PERDITA DI SOSTANZA DELLA MASCELLARE

PIANO

1. INTRODUZIONE
2. EZIOLOGIA

3 – CLASSIFICAZIONE

4 – STUDIO CLINICO

4 – 1 – Perdite di sostanza mandibolari 4 – 1- 1- Perdite di sostanza parziali

4 – 1- 2- Perdite totali o interruttive di sostanze

•  ​ PDS mediano o anteriore
•  ​ PDS che si estende ai rami orizzontali 
• PDS del ramo orizzontale
•  PDS laterale o posteriore 4 – 1- 3- Lesioni cutanee   

4 – 1- 4 CONSEGUENZE

Conseguenze patofisiologiche Conseguenze funzionali Conseguenze morfologiche

. Conseguenze psicologiche 4 – 1 – 5 – TRATTAMENTO

Trattamento immediato Trattamento definitivo

Prevenzione dell’asimmetria facciale

4 – 2 – PERDITA DI SOSTANZE MASCELLARI

4 – 2 – 1 – CLASSIFICAZIONE di Benoit 1978 secondo la dimensione PDS

•  Piccolo PDS

* PDS grande

4 – 2 – 2 – MODULI CLINICI

Il piccolo PDS 

• Eziologia
• Clinico

La grande perdita di sostanza

•  Eziologia

* Clinic 

4 – 2 – 3 Conseguenze patofisiologiche

• Conseguenze funzionali
• Conseguenze morfologiche
• Conseguenze psicologiche

Trattamento 4 – 2 – 4

4 – 3 – PERDITE DI SOSTANZE NEI BAMBINI

5 – CONCLUSIONE

6 – Bibliografia

1 – INTRODUZIONE

Le perdite di sostanza nelle mascelle rappresentano principalmente perdite di sostanza acquisite (ASL).

La PDS acquisita è una distruzione ossea che provoca la rottura permanente dei tessuti ossei della mandibola o della mascella. Le malformazioni che causano la PDS sono la PDS congenita.

A seconda della posizione e dell’entità, la perdita di sostanza (PDS) può avere conseguenze su tutte le funzioni dell’apparato masticatorio.

Le PDS della mandibola influenzano la cinetica mandibolare (si verificano su un osso mobile); a differenza del livello medio del viso, dove gli elementi ossei sono fissi e scavati da cavità, le PDS causano disturbi del linguaggio e dell’alimentazione.

2 – EZIOLOGIA

Le cause della SDP possono essere traumatiche, patologiche o chirurgiche.

• L’origine traumatica può essere:

• Un trauma balistico più dannoso è spesso associato al PDS tegumentario.
• Incidenti sul lavoro o domestici conseguenti a esplosioni, rottura di strumenti rotanti, tentativo di autodistruzione con armi da caccia.
• Incidenti stradali e traumi violenti che causano lussazioni dei muscoli facciali.
• Cause patologiche: origine infettiva (osteite) di origine dentale locale o diffusa, osteite tossica (arsenico), osteoradionecrosi (ORN), osteochemonecrosi dei mascellari (ONJ).

*Causa chirurgica secondaria all’escissione di un sequestro o di tumori maligni o benigni; richiedono una resezione ossea interruttiva: come l’intervento chirurgico per ameloblastoma, carcinoma squamocellulare o sarcoma.

• Cause ematogene o specifiche: sifilide, tubercolosi, actinomicosi, osteite su base osteopatica.

3 – CLASSIFICAZIONE

Nella mandibola si distingue tra PDS parziale e PDS totale o interrotto. La PDS può colpire la mandibola e la mascella. Nella mandibola:

• La sinfisi, ramo orizzontale, raggruppa il PDS anteriore o mediano;
• L’angolo e il ramo ascendente raggruppano il PDS laterale. Nella mascella, distinguiamo il piccolo PDS e il grande PDS.

4 – STUDIO CLINICO

4 – 1 – Perdite di sostanza mandibolare

4 – 1 – 1- Perdita parziale di sostanza: Non interrompono la continuità ossea. Spesso sono causati da traumi. Interessano il margine basilare o alveolare, il blocco incisivo-canino è il più colpito.

