Riassorbimenti radicolari

INTRODUZIONE

I meccanismi di rimodellamento dei tessuti mineralizzati corrispondono ad un processo fisiologico che si basa sull’equilibrio tra riassorbimento e apposizione.

Quindi il tessuto osseo è in continuo rimodellamento per tutta la vita.

A livello dentale abbiamo un processo fisiologico di rimodellamento del cemento e dell’osso alveolare che avviene in funzione delle forze esercitate e delle migrazioni dentarie. “Questo è simile a una bilancia normalmente in equilibrio.”

Questo fenomeno è limitato: senza questi cambiamenti l’osso sarebbe fragile, come nel caso dell’osteoporosi.

Definizione di riassorbimento:

Secondo l’American Association of Endodontists (AAE), il riassorbimento è una condizione associata a un processo fisiologico o patologico che provoca la perdita di tessuto dentale, cemento o osso.

Esistono due tipi di riassorbimento:

Riassorbimenti fisiologici o rizalisi “presenti solo sui denti decidui” e riassorbimenti patologici.

A seconda del punto di inizio del processo patologico si possono descrivere due tipi di riassorbimenti patologici: riassorbimenti interni ed esterni .

Eziologia :

È necessaria una causa iniziale (trauma, batteri, pressione, fattore chimico, detriti necrotici) per innescare il processo che porta al riassorbimento.
Origine traumatica;

Una conseguenza comune del trauma è: l’anchilosi Definizione:

Il riassorbimento esterno superficiale può arrestarsi ed essere riempito da tessuto simile al tessuto originale o come parte di un riassorbimento sostitutivo.

A seguito di traumi dentali, spesso si osserva la progressiva scomparsa del legamento e quindi dello spazio desmodontale. Il dente danneggiato si salda all’osso alveolare circostante; parleremo poi di anchilosi alveolo-cementaria (Piette e Goldberg, 2001)

Origine ortodontica; “un dente del giudizio che si sviluppa esercitando pressione sul secondo molare o a seguito di un trattamento ortodontico con forze scarsamente controllate.
Malocclusione, bruxismo e altre parafunzioni; Disfunzioni.
Origine endodontica: riassorbimento apicale in prossimità di un granuloma; Otturazione canalare incompleta;
Origine parodontale: infiammazione cronica del legamento parodontale.

Le tecniche di sbiancamento possono causare riassorbimenti cervicali.
Posizione JEC:

Nel 60% dei casi il cemento ricopre leggermente lo smalto, formando delle asperità sulla superficie dello smalto.

Nel 30% dei casi lo smalto e il cemento sono a contatto senza lasciare dentina esposta e la superficie cervicale dei denti è liscia.

Nel 10% dei casi, il cemento e lo smalto non si uniscono e la dentina rimane esposta. Il dente diventa quindi più vulnerabile alla carie e a qualsiasi evento infiammatorio perché la velocità di mineralizzazione della dentina è inferiore a quella dello smalto e del cemento. Ciò favorirà quindi il riassorbimento radicolare nella zona cervicale.

Origine ontogenetica: Cisti epidermoide o cheratocisti odontogena, riassorbimento in prossimità di un dente incluso.
Origine chirurgica. “reimpianto di un dente espulso”.
Origine generale.
Riassorbimento idiopatico.

Evoluzione :

Quando ci si trova di fronte ad un caso di riassorbimento è opportuno stabilirne l’eziologia per poterlo trattare; infatti il riassorbimento tende a peggiorare e a non arrestarsi finché la causa è ancora presente. Sarà quindi necessario attuare un trattamento adattato a ciascun tipo di lesione, altrimenti il riassorbimento potrà arrivare fino alla scomparsa completa della radice e causare la perdita del dente se la scoperta della lesione è troppo tardiva (Arathi et al. 2008).

Classificazione:

Classificazione dei tropi:

La classificazione più recente è quella di Trope (1998), che tiene conto di tutti i risultati finora raccolti e analizzati ed effettua insieme i riassorbimenti esterni e interni.

In caso di lesioni traumatiche, si verificherà un riassorbimento radicolare esterno. I riassorbimenti di origine puramente interna sono molto rari.

Secondo Trope, il riassorbimento radicolare richiede due fattori: il danneggiamento dello strato protettivo (cemento) e uno stimolo infiammatorio.

I meccanismi delle lesioni traumatiche si verificano in due fasi: una fase distruttiva che provoca il riassorbimento della radice, poi una fase di guarigione che può essere favorevole o sfavorevole.

Trope spiega che tutti i riassorbimenti di origine puramente intracanalare sono riassorbimenti radicolari infiammatori e sono reversibili, tenendo presente che le prime 24 ore sono le più critiche. Pertanto, tutti gli sforzi dovrebbero essere concentrati sulla riduzione al minimo dell’infiammazione e sulla diminuzione dei prodotti dell’infiammazione acuta.

Altre possibilità di classificazione

Il riassorbimento radicolare viene spesso classificato in base alla posizione della lesione;
Quale sarà apicale, laterale o cervicale.

