Prevenzione e intercettazione in ODF

Introduzione :

L’ortodonzia preventiva e intercettiva rappresenta l’insieme delle misure che permettono di evitare la comparsa, l’aggravamento e l’estensione delle dismorfosi maxillo-facciali.

Si rivolge a soggetti sani all’inizio della loro vita e costituisce una filosofia indiscutibile che permette di ridurre i costi, la durata e la complessità dei trattamenti, siano essi multibanda o chirurgici, per cui non bisogna aspettare che l’anomalia si manifesti per trattarla ma piuttosto evitarne l’installazione.

Definizioni:

* Prevenzione

Nell’ODF la prevenzione consiste nell’anticipare la malposizione dentale o la dismorfosi mascellare per prevenirla ed evitare che si verifichi. Secondo Château e All, “È l’insieme delle misure adottate per prevenire ciò che può essere previsto ” .

* Intercettazione

Nell’ODF l’intercettazione riguarda la terapia delle lesioni esistenti, ma in una fase precoce, prima che siano definitivamente stabilizzate; Spesso è precoce e i suoi migliori alleati sono il tempo e la crescita. Infatti, quanto prima si corregge una malocclusione, tanto più stabile sarà la nuova situazione nel tempo.

Promemoria sulla crescita:

3 -1 Crescita del piano medio del viso

Lo sviluppo del viso avviene in due modi: crescita suturale e crescita di rimodellamento. Le suture sono sindesmosi che uniscono le ossa e sono essenzialmente di origine membranosa. Non hanno un potenziale di crescita proprio ma, come la calotta cranica, si comportano, secondo Delaire, come “giunti di dilatazione con recupero automatico mediante proliferazione connettiva adattiva e ossificazione marginale”.

Crescita della mandibola

La mandibola è principalmente un osso membranoso che si sviluppa attorno alla cartilagine di Meckel, che ne costituisce il supporto ma che, secondariamente, scompare. La crescita della mandibola è dovuta in parte all’attività della cartilagine condilare e in parte al processo di rimodellamento.

Crescita dei processi alveolari

Si dice comunemente che l’osso alveolare nasce e scompare insieme ai denti. Le arcate dentarie si sviluppano attraverso una notevole apposizione ossea legata allo sviluppo della dentatura. Gli archi divergono posteriormente e il loro diametro aumenta posteriormente, consentendo l’evoluzione dei molari.

-La crescita dei processi alveolari gioca un ruolo importante nell’altezza del viso. Una volta costruiti, gli archi hanno diametri trasversali pressoché costanti: il diametro dei canini si fissa tra gli 8 e i 10 anni.

4)- Meccanismi di installazione delle anomalie ortodontiche

Esistono due tipi di meccanismi a seconda dell’origine primaria o secondaria dell’anomalia

Per le anomalie di origine primaria , sono i fattori ereditari che si esprimono durante l’embriogenesi, la morfogenesi e durante la crescita e sono all’origine delle dismorfosi ortopediche nelle tre direzioni spaziali, del DDM e delle anomalie dentarie.
Per le anomalie di origine secondaria : il meccanismo di installazione è retto dalle cause locali e dall’adattamento funzionale che queste comportano.

5)-Il momento ottimale per il trattamento:

La pianificazione dei trattamenti ortopedici e ortodontici dentofacciali viene attentamente stabilita in base all’età anagrafica, al grado di maturazione ossea e allo stadio della dentatura.

A questo ramo appartengono i primi due tipi di prevenzione: aree I, II

Prevenzione primaria:
1. Prevenzione prenatale : consiste nel monitoraggio della salute della futura mamma da parte del suo medico e del suo dentista;

*L’influenza della dieta sulla formazione dei denti e sullo sviluppo delle ossa del tuo bambino (vitamina-acido folico-calcio).

*Trattamento delle malattie materne (tubercolosi-influenza-rosolia).

*Equilibrio ormonale (diabete-ipo e iperatiroidismo).

*Evitare la prescrizione di farmaci, soprattutto durante il primo ^trimestre (rischio teratogeno).

*Monitoraggio delle patologie orali (carie-gengiviti).

*Evitare le radiazioni ionizzanti.

*Traumi ostetrici come; lussazioni mandibolari, asimmetria per appiattimento.

