EZIOPATOGENESI DELLA PERI-IMPLANTITE – TERAPIE

INTRODUZIONE

1. Particolarità dei tessuti molli perimplantari
2. Definizioni di perimplantite
3. Eziopatogenesi
4. Fattori di rischio per la perimplantite:
   1. Storia della parodontite
   2. Controllo della targa
   3. Diabete
   4. Consumo di tabacco
   5. Presenza di tessuto cheratinizzato
   6. Cemento in eccesso nelle protesi cementate supportate da impianti
   7. Natura della superficie dell’impianto
   8. Fattore occlusale

5. Classificazioni morfologiche delle lesioni peri-implantari
6. Diagnosi
7. Terapie per le lesioni perimplantari:
   1. Terapie non chirurgiche:
      1. Trattamento meccanico
      2. Trattamenti complementari
   2. Terapie chirurgiche:
      1. Lembo di accesso / osteoplastica
      2. Tecniche di riempimento/rigenerazione
      3. Spiegazione
8. Manutenzione peri-implantare CONCLUSIONE

INTRODUZIONE :

Oggigiorno gli impianti sono parte integrante dell’arsenale terapeutico per il trattamento della mancanza parziale o totale dei denti dei nostri pazienti. Il rimodellamento osseo fisiologico a livello del collo dell’impianto è sistematico e necessario per creare uno spazio biologico attorno agli impianti. Tuttavia, potrebbe verificarsi una perdita ossea patologica dovuta alla colonizzazione batterica dei tessuti perimplantari, causando così una perimplantite.

1. Particolarità dei tessuti molli perimplantari :

• I tessuti molli peri-implantari sono chiamati “mucosa peri-implantare” e presentano una colorazione rosa pallido che li differenzia dalla mucosa alveolare per la presenza di depressioni superficiali dovute all’inserzione di fasci di fibre collagene sotto l’epitelio di rivestimento.
• L’altezza dell’epitelio giunzionale perimplantare è significativamente vicina alla sua controparte nella giunzione gengivo-dentale (1 mm).
• Le fibre di collagene del tessuto connettivo perimplantare sono orientate parallelamente alla superficie dell’impianto, nella quale non è possibile l’inserimento di queste fibre.
• Il tessuto connettivo perimplantare è particolarmente ricco di fibre di collagene ma non di fibroblasti, il che garantisce un lento rinnovamento tissutale.
• La rete vascolare peri-implantare è meno estesa a causa dell’assenza di vascolarizzazione del legamento parodontale in grado di irrigare il tessuto connettivo peri-implantare.

2. Definizioni :

• European Workshop of Periodontology, 1980 : “Un processo infiammatorio distruttivo che colpisce i tessuti duri e molli attorno agli impianti osteointegrati, portando alla formazione di una tasca perimplantare con perdita ossea”.
• Alberktsson, 1986 : “La perimplantite è definita come una perdita progressiva di osso perimplantare che supera i valori accettati e simultanea all’infiammazione dei tessuti molli.”
• Smith e Zarb, 1989 : “La perimplantite è definita come un processo infiammatorio che coinvolge la mucosa perimplantare e l’osso e può causare la perdita progressiva dei tessuti di supporto dell’impianto”.
• È stata adottata una definizione: “le malattie perimplantari sono infezioni. La mucosite perimplantare descrive una lesione infiammatoria all’interno della mucosa, mentre la perimplantite colpisce anche il supporto osseo” (Lindhe e Meyle, 2008) .

3. Eziopatogenesi :

Gli impianti dentali sostituiscono le radici dei denti mancanti. La flora batterica presente attorno agli impianti e nei solchi perimplantari deriva dalla flora naturale del cavo orale. La composizione di questa flora perimplantare è simile a quella dei solchi gengivo-dentali.

Nei pazienti parzialmente edentuli, la colonizzazione dei solchi perimplantari avverrà molto rapidamente da parte dei germi dei solchi gengivo-dentali. Nella persona totalmente edentula, l’assenza di denti riduce il numero di

riserve microbiche. Tuttavia, le cripte tonsillari e la lingua ospitano principalmente germi anaerobi che ricolonizzeranno i nuovi siti di impianto entro 12-18 mesi.