In caso di trauma, i denti si slogano, con conseguente frattura alveolare. Talvolta la mucosa si stacca con rottura della vascolarizzazione, causando necrosi ossea.

Figura 1: PDS mandibolare non interrotto del ramo orizzontale

4 – 1 – 2 – Perdite totali o interruttive di sostanze

Caratterizzato dalla scomparsa di un segmento osseo.

•  PDS mediano o anteriore : dà origine a 2 frammenti.

Nel blocco incisivo-canino, il PDS può essere limitato alla regione incisivo-canino (figura 2-tavola 1-C) ma può estendersi verso i premolari e il ramo orizzontale.

L’arcata dentaria ha la forma di una V con punta anteriore. Nell’occlusione notiamo l’inclinazione verso l’interno dei molari, la mobilità dei frammenti alla palpazione, lo spostamento dei frammenti laterali verso l’alto e verso l’interno sotto l’azione degli elevatori. L’entità dello spostamento dipende dalla presenza o assenza di denti (morso aperto anteriore – contatto molare).

•  PDS esteso ai rami orizzontali: caratterizzato dalla scomparsa della protrusione del mento, le labbra e gli incisivi superiori sporgono, dando l’aspetto di un pro-alveolo.

In presenza di denti, l’articolazione è disturbata; in assenza di denti i movimenti sono significativi. Le lesioni giugali sono significative.

• PDS del ramo orizzontale (figure 3 – 4) : i frammenti sono asimmetrici, un frammento grande e uno piccolo. Le funzioni sono alterate, i denti sono incastrati nel palato, si nota una marcata latero-deviazione sul lato della lesione, l’estetica è alterata, i tessuti molli sono danneggiati (le labbra sono maggiormente colpite).
•  PDS laterale o posteriore: i frammenti sono asimmetrici (tavola 1 – HL),

L’aspetto clinico dipende dalla posizione del PDS. Lo spostamento segue la fisiologia muscolare (piccolo frammento tirato verso l’alto, il frammento grande spostato verso il basso e all’indietro).

•  A livello del ramo ascendente (figura 5) : l’aspetto clinico non si modifica con la bocca chiusa.

All’apertura della bocca: la laterodeviazione è marcata, l’occlusione statica non è disturbata in presenza di denti. L’apertura normale può essere limitata dalla presenza di bande cicatriziali.

• Perdita dell’emimandibola : l’emimandibola rimanente viene tirata verso il basso e indietro dall’azione dei muscoli depressori. Il frammento mandibolare rimanente si sposta sul lato della resezione.

4 – 1- 3- Lesioni cutanee : interessano principalmente la pelle della guancia, la retrazione cicatriziale avviene lateralmente e provoca asimmetria facciale.

Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5

Tavola 1: Perdite totali di sostanza mandibolare:

C: PDS anteriore con frammento simmetrico (può estendersi al ramo orizzontale +/- simmetrico L: PDS laterale che si estende dalla sinfisi al ramo ascendente rispetto all’ATM

H: PDS di una emi-mandibola

4 – 1- 4 CONSEGUENZE

Conseguenze patofisiologiche :

Il PDS intermascellare provoca uno squilibrio osteomascellare, responsabile di deformazioni con conseguenti ripercussioni funzionali, estetiche e psicologiche.

Conseguenze funzionali :

• Apparato respiratorio: la perdita degli attacchi anteriori dei genioglossi provoca glossoptosi, una patologia potenzialmente letale a causa dell’ostruzione dei passaggi faringolaringei.
• la funzione masticatoria: Le conseguenze sulla masticazione sono significative a causa dello spostamento dei segmenti ossei, della presenza di bande cicatriziali; Disagio durante la deglutizione, l’apertura e la chiusura della bocca.
• Disturbo della fonazione: secondario al disturbo della competenza linguale, perdita dei supporti linguali.

Conseguenze morfologiche:

•  Il PDS anteriore determina il profilo dell’uccello dovuto all’assenza di supporto osseo, all’approssimazione dei frammenti e alle bande cicatriziali
• La P. DS laterale provoca asimmetria facciale, perdita del rilievo angolare, abbassamento omolaterale della commessura labiale.