Riassorbimento radicolare interno:

Sono detti interni perché si sviluppano all’interno della cavità pulpare. Possono essere infiammatorie o sostitutive.

I diversi tipi di riassorbimento interno:
Riassorbimenti infiammatori interni:

Queste lesioni sembrano essere collegate all’infiammazione cronica della polpa. Lo spazio riassorbito viene riempito da tessuto di granulazione all’interno del quale le cellule infiammatorie giganti distruggeranno centrifugamente le pareti del canale, causando un allargamento localizzato con un contorno del canale definito e chiaro.
Può essere localizzato nel terzo apicale o nel terzo mediale, “localizzazione più frequente”.
Può interessare anche il terzo coronale: il tessuto di granulazione conferisce una tinta rosata alla corona. “Pink Spot” è il segno patognomonico del riassorbimento cervicale interno.
Terapeutico:

Dipende dalla gravità del riassorbimento “perforazione o meno della parete radicolare.

In caso di mancata perforazione:
- Esecuzione del trattamento endodontico.
- Interesse della medicazione intracanalare: dovuto al pH alcalino.
In caso di perforazione:
- Il PC dipende dalla posizione e dall’entità del riassorbimento. “Se il riassorbimento è sopracrestale, il trattamento endodontico è associato a debridement chirurgico, quindi a un CVI o a un restauro composito.

**È istituito un monitoraggio clinico e radiologico regolare.

Riassorbimenti sostitutivi :

Probabilmente a causa di una continua irritazione della polpa “pulpite cronica o trauma”

La dentina rimossa viene sostituita da tessuto osseo. Questo fenomeno è dovuto alla metaplasia pulpare legata alla trasformazione di alcune cellule pulpari in osteoblasti che depositeranno osso nelle fessure di riassorbimento.

Ciò provoca una lesione dai contorni irregolari in cui il continuo rimodellamento osseo è responsabile della progressiva perdita di dentina pericanalare.

Il rimodellamento osseo provoca un continuo aumento della perdita ossea (Piette e Goldberg, 2001).

È autolimitante.

Terapie:

Trattamento endodontico.
Monitoraggio clinico e radiologico.

Diagnosi:

Il dente diventa sintomatico quando il riassorbimento provoca la perforazione della radice e il tessuto pulpare entra in contatto con il tessuto parodontale; in questa fase a volte è difficile vedere radiologicamente se il riassorbimento iniziale era di origine interna o esterna
Quando il riassorbimento provoca la perforazione della radice, ciò è visibile radiograficamente da un volume pulpare molto grande e da osteolisi nel sito della perforazione.
Nel caso di riassorbimento sostitutivo interno, si osserva una cavità pulpare asimmetrica e irregolarmente allargata, il cui interno rivela una rete radiopaca punteggiata che dà l’impressione di un’obliterazione parziale del canale.
La risposta ai test termici è nei limiti normali anche se la polpa è cronicamente infiammata.
La percussione negativa indica l’integrità della parete radicolare. Quando si verifica una perforazione, questa diventa positiva e può verificarsi dolore.
In questo caso si può notare anche la presenza di una mobilità anomala nel punto in cui è interessato il parodonto con possibile presenza di rigonfiamento gengivale o di una fistola (Piette e Goldberg,

2001).

Riassorbimenti esterni:

Il riassorbimento radicolare esterno patologico corrisponde alla perdita sottogengivale più o meno estesa di tessuto radicolare, il cui punto di partenza è esterno e riguarda i denti permanenti.

1- ) Riassorbimenti esterni causati da danni alla superficie esterna della radice:

A-) Riassorbimento superficiale:

Il danno provoca la perdita dello strato di cemento “commozione cerebrale, sublussazione”. Si innesca così una reazione infiammatoria localizzata che provoca un riassorbimento localizzato della superficie.

Si manifesta nel 4% dei casi di commozione cerebrale; 7% dei casi di sublussazione 15% dei casi di estrusione; 30% dei casi di intrusione

30% dei casi di lussazione laterale. “Naulin Ifi 2005”.

In assenza di altri stimoli infiammatori, entro 14 giorni si verifica un processo di guarigione sotto forma di apposizione di cemento.
Diagnosi:

Molto spesso passano inosservati nelle radiografie.

Quando sono visibili nelle immagini, appaiono come piccole escavazioni circondate da legamento parodontale sano.

Lesione asintomatica.

Sono limitati e transitori.

Terapeutico:

Non è indicata alcuna terapia perché queste lesioni non sono progressive. La polpa non è coinvolta.

Semplice monitoraggio clinico e radiografico.

B-) Riassorbimenti sostitutivi:

Eziologia:

In presenza di danno radicale diffuso “superiore al 20% della superficie radicale” Con perdita dello strato di cemento; a seguito di traumi violenti come intrusione o avulsione con un lungo tempo extraorale”

Le cellule tenteranno di ricolonizzare le grandi aree radicali prive di cemento; si verificherà una competizione tra le cellule fibroblastiche del legamento e le cellule ossee. Nella maggior parte dei casi, le cellule ossee sono le più veloci.