• Formazione del biofilm primario :

La placca perimplantare è organizzata in un biofilm. La pellicola consente l’assorbimento dei batteri grazie ai costituenti della loro parete. Questo primo strato organico si deposita subito dopo l’esposizione dell’impianto nella cavità orale. Già nei primi minuti i batteri isolati cominciano ad aderirvi. Questi iniziano quindi il loro processo di divisione e, nel giro di poche ore, formano grandi aggregati batterici.

• Similitudini con la parodontite :

Le colonizzazioni primarie sono principalmente costituite da cocchi Gram-positivi, piuttosto aerobici. La comparsa di fenomeni infiammatori corrisponde ad una deriva anaerobica della flora in cui i batteri Gram-negativi diventano più numerosi. La maggior parte dei batteri patogeni parodontali sono coinvolti anche nella genesi della perimplantite. L’unica particolarità riguarda la presenza dello Stylococcus aureus che ha la capacità di colonizzare corpi estranei e in particolare quelli costituiti da titanio.

4. Fattori di rischio :
   1. Storia della parodontite :

Prima di qualsiasi trattamento implantare, è necessario curare e poi stabilizzare la malattia parodontale, poiché l’inserimento degli impianti in un ambiente parodontale inadeguato potrebbe comprometterne il successo. Il trattamento di questa patologia parodontale che colpisce i denti residui riduce il rischio di malattia perimplantare, ma non la fa scomparire. Pertanto è essenziale un monitoraggio molto regolare dei pazienti sottoposti a impianto.

2. Controllo della targa :

Una scarsa igiene orale (indice di placca ≥2) è fortemente associata alla presenza di perimplantite (Ferreira et al. 2006).

La prevalenza di sanguinamento al sondaggio aumenta con l’aumentare dell’indice di placca.

Il controllo della placca attorno agli impianti non è diverso da quello attorno ai denti. Durante il periodo di osteointegrazione è importante spazzolare i monconi di guarigione dell’impianto con una spazzola morbida. Tuttavia, per essere accessibili, a volte è necessario utilizzare spazzolini a ciuffo singolo o il filo interdentale speciale Superfloss.

3. Diabete :

Il diabete è una malattia sistemica che compromette la capacità di guarigione a più livelli, aumentando la suscettibilità dei pazienti alle infezioni e il tasso di fallimento degli impianti ( Fiorellini e Nevins 2000 ). Il diabete è associato a un rischio aumentato di perimplantite, in particolare nei soggetti con scarso controllo del diabete.

4. Consumo di tabacco :

Studi sugli indicatori di rischio delle malattie perimplantari segnalano una significativa associazione tra fumo e mucosite perimplantare, perdita ossea marginale e perimplantite (Roos-Jansaker et al. 2006, Fransson et al 2008 ).

5. Presenza di tessuto cheratinizzato :

La mancanza di tessuto cheratinizzato attorno agli impianti è collegata all’accumulo di placca, all’infiammazione dei tessuti, alla recessione gengivale e alla perdita di attacco. ( Lin et al, 2013 ).

6. Cemento in eccesso per sigillare protesi supportate da impianti :

Studi hanno dimostrato che l’eccesso di cemento sigillante è associato a segni di malattia perimplantare nella maggior parte dei casi e che dopo la rimozione di questo eccesso non sono stati osservati segni clinici di malattia perimplantare.

7. Natura della superficie dell’impianto :

Le caratteristiche della superficie di un impianto dipendono dal suo rilievo (irregolarità della superficie), dalla sua rugosità e dalla sua composizione chimica. Secondo gli studi, non si riscontra alcuna differenza statisticamente significativa tra i diversi tipi di impianti (lavorati o con superficie ruvida), fatta eccezione per la frequenza della perimplantite che è più elevata per gli impianti con superficie ruvida.

8. Fattore occlusale :

È stato osservato che la distruzione del tessuto perimplantare inizia a verificarsi con un’altezza occlusale eccessiva di 250 µm. Quando questo carico occlusale viene trasmesso ai tessuti perimplantari, provoca una distruzione ossea maggiore di quella indotta dalla placca batterica. Secondo Renvert, il sovraccarico occlusale non può essere la causa della perimplantite. Secondo lui, il trauma occlusale porta sistematicamente alla fibrointegrazione dell’impianto, mentre l’eziologia della perimplantite resta esclusivamente infettiva.

5. Classificazioni morfologiche delle lesioni peri-implantari :

• Classificazione di Spickermann et al, 1995:

Classe 1 : distruzione ossea solo orizzontale e poco marcata.