 Conseguenze psicologiche

Le conseguenze funzionali ed estetiche hanno un impatto grave sulla morfologia e rappresentano un handicap importante per il reinserimento sociale e professionale.

4 – 1 – 5 – TRATTAMENTO

Trattamento immediato: il trattamento d’urgenza consiste nel dare priorità alle lesioni di vitale importanza. Trattamento primario effettuato entro le 48 ore mediante immobilizzazione dei frammenti mediante osteosintesi nel soggetto edentulo, e BIM mediante legature IVY in attesa del trattamento definitivo (mediante intervento chirurgico, innesto o protesi maxillo-facciale)

Lesioni dei tessuti molli: dopo aver rimosso i frammenti ossei e i corpi estranei, si eseguono suture evitando qualsiasi tensione. La carenza cutanea verrà trattata secondariamente con innesti.

Trattamento definitivo: verrà intrapreso solo quando tutte le tracce di infezione saranno scomparse (almeno da 3 mesi).

Fornire supporto se le condizioni odontoiatriche lo consentono (BIM, grondaia). Innesto osseo mediante innesto iliaco o costale).

Un restauro mediante protesi maxillo-facciale.

I mezzi protesici utilizzati sono le endoprotesi (figure 6 – 7).

Prevenzione dell’asimmetria facciale mediante l’uso di dispositivi guida (Cernéa-Benoist)

(tavola 2).

È un dispositivo di riabilitazione. Guiderà la porzione mandibolare rimanente utilizzando un dispositivo posizionato tra le due mascelle, inserito in bocca il più presto possibile. Questa guida interviene durante i movimenti di apertura e chiusura; si oppone alla latero-deviazione della mandibola. Si indossa ininterrottamente. Si trova sul lato opposto alla perdita di sostanza.

Figura 6 Figura 7

4 – 2 – PERDITA DI SOSTANZE MASCELLARI

4 – 2 – 1 – CLASSIFICAZIONE di Benoit 1978 secondo la dimensione PDS

•  PDS piccolo : quando la dimensione della comunicazione non supera un quarto della volta palatina

* PDS grande : quando la dimensione supera un quarto della volta palatale

Al livello massimo superiore, i PDS si differenziano per il loro volume.

4 – 2 – 2 – MODULI CLINICI

PDS piccoli: sono CBS o CBN. Si trovano a livello della volta palatina, dei processi alveolari, raramente vestibolari (tavola 3 abc).

• Eziologia:

Traumatico: caduta su un oggetto tagliente con la bocca aperta, necrosi da suzione di una protesi totale;

Infettiva: osteite di origine dentale o specifica, successiva all’infezione di una cisti radicolodentale a sviluppo palatale (laterale);

Chirurgiche e iatrogene: successive all’estrazione: traumatiche, estrazione di dente incluso (DDS, canino palatino). Asportazione di piccoli tumori e pseudotumori (tumori benigni, cisti).

• Clinica: i segni clinici variano a seconda della posizione. I segni funzionali sono più marcati nelle perforazioni palatali.

Le maggiori perdite di sostanza (tavola 4 (abcd)

Sono estese e coinvolgono un segmento significativo della volta palatina, dei seni paranasali, delle fosse nasali, del pavimento o delle cavità orbitali; talvolta accompagnata da perforazione cutanea.

Le conseguenze fisiologiche e terapeutiche sono importanti.

•  L’eziologia è essenzialmente chirurgica

Grande PDS, causato da intervento chirurgico per cancro

Sono fortemente incriminati i traumi, in particolare le ferite balistiche (tentativi di suicidio, guerra) e gli incidenti stradali.

Queste PDS sono raramente isolate e sono accompagnate da lesioni distruttive della mandibola, degli organi facciali o del cranio .

* Clinica : varia a seconda della posizione e dell’estensione; Le comunicazioni oro-sinuso-nasali estese sono caratterizzate da perdite d’aria, disturbi del linguaggio e reflusso di cibo.

e liquido attraverso il naso.

