgico avranno solo un effetto limitato sui parametri clinici e microbiologici.
Nei limiti del numero particolarmente esiguo di pubblicazioni, sembra che il trattamento di scelta della perimplantite sia quello chirurgico, preceduto, se necessario, da una fase non chirurgica globale di riduzione della carica batterica. Questo trattamento chirurgico potrebbe consentire di prevedere una re-osteointegrazione attorno ad una superficie implantare precedentemente contaminata.
-Eliminazione chirurgica delle tasche mediante riposizionamento apicale del lembo
-Eliminazione chirurgica delle tasche mediante riposizionamento apicale del lembo con osteoplastica
-Rigenerazione ossea guidata (GBR)
-Spiegazione
STRATEGIE TERAPEUTICHE
1. Protocollo A: debridement meccanico (Mombelli e Lang 2000)
Impianti orali che presentano (Lang et al., 2000):
• Placca o depositi di tartaro adiacenti ai tessuti peri-implantari leggermente infiammati
• Assenza di suppurazione;
• Una profondità di foratura non superiore a 3 mm;
devono essere sottoposti a debridement meccanico. Mentre gli spicoli del tartaro possono essere rimossi utilizzando curette in fibra di carbonio, la placca viene pulita utilizzando coppette di gomma e pasta lucidante
2. Protocollo B: Trattamento antisettico
Il trattamento antisettico viene utilizzato nelle situazioni in cui la profondità di sondaggio è di 4-5 mm e al sondaggio è stata rilevata la presenza di placca e sanguinamento . La presenza di suppurazione può essere facoltativa. Il trattamento antisettico (protocollo B) viene applicato insieme al trattamento meccanico (protocollo A).
Il trattamento antisettico prevede l’applicazione dell’antisettico più potente, ovvero la clorexidina digluconato, sotto forma di collutorio allo 0,1%, 0,12% o 0,2% oppure sotto forma di gel da applicare sulla zona desiderata. In genere, per ottenere risultati positivi sono necessarie dalle 3 alle 4 settimane di somministrazione regolare.
3. Protocollo C: Trattamento antibiotico
Quando la profondità di sondaggio è pari o superiore a 6 mm, si riscontrano spesso depositi di placca e sanguinamento al sondaggio. D’altro canto, non ci sono necessariamente segni di suppurazione.
Tale lesione perimplantare viene evidenziata radiograficamente dalla presenza di un’area radiotrasparente, a forma di ciotola, attorno all’impianto. La tasca evidenziata rappresenta una nicchia ecologica che favorisce la colonizzazione da parte di microrganismi periodontopatogeni anaerobi Gram-negativi. Il trattamento antibatterico deve quindi includere antibiotici per eliminare, o almeno ridurre, questi agenti patogeni dall’ecosistema sottomucoso. Ciò consentirà la guarigione dei tessuti molli, come dimostrato da Mombelli e Lang (1992)
4. Protocollo D: terapia resettiva o rigenerativa
Una volta tenuta sotto controllo l’infezione e ridotta l’infiammazione, si possono prendere in considerazione tecniche di chirurgia parodontale.
MALATTIE PERI-IMPLANTARI: TERAPIA
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le faccette dentali mascherano imperfezioni come macchie o spazi.
I denti disallineati possono causare problemi digestivi.
Gli impianti dentali ripristinano la funzione masticatoria e l’estetica del sorriso.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto e prevengono la carie.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
Uno spazzolino con setole morbide protegge lo smalto e le gengive sensibili.