Progettazione e pianificazione protesica
Introduzione :
L’implantologia è oggi una disciplina parte integrante dei trattamenti odontoiatrici contemporanei. È quindi importante integrare questa tecnica nei piani di trattamento complessivi offerti ai pazienti. Per ottenere risultati efficaci e stabili a lungo termine, è innanzitutto necessario integrare l’impianto in un volume osseo sufficiente. Il secondo imperativo del trattamento implantare estetico è il corretto posizionamento dell’impianto.
Alla luce di questi elementi e per ottenere un risultato soddisfacente sia per il medico che per il paziente, appare necessario anticipare questa terapia per stabilire le corrette indicazioni e pianificare gli interventi preliminari e indispensabili (ricostruzione ossea, gengivale, ecc.). Questa anticipazione deve comportare la creazione di un progetto protesico per poter prevedere il risultato finale.
1- Strumenti relativi alla costruzione del progetto protesico
Gli strumenti legati alla costruzione del progetto protesico sono tutti quei mezzi che permettono di trasferire informazioni al laboratorio protesico, perché il progetto di trattamento viene realizzato a monte dal tecnico protesico. Tutti gli elementi devono quindi essergli trasmessi per una facile implementazione e per un’altrettanto facile validazione clinica.
1-1- Fotografia:
La fotografia in odontoiatria è un elemento chiave che attualmente svolge tre ruoli principali:
- Consente la registrazione dei dati per creare un piano di trattamento preciso e supportato al di fuori dell’orario della consulenza;
- Favorisce la trasmissione dei dati clinici al protesista;
- Permette l’aspetto comparativo del trattamento (prima/dopo).
1-2- Progettazione digitale del sorriso (DSD):
L’obiettivo del DSD è quindi quello di fornire assistenza, protocollando la riflessione e la creazione di un progetto protesico.
Il virtual smile design è un protocollo concettuale e versatile basato sull’analisi delle dimensioni facciali e dentali dei pazienti.
Questa analisi comporta una serie predefinita di fotografie e video digitali di alta qualità che, tra le altre cose, consentono di catturare immagini fisse più naturali delle foto.
L’analisi di questi documenti mette in luce le relazioni tra denti, gengive e labbra, ma anche tra la posizione di queste ultime nel sorriso e nel viso e la sua dinamica che permette l’espressione delle emozioni.
Il DSD è quindi uno strumento innegabile, utilizzato quotidianamente, nell’ottimizzazione dei trattamenti (analisi, diagnosi, attuazione, ma anche monitoraggio). Tuttavia, il suo utilizzo deve essere correlato alla visione artistica del professionista e del protesista, nonché alle rispettive competenze.
1-3- Design del viso:
Nel trattamento dei pazienti completamente edentuli, resta difficile “inventare” i denti o sceglierli tra diverse possibilità, con pochissimi dati a disposizione. Il face design può aiutare in questa scelta: supporta i medici nella progettazione di restauri che rispettino i criteri estetici e le caratteristiche psicosociali legate all’immagine di ogni paziente. Queste caratteristiche sono strettamente legate alle emozioni, al senso di identità, al comportamento ma anche al rispetto per l’individuo.
2- Il progetto protesico:
2-1- Il concetto di “implantologia protesica guidata”
La soluzione implantare può essere proposta per tutti i tipi di edentulia, singola, multipla o totale. In ogni caso, l’impianto ha un obiettivo di riabilitazione protesica; è la futura protesi (unitaria, a ponte o protesi completa) che definisce la posizione dell’impianto/degli impianti.
Per questo motivo è importante rispettare la posizione dell’impianto scelta in precedenza sia durante la fase di pianificazione che durante quella chirurgica.
2-2- Analisi del progetto protesico
Se ci riferiamo strettamente all’attuale concetto di implantologia “guidata dall’obiettivo protesico”, tutte le fasi devono teoricamente e idealmente scaturire da un progetto protesico iniziale chiaramente definito e concretizzarsi nelle diverse fasi della terapia implantare.
È quindi importante e fortemente consigliato testare quest’ultima in bocca prima dell’intervento chirurgico e della realizzazione protesica definitiva, realizzando una protesi provvisoria. È anche possibile utilizzare una protesi esistente così com’è oppure modificarla, a condizione che quest’ultima soddisfi tutti i criteri di qualità richiesti. Verranno poi apportate le modifiche necessarie e convalidato il progetto in base alle sensazioni del paziente, prima di proseguire il percorso terapeutico.
La realizzazione di una protesi provvisoria consente:
- Trasporre nel cavo orale le informazioni fornite dalle cere diagnostiche per uno scopo essenzialmente funzionale ed estetico.