La conseguenza è la formazione di tessuto osseo a livello di queste zone di riassorbimento: il tessuto osseo è a contatto con la dentina: si tratta dell’anchilosi dentoalveolare.

La dentina radicolare verrà quindi gradualmente trasformata dall’osso.

La longevità del dente è compromessa perché si tratta di un processo evolutivo e continuerà finché la radice del dente non sarà completamente sostituita dall’osso.

Diagnosi:

Generalmente asintomatico.

È scalabile

Nei pazienti giovani può essere molto rapido.

Perdita della mobilità fisiologica del dente “dovuta alla scomparsa della LAD”. Suono metallico sulle percussioni.

Nei pazienti giovani, il dente è infraclusivo rispetto all’antagonista. Radiologicamente il dente ha un aspetto “tarlato” con “contorni irregolari”.

Terapeutico:

Le terapie dovrebbero stimolare il cemento piuttosto che il percorso di riparazione dell’osso. In caso di DC di anchilosi alveolodentale:

Il dente deve essere estratto. Uno degli svantaggi è che la perdita ossea è spesso significativa e può causare danni estetici o addirittura complicare la riabilitazione protesica.

Un approccio interessante è la decorazione.

2-) Riassorbimento infiammatorio esterno:

Quattro tipi di stimoli infiammatori possono causare riassorbimenti infiammatori esterni: “Pressione; infezione; alcuni prodotti sbiancanti per i denti; Traumi dentali “lussazioni +++”.

A-) riassorbimenti infiammatori esterni legati alla pressione:

Eziologia:

Forze ortodontiche significative o mal condotte. Denti inclusi

Tumori;

Terapeutico:

Si raccomanda di sospendere le forze ortodontiche per un periodo di due o tre mesi non appena viene formulata la diagnosi; se i riassorbimenti sono gravi, il trattamento deve essere interrotto definitivamente.

In generale, i riassorbimenti continuano a svilupparsi per 4 settimane dopo la cessazione dell’applicazione delle forze.

B-) riassorbimenti legati all’infezione pulpare:

A livello apicale o laterale.

A livello apicale:

La presenza di batteri intracanalari causa la LIPOE. Sono molto spesso associati al riassorbimento radicolare.

Terapeutico:

Esecuzione del trattamento endodontico.

Riassorbimento infiammatorio laterale esterno:
- Eziologia e caratteristiche:

È progressiva e segue un processo infiammatorio.
Deriva da denti che hanno subito traumi. ; Con perdita localizzata di cemento e necrosi della polpa.
- Terapeutico:
Un buon monitoraggio clinico dopo un trauma consente di anticipare la necrosi ed evitare complicazioni.
L’uso del Caoh2 nella medicazione intracanalare è interessante per le sue qualità antinfiammatorie.
Un approccio chirurgico può rimuovere tutto il tessuto di granulazione e riempire la cavità.

C-) Riassorbimenti infiammatori idiopatici:

Probabilmente legato a malattie sistemiche o patologie endocrine “metabolismo fosfocalcico”.

D-) Riassorbimento infiammatorio cervicale esterno o invasivo cervicale:

Eziologia:

L’uso di prodotti sbiancanti interni “perossido di idrogeno al 30-35%”
Anamnesi di trauma al dente.
Applicare calore al dente.
Diagnosi:

Può verificarsi anni dopo la cancellazione “Importanza del follow-up”
La lesione appare al di sotto dell’attacco epiteliale marginale.
Le lacune di riassorbimento vengono riempite da tessuto fibroso e vasi sanguigni e poi da cellule clastiche.
Terapeutico:

Debridement chirurgico delle lesioni + CVI o MTA.
Prevenzione “preferire il Perboate sodico per schiarire”.

VII-) Diagnosi radiografica:

È necessario distinguere tra riassorbimenti interni e riassorbimenti esterni; perché l’approccio terapeutico è diverso.
È necessario effettuare radiografie decentrate:

Nel caso di riassorbimento interno, la lesione rimarrà centrata sul sistema endodontico , indipendentemente dall’angolazione
In caso di riassorbimento esterno, la lesione si sposterà a seconda dell’angolazione della radiografia.
L’impiego della CBCT (tomografia computerizzata a fascio conico) che, grazie alla ricostruzione 3D, consente di visualizzare la lesione e di specificarne sede ed estensione, perfezionando così la diagnosi e le possibilità di conservazione.

CONCLUSIONE:

A seconda del punto di partenza dei riassorbimenti parleremo di: Riassorbimenti interni o esterni .
Nella maggior parte dei casi, i riassorbimenti sono lesioni progressive che, se non si interviene, portano alla perforazione della radice.
L’anamnesi, l’esame clinico e ulteriori test sono la chiave per una diagnosi accurata, alla quale seguirà un trattamento appropriato.