Classe 2 : distruzione ossea moderata con possibile danno verticale isolato.

Classe 3 : distruzione ossea orizzontale e circolare più avanzata.

Classe 4 : Grave distruzione ossea con estese lesioni circolari e, possibilmente, perdita completa della parete ossea.

Le classi 3 e 4 richiedono la rimozione dell’impianto.

• Classificazione di Behnecke et al, 1997 : basata sulla diagnosi radiografica delle lesioni ossee:
  • Lesioni orizzontali.
  • Lesioni colonnari o crepacciali.
  • Lesioni a forma di imbuto.
  • Lesioni a forma di ciotola.
  • Lesioni che combinano le forme precedenti.
• Classificazione di Schwartz et al, 2007 :

Classe 1 : il vassoio dell’impianto rimane a livello crestale

Classe 2 : il vassoio dell’impianto è posizionato sopra il livello crestale

6. Diagnosi :

La diagnosi di perimplantite si basa su diversi criteri: sondaggio, suppurazione, analisi radiografica e mobilità (Heitz-Mayfield 2008).

• Il sondaggio :

• Essenziale per la diagnosi delle malattie perimplantari.
• Utilizzare una forza leggera (0,25 N) ed evitare di danneggiare i tessuti peri-implantari.
• Il sanguinamento al sondaggio indica la presenza di infiammazione della mucosa perimplantare e può essere utilizzato come indicatore di perdita di tessuti di supporto.
• Un aumento della profondità di sondaggio nel tempo è associato alla perdita di attacco.

• Suppurazione : è il segno di una lesione infettiva e di uno stato avanzato di infiammazione perimplantare, generalmente a livello di una tasca profonda.
• Raggi X : sono necessari per valutare e confrontare il livello osseo attorno agli impianti, in particolare a livello prossimale. L’immagine panoramica fornisce una visione globale, ma non è sufficientemente precisa; preferiamo le radiografie a cono lungo che ci consentono di visualizzare la perdita ossea mesialmente e distalmente.
• Mobilità : l’impianto indica una perdita completa di osteointegrazione, è quindi indicata la sua rimozione.

7. Terapie per le lesioni perimplantari :

L’elemento essenziale nella gestione della perimplantite è la necessità di intervenire il più precocemente possibile. Tutti gli autori concordano sui seguenti punti:

• Attuazione di un’igiene orale efficace.
• Equilibrio delle forze occlusali.
• Debridement meccanico sopra e sottogengivale della lesione perimplantare associato a trattamento antibatterico locale.
• Terapia antibiotica sistemica.
• Lucidatura meccanica e disinfezione chimica della superficie dell’impianto.

1. Terapie non chirurgiche:
   1. Trattamento meccanico:

L’obiettivo della debridement meccanica è identico a quello del trattamento parodontale, ovvero l’eliminazione dei biofilm microbici sopra e sottogengivali. Tuttavia, la strumentazione utilizzata è diversa da quella utilizzata in parodontologia, per non alterare la superficie degli impianti. Si consiglia di utilizzare strumenti specifici in plastica o carbonio, eventualmente rivestiti in lega d’oro.

Il debridement meccanico può essere effettuato sia con curette specifiche dalla forma adattata agli impianti, sia con inserti ultrasonici in teflon, carbonio o materiale composito.

Le superfici metalliche accessibili verranno infine lucidate con coppette di gomma e una pasta a bassissima abrasività.

2. Trattamenti aggiuntivi :

Oltre al trattamento meccanico, sono state proposte diverse molecole e diverse modalità di somministrazione.

• A livello locale, la clorexidina è, come sempre, la molecola antibatterica preferita. Viene applicato sulla superficie dell’impianto sotto forma di gel oppure somministrato tramite irrigazione. I vettori di clorexidina a rilascio lento hanno mostrato maggiori benefici.
• La terapia antibiotica locale sembra essere leggermente più efficace. Si tratta di fibre di tetraciclina, non più disponibili, oppure di gel di metronidazolo al 25%, oppure di gel di doxiciclina, oppure ancora di microsfere di minociclina.
• È stata proposta anche una terapia antibiotica sistemica con l’uso di metronidazolo da solo o in associazione con amoxicillina, secondo gli stessi protocolli raccomandati in parodontologia (1,5 g/die in 2 o 3 dosi per 7 giorni).
• Il trattamento laser è stato preso in considerazione sulla base dell’azione battericida e detossificante. Tuttavia, i risultati non sono clinicamente significativi e il rapporto costo/beneficio non consente al momento di raccomandare il trattamento laser.