- Consente l’anteprima di vari parametri essenziali tra cui: supporto delle labbra, DVO, posizione del collo, posizione e forma dei futuri denti protesici.
- Stabilisce inoltre una relazione intermascellare stabile e ripetitiva.
- Obiettivo lo spazio occlusale-protesico disponibile per le diverse componenti chirurgiche e protesiche.
- Fornisce sia al paziente che all’operatore un’idea concreta del risultato estetico finale.
- Può anche consentire al paziente che non ha mai indossato un apparecchio acustico di abituarsi gradualmente a un volume e a una massa prima sconosciuti o dimenticati.
- Più importante e interessante da realizzare nel settore anteriore, dove l’estetica (elemento soggettivo) occupa un posto primordiale.
- Ruolo della guida radiologica che consente la validazione del progetto protesico, la scelta della sede e il posizionamento degli impianti.
- Ruolo futuro della guida chirurgica consentendo di prevedere la nascita degli impianti in base alla futura protesi d’uso che prefigura.
- Permette quindi la corretta gestione delle feritoie durante la fase protesica.
2-3- Diversi metodi volti a materializzare il progetto protesico
- Ceratura o circ diagnostico
- Assemblaggio master : questi modelli circolari che prefigurano il futuro restauro protesico vengono realizzati dopo l’assemblaggio in un articolatore.
- Protesi fissata (provvisoria o d’uso, conforme ai criteri di qualità e convalidata)
Questi elementi diagnostici possono ora essere scansionati e integrati in un software dedicato alla pianificazione degli impianti (SimPlant®, ecc.).
- Modellazione tramite ceratura virtuale dopo impronta ottica della zona edentula.
2-4- Interessi di questi modelli
2-4-1- La guida radiologica
La guida radiologica è composta da:
- Duplicazione della ceratura, dell’assemblaggio del direttore o della protesi rimovibile del paziente.
- Può anche corrispondere alla protesi temporanea o abituale del paziente, convalidata e adattata a tale scopo.
Questa guida per immagini deve avere caratteristiche che ne consentano l’utilizzo durante 2 fasi fondamentali:
- la fase diagnostica dell’acquisizione radiologica (a partire dalla quale verrà effettuata la pianificazione implantare) e
- la fase di riferimento durante l’intervento chirurgico.
La qualità di questa guida iniziale, elaborata nel rispetto del progetto protesico, è essenziale poiché consente di confrontare quest’ultimo con le considerazioni anatomiche nella fase di pianificazione implantare.
2-4-1-1- Specifiche della guida radio:
- Essere radiopaco
- Non emettere rumori parassiti, responsabili di artefatti nell’imaging
- Determina l’involucro del restauro protesico
- Determina lo spessore dei tessuti molli
- Informa sull’asse di emergenza dell’impianto/degli impianti
- Sii stabile e ritentivo
2-4-1-2- Errore di posizionamento:
La fase della guida radiologica si verifica all’inizio della sequenza del piano di trattamento implantare. Pertanto, un errore di posizionamento in questa fase potrebbe influire sulla futura posizione finale dell’impianto. Per evitare qualsiasi spostamento della guida, in determinate situazioni (edentulia terminale importante o addirittura edentulia totale) è indispensabile realizzare una chiave occlusale.
2-4-2- Pianificazione puramente digitale:
Nel contesto della pianificazione digitale, la ceratura virtuale può essere direttamente unita ai dati di imaging tridimensionali su un software di pianificazione dedicato, senza richiedere la creazione di una guida radiologica da indossare durante l’acquisizione del volume.
Questo sistema consente quindi il confronto tra le immagini 3D ottenute in bocca e l’acquisizione radiologica tridimensionale.
3- Esame radiologico e pianificazione implantare:
Poiché la conoscenza precisa dei siti da impiantare e delle strutture anatomiche adiacenti può essere acquisita solo attraverso un’analisi radiografica rigorosa, negli ultimi decenni le tecniche di indagine radiologica si sono evolute notevolmente in risposta all’esigenza di migliorare la precisione della diagnosi pre-impianto.
Grazie all’imaging sezionale è ora possibile effettuare una pianificazione implantare affidabile.
L’imaging è diventato un elemento determinante della valutazione preoperatoria in implantologia orale.
Le diverse tecniche di imaging utilizzate in questa indicazione sono le seguenti:
- Tecniche radiologiche convenzionali , tra cui: radiografia panoramica e immagini retro-alveolari a cono lungo
- Tecniche di imaging tridimensionale (imaging 3D) : tomografia a fascio conico, tomografia computerizzata o scanner, simulazione di impianti (Simplant*, Nobleguide*, ecc.) e navigazione robotica (Robodent*, ecc.) sono applicazioni dell’imaging 3D.