*Comportamenti alimentari: favorire una posizione ideale durante l’allattamento che favorisca la normale crescita mandibolare (formando un angolo di 90º tra il seno e la suzione del bambino. L’allattamento al seno previene la deglutizione atipica, l’interposizione della lingua e la suzione del dito…. costituisce una vera e propria terapia preventiva per la retrognazia mandibolare, la respirazione orale e l’atonia dei muscoli masticatori.

*Posizione della testa del neonato: posizionare il neonato su un fianco e non in posizione ventrale, favorendo la respirazione orale e prevenendo la persistenza della retrognazia mandibolare neonatale. Questa posizione riduce anche il rischio di sindrome della morte improvvisa del lattante.

*Monitoraggio attivo del mantenimento della ventilazione nasale: igiene rigorosa, prevenzione e trattamento delle vie respiratorie superiori, che possono portare all’instaurazione della respirazione orale.

*È fondamentale modificare le abitudini alimentari e introdurre cibi sempre più duri per sviluppare la funzione masticatoria del bambino una volta spuntati i denti.

*Informare i genitori sulla nocività dei dolci se mangiati senza lavarsi i denti.

*Eliminare le parafunzioni: succhiarsi il pollice e la lingua, mordersi il labbro inferiore, mordersi le unghie. Tra i dispositivi utilizzati:

Le piastre rimovibili o funzionali hanno una relativa efficacia, ma sono necessarie una buona cooperazione e motivazione.
Quad helix con braccio anteriore che impedisce di succhiarsi il pollice; è possibile installare anche un sistema di griglia fissa anti-succhiamento del pollice.
L’involucro linguale notturno BONNET svolge un ruolo importante, costringendo il paziente a smettere di succhiarsi il pollice e a rieducare la lingua.

Prevenzione secondaria : si estende dai 3 anni di età fino almeno alla prepubertà.
1. Correzioni funzionali :

-Rieducare la deglutizione primaria persistente, date le sue conseguenze sulla sfera orofacciale: pro-alveoli, endo-alveoli, infralveoli, ecc.

La riabilitazione della deglutizione si effettua prima degli 8-9 anni e richiede la motivazione del bambino; quest’ultimo deve prendere consapevolezza del suo schema corporeo e acquisire movimenti fisiologici attraverso esercizi ripetuti.

– In caso di accorciamento del frenulo linguale, è opportuno procedere il prima possibile alla resezione dello stesso, seguita dalla riabilitazione della postura linguale per consentire alla lingua di svolgere il suo ruolo morfogenetico.

-In assenza dello stomio dovuto a ipotonicità, si ricorre alla mioterapia funzionale per sviluppare i muscoli carenti quali:

Tieni una lama di metallo tra le labbra per un minuto, quindi aumenta la durata e il peso.
Avvicina gli angoli della bocca mentre le due dita si oppongono a questo movimento.

-Usa strumenti musicali: tromba.

-In caso di ipotonicità dei muscoli masseteri:

Prescrivere una dieta rigida.
Masticare un chewing gum per 45 minuti/due ore al giorno per un anno aumenta significativamente la forza occlusale e l’attività muscolare.

Prevenzione dei fattori dentali

* Carie : la carie deve essere diagnosticata e curata precocemente, poiché la carie prossimale avrà l’effetto di ridurre il perimetro dell’arcata mediante mesioposizione molare.

La prevenzione consiste in:

-Visita periodica dal dentista a partire dall’età di 3 anni.

-Prevenzione della carie mediante fluorizzazione: applicazione topica.

– Osservazioni profilattiche precoci, applicazione di vernice.

– Cura e otturazione delle carie prossimali mediante ricostruzione dei punti di contatto.

*Perdita precoce dei denti temporanei : le conseguenze più gravi della perdita precoce dei denti temporanei sono la perdita dello spazio necessario per i denti permanenti, nonché l’eruzione ritardata e persino la conservazione del dente sostitutivo.

La prevenzione consiste in:

– Posizionare i mantenitori di spazio (placca palatale con denti sostitutivi, arco linguale, arco di Nance).

-Non estrarre un dente finché il riassorbimento della radice non ha raggiunto i due terzi.

L’intercettazione consiste nel rilevare, valutare, controllare e neutralizzare i meccanismi che peggiorano una malocclusione iniziale.

Concetto di sblocco

Blocchi meccanici e funzionali in ortopedia dentofacciale, un blocco è un blocco che, agendo sul cassetto alveolodentale o sulle basi ossee, ostacola il normale corso di crescita dell’apparato masticatorio. I blocchi possono essere di varia natura e a vari livelli con ripercussioni su altri organi anatomici (scheletrici, alveolo-dentali, ATM, postura), sull’estetica o sulla psicologia.