4 – 2 – 3 Conseguenze patofisiologiche

• Conseguenze funzionali: Disturbi della masticazione dovuti alla mancanza di denti, Sinusite cronica Problemi oftalmologici: disturbi della statica e della vista dell’occhio.
• Conseguenze morfologiche: cedimento dei tegumenti non supportati. Cambiamento nella morfologia facciale.
• Conseguenze psicologiche: l’impatto psicologico è significativo

Tavola 4 (abcd) Principali perdite di sostanza mascellare

Trattamento 4 – 2 – 4

Obiettivi : Estetica: Ottenere un restauro delle forme.

Fisiologico: corregge i disturbi funzionali garantendo la nutrizione, la fonazione e bloccando le comunicazioni.

Psicologico: consentire al paziente di reintegrarsi nella società.

Il trattamento prevede un trattamento primario, che è essenzialmente un trattamento di emergenza. Trattamento secondario, comprendente mezzi fisiologici (fisioterapia), mezzi chirurgici e mezzi protesici rappresentati dalla protesi maxillo-facciale.

• Trattamento chirurgico primario

Si tratta essenzialmente di un trattamento di emergenza.

PDS traumatico: eseguire debridement e suture della ferita, più copertura antibiotica. Davanti a un CBS: evitare qualsiasi manovra che possa allargare il PDS (stoppini, curettage da evitare). Favorire la formazione del coagulo e proteggerlo con una canalina flessibile (figura 8), oltre a un trattamento medico con antibiotici. Evitare i collutori pressurizzati.

• Trattamento chirurgico secondario:

L’otturazione del PDS avviene mediante autoplastica mucosa mediante scorrimento o lembo peduncolato (figura 9).

In caso di controindicazione o rinvio dell’intervento, verrà realizzata una protesi otturatoria (figura 10).

Fig 8 Grondaia protettiva Fig 9 Intervento di autoplastica mucosale Fig 10 Protesi otturatoria

PERDITA DI SOSTANZE NEI BAMBINI

Il problema principale è l’esistenza di zone di crescita . La distruzione delle zone di crescita provoca conseguenze molto significative. Bisogna fare attenzione fin da subito.

Consiste in: trattamento primario mediante adeguata riduzione e contenimento;

trattamento secondario e prevenzione delle conseguenze, mediante l’uso di un dispositivo guida; trattamento ortodontico per correggere i movimenti dei denti.

CONCLUSIONE

La SDP acquisita è essenzialmente un problema terapeutico finalizzato a un buon ripristino funzionale ed estetico.

L’assistenza a questi pazienti in difficoltà viene fornita attraverso un contratto di assistenza per una vita dignitosa; perché una buona assistenza dipenderà dalla ripresa dell’alimentazione, dalla possibilità di ristabilire la comunicazione con i propri cari, ma anche dal reinserimento di una vita sociale e/o professionale pressoché normale.

Le perdite di sostanza facciale o mascellare che non possono essere ricostruite chirurgicamente traggono beneficio dal trattamento con una protesi maxillo-facciale. L’efficacia della protesi maxillo-facciale è inversamente proporzionale all’entità dello spazio che riesce a colmare.

Bibliografia

1. – Benoist M. Perdita di sostanza delle mascelle EMC stomatologia 22087. E ¹⁰ 12- 1975
2. – Boutault F, Paoli JR, Lauwers F. Ricostruzione chirurgica delle perdite di sostanza mascellare. EMC – Stomatol. Settembre 2005;1(3):231–53.
3. – Candelle C. Approccio bio-psico-sociale al paziente in protesi maxillo-facciale. [Università di Tolosa III – Paul Sabatier]; 2013.
4. – Gleizal A, Merrot O, Bouletreau P. Disturbi velopalatini. EMC – Stomatol. giugno 2005; Italiano: 1(2):141–61.
5. – Herve V. Trauma maxillo-facciale e sue implicazioni nella pratica odontoiatrica: vantaggi di un approccio multidisciplinare. Università Nancy Poincaré; 2011.
6. – Rouvier B, Lenoir B, Rigal S. Trauma balistico. 1997.

PERDITA DI SOSTANZA DELLA MASCELLARE

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PERDITA DI SOSTANZA DELLA MASCELLARE