ESAME CLINICO DEL PAZIENTE E SCHEDA DI OSSERVAZIONE
Facoltà di Medicina di Annaba
Dipartimento di Odontoiatria
Dipartimento di Patologia e Chirurgia Orale
Corso 2° Anno
Presentato da: Dott. Benghersallah
Introduzione :
In odontoiatria, come in tutte le altre discipline mediche, è sempre necessario far precedere la cura da una diagnosi corretta e precisa che permetta una presa in carico completa del paziente.
L’esame può essere definito come l’azione di guardare, esaminare con attenzione esseri, cose, eventi, fenomeni allo scopo di studiarli, osservarli e trarne delle conclusioni.
OBIETTIVI :
- Per fare una diagnosi.
- Per stabilire le indicazioni terapeutiche
- Per chiarire la prognosi
Esecuzione di esami clinici in odontoiatria
L’esame clinico contiene tutte le informazioni che permettono di formulare una diagnosi e di stabilire un piano di trattamento.
Il contatto medico-paziente include:
- L’interrogatorio.
- L’esame eso-orale.
- L’esame endorale.
- Esami supplementari.
- La diagnosi.
- Il piano di trattamento.
- L’interrogatorio:
L’interrogazione approfondita consente:
- Riconoscere un paziente per il quale un intervento chirurgico o una prescrizione medica potrebbero comportare un rischio.
- Correlare i segni orali derivanti dall’esame clinico alle patologie generali.
- Proteggere il dentista e i suoi assistenti da una malattia contagiosa.
- Essere in grado di informare e consigliare il paziente sull’attuazione di un piano terapeutico
Stato civile:
Nome e cognome: identificativo del paziente.
Età: alcune patologie sono legate a fasce d’età ben definite, precauzioni necessarie in caso di prescrizione.
Professione: alcune professioni possono avere ripercussioni sul cavo orale (calzolai, pasticceri, sarte, ecc.)
Indirizzo: per scoprire le zone endemiche, esempio: fluorosi al sud.
Telefono o e-mail:
– per contattare il paziente
– fissare appuntamenti.
Motivo della consultazione:
- Funzionali: disagio funzionale, dolore, mobilità dentale, gonfiore, ecc.
- Ortodontico: ad esempio: estrazione pilotata per creare spazio in caso di sovrapposizione dentaria.
- Protesi: estrazioni per realizzare una protesi.
- Preventiva: visite periodiche ogni 3 o 6 mesi.
Storia della malattia: (quando, come, farmaci assunti) Esempio: Insorgenza del dolore:
- Natura del dolore (spontaneo o provocato, ecc.)
- Posto a sedere
- Localizzato o irradiato.
- Associazione di disturbi generali: stanchezza, febbre, perdita di peso, ecc.
- Assunzione di farmaci e loro effetti.
Sfondo:
- Anamnesi personale: alcune condizioni patologiche che richiedono particolari precauzioni (patologie cardiovascolari, endocrine, ecc.)
- Anamnesi familiare: ricerca di alcune malattie ereditarie.
- Anamnesi: ad esempio assunzione di farmaci che influiscono sull’emostasi (anticoagulanti).
- Anamnesi chirurgica: il paziente è mai stato sottoposto a un intervento chirurgico? se sì, quando e perché.
- Abitudini: tabacco, alcol, ecc.
- Esame clinico vero e proprio:
Il paziente è comodamente seduto su una poltrona e viene rassicurato.
Sono inoltre necessarie attrezzature idonee (illuminazione di buona qualità e strumentazione specifica come abbassalingua, specchi piani, sonde, ecc.).
Tradizionalmente l’esame clinico in odontoiatria si divide in due fasi, una intraorale che riguarda direttamente la bocca, l’altra esorale, esterna alla cavità orale.
2.1 Esame eso-orale
A- Ispezione:
La valutazione della simmetria facciale , dell’armonia dell’insieme del viso e di un livello in relazione all’altro, inizia in realtà durante l’interrogazione, con l’osservazione di alcuni segni a volte evidenti.
Tuttavia, è necessario farlo metodicamente.
La sfera cervico-facciale viene valutata fase per fase
Vengono analizzati successivamente:
- I tegumenti: colorazione, flessibilità, presenza di possibili lesioni cutanee (ferite, tumori, eruzioni, cicatrici, ecc.)
- Le deformazioni sottostanti.
B- Palpazione: deve essere delicata e effettuata con una o più dita, una o due mani
La palpazione permette di valutare:
- La presenza di dolore provocato o diffuso
- Gli integumenti, compresa la temperatura e la mobilità rispetto ai piani sottostanti
- I tessuti sottostanti: sottocutanei, muscolari, linfonodi, ecc., specificando in caso di gonfiore, la consistenza, la mobilità rispetto al piano profondo.
- Per testare la sensibilità di diversi territori nervosi.
- ATM:
La presenza di dolori o rumori articolari.