Esistono tre categorie principali di serrature: meccaniche, funzionali e psicologiche

(Gugino 1980). Esamineremo solo i primi due.

Per sblocco si intende l’eliminazione di tutti i blocchi e vincoli, sia meccanici che funzionali, presenti sulla mascella o sulla mandibola.

Intercettazione delle anomalie dentali:

Eruzione precoce : clinicamente si manifesta con la comparsa di un affollamento transitorio dovuto allo scarto tra età ossea ed età dentaria. L’approccio terapeutico consiste nel fare una buona diagnosi e poi estrarre i denti provvisori in modo simmetrico; Questo serve ad allineare i denti in attesa della crescita ossea.

*Eruzione tardiva : il ritardo può essere dovuto a cause locali quali:

(Cisti pericoronarica in eruzione – odontoma o dente soprannumerario – Persistenza tardiva di un dente provvisorio senza causa patologica – mesiodens …)

Il ritardo può essere dovuto anche a cause generali:

Ritardo genotipico, deficit (rachitismo), disturbi endocrini (mixedema congenito, carenze vitaminiche, ecc.), sindromi maggiori (disostosi cleidocranica,

Crouzon, ecc.). L’approccio terapeutico in questo caso è quello di attendere l’eruzione mantenendo lo spazio riservato ai denti in caso di perdita dei denti da latte.

*Le anomalie di forma (denti geminati, melanodonzia, discromie, displasie, intossicazione da fluoro, dente di Hutchinson, tubercoli accessori) non presentano indicazioni all’estrazione e le relative terapie hanno esclusivamente finalità estetiche e saranno rinviate.

*Anomalie numeriche

Per impostazione predefinita (Agenesis): l’intercettazione consisterà in:

Mantenere il dente provvisorio sull’arcata, creando così spazio per un’eventuale correzione protesica successiva. (Più spesso l’incisivo laterale superiore).
Oppure estrarre i denti provvisori, chiudere il diastema mediante migrazione dei denti adiacenti, programmare in seguito una ricostruzione protesica o una coronoplastica.

Per eccesso di numero: La terapia consiste nell’estrazione del germe o del dente soprannumerario. La correzione delle malposizioni verrà effettuata mediante l’utilizzo di tecniche fisse che consentiranno l’allineamento dei denti.

*Inclusione dentale :

-Trattamento del diastema interincisivo: si effettua a seconda della causa, mediante frenulectomia o estrazione del mesiodenta.

-Estrazione dei denti soprannumerari.

– Estrazioni pilotate in caso di DDM grave.

-Rimuovere l’ostacolo (sovrannumerario, odontoma)

-Espansione delle arcate dentarie

*Intercettazione della disarmonia dento-mascellare

a-DDM per macrodonzia relativa

Congestione primaria:

DDM basso o transitorio con ingombro fino a 4 mm:

Le estrazioni sono controindicate. L’obiettivo principale del trattamento intercettivo è prevenire qualsiasi perdita di spazio nell’arcata dentaria per garantire l’allineamento della dentatura permanente. Lo spazio di deriva mesiale può essere utilizzato per risolvere l’affollamento. Per preservarlo si consiglia di utilizzare i mezzi di ancoraggio ad arco/arco di Nance

linguale associata o meno ad una riduzione dello smalto interprossimale “stripping” dei denti provvisori compresa la sequenza proposta da Van der Linden.

*DDM tra 4 mm e 7 mm: Prima di decidere se estrarre o meno, è necessario recuperare il perimetro dell’arcata mediante espansione: (un quad helix-Crozat, un dispositivo di espansione rimovibile con jack, un bi helix, un bi helix Crozat, il dispositivo di Fränkel, un lip bumper, il dispositivo di Fränkel, l’arcata di avanzamento degli incisivi.

*DDM con ingombro superiore a 7-8 mm:

Sono possibili 2 possibilità:

🡺Evitare di trattare la dentizione mista; curare i denti permanenti mediante estrazioni di denti permanenti e in particolare.

🡺Praticare, come consigliato da alcuni autori, il metodo di estrazione

“programmato” o “pilotato”. (Vedi corso di terapia DDM).

2. Congestione secondaria:

Questo tipo di affollamento può verificarsi a seguito di: Riduzione del perimetro dell’arcata, versione linguale degli incisivi inferiori, scarsa sequenza di esfoliazione dei denti da latte.