Tutte queste tecniche non ci sembrano concorrenti ma complementari nel contesto della chirurgia implantare.
3-1- Radiografia panoramica:
Si tratta dell’esame di prima linea, essenziale ma il più delle volte insufficiente. Il principio è quello della tomografia curva, che si ottiene mediante un movimento simultaneo e opposto della sorgente di raggi X e della pellicola radiografica durante una rotazione, producendo una sezione tomografica relativamente spessa che comprende i due archi sulla stessa immagine cosiddetta panoramica.
Vantaggi:
- Ottenere l’intero sistema dento-mascellare in un’unica immagine.
- Stima approssimativa dell’altezza ossea,
- Costo relativamente basso.
Svantaggi:
- Le dimensioni mesio-distali non sono affidabili perché variano notevolmente da un esame all’altro a seconda della morfologia della mascella e della posizione del paziente.
- Dimensione vestibololinguale ignorata.
- Limitato dal suo spessore, da 10 a 12 mm nelle regioni posteriori e talvolta da 6 a 10 mm nelle regioni anteriori; Questo spiega perché solo le strutture incluse in questa sezione tomografica sono chiare, mentre gli incisivi risultano spesso sfocati.
- Studio di seni insufficienti e, infine, che importanti strutture anatomiche come il foro mentoso o il canale mandibolare o addirittura una cisti o una radice residua possono passare inosservate.
- Necessità, per misurazioni dirette, di utilizzare un righello graduato dell’ingrandimento desiderato.
- Non consente di valutare la qualità dell’osso spugnoso, lo spessore del processo alveolare, la localizzazione profonda di ostacoli come il seno o il canale mandibolare o la qualità dell’osso spugnoso.
3-2- Retroalveolare a cono lungo:
Permette di ottenere immagini 2D senza distorsioni, è un approccio più affidabile allo studio dell’altezza ossea e mesiodistale rispetto alla panoramica.
3-3- Tomografia computerizzata a fascio conico (cone beam CBCT):
Dall’avvento della tomografia a fascio conico, le indicazioni della TC (tomografia computerizzata) tradizionale sono state messe in discussione per quanto riguarda l’esplorazione delle masse facciali.
Principio e tecnica di acquisizione dati con fascio conico:
Il fascio conico di raggi X attraversa l’oggetto da esplorare prima di essere analizzato dopo l’attenuazione da parte di un sistema di rilevamento. Grazie al tubo e al sistema di rilevamento che ruotano attorno al soggetto (da 192 a 360° a seconda del produttore), vengono effettuate diverse centinaia di analisi (scatti) nei diversi piani dello spazio, consentendo, dopo la trasmissione dei dati a un computer, la ricostruzione volumetrica di un cubo o di un cilindro contenente l’oggetto (in questo caso, le ganasce). Il volume studiato è composto da voxel il cui lato ha le dimensioni di un pixel, misurate in mm o micron (µm).
Vantaggi della trave conica:
- Rispetto allo scanner, il fascio conico ha il vantaggio di una minore irradiazione.
- Permette di stabilire con rigore l’indicazione chirurgica, evitando interventi chirurgici non necessari e, al contrario, consentendo il posizionamento di impianti che sembravano impossibili basandosi esclusivamente sui dati della scansione panoramica dentale.
- Permette inoltre di predisporre una strategia operativa che consenta di prevedere al meglio il numero, la distribuzione, il diametro, la lunghezza e l’orientamento ottimale degli impianti, in funzione del volume osseo disponibile, nonché della sua qualità e del progetto protesico.
- Interesse forense.
- Il “cone beam” è considerato la tecnica di imaging 3D di riferimento in implantologia.
3-4- Dentascan o tomografia computerizzata (TC):
La TC utilizza i raggi X e si basa sull’assorbimento differenziale delle radiazioni da parte delle diverse strutture anatomiche attraversate.
Vantaggi della scansione pre-impianto:
- Studio della misurazione del volume osseo in tre dimensioni e un approccio più affidabile alla qualità dell’osso disponibile;
- Rispetto al cone beam, lo scanner può essere indicato nel caso di artefatti cinetici incontrollabili o prevedibili, in pazienti anziani (Parkinson) o nervosi o anche nei bambini, l’ottimizzazione consente di distribuire una dose minima in un tempo di esposizione ultra-breve (un secondo per alcune macchine).