– Il dolore, classicamente localizzato nello spazio articolare o nell’orecchio, talvolta nel territorio di uno o più muscoli masticatori, può essere riassunto come cefalea variamente interpretata dal paziente, dolore periorbitale, manifestazioni otologiche (mal d’orecchi, tinnito, ecc.), dolore al collo, ecc.
– La palpazione pretragale o endoauricolare può evidenziare il dolore provocato.
– I rumori descritti dal paziente possono essere rilevati dal medico tramite palpazione (salto) o auscultazione (rumore).
- Muscoli masticatori:
Muscolo massetere, muscolo temporale, muscolo pterigoideo mediale, muscolo pterigoideo laterale
- Esplorazione delle catene linfonodali:
Alla ricerca di adenopatie cervicali facciali.
- Posizione: sottomentale, sottomandibolare, ecc.
- Numero: singolo o multiplo.
- Consistenza: dura o soda
- Sensibilità: indolore o sensibile
- Mobile o fisso sul piano profondo.
2.2 Esame intermedio:
– Apertura della bocca: si valuta il percorso, che deve essere rettilineo, e l’ampiezza, che si misura con un calibro tra i punti interincisivi (normale nell’adulto: 47 ± 5 mm).
– Mobilità mandibolare: studio dell’apertura e della chiusura orale, della propulsione e delle diduzioni destra e sinistra, misurate in millimetri.
2.3 Esame intraorale
Per effettuare l’esame intraorale, il paziente deve essere seduto, in una buona illuminazione, deve usare uno o due specchi o abbassalingua e deve indossare i guanti per la palpazione.
Deve essere sistematico e coinvolgere tutte le regioni della cavità orale.
Se il paziente ha protesi dentarie rimovibili, l’esame deve essere eseguito con e senza protesi dentarie in bocca.
2.3.1 Si valuta il grado di igiene orale per l’eventuale motivazione e la scelta della modalità terapeutica.
2.3.2 L’abbondanza e la consistenza della saliva possono essere prese in considerazione per rilevare una patologia sottostante o come fattore aggravante.
2.3.3 Esame dei tessuti molli:
Le regioni da esaminare sono successivamente:
● le labbra sulla superficie mucosa;
● la superficie endobuccale delle guance;
● il pavimento della bocca e la lingua;
● la volta palatina e il palato molle;
● il parodonto
Piano superiore e lingua.
1. Labbro superiore, lato cutaneo. 2. Superficie interna del labbro superiore. 3. Vestibolo superiore anteriore. 4. Vestibolo superiore laterale sinistro. 5. Gengiva vestibolare superiore anteriore. 6. Gengiva vestibolare laterale superiore. 7. Palato anteriore. 8. Solco gengivo-palatino. 9. Parte interna della guancia. 10. Palato duro. 11. Vela. 12. Commessura intermascellare. 13. Zona retrocommissurale. 14. Base della lingua. 15. Parte posteriore della lingua. 16. Bordo della lingua.
17. La punta della lingua.
Piano inferiore.
1. Punta della lingua. 2. Bordo della lingua. 3. Superficie ventrale della lingua. 4. Pavimento buccale laterale sinistro. 5. Pavimento buccale anteriore. 6. Cresta alveolare mandibolare posteriore laterale sinistra. 7. Regione anteriore della cresta alveolare mandibolare posteriore. 8. Cresta alveolare mandibolare anteriore laterale sinistra. 9. Cresta alveolare mandibolare anteriore. 10. Vestibolo laterale inferiore sinistro. 11. Vestibolo inferiore anteriore. 12. Superficie interna del labbro inferiore. 13. Labbro inferiore.
Esame della mucosa orale:
Esame delle mucose delle labbra
L’esame valuta lo stato della mucosa, il tono dei muscoli labiali e l’eventuale brevità del frenulo labiale, che può influenzare la posizione degli incisivi e lo stato della gengiva antistante.
Esame delle mucose della superficie interna delle guance
Lo specchio o l’abbassalingua consentono di esporre la parte inferiore del vestibolo superiore e inferiore. L’esame valuta le condizioni della mucosa e dell’ostio del dotto parotideo situato di fronte al primo molare mascellare.
La pressione simultanea sulla ghiandola parotide permette di valutare la qualità e la quantità della saliva che fluisce nell’ostio.
Esame della lingua e del pavimento della bocca
Valutiamo l’aspetto della mucosa, la posizione della lingua a riposo e in funzione, l’eventuale presenza di impronte dentarie sui bordi della lingua, segno di una possibile disfunzione, la consistenza e perfino il volume linguale.
La lingua deve essere esaminata su tutta la sua superficie dorsale e ventrale. La base della lingua è accessibile alla visione indiretta attraverso uno specchio e al tatto.
Spingendo indietro la lingua mobile con un abbassalingua, è possibile esaminare il pavimento della bocca dispiegando completamente il solco linguale pelvico.
Si apprezza il frenulo linguale, la cui brevità può ostacolare la mobilità linguale e l’esame del pavimento anteriore.
Gli osti dei dotti sottomandibolari si aprono su entrambi i lati del frenulo linguale.
La palpazione bimanuale segue il percorso di ogni dotto alla ricerca di un’eventuale litiasi.