*Riduzione del perimetro del porticato:

Subito dopo la perdita o l’estrazione del secondo molare da latte (se il primo molare permanente si trova sull’arcata) lo spazio deve essere mantenuto con uno di questi apparecchi:

Un mantenitore di spazio – Un arco palatale di Nance – Il lip bumper – L’apparecchio rimovibile con jack o molla per distalizzare il molare – l’arco di base – La forza extraorale – la mini-vite.

*Linguoversione degli incisivi inferiori : Generalmente l’eziologia è funzionale: suzione di un dito o del labbro inferiore, posizione della lingua adunca sugli incisivi inferiori. Possiamo usare:

Lip bumper – Involucro linguale notturno (NLE) di Bonnet. – Regolatore di funzione Fränkel.

DDM per microdonzia relativa

*Nei denti primari : i diastemi devono essere considerati positivamente.

*Nella dentizione mista : i diastemi sono rari. Quando sono presenti, bisogna ricercarne la causa.

Il trattamento avviene mediante la rieducazione della lingua e/o l’uso della frenulumectomia linguale notturna (NLE).

Intercettazione delle anomalie alveolo-dentali e scheletriche:
1. In direzione sagittale:
  1. Intercettazione del proalveolo superiore con diastemi

Generalmente l’eziologia è da ricercare nelle abitudini deformanti (suzione digitale o del labbro inferiore o di un corpo estraneo seguita da interposizione linguale a riposo e in funzione con

impulso sui denti anteriori L’intercettazione avviene:

*Attraverso l’azione psicologica

* Misure correttive: paradenti Hinz – griglia anti-pollice saldata sugli anelli molari – dispositivo composto dalla perla Tucat – ELN – Quadhelix con griglia. Per spostare indietro gli incisivi, un arco di retrazione di base.

2-1-2 Intercettazione dei morsi incrociati anteriori:

– Estrarre il dente da latte e utilizzare un apparecchio rimovibile con lievi piani di elevazione laterali e vestiboli o un martinetto ad azione antero-posteriore.

-Piastra smontabile con piani di sollevamento e martinetto a tre vie Bertoni.

-Quadhélix Crozat con possibile pianta di elevazione laterale.

Intercettazione scheletrica di classe II

*Classe II 1

Il Principio: consiste nell’ottenere il più presto possibile l’effetto ortopedico e la trasformazione della classe II in classe I.

Intercettazione : la correzione dello spostamento sagittale deve essere ottenuta rallentando la crescita della mascella, stimolando la crescita della mandibola o entrambi i metodi combinati. A seconda dell’origine dell’anomalia, il mezzo

vengono utilizzati:

Forze extraorali;
Gli attivatori
La combinazione dei due.
La tecnica DAC del concetto attivo distale .
Il blocco gemello.
Biella di Herbest

*Classe II 2

Il principio : trattamento precoce di Cl II/2

scheletrico trova la sua indicazione nella correzione del morso profondo e della palatoversione e nella correzione della retrognazia.

Nei denti decidui: piastre di traccia di tipo II Classe

Nella dentizione mista :

Viene eseguito tramite un arco di base di Ricketts o utilizzando un attivatore Andersen Cl II/2

Intercettazione della classe funzionale III (scorrimento mandibolare):

*Elaborazione intercettiva senza dispositivo:

– Riequilibra l’articolazione levigando selettivamente i denti temporanei (Planas)

-Riabilitazione funzionale della lingua.

– Resezione del frenulo linguale in caso di anchiloglossia.

– Glossectomia parziale in caso di macroglossia.

-Tonsillectomia.

-Rimozione delle vegetazioni adenoidee.

*Trattamento intercettivo con dispositivo:

– Piastre di guida PLANAS – BALTERS Bionator tipo 3 – una piastra con molle o spintori di vestibolarizzazione – Crozat quadhelix – una striscia vestibolare di Eschler .

Classe scheletrica III

La trazione antero-posteriore si ottiene utilizzando la maschera di Delaire saldata su anelli o su una grondaia – HICKHAM SLING – FEO su 36 46

NB: questo trattamento ortopedico deve essere preceduto da cure otorinolaringoiatriche in caso di disfunzioni orofacciali, come lingua bassa associata a ipertrofia delle tonsille o asportazione dei tessuti linfoidi interessati.