- Valutazione del volume e della densità ossea:
- Tipologia ossea (secondo la classificazione di Lekholm e Zarb: D1, D2, D3, D4)
- Spessore osseo sulla cresta per tutta l’altezza del processo alveolare e altezza ossea disponibile.
- Densità ossea.
- Localizzazione degli ostacoli anatomici critici:
- Il seno mascellare
- Il canale dentale inferiore
- Il foro mentale
- Vasi e rischio emorragico
3-6- Pianificazione dell’impianto stesso:
Per realizzare questa pianificazione implantare, il professionista ha ora a disposizione diversi strumenti: Strati; Librerie di impianti.
Livelli:
La pianificazione convenzionale viene eseguita utilizzando i livelli forniti dai produttori e che indicano la silhouette degli impianti disponibili. Vengono sovrapposte alle immagini radiologiche per verificare in trasparenza il volume di osso periferico disponibile e la vicinanza delle strutture anatomiche.
Gli strati indicano anche, tramite un segno apicale, la posizione della punta del trapano che verrà utilizzata per garantire una distanza di sicurezza.
Gli strati corrispondono a strumenti che possono essere descritti come “statici” e aumentano il rischio di errore e imprecisione nella fase di pianificazione dell’impianto.
Librerie di impianti:
Se la pianificazione viene effettuata tramite software di simulazione, il professionista che dispone di librerie di impianti può effettuare una pianificazione dinamica basata sul progetto protesico e sulle informazioni anatomiche fornite dall’imaging, visualizzate in tempo reale sullo schermo.
Il posizionamento tridimensionale dell’impianto selezionato viene poi integrato in tutte le sezioni disponibili, all’interno delle quali è possibile navigare con una visione dell’“impatto” del posizionamento dell’impianto nelle 3 dimensioni dello spazio.
4- Chirurgia implantare guidata:
La chirurgia implantare guidata è il processo di pianificazione dell’intervento chirurgico implantare al computer, utilizzando i dati radiologici 3D del paziente.
Il metodo convenzionale che prevede l’uso della radiografia panoramica del paziente per pianificare l’intervento di implantologia non è in grado di trasferire la pianificazione esattamente come previsto. Tuttavia, la chirurgia guidata può trasferire il piano esattamente come è stato pianificato.
Per eseguire l’operazione esattamente come pianificato, sono necessari una guida chirurgica personalizzata e un kit per la chirurgia implantare guidata.
Per la chirurgia implantare guidata sono richiesti i seguenti requisiti:
- Fascio conico del paziente.
- Software di pianificazione
- Kit di trapani per chirurgia implantare guidata
- Guida chirurgica personalizzata.
Flusso di lavoro generale per la chirurgia implantare guidata:
- Piano di trattamento implantare
- Ceratura digitale
- Acquisizione CBCT preoperatoria
- Progettazione della guida chirurgica
- Stampa 3D della guida
- Scanner intraorale
- Modello digitale
- Unione dei dati
- Posizionamento virtuale degli impianti
- Lavorazione della guida
- Intervento chirurgico implantare
I vantaggi della chirurgia guidata sono:
- Preciso, sicuro e prevedibile.
- La durata dell’intervento è più breve.
- Generalmente eseguito come intervento chirurgico senza lembo e con tempi di recupero più brevi per il paziente.
- Intervento chirurgico meno invasivo, meno sangue e meno dolore per il paziente.
- Possibilità di ricarica immediata.
- Gli innesti ossei possono essere ridotti al minimo.
Gli svantaggi della chirurgia implantare guidata includono:
- Il costo è molto elevato.
- Nella chirurgia senza lembo non è possibile valutare la situazione ossea del paziente.
- La pianificazione dell’intervento chirurgico richiede più tempo.
- L’utente deve imparare a usare il software di pianificazione.
- È difficile gestire situazioni impreviste durante un intervento chirurgico.
- È necessario acquistare kit chirurgici e modelli chirurgici.
Conclusione:
La pianificazione implantare è un elemento centrale del pensiero e quindi della procedura implantare. Nasce dalla sintesi di tutti i dati raccolti dal medico: colloquio, esame clinico e accertamenti complementari.
Ciò porterà alla proposta di un piano di trattamento e alla sua discussione con il paziente per ottenere il suo consenso libero e informato al piano di trattamento.
L’elemento principale di questa pianificazione è il progetto protesico che viene trasformato in guida radiologica. La sua implementazione facilita notevolmente l’interpretazione delle inquadrature e la realizzazione della pianificazione.
In ogni caso, la pianificazione deve essere fatta con serietà e meticolosità, perché, come sempre, il pensiero deve precedere l’azione.
Progettazione e pianificazione protesica
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