Le ghiandole sottomandibolari vengono esaminate esercitando una pressione endo- ed eso-buccale bimanuale combinata, con le dita della mano eso-buccale posizionate a forma di uncino sotto il bordo mandibolare.
Si valuta la qualità e la quantità della saliva che fluisce nell’ostio.
Esame della volta palatina e del palato molle:
La mucosa del palato è accessibile tramite esame diretto o tramite visione indiretta in uno specchio.
La lingua del paziente viene caricata con un abbassalingua per poter esaminare il palato molle e la sua dinamica durante la fonazione.
L’esame della cavità orale deve concludersi con la palpazione digitale di tutte le superfici mucose.
Cercheremo danni alla mucosa palatina (ulcerazioni, ferite).
2.3.4 Esame dei tessuti duri:
L’indice CAD: numero di denti cariati, mancanti e otturati
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
- Fratture, crepe
- Anomalie di forma, posizione e numero
- Denti abrasi, denti allentati, condizioni dei restauri
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Numerazione della dentatura provvisoria
Esame della regione causale (dente):
Segni soggettivi :
Si evidenziano le caratteristiche dei sintomi:
- Dolore provocato o spontaneo
- Fattori scatenanti
- L’intensità
- La posizione
- La durata
- Che si calmi prendendo antidolorifici o no
Segnali oggettivi:
Segnali visivi :
- Posizione della lesione
- Classificazione delle lesioni cariose
- Stato di degrado, perdita di sostanza
- Macchia dei denti
- Profondità
- Contenuto e natura dei tessuti interessati
Segnaletica in situ:
- Test di vitalità della polpa:
Prova a freddo
Prova a caldo
EPT (ELETTRIC PULP TESTING) test elettrico
Prova di fresatura di prova definitiva
- Prove di pressione
- Prove di percussione assiale e trasversale
- Gradi di mobilità dei denti
3. Esami aggiuntivi:
3.1 Esami radiologici:
- Immagini intraorali: Retro-alveolari: sono le più utilizzate nello studio odontoiatrico perché consentono una migliore precisione delle strutture dentali e peridentali.
- Immagini extraorali: la radiografia panoramica è la più richiesta, perché fornisce una visione d’insieme delle arcate dentarie.
- Immagini speciali: come TAC, risonanze magnetiche.
3.2 Test biologici di laboratorio:
· I test biologici più richiesti sono: FNS, VS, Glicemia, TP, ecc.
– Esami batteriologici: effettuati su un campione, spesso pus, per eseguire l’antibiogramma.
4. Diagnosi:
4.1 Diagnosi eziologica:
Consiste nel citare le cause della malattia.
4.2 Diagnosi differenziale:
Confronta le condizioni che presentano elementi comuni. Una diagnosi definitiva si ottiene gradualmente eliminando le condizioni i cui segni clinici e radiologici assomigliano alla malattia in questione ma che differiscono per almeno un elemento.
4.3 Diagnosi positiva:
Si tratta della diagnosi definitiva che verrà mantenuta tra le diagnosi probabili e consiste nell’accertamento della patologia odontostomatologica.
5. Piano di trattamento:
Una volta effettuata la diagnosi, il medico stabilisce l’indicazione terapeutica, articolata in 4 fasi:
- Trattamento generale (preparazione): se il paziente ha una malattia generale
- Trattamento iniziale: motivazione del paziente all’igiene orale + metodi di spazzolatura
- Trattamento specifico: terapia successiva alla diagnosi effettuata
- Trattamento completo: come parte del ripristino della cavità orale
6. La prognosi:
Questo è l’esito della malattia dopo la completa guarigione; è necessario un monitoraggio clinico e radiologico regolare e periodico della lesione.
7. Prevenzione:
Deve essere l’obiettivo permanente di ogni persona, perché se è fondamentale saper riconoscere un infortunio o una malattia e saperli curare efficacemente, è ancora più auspicabile prevenirli.
Il foglio di osservazione:
Al termine del colloquio e dell’esame clinico, il medico redige un’osservazione clinica in modo breve, obiettivo e scientifico, che riassume i risultati degli esami clinici e degli esami complementari e che viene registrata in una cartella clinica (cartacea o elettronica).
È utile per la costruzione della diagnosi, lo sviluppo dell’assistenza al paziente e la trasmissione delle informazioni. Inoltre, è un documento educativo, scientifico e medico-legale.
Conclusione:
L’ esame clinico deve essere sistematico durante qualsiasi visita odontostomatologica, poiché consente di esplorare il cavo orale, la cui patologia molto ricca richiederà un’attenzione del tutto particolare.
ESAME CLINICO DEL PAZIENTE E SCHEDA DI OSSERVAZIONE
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Le faccette dentali nascondono imperfezioni come macchie o crepe.
I denti disallineati possono causare difficoltà nella masticazione.
Gli impianti dentali forniscono una soluzione stabile per sostituire i denti mancanti.
I collutori antisettici riducono i batteri che causano l’alito cattivo.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
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