2. Terapie chirurgiche :
   1. Lembo di accesso/osteoplastica:

Il suo obiettivo è quello di eliminare o almeno ridurre la tasca perimplantare e di ripristinare i tessuti molli perimplantari a una morfologia compatibile con un accesso soddisfacente all’igiene orale.

Il sollevamento di un lembo mucoperiosteo consentirà la pulizia e l’eventuale trattamento della superficie dell’impianto, l’eliminazione del tessuto di granulazione e l’osteoplastica se necessaria. Tuttavia, la detersione meccanica, anche con visione diretta, è limitata; in tal caso, spesso risulta essenziale il trattamento chimico.

2. Tecniche di riempimento/rigenerazione:

In presenza di difetti ossei e crateri peri-implantari infraossei, l’impiego di tecniche di riempimento e/o rigenerazione derivate dalla chirurgia parodontale può offrire una speranza di ricostruzione, anche parziale, dei tessuti distrutti dalla patologia peri-implantare.

Sono disponibili molti materiali ed è possibile identificare le seguenti tecniche:

• Protocolli per il riempimento della lesione con osso autogeno, osso di banca, osso animale o materiali sintetici (sostituti ossei);
• Protocolli di rigenerazione ossea guidata mediante membrane riassorbibili o non riassorbibili;
• Combinazione dei due protocolli (posizionamento di un prodotto di riempimento mantenuto in posizione da una membrana di copertura).

3. Spiegazione :

Quando tutte le terapie sopra menzionate risultano inefficaci e non arrestano il processo di distruzione ossea, è necessario prendere la decisione di rimuovere l’impianto prima che la perdita ossea sia tale da non consentire più l’inserimento di un nuovo impianto.

L’espianto dell’impianto richiede l’utilizzo di una fresa cava (trephine) il cui diametro interno sarà leggermente maggiore del diametro esterno dell’impianto oppure l’inserimento di una vite nella parte interna dell’impianto collegata ad una chiave dinamometrica e si esegue così un movimento di svitamento dell’impianto nella sua sede alveolare.

L’inserimento di un nuovo impianto verrà preso in considerazione solo dopo la ricostruzione ossea e la rimozione dei fattori di rischio che potrebbero aver contribuito alla perimplantite.

8. Manutenzione perimplantare :

La manutenzione degli impianti è parte integrante del trattamento implantare. Deve essere preso in considerazione durante la fase di studio del progetto implantare e attuato in tutte le fasi della sua realizzazione. Svolgerà quindi pienamente il suo ruolo nella prevenzione della perimplantite e nella manutenzione a lungo termine degli impianti. Richiede la collaborazione continua del paziente.

La frequenza delle sedute di mantenimento varia a seconda dei criteri di valutazione del rischio del paziente; queste sedute includono:

• un’analisi dei tessuti peri-implantari;
• manutenzione batterica preventiva;
• trattamento precoce della mucosite;
• un controllo dell’occlusione.

Conclusione :

Sebbene la tecnologia implantare abbia rivoluzionato la gestione dell’edentulia, la crescente incidenza di complicazioni infettive come la perimplantite rappresenta una sfida enorme.

Bisogna quindi puntare sulla prevenzione attraverso la selezione dei casi che giustificano l’impianto, l’igiene parodontale prima dell’inserimento degli impianti, le istruzioni per l’igiene orale, un monitoraggio regolare accompagnato ad ogni seduta da un’attenta profilassi professionale. Tali misure sono le uniche che possono limitare la comparsa di queste complicazioni infettive che sono la perimplantite .

EZIOPATOGENESI DELLA PERI-IMPLANTITE – TERAPIE

  I denti del giudizio possono causare infezioni se non vengono rimossi in tempo.
Le corone dentali proteggono i denti indeboliti da carie o fratture.
Le gengive infiammate possono essere il segno di gengivite o parodontite.
Gli allineatori trasparenti correggono i denti in modo discreto e confortevole.
Le otturazioni dentali moderne utilizzano materiali biocompatibili ed estetici.
Gli spazzolini interdentali rimuovono i residui di cibo tra i denti.
Un’adeguata idratazione aiuta a mantenere sana la saliva, essenziale per la salute dei denti.

EZIOPATOGENESI DELLA PERI-IMPLANTITE – TERAPIE