In direzione verticale
1. Morso profondo

L’atteggiamento terapeutico intercettivo consiste in:

* Egressione dei denti posteriori : placca palatale con elevazione posteriore unilaterale.

*Oppure l’intrusione degli incisivi: l’arco di base di Ricketts.

Una placca palatale con un piano di morso retro-incisale per promuovere l’estrusione dei settori laterali e prevenire l’estrusione degli incisivi inferiori

Il divario

*Lacune funzionali: l’obiettivo principale dell’intercettazione sarà quello di eliminare l’interposizione, se necessario, mediante una griglia anti-pollice e anti-lingua oppure utilizzando un ELN, un quad helix con griglia anti-lingua, un arco di base superiore o inferiore per l’egressione degli incisivi. Uno scudo linguale o con il regolatore di funzione di Fränkel che si oppone all’interposizione delle guance.

NB: prima di qualsiasi trattamento con l’apparecchiatura verranno analizzati e trattati anche eventuali problemi di ventilazione.

*Lacune scheletriche

L’intercettazione:

Elevata forza extraorale sulla stecca;
Una piastra di elevazione dei molari per provocare un possibile compenso alveolo-dentale.
Apparecchio monoblocco e rimovibile con una quantità di resina che riempie e supera lo spazio libero di inocclusione per rallentare il processo di eruzione della dentatura posteriore.
Le imbracature verticali per il mento sono sconsigliate a causa del rischio di compressione articolare (Ricketts).

Nella direzione trasversale

Le anomalie trasversali verranno corrette il più presto possibile, anche nei denti da latte. L’atteggiamento non interventista può portare a gravi conseguenze

: deviazione dalla crescita normale, asimmetria mandibolare e, in alcuni casi, problemi all’articolazione temporo-mandibolare con compensazioni dento-alveolari.

Il trattamento deve essere eziologico. Il trattamento correttivo è funzionale e/o meccanico :

Correzione dei problemi della matrice funzionale (ventilazione orale, deglutizione atipica, postura, ecc.);

– Eliminazione delle abitudini distorcenti.

Una lieve anomalia trasversale (endoalveolite simmetrica con o senza latero-deviazione) all’inizio dell’impianto può essere trattata mediante

funzionali come:

*Riabilitazione funzionale con il metodo PLANAS Mezzi meccanici utilizzabili:

Nei denti primari :

*Piastra rimovibile con cricchetto centrale

* Quadhelix costruito su anelli (55 e 65) In denti misti :

Nei casi di endoalveolismo mascellare simmetrico con e senza deviazione laterale mandibolare, sono preferibili le seguenti soluzioni:

(Il quadhelix – la barra transpalatale – le piastre di espansione rimovibili con jack – il Frankel, regolatore di funzione)

Nell’endognazia mascellare simmetrica:

l’ampliamento sarà di tipo ortopedico:

* Interruttori con o senza stecca occlusale.

Il quadrielico con corretta attivazione della coppia radicolare

-vestibolare

Nell’endognazia o endoalveolia unilaterale :

trattare il/i fattore/i eziologico/i e utilizzare una piastra rimovibile

Nell’esognazia mandibolare : Ventilazione orale corretta con posizione bassa della lingua; andare avanti

eventualmente la mascella, se in posizione retrusiva, mediante maschera ortopedica di Delaire.

Deviazioni laterali funzionali :

Queste deviazioni laterali funzionali possono, se non intercettate precocemente, dare origine ad asimmetrie strutturali.

Trattamento eziologico:

-Smettila di distorcere le abitudini.

– Lasciare che il bambino respiri attraverso il naso (eliminazione degli ostacoli, riabilitazione).

-Macinazione dei canini del latte.

-Riforma della mascella per consentire il riorientamento della mandibola (espansione).

*Laterorismo mandibolare e patologie dell’ATM:

– Stecca ortopedica di riposizionamento

*Laterognazia mandibolare:

-Il trattamento intercettivo è possibile se l’origine è funzionale, utilizzando canali di riposizionamento e simmetrizzazione.

-La laterognazia genetica non deve essere trattata ortodonticamente

III – Conclusion

“Prevenire è meglio che curare”: questa espressione nell’ODF è ampiamente utilizzata perché la prevenzione delle dismorfosi e delle malocclusioni consente al bambino da un lato di preservare l’armonia e la crescita facciale e dento-alveolare.

Questi trattamenti precoci hanno dimostrato la loro efficacia grazie ai progressi compiuti nella diagnosi, soprattutto eziologica, e nella previsione della crescita.